Tremor: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A tremor a test bármely részének akaratlan rezgése, amelyet kölcsönösen beidegzett izmok váltakozó vagy szinkron összehúzódása okoz.

A tremor alapbetegségének diagnosztizálása gyakran nagyon összetett feladat, amelynek megoldásához mindenekelőtt a tremor helyes szindrómás leírása szükséges. A fentiekkel összefüggésben nagy jelentőséget tulajdonítunk a tremor klinikai leírásának alapelveinek.

• A legfontosabb alapelv a tremor három típusának egyértelmű megkülönböztetése: nyugalmi tremor, poszturális tremor és intenciós tremor. Ha ugyanazon betegnél nemcsak nyugalmi tremor, hanem poszturális vagy intenciós tremor is jelentkezik, akkor a tremor minden típusát különálló, független típusként írják le és rögzítik, szükségszerűen hangsúlyozva mindegyik relatív súlyosságát. Például egy betegnél előfordulhat súlyos nyugalmi tremor, kevésbé hangsúlyos poszturális tremor és még kevésbé hangsúlyos intenciós tremor. Ez a kép jellemző a Parkinson-kór súlyos tremor formáira. Ugyanezen tremorkomponensek a Parkinson-kóron kívül általában eltérő összefüggéseket mutatnak: vagy a poszturális tremor dominál (ami jellemző a súlyos esszenciális tremorra), vagy a intenciós tremor (kisagyi léziók esetén).
• A tremor leírásának további fontos alapelvei a következők:
  • Lokalizáció (karok, fej, arcizmok, alsó állkapocs, nyelv, ajkak, arc, hangszálak, lábak, törzs), eloszlási jellemzők (hemitípus szerint, generalizált stb.), valamint egyéb topográfiai jellemzők (például csak a hüvelykujj vagy a hasfal izmainak tremora, szemgolyók tremora vagy ortosztatikus tremor, a tremor disztális vagy proximális hangsúlyozása, szimmetria/aszimmetria).
  • A remegés motoros mintázata (flexió-extenzió; pronáció-szupináció; „guruló tabletták”, „igen-igen”, „nem-nem”; csapkodás).
  • Amplitúdó-frekvencia jellemzők, a remegés súlyossága, lefolyásának jellemzői (a debütálás és az azt követő dinamika változatai).
  • A tremor szindrómás környezete, azaz azoknak a neurológiai tüneteknek a leírása, amelyek ellen a tremor megjelenik.

A tremor szindróma leírásának fenti elveinek betartása a tremor sikeres differenciál- és nozológiai diagnózisának szükséges előfeltétele.

Mi okozza a remegést?

• Nyugalmi tremor (3,5-6 Hz).
  • Parkinson-kór.
  • Másodlagos (tüneti) parkinsonizmus.
  • „Parkinsonizmus plusz” szindrómák és más örökletes degeneratív betegségek, amelyeket Parkinson-kór kísér (Wilson-Konovalov-kór, Hallervorden-Spatz-kór stb.).
• Testtartási tremor (6-12 Hz).
  • Fiziológiai remegés.
  • Fokozott (kiemelt) fiziológiai remegés (stressz, endokrin betegségek, mérgezés esetén).
  • Benignus esszenciális tremor (4-12 Hz): autoszomális domináns öröklődésű, sporadikus, kombinálva egyes központi idegrendszeri (Parkinson-kór, dystonia) és perifériás idegrendszeri (polyneuropatia, reflex szimpatikus disztrófia) betegségekkel.
  • Az agy szerves patológiája esetén (toxikus, daganatos és egyéb kisagyi elváltozások, Wilson-Konovalov-kór, neuroszifilisz).
• Az intenciós tremort (3-6 Hz) az agytörzs, a kisagy és azok kapcsolatainak károsodása okozza (szklerózis multiplex, az agytörzs és a kisagy degenerációja és sorvadása, Wilson-Konovalov-kór, érrendszeri betegségek, daganatok, mérgezés, agysérülés stb.).
• Rubrális remegés.
• Pszichogén tremor.

Neurokémiai változások a tremorban

Az esszenciális tremorral diagnosztizált elhunyt betegek agyának vizsgálata nem mutatott ki semmilyen specifikus kóros elváltozást vagy specifikus neurokémiai hibát. Bár a kisagy efferenseinek vagy afferenseinek léziói okozhatnak tremort, az, hogy áll-e valamilyen specifikus neurokémiai hiba a háttérben, továbbra sem tisztázott. A neuroképalkotó vizsgálatok segítenek azonosítani a tremor patogenezisében részt vevő idegi áramköröket.

