Többszörös szervi elégtelenség

A többszervi elégtelenséget először sebészeti betegeknél írták le, majd később különálló szindrómaként azonosították (Baue A., 1975; 1980). VA Gologorsky és munkatársai (1985), AV Konychev (1988), J. Zahringer és munkatársai (1985) szerint a többszervi elégtelenség a szervadaptációs válasz megszakadásának tekinthető, és az ebben az esetben felmerülő változások nem specifikus jellege a rendellenességek egyenletességében nyilvánul meg, függetlenül az azokat kiváltó etiológiai tényezőtől és kóros folyamattól.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hogyan alakul ki a többszervi elégtelenség?

A több szerv elégtelenségét jelentős anyagcserezavarok kísérik.

Az izomfehérje-katabolizmus (vagy „autokannibalizmus”) különösen a betegség terminális stádiumában kifejeződik. Ez a normál energiahordozók – szénhidrátok és zsírok – felhasználásának zavarának köszönhető rendkívül súlyos állapotban lévő betegeknél, helyrehozhatatlan energiahiány kialakulásával és fehérjétől függő energia-anyagcsere kialakulásával, amely a proteolízis aktiválásán és a létfontosságú szervek és az izomszövet strukturális fehérjéinek lebontásán alapul.

Az aktivált mikrobiális és vírusos toxinok, makrofágok, masztociták, leukociták által kiválasztott anyagok (leukotriének, lizoszomális enzimek, oxigéngyökök, különféle biológiailag aktív anyagok) önmagukban is képesek sejt- és szövetkárosodást kiváltani. A többszörös szervkárosodás patogenezisében különleges helyet foglal el a szabad gyökös oxidáció - a sejtkárosodás egyik univerzális mechanizmusa.

Anyagot gyűjtöttek az immunrendszeri rendellenességek és a szeptikus folyamatok vezető szerepéről a többszörös szervi elégtelenségben, és a szepszis kórokozói közül a legfontosabbak a betegek gyomor-bél traktusából a vérbe és a szervekbe behatoló Gram-negatív baktériumok, amelyekkel kapcsolatban felmerült, hogy a gyomor-bél traktus a többszörös szervi elégtelenség egyfajta generátora.

A többszervi elégtelenség kialakulásának jellemzői

A kritikus állapotban lévő betegek gyakori tünetei a fertőzés, trauma, gyulladás, szöveti hipoperfúzió és hipermetabolizmus. Ennek eredményeként több szerv elégtelensége alakul ki.

Bármely trauma többgócú patofiziológiai folyamatok kialakulásához vezet. A mediátorok vezető szerepet játszanak a szervek és szövetek sejtkárosodásának eredetében. Felszabadulásuk a trauma és a sokk súlyosságától, a poszttraumás (műtét utáni) károsodás során a különböző mediátor-kaszkádok aktiválódásától függ. A traumát követő első napon bekövetkező károsodás mértéke befolyásolja a többszervi elégtelenség kimenetelét. A gyulladásos mediátorok - a szervkárosodás indikátorai - a prognózis tisztázására szolgálnak.

Több szerv elégtelensége esetén a következők a legfontosabbak:

• bakteriális toxinok,
• gyulladásos mediátorok,
• endothel károsodás,
• homeosztázis zavarai,
• a mikrokeringés károsodása.

A hipoxia és a reperfúzió következtében a neutrofilek aggregációja és adhéziója, valamint az endotélium aktiválódása következik be. A neutrofilek mediátoraikat, oxigéngyököket, mieloperoxidázt, hipokloritot és proteázokat használnak fel. Mindezek lerombolják a sejtek membránját a szervekben és szövetekben, súlyosbítva a szöveti hipoxiát.

