A terhesség kezelése és az ismételt szülés taktikája szívprotézissel rendelkező betegnél

Az elmúlt két évtizedben tendencia mutatkozott a műbillentyűvel élő terhes nők számának növekedése felé. A szülészorvosok, terapeuták és kardiológusok nehezen tudják ellátni az ilyen betegeket, ami a terhesség fiziológiai jellemzőinek (hiperkoagulációs hajlam), a vajúdás alatti méhvérzés lehetőségének, valamint a császármetszés hátterében az antikoaguláns terápia korrekciójának nehézségeinek tudható be. A műbillentyűvel élő betegeknél fennáll a tromboembóliás szövődmények, a bakteriális endocarditis és a protézis diszfunkciójának kockázata a protézis körüli sipolyok kialakulása miatt, a varratkiesés vagy a műbillentyű trombózisa miatt. A világstatisztikák szerint a műbillentyűvel élő nők anyai halálozási aránya 2,9%.

Hosszú ideig nem voltak egységes szabványok vagy klinikai irányelvek a műbillentyűvel élő terhes nők kezelésére. 2003-ban az Amerikai Kardiológiai Kollégium és az Amerikai Szívgyógyászati Társaság kiadta a szerzett szívhibákkal élő betegek kezelésére vonatkozó irányelveket, amelyeket 2006-ban és 2008-ban felülvizsgáltak, és amelyek külön fejezetet tartalmaznak a terhes nők kezeléséről, valamint az Európai Kardiológiai Társaság ajánlásait a terhes nők szív- és érrendszeri betegségeinek kezelésére vonatkozóan. 2010-ben hazánk kiadta a "Szív- és érrendszeri betegségek diagnosztikája és kezelése terhesség alatt" című nemzeti irányelveket, amelyeket az Összoroszországi Kardiológus Tudományos Társaság szakértői bizottsága dolgozott ki. Ezek az irányelvek részletesen tárgyalják a műbillentyűvel élő terhes nők kezelésének lehetséges protokolljait, a beültetett billentyű típusától, elhelyezkedésétől és további kockázati tényezőktől, például a korábbi tromboembóliától vagy szívritmuszavaroktól függően, valamint az adott kezelési protokoll alkalmazásának előnyeit és lehetséges szövődményeit.

A műbillentyűkkel történő terhességkezelés kérdésével foglalkozó szakirodalom hangsúlyozza a terhességtervezés, a terhességkezelési alternatívák részletes magyarázatának szükségességét a nő és partnere számára, valamint az egyes antikoaguláns terápiás protokollok előnyeiről és kockázatairól szóló tájékoztatás nyújtását mind az anya, mind a magzat számára.

A mesterséges szívbillentyűkkel történő terhesség kockázata a protézis típusától és elhelyezkedésétől, valamint a kísérőbetegségek meglététől függ. Így az aortabillentyű-protézissel történő terhesség alacsonyabb trombogén kockázatot jelent, mint a mitrális, pulmonális vagy tricuspidális billentyű protézissel, illetve a többbillentyűs protézisekkel. A protézis kezdeti trombogenitása típusától függ. Az olyan protézisek, mint a Carbomedics, a Medtronic Hall, a St. Jude Medicals, alacsony trombogén hatással rendelkeznek, míg a Starr-Edwards protézisek erősen trombogén hatásúak. A terhesség alatti szövődmények kockázata a korábbi tromboembólia, pitvarfibrilláció, mitrális szűkület és hiperkoaguláció előfordulásával is növekszik. Számos kérdés továbbra is vitatott. Nincs konszenzus a legelőnyösebb billentyűtípusról, ha terhességet tervező nőknél kell behelyezni. A bioprotézisek alacsony trombogén kockázattal járnak, de gyorsan degenerálódnak. A mechanikus billentyűk tartósak, de élethosszig tartó antikoaguláns terápiát igényelnek, és fokozott mind a trombotikus, mind a vérzéses szövődmények kockázata. A billentyű kiválasztását minden esetben egyénileg kell eldönteni.