A remegés típusai

Nyugalmi remegés

A nyugalmi tremor frekvenciája általában 3,5-6 Hz. Az alacsony frekvenciájú (általában 4-5 Hz) nyugalmi tremor a Parkinson-kór, valamint számos más, parkinsonizmus szindrómával járó idegrendszeri betegség tipikus megnyilvánulása, ezért gyakran parkinsonizmusos tremornak is nevezik. A másodlagos (szimptómás) parkinsonizmus (vaszkuláris, posztencefalitikus, gyógyszer okozta, toxikus, poszttraumás stb.) szintén általában tremorral jelentkezik (bár kevésbé jellemző a parkinsonizmus vaszkuláris formáira), amely ugyanazokkal a jellemzőkkel bír, mint a Parkinson-kórban (alacsony frekvenciájú nyugalmi tremor jellegzetes eloszlással, lefolyással és generalizációra való hajlammal).

Testtartási tremor

A testtartási tremor akkor jelentkezik a végtagban, ha azt egy bizonyos pozícióban tartják. Ennek a tremornak a frekvenciája 6-12 Hz. A testtartási tremor magában foglalja a fiziológiás tremort (tünetmentes tremor), a fokozott (hangsúlyos) fiziológiás tremort, amely érzelmi stressz vagy más "hiperadrenerg" állapotok (tireotoxikózis, feokromocitóma, koffein, noradrenalin és más gyógyszerek szedése) során jelentkezik, az esszenciális tremort, valamint a tremort az agy egyes szerves betegségeiben (súlyos kisagyi elváltozások, Wilson-Konovalov-kór, neuroszifilisz).

Szándékremegés

Az intenciós tremor jellegzetes motoros mintázattal rendelkezik, frekvenciája 3-5 Hz. Az intenciós tremor jellemző az agytörzs, a kisagy és kapcsolataik károsodására (szklerózis multiplex, a kisagy és az agytörzs degenerációja és sorvadása, Wilson-Konovalov-kór, valamint az agy ezen területének érrendszeri, daganatos és toxikus elváltozásai). Diagnózisukat jellegzetes kísérő neurológiai tünetek alapján végzik, amelyek az agytörzs és a kisagy szürke- és fehérállományának érintettségére utalnak, gyakran tipikus CT- vagy MRI-képpel.

Nem szabad elfelejteni, hogy a tremor cerebelláris változatai nemcsak a szándékos tremort foglalják magukban, hanem olyan jelenségeket is, mint a titubáció, amely a fej és néha a törzs ritmikus oszcillációiban nyilvánul meg (különösen akkor észrevehető, amikor a beteg áll), valamint a végtagok proximális részeinek (comb vagy comb) testtartási tremorát.

Rubral tremor

A rubrális tremort (helyesebben középagyi tremornak nevezik) a nyugalmi tremor (3-5 Hz), a még kifejezettebb testtartási tremor és a maximálisan kifejezett intenciós tremor (intenciós tremor → testtartási tremor → nyugalmi tremor) kombinációja jellemzi. A középagy stroke, kraniocerebrális trauma okozta károsodása esetén, ritkábban pedig az agy lábaiban kialakuló daganat vagy demyelinizációs (sclerosis multiplex) folyamat esetén jelentkezik. Ez a tremor a középagyi lézióval ellentétes oldali végtagokban jelentkezik.

Pszichogén tremor

A pszichogén tremor a pszichogén mozgászavarok egyik változata. A pszichogén tremor klinikai kritériumai közé tartozik a hirtelen (általában érzelmi) kezdet, a statikus vagy hullámszerű (de nem progresszív) lefolyás, a spontán vagy pszichoterápiával összefüggő remissziók jelenléte, a tremor „komplex” jellege (a tremor minden fő típusa egyformán képviseltethető), a klinikai disszociációk jelenléte (a végtag egyes funkcióinak szelektív megőrzése makroszkopikus tremor jelenlétében), a placebo-hatékonyság, valamint néhány további jel (beleértve a panaszokat, az anamnézist és a neurológiai vizsgálat eredményeit), amelyek megerősítik a rendellenesség pszichogén jellegét.