A trauma és sokk kezdeti fázisában aktiválódik a komplementrendszer, a koaguláció, a fibrinolízis és a kallikrein-kinin rendszer. A szöveti trauma az alternatív úton aktiválja a komplementet, a baktériumokat pedig a klasszikus és az alternatív útvonalakon keresztül. Az aktivált komplement fokozza a gyulladáskeltő citokinek [TNF, IL-1, vérlemezke-aktiváló faktor (PAF)] termelését a makrofágok által. A komplement membrán-támadás komplexe (C5b-C9) másodlagos gyulladásos mediátorok, a PGE2, a tromboxán és a leukotriének termelését okozza. A C3a és a C5b-C9 koncentrációja a trauma utáni első napon magasabb azoknál a betegeknél, akiknél több szerv elégtelensége alakul ki. A szabad gyökök, proteázok, hisztamin, a C5b-C9 komplex és a trombin felszabadulása a P- és L-szelektinek expressziójának növekedéséhez, valamint a neutrofilek endotéliumhoz való tapadásának fokozódásához vezet, ami hozzájárul a szövetkárosodás további növekedéséhez és súlyosbítja a több szerv elégtelenség súlyosságát.

A súlyos trauma kezdeti szakaszában nagyszámú sejt aktiválódik, amelyek olyan mediátorokat szintetizálnak, amelyek toxikus hatással vannak a szövetekre. A mediátorok hatásának eredményeként szisztémás gyulladásos reakció alakul ki. Sok esetben a szisztémás gyulladás hipoxiához és a szervfunkciók károsodásához vezet, több szerv elégtelenségének kialakulásával. A hipoxia és a reperfúziós károsodás enterocita-nekrózist okoz és növeli a bélfal permeabilitását. A vékony- és vastagbélben (már a sokk korai szakaszában) a baktériumok és toxinjaik a bél lumenéből a véráramba kerülnek. A bélfal hipoxiája a bélhez kapcsolódó nyirokszövet aktiválódásához vezet. Nagyszámú gyulladásos mediátor (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lizozim, hisztamin, difenzinek) kerül a szisztémás véráramba, érrendszeri elégtelenséget okozva. Fő oknak a nitrogén-monoxidot (NO) tekintik. A hipoxia során fokozott NO-termelés következik be a tüdőben, a májban, a lépben és a bélben lévő NO-szintáz indukciója miatt. A renin-angiotenzin rendszer fontos szerepet játszik a szervek véráramlásának szabályozásában. Az angiotenzin II egy mediátor, amely növeli a teljes érrendszeri ellenállást és csökkenti a mesenterialis véráramlást. Pozitív összefüggés van a foszfolipáz A2 (PLA2) tartalma, az ARDS kialakulása és a mortalitás között. A bélnyálkahártya ischaemiás károsodását sokk során bakteriális transzlokáció és a PLA2 szintjének emelkedése kíséri. A bélnyálkahártya nagy mennyiségű PLA2-t tartalmaz, amely a szervhipoperfúzió során hiperaktiválódik. A PLA2 hatására gyulladáskeltő lipidek, lizofoszfolipidek (a PAF prekurzorai) és arachidonsav (az eikozanoidok szintézisének szubsztrátja) szintetizálódnak. Az eredmény a szövetkárosodási folyamatok felgyorsulása és fokozódása.

Már a korai stádiumban is részt vesz a koagulációs rendszer a többszervi elégtelenség patogenezisében. Aktiválódik a külső és belső trombinképződés, amely serkenti a P-szelektinek expresszióját az endothelsejteken, a fibrinogént fibrin monomerré alakítja, és elősegíti a trombusképződést belőle. A fibrin lerakódása az alveolusok lumenében, a megnövekedett érpermeabilitás és a plazmafehérjék transzudációja a tüdőszövet intersticiális terébe az ARDS kialakulásához vezet. A koaguláció aktiválódása a külső útvonalon a szöveti és a VII koagulációs faktor részvételével történik. A szöveti faktor számos szövetben megtalálható, beleértve az agyat, az endotéliumot, a makrofágokat és a tüdőalveolusok intersticiumát. A fibrin lerakódása, a fibrinolitikus aktivitás gátlásával (a plazminogén aktivátor inhibitor koncentrációjának növekedése) kombinálva az atelektázis, a ventiláció/perfúzió egyensúlyhiánya és a tüdő alveoláris szerkezetének morfológiai károsodásának okának tekinthető. A hiperkoaguláció hozzájárul a DIC-szindróma kialakulásához, a fibrin lerakódása a mikrovaszkuláris ágyban csökkenti a szöveti véráramlást és felgyorsítja a többszervi elégtelenség kialakulását. A magas prokoaguláns aktivitás jellemző a traumás és szepszisben szenvedő betegekre, ami szervkárosodást okoz a mediátorkárosodás láncolatában, különösen a tüdőben. A PAF egy toxikus mediátor, amely a megnövekedett érpermeabilitás miatt több szerv elégtelenségéhez vezet.