Jelenleg a warfarint és más K-vitamin antagonistákat, heparinokat (frakcionálatlan és kis molekulatömegű heparinokat) alkalmazzák antikoaguláns terápiára mesterséges szívbillentyűkben. A warfarin alkalmazása megbízható antikoagulációt biztosít, de gyakran szövődményekhez vezet a magzat számára (például embriopátiák, spontán vetélés a terhesség korai szakaszában és koraszülés). A kumarin embriopátiák teljes kockázata körülbelül 5-10% a warfarint a terhesség 5-12. hetében szedő betegeknél. Az embriopátiák gyakorisága és a gyógyszeradag közötti lehetséges összefüggés javallt. Így a napi 5 mg-nál nagyobb warfarin adag az esetek közel 50%-ában embriopátiák kialakulásához vezet. A warfarin szedése során a véralvadási rendszer monitorozását az INR monitorozásával végzik (célérték 2,0-3,5, a billentyűprotézis helyzetétől függően).

A heparin nem jelent kockázatot a magzatra, de véralvadásgátlás szempontjából nem olyan hatékony. A heparin terhesség alatti alkalmazása esetén a tromboembóliás szövődmények előfordulása 33% (szemben a warfarin 3,9%-ával). A heparin alkalmazásának azonban súlyos anyai szövődményei vannak - vérzés, csontritkulás, heparin által kiváltott trombocitopénia, tromboembóliás szövődmények, ami korlátozza a szülészeti gyakorlatban való alkalmazását. A terhes nők kezelése frakcionálatlan heparinnal problematikus, mivel nehéz az APTT folyamatos monitorozása és állandó szintjének fenntartása. Az alacsony molekulatömegű heparinok alkalmazása ilyen esetekben továbbra is vitatott kérdés - protézis szívbillentyűkkel történő terhesség alatti alkalmazásukat még nem vizsgálták kellőképpen.

Több protokoll létezik a műbillentyűvel történő terhességkezelésre: a warfarinnal történő terhességkezelés alternatívája a warfarin fogantatás előtti leállítása és frakcionálatlan vagy kis molekulatömegű heparinnal való helyettesítése a 13. hét előtt az embriopátiák kockázatának csökkentése érdekében. Ezt követően a warfarint ismét felírják a terhesség 34. hetéig, majd a beteget a szülésig átállítják frakcionálatlan vagy kis molekulatömegű heparinra. Az is lehetséges, hogy a warfarint az 5. és 12. hét között nem frakcionált heparinnal helyettesítik, majd a warfarin adását a 35. hétig újrakezdik. A 36. héttől a szülésig a warfarint ismét heparinnal helyettesítik. Létezik egy protokoll a kis molekulatömegű heparin terápiás dózisával történő kezelésre a terhesség teljes ideje alatt, anti-Xa kontroll alatt (a gyártó által ajánlott maximális anti-Xa értéket a szubkután injekció beadása után 4 órával ajánlott elérni). Végül lehetőség van a teljes terhesség nem frakcionált heparinnal történő kezelésére, az APTT-szintet a normál érték 1,5-2-szeresén tartva (általában 24-34 másodperc). A heparin adagolását a császármetszés előtt 8 órával leállítják, majd a szülés után 24 óra múlva újra elkezdik adni warfarinnal együtt, amíg az INR-szint el nem éri a 2,0-t. Ezután a heparin adagolását leállítják.

Warfarin szedése alatt sürgősségi szülést igénylő szülészeti helyzet esetén friss fagyasztott plazmát kell alkalmazni a vérveszteség csökkentése érdekében, mivel a K-vitamin adagolásának hatása csak 24 órán belül jelentkezik. A terhesség alatti antikoaguláns terápia módjáról szóló döntésnek tartalmaznia kell a tromboembólia kockázatainak felmérését, beleértve a billentyű típusát és helyzetét, a tromboembóliás rendellenességek kórtörténetét, és a beteg preferenciáinak is befolyásolniuk kell a terápia megválasztását.

A szakirodalomban találhatók leírások a szívbillentyű-protézissel élő betegek szülésével kapcsolatban. 1981 óta 13 szívbillentyű-protézissel élő beteget szállítottak a Tatár Köztársaság Állami Autonóm Egészségügyi Intézetébe. A rendelkezésünkre álló szakirodalomban azonban nem találkoztunk ismételt szülések leírásával szívbillentyű-protézissel rendelkező betegnél. Tekintettel a kérdés relevanciájára és nem kellően kutatott jellegére, saját klinikai megfigyelésünket mutatjuk be.