Fiziológiai tremor

A fiziológiás tremor normális esetben is jelen van, de olyan apró mozgásokban nyilvánul meg, hogy csak bizonyos körülmények között válik észrevehetővé. Általában testtartási és szándékos tremor, alacsony amplitúdójú és gyors (8-13 másodpercenként), amely a karok nyújtásakor jelentkezik. A fiziológiás tremor amplitúdója fokozódik szorongás, stressz, fáradtság, anyagcserezavarok (például hiperadrenerg állapotok alkohol- vagy gyógyszerelvonás vagy tireotoxikózis során), bizonyos gyógyszerek (például koffein, más foszfodiészteráz-gátlók, béta-adrenerg agonisták, glükokortikoidok) szedésére adott válaszként. Az alkohol és más nyugtatók általában elnyomják a tremort.

Súlyos panaszok hiányában nincs szükség kezelésre. A fiziológiás tremor, amely az alkoholmegvonással vagy a tireotoxikózissal fokozódik, jól reagál ezen állapotok kezelésére. A napi 3-4 alkalommal szájon át szedett benzodiazepinek (pl. diazepam 2-10 mg, lorazepam 1-2 mg, oxazepam 10-30 mg) segítenek a krónikus szorongással összefüggő tremor kezelésében, de hosszú távú alkalmazásukat kerülni kell. A napi 4 alkalommal szájon át szedett 20-80 mg propranolol (valamint más béta-blokkolók) gyakran hatékony gyógyszerekkel vagy akut szorongással (pl. lámpaláz) összefüggő tremor esetén. Ha a béta-blokkolók hatástalanok vagy nem tolerálhatók, napi 3 alkalommal szájon át szedett 50-250 mg primidon is kipróbálható. Kis dózisú alkohol néha hatékony.

Más típusú remegés

Az úgynevezett disztóniás tremort (remegő görcsös torticollis, remegő írói görcs), a „nyúl” szindrómát (az alsó állkapocs és az ajkak neuroleptikus tremora) az irodalomban önálló jelenségként említik. Fenomenológiailag az olyan ritmikus jelenségek, mint az asterixis (csapkodás, negatív myoclonus), a myorhythmia, a szegmentális myoclonus tremorra hasonlítanak, azonban a kialakulásának mechanizmusa szerint nem tartoznak a tremorhoz.

A tremor speciális formáit (ortosztatikus tremor, „mosolytremor”, hangtremor, álltremor - geniospasmus) az esszenciális tremor variánsainak tekintik.

A poszturális és kinetikus tremor leggyakoribb típusa a fokozott fiziológiás tremor, amely általában alacsony amplitúdójú és magas frekvenciájú (12 ciklus/s). A fiziológiás tremor fokozódik fizikai megterhelés, tireotoxikózis, valamint különféle gyógyszerek, például koffein, adrenerg szerek, lítium és valproinsav alkalmazása esetén.

Esszenciális tremor

A következő gyakori tremor típus az úgynevezett esszenciális vagy familiáris tremor, amely általában lassabb, mint a fokozott fiziológiás tremor. Az esszenciális tremor a végtagok mellett a fejet, a nyelvet, az ajkakat és a hangszálakat is érintheti. A tremor stressz hatására fokozódik, súlyos esetekben pedig a beteg rokkantságához vezethet. Az ilyen típusú tremorban szenvedő betegeknek gyakran vannak olyan közeli hozzátartozóik, akik ugyanabban a betegségben szenvednek. A tremor lokalizációja és súlyossága azonban egyetlen családon belül is jelentősen eltér. A végtagok aszimmetrikusan is érintettek lehetnek, de a szigorúan egyoldali tremor általában más betegségre utal. A tremor gyakran csökken alkoholfogyasztás után, de koffein, stressz vagy egyidejű tireotoxikózis (mint a fokozott fiziológiás tremor) fokozza. A tremor aszinkron lehet a különböző végtagokban - ellentétben a Parkinson-kór szinkron nyugalmi tremorával. E tekintetben az a beteg, aki a remegés miatt nem tud egy pohár folyadékot az egyik kezével megfogni anélkül, hogy kiömölne, sokkal jobban megbirkózik ezzel a feladattal, ha mindkét kezével fogja a poharat - a kezek aszinkron mozgása részben csillapítja egymás rezgéseit.