A koagulációs rendszer aktiválódása és a fibrinolízis gátlása súlyos szervhipoperfúziót okoz. Ennek a jelenségnek a negatív aspektusait az aktivált C protein segítségével korrigálják. Gyulladáscsökkentő, antikoaguláns és profibrinolitikus hatásokkal rendelkezik. Az aktivált C protein lebontja a Va és VIIa koagulációs faktorokat, ami csökkenti a trombusképződési folyamatokat és gátolja a trombinszintézist. A fibrinolízis a plazminogén aktivátor inhibitor elnyomásának eredményeként aktiválódik. Az aktivált C protein hatása az endothel funkciók megőrzéséhez vezet a leukociták és a szelektinek endotéliumon belüli csökkent kölcsönhatása miatt. A monociták citokinszintézise csökken. Az endothelium védve van az apoptózistól. Az aktivált C protein gyulladáscsökkentő hatással van a neutrofilekre és az endothelsejtekre.

Kritikus állapotban lévő betegeknél (súlyos másodlagos immunhiány miatt) fokozott fertőzésérzékenység figyelhető meg. Összefüggés van a beteg súlyos állapota és a generalizált fertőző szövődmények kialakulása között. A beteg kritikus állapotát objektív okokból mindig nagyszámú fertőző szövődmény kíséri. Az immunrendszer zavarai kritikus állapotokban hozzájárulnak a fertőzés és a többszervi elégtelenség egyidejű előfordulásához.

Jelenleg azt a kérdést vizsgálják, hogy az immunrendszer hiányát (másodlagos immunhiányt) belefoglalják-e a többszörös szerv elégtelenség definíciójába.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Több szerv elégtelenségének tünetei

A többszervi elégtelenség klinikai tüneteit és a betegség rosszabbodó prognózisát leggyakrabban a szív- és érrendszeri, légzőrendszeri, vese- és májfunkciók kombinált rendellenességei okozzák.

A többszervi elégtelenségnek több stádiuma van - látens, manifeszt, dekompenzált és terminális. A többszervi elégtelenség időben történő diagnosztizálása azonban jelentős nehézségeket okoz: csak speciális vizsgálattal vagy retrospektív elemzéssel derül ki, hogy a betegek már a betegség korai szakaszában számos szerv látens elégtelenségével rendelkeztek. A többszervi elégtelenség késői diagnózisát nemcsak az egyes szervek és rendszerek károsodásának változó mértéke magyarázza, hanem a működésük értékelésére használt módszerek elégtelen érzékenysége is.

Kialakul-e a többszörös szerv elégtelenség szindróma fertőző betegségben szenvedő gyermekeknél? Azt lehet állítani, hogy a betegségek legsúlyosabb formáiban nyilvánul meg. Enyhe fertőző betegségekben szenvedő gyermekeknél az egyes szervek károsodásának klinikai tünetei általában nem határozhatók meg. Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok segítségével azonban gyakran kimutatható a kompenzált vagy szubkompenzált többszörös szerv elégtelenség, amely a többszörös szerv elégtelenség előstádiumaként, a szervezet kompenzációs képességeinek teljes lebomlására való felkészültségként értelmezhető. A szervek és rendszerek funkcionális állapotának időben történő és részletes meghatározása a többszörös szerv elégtelenség előstádiuma alatt, valamint a kompenzációjukra rendelkezésre álló tartalékok rendelkezésre állása lehetővé tenné a terápiás beavatkozások optimális körének és végrehajtásuk módjának kiválasztását, megakadályozva a klinikailag nyilvánvaló többszörös szerv elégtelenség kialakulását.

