A trofikus fekélyek kezelése

A stabil pozitív terápiás hatás elérése érdekében helyesebb nemcsak és nem is annyira magát a fekélydefektust, hanem az annak kialakulásához vezető alapbetegséget kezelni. E feladat sikeres megvalósítása kedvező feltételeket teremt a beteg gyógyulásához. A trofikus fekélyek átfogó, differenciált kezelése szükséges, amely hatással van a fekélyképződés etiológiai és patogenetikai mechanizmusaira. A fekély okától, a különböző patogenetikai szindrómák és szövődmények kialakulásától függően számos kezelési módszert alkalmaznak komplex terápiában.

A trofikus fekélyek kezelésének megtervezésekor abból kell kiindulni, hogy a legtöbb esetben az alapbetegség anamnézise hosszú. Maga a fekély kialakulása megbízható jele az alapbetegség dekompenzációjának és a betegség „elhanyagolásának”. Az alap- és egyidejű betegségek súlyosságától, a klinikai lefolyás jellemzőitől és a fekélydefektus területén bekövetkező patomorfológiai változásoktól függően az orvosnak különböző feladatai lehetnek. A kezelés eredménye a fekélydefektus stabil gyógyulása; átmeneti lezárása, magas prognózissal a kiújulás kockázatára; a méret csökkenése; az akut gyulladásos jelenségek enyhítése a fekély területén; a seb megtisztítása a nekrózistól; a fekélyes elváltozások progressziójának megállítása és az új fekélyek kialakulásának megakadályozása. Bizonyos esetekben a fekélydefektus megszüntetése kilátástalan, sőt, nagy a valószínűsége nemcsak a fekély megőrzésének, hanem terjedésének is különféle szövődmények kialakulásával. Ez a helyzet olyan betegségekben fordul elő, amelyek kedvezőtlen kimenetellel járnak (malignus fekélyek, egyes kötőszöveti betegségek fekélyes hibái, leukémia, sugárkárosodás stb.), vagy az alapbetegség kedvezőtlen lefolyása esetén (artériás és vegyes elváltozások, amikor az érrendszeri rekonstrukció lehetetlen, kiterjedt „szenilis” fekélyek stb.).

Minden bőrfekély fertőzött. A fertőző faktor szerepe a fekélyek patogenezisében még nem teljesen tisztázott, de megállapították, hogy a mikroflóra támogathatja a fekélyképződést, és bizonyos esetekben invazív fertőzések és egyéb szövődmények (erysipelas, cellulitisz, nyirokcsomó-gyulladás stb.) kialakulását okozza. A fekélyekből leggyakrabban Staphylococcus aureus, enterobaktériumok és Pseudomonas aeruginosa izolálható. Végtag-iszkémia, dekubitális és diabéteszes fekélydefektusok esetén következetesen kimutatható az anaerob flóra. A trofikus fekélyek antibakteriális kezelését a sebfertőzés klinikai tüneteivel járó fekélyek jelenlétében írják fel, helyi (bőséges gennyes vagy serózus-gennyes váladékozás, nekrózis, perifokális gyulladás) és szisztémás gyulladásos változások kíséretében, valamint periulcerózus fertőző szövődmények (cellulitisz, erysipelas, flegmon) esetén. Az antibakteriális terápia hatékonyságát ezekben a helyzetekben klinikailag bizonyították. Empirikus antibakteriális terápiaként 3-4. generációs cefalosporinokat és fluorokinolonokat írnak fel. Anaerob fertőzés kialakulására hajlamosító tényezők jelenlétében a trofikus fekélyek kezelése antianaerob szereket (metronidazol, linkozamidok, védett penicillinek stb.) tartalmaz. Pseudomonas fertőzés klinikai tünetei esetén a választott gyógyszerek a ceftazidim, szulperazon, amikacin, karbapenemek (meropenem és tienam), ciprofloxacin. A terápiát a bakteriológiai adatok megszerzése és a mikroflóra antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének meghatározása után módosítják. Az antibakteriális terápia leállítása a fertőző gyulladás lokális és szisztémás jeleinek tartós enyhülése és a fekélynek a sebgyógyulás II. stádiumába való átmenete után lehetséges. A trofikus fekélyek antibakteriális kezelésének felírása szövődménymentes formájú betegeknél a legtöbb esetben nem indokolt, mivel nem csökkenti a fekélyek gyógyulási idejét, de a mikrobiális összetétel megváltozásához és a legtöbb antibakteriális gyógyszerrel szemben rezisztens törzsek szelekciójának kialakulásához vezet.

