Transzplantáció utáni szövődmények

A transzplantáció ellenjavallatai

A transzplantáció abszolút ellenjavallatai közé tartozik az aktív fertőzés, a daganatok (kivéve a májra korlátozódó hepatocelluláris karcinómát) és a terhesség. Relatív ellenjavallatok közé tartozik a 65 év feletti életkor, a súlyos funkcionális és táplálkozási károsodás (beleértve a súlyos elhízást), a HIV-fertőzés, a többszörös szervelégtelenség, az anyagcserezavarok és a transzplantátum-elégtelenség magas kockázata. A relatív ellenjavallatokkal rendelkező betegek transzplantációjáról szóló döntés központonként eltérő; a transzplantáción átesett HIV-fertőzött betegeknél az immunszuppresszánsok biztonságosak és hatékonyak.

[ 1 ], [ 2 ]

Transzplantáció utáni kilökődés

A szilárd szervek kilökődése lehet fulmináns, akcelerált, akut vagy krónikus (késői). Ezek a kilökődési típusok időben bizonyos mértékig átfedésben vannak, de szövettani képükben különböznek. A kilökődés tünetei szervenként változnak.

A fulmináns kilökődés a transzplantációt követő 48 órán belül kezdődik, és a graft antigénekkel szembeni, már meglévő komplement-fixáló antitestek okozzák (preszenzitizáció). A transzplantáció előtti szűrés elvégzése után az ilyen kilökődés meglehetősen ritka (1%). A hiperakut kilökődést a kis erek trombózisa és a graft infarktus jellemzi. A graft eltávolításán kívül semmilyen kezelés nem hatékony.

A gyorsított kilökődés a transzplantáció után 3-5 nappal kezdődik, és a graft antigénekkel szembeni, már meglévő, nem komplement-kötő antitestek jelenléte okozza. A gyorsított kilökődés szintén meglehetősen ritka. Hisztopatológiailag sejtes beszűrődések jellemzik, érrendszeri elváltozásokkal vagy anélkül. A kezelés nagy dózisú pulzus glükokortikoid terápiából, vagy érrendszeri elváltozások esetén antilimfocita gyógyszerekből áll. A plazmaferézist a keringő antitestek gyorsabb eltávolítására alkalmazzák.

Az akut kilökődés a transzplantációt követő 6. naptól 3. hónapig tartó graft-pusztulás, és a T-sejtes sejtek által közvetített késleltetett túlérzékenységi reakció következménye az allograft hisztokompatibilitási antigénjeire. Ez a szövődmény a 10 éven belül bekövetkező összes kilökődési eset felét teszi ki. Az akut kilökődést mononukleáris sejtes infiltráció jellemzi, változó fokú vérzéssel, ödémával és nekrózissal. Az érrendszer integritása általában megmarad, annak ellenére, hogy az elsődleges célpont az ér endotéliuma. Az akut kilökődést gyakran intenzív immunszuppresszív terápiával (pl. pulzus glükokortikoid terápiával és ALG-vel) vissza lehet fordítani. A kilökődési reakció elnyomása után a graft jelentősen károsodott részeit fibrózisos területek váltják fel, a graft maradványai normálisan működnek, az immunszuppresszánsok dózisa alacsony szintre csökkenthető, és az allograft hosszú ideig túlélhet.

A krónikus kilökődés az allograft diszfunkciója, gyakran láz nélkül, általában hónapokkal vagy évekkel a transzplantáció után, de néha néhány héten belül kezdődik. Az okok változatosak, beleértve a korai antitest-közvetített kilökődést, az átültetési hely körüli ischaemiát, a reperfúziós sérülést, a gyógyszertoxicitást, a fertőzéseket és az érrendszeri rendellenességeket (magas vérnyomás, hiperlipidémia). A krónikus kilökődés az összes kilökődési eset másik felét teszi ki. A proliferáló neointima, amely simaizomsejtekből és extracelluláris mátrixból áll (transzplantációs ateroszklerózis), idővel fokozatosan elzárja az ér lumenét, ami foltos ischaemiához és a graft fibrózisához vezet. A krónikus kilökődés fokozatosan alakul ki az immunszuppresszív terápia ellenére; bizonyítottan hatékony kezelés nem létezik.

Fertőzések

Az immunszuppresszánsok, a szervkárosodással járó másodlagos immunhiányos állapotok és a sebészeti beavatkozások fogékonyabbá teszik a betegeket a fertőzésekre. Ritkábban az átültetett szervek jelentik a fertőzés forrását (pl. citomegalovírus).

Az általános tünetek közé tartozik a láz, gyakran lokalizáció nélkül. A láz lehet az akut kilökődés tünete, de általában a graft diszfunkciójának jelei kísérik. Ha ezek a tünetek hiányoznak, a megközelítés ugyanaz, mint az ismeretlen eredetű egyéb lázak esetén; a tünetek megjelenésének időpontja és a transzplantáció utáni objektív jelek segítenek a differenciáldiagnózisban.

A transzplantációt követő első hónapban a fertőzések többségét a kórházi flóra és a többi sebészeti beteget megfertőző gombák okozzák (pl. a Pseudomonas sp, amely tüdőgyulladást okoz, a Gram-pozitív flóra, amely sebfertőzéseket okoz). A korai fertőzés szempontjából a legnagyobb aggodalmat azok a mikroorganizmusok jelentik, amelyek megfertőzhetik a graftot vagy annak érrendszerét a varrat helyén, ami gombás aneurizma vagy varratdehiszcencia kialakulásához vezethet.