Ahogy a toxikus szindróma súlyossága fokozódik gyermekeknél, a bőr, a vesék és a máj hemodinamikai zavarai előrehaladnak, egészen az ischaemia, a keringési blokád kialakulásáig, amely a toxikózis legsúlyosabb formáiban szenvedő betegeknél a betegség terminális stádiumában található. A hemodinamikai zavarokkal párhuzamosan a gyermekek vérében különféle toxikus tulajdonságokkal rendelkező metabolitok halmozódnak fel, ami a vesék, a máj és a gyomor-bél traktus kiválasztó funkciójának zavarára utal. A májban a méregtelenítés biokémiai folyamatainak zavarát az ammónia felhalmozódása is jelzi a toxikózisban szenvedő gyermekek vérében, mivel a toxikus ammónia viszonylag ártalmatlan karbamiddá alakításának reakciója filogenetikai szempontból az egyik legstabilabb. Ugyanez mondható el a szabad fenol felhalmozódásáról a vérben, amely a májban glükuronsavhoz vagy kénsavhoz kötődik, és ebben a formában kell kiválasztódnia a vizelettel. A közepes súlyú peptidek felhalmozódása a vérben (normálisan 90%-uk ürül ki a vesén keresztül) a veseelégtelenség bizonyítéka. Ezenkívül megállapítottuk, hogy az albumin kötőképessége, amely a vérben keringő toxinok fő szorbense, szintén meredeken csökken a toxikus szindróma súlyosságával, a toxémia mértékével arányosan.

Következésképpen a metabolitok visszatartását a gyermekek vérében a toxikózis klinikai megnyilvánulásainak csúcspontján nemcsak a toxinok bevitelének (leadásának) romlásával kapcsolatos mechanikai okok okozzák a kiválasztó szervekbe, hanem a teljes méregtelenítő komplex zavara is, beleértve a metabolitok előzetes biokémiai átalakulásának szakaszát és a szervezetből való eltávolításuk folyamatait. Ugyanakkor úgy véljük, hogy a toxikózisban szenvedő gyermekeknél az endotoxémia kialakulásának kiváltó oka a szisztémás keringés centralizációjának reakciója, amely a gyermek testének szervei és szövetei keringési hipoxiájának fő oka. Kétségtelen, hogy számos, a G. Selye (1955) által leírt adaptációs szindróma szabályozásában közvetlenül részt vevő szerv közvetlen hatással van a hemodinamikai centralizáció megvalósítására és fenntartására. Ezek közé tartoznak különösen a renin-angiotenzin rendszer hormonjai, a mellékvesék (katekolaminok, GCS, aldoszteron), az agyalapi mirigy (vazopresszin), valamint számos biológiailag aktív anyag, amelyek részt vesznek a vérkeringés szabályozásában és befolyásolják az érfal permeabilitását: hisztamin, szerotonin, kininek stb., amelyek a depósejtekből szabadulnak fel a súlyos fertőző betegségekben szenvedő gyermekek stresszreakciójának eredményeként.

Hosszú jelenlétük a keringő vérben a vérkeringés centralizációjának ugyanilyen hosszú távú megőrzését, és ezáltal a test szerveinek és szöveteinek keringési „ellopását”. Nyilvánvalóan már korán a szervezet bizonyos körülmények között (ide tartoznak a gyermekek anatómiai és fiziológiai jellemzői, valamint a fertőzés jellemzői – virulenciája) fellépő stressz (lényegében védő) reakciója distresszbe – egy önmagát mélyítő kóros folyamatba – megy át, amely prognosztikai szempontból rendkívül veszélyes a gyermek számára – átcsap.

Normális esetben a legtöbb hormon, biológiailag aktív anyag és metabolit felhasználása a májban történik. Fertőző betegségek esetén ezen anyagok fokozott termelése, a májfunkció elnyomásával kombinálva, felhalmozódásához és magas vérkoncentrációjuk hosszú távú fenntartásához vezet. Kóros hatásuk a szervezetben fokozódik, mivel gyermekeknél a toxikus szindrómák kialakulásával a vérben keringő specifikus inhibitoraik és inaktivátoraik inaktiválódnak.