A trofikus fekélyek kezelésének egyik fő feladata a mikrokeringés javítása, amelyet farmakoterápia segítségével érnek el. Erre a célra hemoreológiailag aktív gyógyszereket alkalmaznak, amelyek befolyásolják a különböző véralvadási faktorokat, megakadályozva a vérlemezkék és leukociták tapadását és károsító hatását a szövetekre. Klinikai vizsgálatok megerősítették a prosztaglandin E2 (alprosztadil) és a pentoxifillin (napi 1200 mg-os dózisban) szintetikus analógjainak felírásának hatékonyságát mikrokeringési zavarok esetén. A trofikus fekélyek ezen kezelése jelenleg standardnak számít az artériás fekélyek, valamint a kötőszövet szisztémás betegségei hátterében kialakult fekélyek és a vénás fekélyek kezelésében, amelyek nem alkalmasak a hagyományos flebotonikus és kompressziós terápiával végzett terápiára.

A fizikai behatás módszereit széles körben alkalmazzák a trofikus fekélyek kezelésében. Jelenleg számos modern fizioterápiás eljárás áll rendelkezésre, amelyek jótékony hatással vannak a különböző eredetű trofikus fekélyek gyógyulási folyamataira. A fizioterápiás kezelés javítja a szövetek mikrocirkulációját, elősegíti a reparatív folyamatok stimulálását, gyulladáscsökkentő, ödémacsökkentő és számos egyéb hatással rendelkezik. Ugyanakkor a legtöbb fizioterápiás módszer nem rendelkezik randomizált klinikai vizsgálatokon alapuló bizonyítékokkal, ezért alkalmazásuk empirikus.

A trofikus fekélyek kezelésében jelenleg számos különböző módszert és eszközt alkalmaznak, beleértve a hiperbárikus oxigénellátást, az ultraibolya besugárzást, a lézeres vérbesugárzást, a hirudoterápiát, a plazmaferézist, a limfoszorpciót és más méregtelenítő módszereket, az immunmodulátorok alkalmazását és más olyan módszereket, amelyek nem estek át magas színvonalú klinikai vizsgálatokon. A bizonyítékokon alapuló orvoslás szempontjából ezek nem alkalmazhatók standard kezelési módszerként.

A trofikus fekélyek helyi kezelése a terápia egyik legfontosabb területe. Bármely eredetű seb egységes biológiai gyógyulási törvényekkel rendelkezik, amelyek genetikailag meghatározottak. E tekintetben a kezelés általános elvei bármilyen etiológiájú sebek esetében megegyeznek, és a helyi hatású kezelési taktikák a sebgyógyulás fázisától és annak jellemzőitől függenek egy adott betegnél. Teljesen nyilvánvaló, hogy univerzális kötszerek nem léteznek. Csak a differenciált megközelítés és a sebgyógyulás célzott kezelése a fekélykezelés különböző szakaszaiban, figyelembe véve a lefolyásuk egyéni jellemzőit, teszi lehetővé a fő cél elérését - a beteg megszabadítását a fekélydefektustól, amely néha több mint egy hónapig vagy évig fennáll. A trofikus fekélyeket kezelő orvos művészete abban rejlik, hogy mélyrehatóan megértse a sebben zajló folyamatokat a gyógyulás minden szakaszában, és képes legyen gyorsan reagálni a sebgyógyulás lefolyásában bekövetkező változásokra a kezelési taktika megfelelő korrekciójával.