Opportunista fertőzések a transzplantáció után 1-6 hónappal jelentkeznek (a kezeléssel kapcsolatban lásd a referenciakönyvet). A fertőzések lehetnek bakteriálisak (pl. liszteriózis, nokardiózis), vírusosak (citomegalovírus, Epstein-Barr vírus, varicella zoster vírus, hepatitis B és C vírusok okozta fertőzés miatt), gombásak (aszpergillózis, kriptokokkózis, Pneumocystis jiroveci fertőzés) vagy parazita eredetűek (strongyloidiázis, toxoplazmózis, trypanosomiázis, leishmaniázis).

A fertőzés kockázata a betegek körülbelül 80%-ánál 6 hónap után az átlagos populációs szintre csökken. A betegek körülbelül 10%-ánál jelentkeznek a korai fertőzések szövődményei, például a graft vírusfertőzése, áttétes fertőzések (citomegalovírus retinitis, vastagbélgyulladás) vagy vírus okozta daganatok (hepatitis és hepatocelluláris karcinóma, humán papillomavírus, bazálissejtes karcinóma). A fennmaradó betegeknél krónikus kilökődés alakul ki, ami nagy dózisú immunszuppresszánsokat (5-10%) igényel, és az opportunista fertőzések kockázata továbbra is folyamatosan magas.

A transzplantáció után a legtöbb beteg antibiotikumot kap a fertőzés kockázatának csökkentése érdekében. A gyógyszerválasztás az egyéni kockázattól és a transzplantáció típusától függ; a kezelési rend magában foglalja a trimetoprim-szulfametoxazol 80/400 mg orálisan, naponta egyszer 4-12 hónapon keresztül a Pneumocystis jiroveci fertőzés vagy a húgyúti fertőzések megelőzésére veseátültetéses betegeknél. Neutropéniás betegeknél kinolon antibiotikumokat (levofloxacin 500 mg orálisan vagy intravénásan naponta egyszer) adnak a Gram-negatív fertőzések megelőzésére. Az inaktivált vakcinák beadása a transzplantáció utáni időszakban biztonságos; az élő, attenuált vakcinák beadásának kockázatait mérlegelni kell a lehetséges előnyökkel szemben, különösen azoknál a betegeknél, akik alacsony dózisú immunszuppresszánsokat kapnak.

Vesebetegségek

A glomeruláris filtrációs ráta a betegek 15-20%-ánál a szervátültetést követő első 6 hónapban 30%-ról 50%-ra csökken. Általában magas vérnyomás is kialakul náluk. Ezek a rendellenességek leggyakrabban béltranszplantáción átesett betegeknél fordulnak elő (21%), és legritkábban szív- és tüdőtranszplantáción (7%). A kalcineurin-gátlók nefrotoxikus és diabetogén hatásai, valamint a graft körüli vesekárosodás, a transzplantáció előtti veseelégtelenség vagy hepatitis C, valamint a nefrotoxikus gyógyszerek alkalmazása kétségtelenül hozzájárulnak. A kezdeti csökkenés után a glomeruláris filtrációs ráta általában stabilizálódik vagy lassabban csökken; azonban a halálozás kockázata négyszeresére nő, hacsak nem kerül sor későbbi veseátültetésre. A transzplantáció utáni veseelégtelenség megelőzhető a kalcineurin-gátlók korai elhagyásával, de a biztonságos minimális adag nem ismert.

Onkológiai betegségek

A hosszú távú immunszuppresszív terápia növeli a vírus okozta daganatok, különösen a laphám- és bazálissejtes karcinóma, a limfoproliferatív betegségek (főként B-sejtes non-Hodgkin limfóma), az anogenitális (beleértve a méhnyakrákot is) és a Kaposi-szarkóma előfordulását. A kezelés megegyezik a transzplantáción nem átesett betegekével; az immunszuppresszív terápia csökkentése vagy megszakítása általában nem szükséges alacsony malignitású daganatok esetén, de agresszív daganatok vagy limfómák esetén ajánlott. A részlegesen HLA-egyező citotoxikus T-limfociták transzfúzióját jelenleg vizsgálják, mint a limfoproliferatív betegségek egyes formáinak lehetséges kezelési módját. Ilyen betegeknél csontvelő-biopszia ajánlott.

A transzplantáció egyéb szövődményei

Az immunszuppresszánsok (különösen a glükokortikoidok és a kalcineurin-gátlók) fokozzák a csontreszorpciót és az oszteoporózis kockázatát a transzplantáció előtt veszélyeztetett betegeknél (pl. csökkent fizikai aktivitás, dohány- és alkoholfogyasztás, vagy már meglévő vesekárosodás miatt). Bár rutinszerűen nem írják fel, a D-vitamin, a biszfoszfonátok és más antireszorpciós szerek szerepet játszhatnak ezen szövődmények megelőzésében.

Gyermekeknél a növekedési zavar a probléma, amely főként a hosszan tartó glükokortikoid-terápia következménye. Ez a szövődmény a glükokortikoidok adagjának fokozatos csökkentésével kontrollálható a transzplantátum kilökődését megakadályozó minimális szintre.

A kalcineurin-gátlók és glükokortikoidok alkalmazása miatti hiperlipidémia következtében szisztémás ateroszklerózis alakulhat ki; általában a veseátültetés után több mint 15 évvel jelentkezik.

A graft versus host betegség (GVHD) akkor fordul elő, amikor a donor T-sejtek aktiválódnak a recipiens saját antigénjei ellen. A GVHD elsősorban a recipiens vérképző őssejtjeit érinti, de a recipiens máj- és vékonybél-graftját is érintheti.