A jóindulatú esszenciális tremor jelenleg nemcsak az esszenciális tremor autoszomális domináns és sporadikus változatait foglalja magában, hanem a központi és perifériás idegrendszer más betegségeivel való kombinációit is, beleértve a dystoniát, a Parkinson-kórt, a perifériás neuropátiákat (CIDP, örökletes szenzorimotoros neuropátia I. és II. típusú, GBS, urémiás, alkoholos és egyéb polineuropátiák).

Az esszenciális tremor diagnosztikai kritériumaira számos lehetőség létezik, az alábbiakban az egyik leggyakrabban használtat ismertetjük.

Az esszenciális tremor diagnosztikai kritériumai (Rautakoppi et al., 1984).

1. Gyakori (legalább hetente többször) vagy tartós remegés a végtagokban és/vagy a fejben.
2. A tremor poszturális vagy kinetikus jellege (esetleg szándékos komponenssel vagy anélkül).
3. Más, remegést okozó neurológiai betegségek hiánya.
4. Nincs olyan gyógyszeres kezelés a kórtörténetben, amely remegést okozhat.
5. Hasonló remegés előfordulása más családtagoknál a családban (megerősíti a diagnózist).

A tremor más extrapiramidális betegségekben is előfordulhat, például a gyors izomrángásokkal jellemezhető mioklónusos dystoniában. Az ortosztatikus tremort és az izolált poszturális tremort különálló változatként különböztetik meg. Jelenleg aktív keresés folyik az esszenciális tremor genetikai hibájának felderítésére. A mai napig csak egyes családi esetekben sikerült a gént feltérképezni, de a termékét még nem azonosították. Lehetséges, hogy a betegség több génhez kapcsolódik. A különböző családok gyakran eltérnek az alkoholra adott reakciójukban, az egyidejű extrapiramidális szindrómák (mioklónus, dystonia, parkinsonizmus) jelenlétében. Miután azonosították a genetikai hibát a különböző családokban, meg lehet majd állapítani, hogy mely klinikai árnyalatok genetikailag meghatározottak, és melyek tükrözik egyszerűen a betegség fenotípusos variabilitását.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kisagyi tremor

Kisagyi léziók esetén a tremor általában kinetikus és poszturális jellegű is. A végtag alacsony frekvenciájú rezgései a proximális szakasz instabilitásának következtében jelentkeznek. Ugyanakkor a tremor elmúlik, ha a végtag stabilizálódik. A kisagyi és az esszenciális tremor típusainak megkülönböztetése általában nem okoz nehézséget. A kisagyi tremor fokozódik, ahogy a végtag közeledik a célponthoz, míg esszenciális tremor esetén a hiperkinézis amplitúdója a teljes célzott mozgás végrehajtása során megközelítőleg azonos marad. Kisagyi léziók esetén a tremor mellett a finommotoros koordináció is kifejezett károsodást mutat, míg esszenciális tremor esetén a motoros koordináció általában nem érintett.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tremor kezelése

Az esszenciális tremor kezelésében számos gyógyszert alkalmaznak - béta-adrenerg receptor antagonistákat, benzodiazepineket és primidont. A leghatékonyabbak a béta-adrenerg blokkolók, amelyek csökkentik a tremor amplitúdóját, és gyakran jelentős klinikai javulást okoznak. Az alacsony dózisú benzodiazepinek (különösen a klonazepám) szintén csökkenthetik az esszenciális tremor súlyosságát. Önmagában vagy béta-adrenerg blokkolókkal kombinálva alkalmazzák őket. Mivel azonban idővel tolerancia alakulhat ki ezen gyógyszerek hatásával szemben, nem ajánlott rendszeresen, hanem szükség szerint alkalmazni őket - például nyilvános esemény előtt vagy különösen stresszes időszakokban. Az alkohol csökkentheti a tremort, de az alkoholizmus kialakulásának kockázata korlátozza a használatát. Az étkezés előtti alkoholos ital fogyasztása azonban lehetővé teszi, hogy nyugodtabban ehessen és igyon. Végül az esszenciális tremor csökkentésére kis dózisú primidont (25-250 mg/nap) alkalmaznak önmagukban vagy béta-blokkolókkal kombinálva.

A cerebelláris tremor gyógyszeres kezelése általában hatástalan. Vannak azonban jelentések a klonazepámmal és primidonnal végzett sikeres kezelésről. A sztereotaktikus talamusztómia vagy a talamusz mikrostimulációja hatékony megközelítés lehet a súlyos cerebelláris tremor kezelésében.