A fekélyek kezelésére használt kötszerek optimális megválasztása továbbra is az egyik legfontosabb kérdés, amely nagymértékben meghatározza a betegség pozitív kimenetelét. Amikor fekélyes bőrelváltozások alakulnak ki, a kötszernek számos fontos funkciót kell ellátnia, amelyek nélkül a fekélyhiba gyógyulása nehéz vagy lehetetlen:

• védje a sebet a mikroflóra szennyeződésétől;
• gátolja a mikroorganizmusok szaporodását az érintett területen;
• tartsa nedvesen a fekély alját, hogy megakadályozza a kiszáradást;
• mérsékelt nedvszívó hatással rendelkeznek, eltávolítják a felesleges sebváladékot, ami egyébként a bőr macerációjához és a seb mikroflóra aktiválódásához vezet, miközben nem szárítják ki a sebet;
• biztosítsa az optimális gázcserét a sebben;
• fájdalommentesen, a szövetek károsítása nélkül eltávolítható.

A sebgyógyulási folyamat első fázisában a trofikus fekélyek helyi kezelése a következő problémák megoldására szolgál:

• a sebben lévő fertőzés elnyomása;
• az életképtelen szövetek kilökődési folyamatainak aktiválása;
• a seb tartalmának kiürítése a mikrobiális és szöveti bomlástermékek felszívódásával.

A fekély teljes megtisztítása a nekrotikus szövetektől, a váladék mennyiségének és jellegének csökkentése, a perifokális gyulladás megszüntetése, a seb mikroflóra szennyezettségének csökkentése a kritikus szint alá (kevesebb, mint 105 CFU/ml), a granuláció megjelenése a seb II. fázisba való átmenetét jelzi, amelyben szükséges:

• optimális feltételeket biztosítanak a granulációs szövet növekedéséhez és az epiteliális sejtek migrációjához;
• serkenti a reparatív folyamatokat;
• védi a bőrhibát a másodlagos fertőzéstől.

A reparatív folyamatok normális lefolyását jelentősen befolyásolják a gyógyulás fizikai és kémiai körülményei. Számos kutató munkája kimutatta a nedves környezet különleges fontosságát a seb öntisztulása, a hámsejtek proliferációja és migrációja szempontjából. Megállapították, hogy elegendő mennyiségű víz jelenlétében az extracelluláris mátrixban lazább rostos szövet képződik, amelyet egy kevésbé érdes, de tartósabb heg követ.

A fekélyek (krónikus sebek) egyik legegyszerűbb és egyben kényelmes osztályozásának a szín szerinti felosztás tekinthető. Különbséget tesznek a "fekete", "sárga" (változatai - "szürke" vagy "zöld" pseudomonas fertőzés esetén), "piros" és "fehér" ("rózsaszín") sebek között. A seb megjelenése, amelyet a színséma ír le, meglehetősen megbízhatóan meghatározza a sebfolyamat stádiumát, lehetővé teszi dinamikájának felmérését, a helyi sebkezelés programjának kidolgozását. Így a "fekete" és a "sárga" sebek a sebfolyamat I. stádiumának felelnek meg, azonban az első esetben általában száraz nekrózis és szöveti ischaemia, a másodikban pedig nedves figyelhető meg. A "piros" seb jelenléte a sebfolyamat II. stádiumba való átmenetét jelzi. A "fehér" seb a sebhiba hámképződését jelzi, amely a III. fázisnak felel meg.

Az interaktív kötszerek, amelyek nem tartalmaznak aktív kémiai vagy citotoxikus adalékanyagokat, és lehetővé teszik a sebben nedves környezet kialakítását, jól bizonyították magukat bármilyen eredetű trofikus fekélyek kezelésében. A legtöbb interaktív kötszer hatékonysága meglehetősen magas, és a jelenleg használatos kötszerek többsége esetében szilárd bizonyítékokkal rendelkezik.

A váladékozás szakaszában a fő feladat a váladék eltávolítása és a fekély megtisztítása a gennyes-nekrotikus tömegektől. Ha lehetséges, a fekély felszínét naponta többször lemossák. Ehhez a fekélyt folyó víz alatt, szappanos oldattal szivaccsal lemossák, majd antiszeptikus oldattal öblítik és szárítják. A fekélyt körülvevő bőr kiszáradásának megakadályozása érdekében hidratáló krémet (babakrém, F-vitaminos borotválkozás utáni krém stb.) alkalmaznak. A bőr macerációja esetén szalicilátokat (diprosalik, belosalik, cink-oxid stb.) tartalmazó kenőcsöket, testápolókat vagy krémeket alkalmaznak.