Következésképpen a toxikózisban szenvedő gyermekeknél természetes módon kialakuló többszörös szervi elégtelenség patogenezisében a fő tényezők a fertőző stressz, a szisztémás keringés zavara a gyermek testének legtöbb szervének és szövetének ischaemiájának kialakulásával, a fokozódó hipoxia és a progresszív anyagcserezavar az anyagcsere-termékek felhalmozódásával, az immunitás és a mikroflóra és mérgező anyagai elleni biológiai gátak védőképességének elnyomása, mindenféle toxin koncentrációjának növekedése a vérben, beleértve a mikrobákat és toxinjaikat, valamint a hormonokat és a biológiailag aktív anyagokat. Ezenkívül a mérgező anyagok visszatartását a beteg gyermek szervezetében nemcsak a toxinok kiválasztó szervekbe történő szállításának képességének romlása okozza, hanem a teljes méregtelenítő komplexum zavara is, beleértve azok előzetes semlegesítésének, biokémiai átalakulásának és eliminációjának szakaszait.

A többszörös szerv elégtelenség patogenezisének harmadik láncszeme látszólag többszörös ördögi körök kialakulása, amelyek kölcsönös súlyosbodása elkerülhetetlen halálos kimenetelhez vezet. Az ördögi körök általában adaptív reakciókon alapulnak, amelyek végül kórossá válnak. A szív- és érrendszer, a vesék és (vagy) a máj dekompenzációja az agy vegetatív központjainak és az agyalapi mirigy-mellékvese rendszer legerősebb hosszú távú stimulációjának oka is. E rendszer kimerülését az akut mellékvese-elégtelenség patogenezisének vizsgálatakor fedeztük fel súlyos akut bélfertőzésekben és meningococcus fertőzésben szenvedő gyermekeknél. Összefüggést találtunk a toxikus szindróma súlyossága és a bélbénulás, valamint a toxikus anyagok (például a toxikózis során felhalmozódó PSM) szintje és a vesék és a máj funkcionális elégtelensége között. Ez azt jelenti, hogy a méregtelenítő és eliminációs rendszer akár egyetlen szervének funkcionális dekompenzációjának megjelenésével az endotoxin képződésének és a kóros folyamat további elmélyülésének ördögi köre alakul ki. Bizonyos mértékig a többszörös szerv elégtelenség kialakulása egy lavinához hasonlít, amely mindent bevon a mozgásába, ami az útjába kerül. Ugyanez igaz a gyermek testére is: egy szerv munkájának meghibásodása súlyos fertőző betegség során mások munkáját is befolyásolja, mint egy lavina.

Több szerv elégtelenségének kezelése

Így a toxikózisban szenvedő gyermekeknél fellépő többszörös szervelégtelenség egy önmagát mélyítő folyamat, egy ördögi kör egyik változata, amelynek kiváltó oka leggyakrabban az akut szív- és érrendszeri, valamint a vese-máj elégtelenség. Többszörös szervelégtelenség előfordulásával a betegség kedvezőtlen kimenetelének valószínűsége jelentősen megnő. Ugyanakkor az időben történő diagnózis és a helyesen megválasztott kezelési taktika csökkentheti a többszörös szervelégtelenség káros hatásait és megelőzheti a beteg halálát.

A toxikózisban szenvedő gyermekek többszörös szervelégtelensége azonnali beépítést igényel a kezelési komplexumba az életfenntartó szervek (mesterséges lélegeztetés, pacemaker, kardiotonikus gyógyszerek és vazopresszorok) funkcionális támogatásának módszereibe, a mérgező anyagok extrakorporális eliminációjába (plazmaferézis, dialízis, hemofiltráció, hemoszorpció stb.), amíg a szervezet saját méregtelenítő és eliminációs szerveinek funkciói helyre nem állnak, ami lehetővé teszi a szervezet számára, hogy önállóan fenntartsa a homeosztázist.