2007 októberében a 24 éves A. terhes nőt felvették a Tatár Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Klinikai Kórházának Terhességi Patológiai Osztályára a következő diagnózissal: 37-38 hetes terhesség, 1996-ban kéthegyű aortabillentyűvel végzett súlyos aortaelégtelenség miatti aortabillentyű-csere utáni állapot, szívritmuszavarok (kamrai tachycardia) anamnézisében, a felszálló aorta tágulata, CHF0, FC1.

Az anamnézisből: 1996-ban aortabillentyű-elégtelenség miatt műtéten esett át, kéthegyű aortabillentyű beültetésével (aortabillentyű-csere Carbomedicsс protézissel). A posztoperatív időszakban napi 1,5 tablettát fenilint szedett, miközben a PTI-szintet 63-65% között tartotta. A terhesség alatt (2007) 14-15. hétig szedte a fenilint, majd 2,5 mg warfarinra váltott. (dózismódosítás INR kontroll alatt 2,25-2,5 szinten, PTI - 40-50%).

Terhesség lefolyása: az első és harmadik trimeszter normális. A második trimeszterben az ultrahangvizsgálat IA. fokú fetoplacentáris véráramlási zavart mutatott ki. A fetoplacentáris véráramlás javítására irányuló kezelést nappali kórházi környezetben végezték. EchoCS: az AV protézis normálisan működik. A szívüregek méretei a normál határokon belül vannak. A felszálló aorta tágulata. Mérsékelt mitrális és tricuspidalis regurgitáció. A pulmonalis artéria billentyűjén nincsenek elégtelenségre utaló jelek.

Az extragenitális patológia miatt úgy döntöttek, hogy a terhességet tervezett császármetszéssel szakítják meg.

2,5 mg warfarint írtak fel. Naponta egyszer, az adag módosításával, hogy a cél INR-szint 2,0-3,0 között, a PTI pedig 50-70% között maradjon (normál érték 80-100%). Kilenc nappal a szülés előtt a warfarint abbahagyták, és heparint írtak fel 5000 NE dózisban szubkután naponta háromszor, az APTT kontrollja mellett (célérték 45 másodperc). A terhesség 38-39. hetében a beteg tervezett császármetszésen esett át, egy 2890 g súlyú lány született, 8-9 ponttal az Apgar-skálán. A műtét időtartama 51 perc volt. A vérveszteség 700 ml volt. A műtét szövődménymentes volt. Az antibakteriális terápiát intraoperatívan (a köldökzsinór elfogása után) kezdték, és a posztoperatív időszakban is folytatták. A műtét után tíz órával a heparint 5000 E dózisban, szubkután naponta háromszor, az APTT kontrollja mellett folytatták a cél APTT szint elérése érdekében. A szülés utáni harmadik napon a warfarin adagolását napi egyszeri 2,5 mg-mal folytatták. Ezzel egyidejűleg a heparin adagját napi háromszor 2500 E-re csökkentették. A szülés utáni 5. napon a heparin adagolását leállították. A warfarin adagját két nap alatt állították be, az INR és a PTI napi monitorozása mellett. A szülés utáni időszak szövődmények nélkül telt el. A műtét utáni 12. napon, napi 5 mg warfarin szedése mellett, a koagulogram stabilizálódott.

A beteget a szülés utáni 13. napon, kardiológus felügyelete mellett, kielégítő állapotban engedték haza. Az első héten 3 alkalommal, a második héten 2 alkalommal, a harmadik héten 1 alkalommal, a következő hetekben pedig 2 hetente egyszer PTI és INR monitorozást javasoltak. A szülés utáni késői időszakban sem az anyánál, sem a gyermeknél nem észleltek szövődményeket. A lány jelenleg 4 éves, normálisan növekszik és fejlődik. Fejlődésben nem marad el társaitól.

2011 februárjában, nagy dózisú warfarin (napi 5 mg) szedése alatt egy második, nem tervezett terhesség következett be, amely a 11. héten teljes spontán vetéléssel végződött. Ugyanebben az évben, 29 éves korában egy harmadik, szintén nem tervezett terhesség következett be, amelyet a beteg úgy döntött, hogy folytat.