Trofikus fekély, azaz száraz, szorosan rögzített varasodás („fekete” seb) esetén célszerű a kezelést hidrogél kötszerekkel kezdeni. Ezek a kötszerek lehetővé teszik a nekrózis teljes körülhatárolását, a sűrű varasodás rehidratálását és a sebágyból való kilökődését. Ezt követően a nekrotikus szövet könnyen mechanikusan eltávolítható. Az okklúziós vagy félig okklúziós kötszer használata fokozza a terápiás hatást és elősegíti a nekrózis gyorsabb elzáródását. A hidrogélek alkalmazása ellenjavallt szöveti ischaemia esetén a sebfertőzés aktiválódásának kockázata miatt.

A „sárga” seb stádiumában a trofikus fekélyek helyi kezelésének lehetőségei szélesebbek. Ebben a fázisban főként proteolitikus enzimeket tartalmazó drenázs szorbenseket, „Tender-vet 24”-et, hidrogéleket, vízben oldódó kenőcsöket, alginátokat stb. használnak. A sebgyógyulás ezen szakaszában a kötszer megválasztása a sebváladékozás mértékétől, a nekrotikus szövet és a fibrin lerakódások tömegétől, valamint a fertőzés aktivitásától függ. Megfelelő helyi és szisztémás antibakteriális terápia esetén a gennyes-gyulladásos folyamat meglehetősen gyorsan megszűnik, a száraz és nedves nekrózisgócok kilökődése aktiválódik, sűrű fibrinfilmek jelennek meg, és granulációk jelennek meg.

A proliferációs fázisban a kötszerek számát heti 1-3-ra csökkentik, hogy megakadályozzák a finom granulációs szövet és a feltörekvő hám sérülését. Ebben a szakaszban az agresszív antiszeptikumok (hidrogén-peroxid stb.) használata a fekélyfelszín fertőtlenítésére ellenjavallt; előnyben részesítik a seb izotóniás nátrium-klorid-oldattal történő mosását.

Amikor eléri a „vörös” seb stádiumot, eldől a fekélydefektus plasztikai zárásának célszerűsége. Ha a bőrplasztikai műtétet elutasítják, a kezelést olyan kötszerek alatt folytatják, amelyek képesek fenntartani a reparatív folyamatok normális lefolyásához szükséges nedves környezetet, valamint megvédik a granulátumokat a traumától, és egyúttal megakadályozzák a sebfertőzés aktiválódását. Erre a célra hidrogélek és hidrokolloidok, alginátok, kollagén alapú biológiailag lebomló sebkötszerek stb. csoportjába tartozó készítményeket használnak. Az ezen készítmények által létrehozott nedves környezet elősegíti a hámsejtek akadálytalan migrációját, ami végső soron a fekélydefektus hámosodásához vezet.

A trofikus fekélyek sebészeti kezelésének alapelvei

Az alsó végtagi fekélyek bármilyen típusú beavatkozása során előnyben kell részesíteni a spinális, epidurális vagy vezetéses érzéstelenítést alkalmazó regionális érzéstelenítési módszereket. A központi hemodinamika megfelelő kontrollja mellett ezek az érzéstelenítési módszerek optimális lehetőségeket teremtenek bármilyen időtartamú és összetettségű beavatkozás elvégzésére, minimális szövődménnyel az általános érzéstelenítéshez képest.

A masszív, mély nekrózisos gócokat tartalmazó fekélyt először sebészeti kezelésnek kell alávetni, amely magában foglalja az életképtelen szubsztrát mechanikus eltávolítását. A gennyes-nekrotikus góc sebészeti kezelésének indikációi trófiai fekélyben:

• a kiterjedt mélyszöveti nekrózis jelenléte, amely a trófiai fekélyek megfelelő antibakteriális és helyi kezelése ellenére is fennáll a sebben;
• akut, gennyes szövődmények kialakulása, amelyek sürgős sebészeti beavatkozást igényelnek (nekrotikus cellulitisz, fasciitis, tendovaginitis, gennyes ízületi gyulladás stb.);
• a helyi nekrotikus szövetek eltávolításának szükségessége, amelyek általában rezisztensek a helyi terápiára (nekrotikus tendinitis, fasciitis, kontakt osteomyelitis stb. esetén);
• kiterjedt fekélyes defektus jelenléte, amely megfelelő fájdalomcsillapítást és higiéniai intézkedéseket igényel.

A trofikus fekélyek sebészeti kezelésének ellenjavallata a szöveti ischaemia, amelyet artériás és vegyes fekélyes defektusokban szenvedő betegeknél figyelnek meg az alsó végtagok artériáinak krónikus obliteráló betegségei, a cukorbetegség, a pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegek stb. hátterében. A betegcsoportban a beavatkozás a lokális ischaemiás változások progressziójával jár, és a fekélydefektus kiterjedéséhez vezet. A necrectomia elvégzése csak az ischaemia tartós, klinikailag vagy műszeresen igazolt (transzkután oxigénnyomás> 25-30 mm Hg) megszűnése után lehetséges. A necrectomia nem alkalmazható olyan esetekben, amikor a fekélydefektus éppen csak kezd kialakulni, és a nedves nekrózis kialakulásának típusa szerint halad. Az ilyen beavatkozás súlyos lokális mikrokeringési zavarok esetén nemcsak hogy nem járul hozzá a fekélydefektus nekrózistól való leggyorsabb megtisztulásához, hanem gyakran a destruktív folyamatok aktiválódásához és a sebgyógyulás első fázisának elhúzódásához is vezet. Ebben a helyzetben célszerű konzervatív gyulladáscsökkentő és érrendszeri terápiát végezni, és csak a nekrózis korlátozása és a lokális ischaemiás rendellenességek leállítása után kivágni az életképtelen szövetet.

A nekrektómia (sebtisztítás) és a konzervatív autolitikus sebtisztítás hatékonyságát összehasonlító randomizált vizsgálatok nem mutatták megbízhatóan ki az egyik vagy a másik módszer fölényét. A legtöbb külföldi kutató a sebek konzervatív kezelését részesíti előnyben különféle kötszerek alatt, függetlenül az eredmény eléréséhez szükséges időtől. Eközben számos szakértő úgy véli, hogy a nekrotikus fekély sebészeti kezelése, az indikációknak megfelelően és a megfelelő időben elvégezve, jelentősen felgyorsítja a sebdefektus tisztításának folyamatát, gyorsan enyhíti a szisztémás és lokális gyulladásos válasz tüneteit, csökkenti a fájdalmat, és költséghatékonyabb, mint a trofikus fekélyek helyi kezeléseinek hosszú távú, és bizonyos esetekben sikertelen alkalmazása.

Az alsó végtagi fekélyek sebészeti kezelése általában az összes nekrotikus szövet eltávolítását jelenti, függetlenül az érintett szövet mennyiségétől, területétől és típusától. Az ízületi tok, az ér-ideg kötegek és a serózus üregek területén a necrectomia térfogatát jobban korlátozni kell, hogy elkerüljük azok károsodását. A gondos vérzéscsillapítást az erek koagulálásával vagy ligatúrákkal történő varrással érik el, amelyeket 2-3 nap elteltével el kell távolítani. A sebfelszínt antiszeptikus oldatokkal kezelik. A fekélydefektus leghatékonyabb fertőtlenítését további sebkezelési módszerek alkalmazásával lehet elérni, például pulzáló antiszeptikum-árammal, vákuumozással, ultrahangos kavitációval és a fekélyfelszín CO2 lézersugárral történő kezelésével. A műtétet 1%-os jódpiron- vagy povidon-jód-oldatba áztatott gézlapokkal végzik, amelyeket lehetőleg egy hálós atraumatikus sebkötöző (Jelonet, Branolind, Inadine, Parapran stb.) fölé kell helyezni, amely a jelzett kötszeranyagok tulajdonságainak köszönhetően lehetővé teszi a műtét utáni első kötés gyakorlatilag fájdalommentes cseréjét.