2012 májusában felvették a Tatár Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Klinikai Kórházának Terhességi Patológiai Osztályára a következő diagnózissal: 36 hetes terhesség, heg a méhen; 1996-os aortabillentyű-csere utáni állapot, súlyos aortabillentyű-elégtelenség miatt, kéthegyű aortabillentyűvel, a felszálló aorta mérsékelt tágulatával. CHF 0. FC 1. Magzati kromoszóma-rendellenesség (ultrahangadatok szerint). A magzat méhen belüli növekedési retardációjának aszimmetrikus formája. Terhelt családi kórtörténet.

A terhesség lefolyása: a terhesség nem tervezett módon, napi 5 mg warfarin dózissal következett be. A terhesség tényének megállapítása után a warfarin dózisát 3,125 mg-ra csökkentették (cél INR 2,5-3,5) a gyógyszer magzatra gyakorolt teratogén hatásának csökkentése érdekében. A második trimeszterben az ultrahangvizsgálat IA stádiumú fetoplacentáris véráramlási zavart mutatott ki, kezelést végeztek a fetoplacentális véráramlás javítása érdekében. A terhesség 33. hetében az ultrahangvizsgálat kromoszóma-rendellenesség markereit mutatta ki - ventriculomegalia, a tubuláris csontok rövidülése (aszimmetrikus IUGR). A családi kórtörténet nehézkes - a beteg második házastársa hipokondropláziában szenved, amely egy autoszomális domináns öröklődési típus, és 50%-os kockázatot jelent az utódokra nézve. A terhes nő elutasította a neki felajánlott cordocentesist.

A szülés előestéjén a magzat ultrahangvizsgálatát végezték, melynek eredménye: a magzat fejének mérete 37-38 hetes, a has mérete 35-36 hetes, a csőcsontok mérete 31-32 hetes, az oldalkamrák mérete 7 mm. A magzat súlya 2620 g. Egyetlen köldökzsinór tekeredik a magzatnyak köré. A miometrium hegnyúlványban 3,4-3,8 mm.

Az echokardiográfia során az aortabillentyű-protézis működési zavarát nem észlelték. A felszálló aorta mérsékelt tágulatát észlelték.

Kezelés: a warfarin adagját napi 2,5 mg-ra csökkentették. Kilenc nappal a szülés előtt a terhes nőt napi 3-szor 5000 NE heparinra állították át, majd a heparin adagját minden injekció után az APTT kontrollja mellett napi 4-szer 5000 NE-re emelték. A heparin adását 8 órával a szülés előtt leállították.

A terhesség 38. hetében tervezett császármetszést végeztek, élő lány született, aki 2450 g súlyú, 47 cm magas, 8-9 ponttal az Apgar-skálán. A műtét időtartama 40 perc volt. A vérveszteség 500 ml volt. Nem voltak szövődmények. A bakteriális endocarditis megelőzése érdekében antibakteriális terápiát írtak fel intraoperatívan és a posztoperatív időszakban. A gyermeket neonatológus vizsgálta meg, és a diagnózis: I. fokú méhen belüli alultápláltság. Más kórtörténetet nem találtak.

A heparin adagolását a szülés után 12 órával folytattuk, napi 3-szor 5000 E dózisban. A császármetszés utáni napon a heparin adagolását leállítottuk, és 0,6 mg fraxiparint írtunk fel. Naponta kétszer szubkután (D-dimer kontroll alatt), ugyanazon a napon a warfarin adagolását 2,5 mg dózisban folytattuk, majd az adagot 5 mg-ra, majd 6,5 mg-ra módosítottuk (a cél INR eléréséhez). A műtét utáni 5. napon INR 2,3; PTI 50%. A szülés utáni időszak eseménytelen volt.

A beteget a műtét utáni 9. napon, a gyermek kielégítő állapotában, kardiológus felügyelete alatt engedték ki, hogy a véralvadási paraméterek kontrollja mellett módosítsák az antikoaguláns terápia adagját.

A szakirodalom szerint a műbillentyűvel élő nőknél a terhesség kezdete és meghosszabbítása nem javasolt. A klinikai megfigyelés érdekessége, hogy a műbillentyűvel rendelkező beteg megfelelően megválasztott antikoaguláns terápia mellett kedvező kimenetellel szült újra.

Orvostudományi kandidátus, a Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszék asszisztense, Nigmatullina Nigina Amonovna. Terhességvezetés és ismételt szülés taktikája műbillentyűvel rendelkező betegnél // Gyakorlati Orvostudomány. 8 (64) 2012. december / 1. kötet

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]