Amikor a sebgyógyulás a II. fázisba lép, kedvező feltételek alakulnak ki a fekélydefektus leggyorsabb lezárását célzó sebészeti kezelési módszerek alkalmazásához. A sebészeti beavatkozás módszerének megválasztása számos tényezőtől függ, amelyek a beteg általános állapotához, az alapbetegség klinikai lefolyásának típusához és jellegéhez, valamint a fekélydefektushoz kapcsolódnak. Ezek a tényezők nagymértékben meghatározzák a kezelési taktikát. Az 50 cm2-nél nagyobb területű trofikus fekélyek gyenge hajlammal rendelkeznek a spontán gyógyulásra, és többnyire plasztikai lezárásra vannak kitéve. Már egy kis fekély lokalizációja a lábfej támasztófelületén vagy az ízületek funkcionálisan aktív területein is prioritást élvez a sebészeti kezelési módszerek tekintetében. A lábszár vagy a lábfej artériás fekélye esetén a kezelés gyakorlatilag reménytelen előzetes érrendszeri rekonstrukció nélkül. Bizonyos esetekben a bőrfekélyek kezelését csak konzervatív kezelési módszerekkel végzik (vérbetegségben szenvedő betegek fekélyei, szisztémás vaszkulitisz, a beteg súlyos pszichoszomatikus állapota stb.).

A trofikus fekélyek sebészeti kezelése háromféle sebészeti beavatkozásra oszlik.

• A trofikus fekélyek kezelése a fekélyképződés patogenetikai mechanizmusaira irányul, beleértve a vénás hipertónia csökkentését és a patológiás venovenózus reflux megszüntetését célzó műtéteket (phlebectomia, perforáló vénák szubfasciális ligálása stb.); revaszkularizációs műtétek (endarterectomia, különféle bypass műtétek, angioplasztika, stent beültetés stb.); neurorrhapia és egyéb beavatkozások a központi és perifériás idegrendszerben; oszteonecrektómia; tumor kimetszés stb.
• Közvetlenül a fekélyre irányuló trofikus fekélyek kezelése (bőrátültetés):
  • autodermoplasztika fekélyek és hegszövet kimetszésével vagy anélkül;
  • a fekély kimetszése, a defektus lezárásával lokális szövetplasztikai műtéttel, akut dermotenzióval vagy adagolt szövetnyújtással; különféle indiai bőrplasztikai műtétek; sziget-, csúszó- és kölcsönösen elmozdítható bőrlebenyek;
  • fekélyplasztikai műtét a test távoli részeiből származó szövetek felhasználásával ideiglenes (olasz bőrplasztika, Filatov szárplasztika) vagy állandó tápláló száron (szövetkomplexek átültetése mikrovaszkuláris anasztomózisokra);
  • Kombinált bőrplasztikai módszerek.
• Kombinált műveletek, amelyek patogenetikailag irányítottak
  • egyidejűleg vagy eltérő időpontokban végzett beavatkozások és bőrplasztikai műtétek
  • személyes következetesség.

A krónikus sebek terápiájával foglalkozó külföldi sajtóban különböző okokból a konzervatív kezelési irány dominál, ami nyilvánvalóan a kötszergyártó cégek jelentős befolyásával függ össze. Logikus feltételezni, hogy szükség van a konzervatív terápia és a sebészeti kezelési módszerek ésszerű kombinációjára, amelynek helyét és jellegét egyénileg határozzák meg, a beteg állapota, az alapbetegség klinikai lefolyása és a fekélyes folyamat alapján. A trofikus fekélyek helyi kezelését és a konzervatív terápia egyéb módszereit fontos szakasznak kell tekinteni, amelynek célja a seb és a környező szövetek előkészítése a patogenetikailag irányított sebészeti beavatkozásra, lehetőség szerint a defektus bármely ismert bőrátültetési módszerrel történő lezárásával. A bőrátültetést akkor kell alkalmazni, ha a kezelési idő jelentős csökkentése, a beteg életminőségének javulása, kozmetikai és funkcionális eredmények várhatók. Azokban az esetekben, amikor a sebhiba plasztikai sebészeti beavatkozása nem javasolt vagy lehetetlen (a defektus kis területe, amely rövid idő alatt képes önállóan gyógyulni, a sebfolyamat 1. fázisa, a beteg műtéti elutasítása, súlyos szomatikus patológia stb.), a sebeket csak konzervatív módszerekkel kezelik. Ebben a helyzetben a konzervatív kezelés, beleértve a trofikus fekélyek megfelelően kiválasztott helyi kezelését, az egyik vezető szerepet játssza.