Tromboembólia

A tromboembóliás szindróma egy tünetegyüttes, amely a vérben és a nyirokerekben kialakuló akut trombus, vagy embólus (vérrög, nyirok, levegő) bejutása esetén alakul ki, ami infarktusok (stroke, ha az agyat vagy a gerincvelőt érinti) és üszkösödés kialakulásához vezet.

A tromboembólia az agy, a tüdő, a belek, a szív és a végtagok ereit érinti. Ez a cikk csak az artériás tromboembóliát tárgyalja.

Agyi tromboembólia

Az agyi erek artériás tromboembóliáját leggyakrabban időseknél figyelik meg ateroszklerózis, magas vérnyomás hátterében, de fiataloknál is előfordulhat szívhibák, vaszkulitisz, obliteráló endarteritisz stb. hátterében.

A trombózis a nap bármely szakában előfordulhat, de leggyakrabban alvás közben vagy közvetlenül alvás után figyelhető meg. Az általános agyi tünetek nem kifejezettek vagy hiányoznak; a legtöbb esetben az eszmélet megmarad, némi zavartság, fokozott álmosság és dezorientáció figyelhető meg. A fokális neurológiai tünetek lassan, több óra vagy akár nap alatt alakulnak ki. Megnyilvánulásaik az érintett ér medencéjétől, a stroke kiterjedésétől és a collaterális keringés állapotától függenek. De minden esetben meningeális szindróma vagy pontocerebelláris szindróma alakul ki. Az agydaganatok ugyanazt a képet adják, ezért a betegeket idegsebészeti osztályokon kell kórházba utalni. Kialakulhat a dura mater orrmelléküregeinek trombózisa, gyakrabban gennyes középfülgyulladással, mastoiditisszel, szembetegségekkel, az arc lágy szöveteivel és szepszissel. Ebben az esetben egy kifejezett lokális gennyes folyamat, a mérgezési szindróma hátterében meningeális szindróma klinikája alakul ki.

Taktika: az agyi tromboembóliában szenvedő betegeket az alapbetegség kezelése érdekében az elsődleges patológia szerinti osztályokon helyezik el, de az intenzív osztályon kezelik őket, a posztoperatív időszakban neurológus bevonásával a kezelésbe.

Tüdőembólia

A tüdőembólia a tüdőtörzs vagy a tüdőartériás rendszer ágainak akut elzáródása a szisztémás vagy tüdőkeringés vénáiban képződő trombus által.

A primer trombusképződés a pulmonalis artériákban rendkívül ritka, az esetek 75-95%-ában a trombusok forrása az alsó vena cava rendszer (főként az ileocavalis szegmens), az esetek 5-25%-ában a szív üregeiből, 0,5-2%-ában pedig a felső vena cava rendszerből származik. Különösen veszélyesek az áramvonalas, lebegő trombusok, amelyek egyik végükön lazán kapcsolódnak a vénás falhoz. Erőlködés, köhögés, fizikai megterhelés stb. során leszakadnak. A klinikai kép hirtelen és gyorsan alakul ki. Ha nem következik be fulmináns halál, ami a nagy ágak tromboembóliája vagy a pulmonalis artéria kétoldali tromboembóliája esetén történik, a klinikai kép változó; az embolia prevalenciájától és a beteg tromboembólia előtti állapotától függ, de minden esetben, különböző variációkban és a domináns manifesztációk szerint a következők fordulnak elő: légzési elégtelenség szindróma, hipoxia, a pulmonalis keringés hipertóniája, tudatzavar, például hipoxiás kóma.

A pulmonális artéria kis ágainak tromboembóliája többé-kevésbé dinamikusan zajlik le, amikor a folyamat több óra vagy akár nap alatt alakul ki. A betegség a szegycsont mögötti, angina-szerű fájdalommal kezdődik, de nincs jellegzetes besugárzásuk, és a légzéssel járnak (belégzéssel fokozódnak). Ugyanakkor a nehézlégzés percenként akár 30-60 légvételt is elérhet, de a pulmonális szívvel ellentétben nem igényel függőleges vagy félig ülő helyzetet. Gyakran előfordul vérköpés. A tachypnoe a tüdő hiperventilációjához vezet, hipoxémia kialakulásával (az artériás vér oxigénnyomása 70 Hgmm szinten van), ugyanakkor a szén-dioxid kimosódása miatt légzési alkalózis alakul ki, csak ezt követően alakul ki acidózis. A artériás nyomás tartósan csökken; tachycardia, szívritmuszavarok. Súlyos hipotenzió esetén oliguria, proteinuria, mikrohematuria előfordulhat. Pulmonális infarktus kialakulásával gyakran hemopleurita alakul ki.

Ezeknél a betegeknél lehetőség van műszeres és laboratóriumi vizsgálatok elvégzésére. Jellemző jellemző a hiperkoaguláció jelenléte. A röntgenfelvételek a tüdőgyökér tágulatát és deformációját, a rekeszizom kupolájának magas helyzetét és mobilitásának korlátozottságát, a tüdőmintázat kimerülését és a véráramlásból kizárt terület fokozott átlátszóságát mutatják (oligémia tünete). A tüdőinfarktus előrehaladtával a tüdőterület pneumatizációjának csökkenése figyelhető meg, infiltrációs gócok jelennek meg, a kerek, háromszög alakú, kúpos forma intenzív sötétedése lehetséges, a csúcs a tüdőgyökér felé néz. A jód-131 albuminátot alkalmazó radionuklid-vizsgálat szcintigramokon a gyógyszer kapillárisokban történő felhalmozódásának csökkenését mutatja. Az angiopulmonográfia nagyobb diagnosztikai potenciállal rendelkezik, de nem mindig lehetséges.

Taktika: a tüdőembóliában szenvedő betegek sürgősségi ellátása kórházi kezelést vagy intenzív osztályra történő átszállítást foglal magában, mellkassebész vagy szívsebész bevonásával a kezelésbe.

Végtagok artériáinak tromboembóliája

Tromboembólia akkor fordul elő, amikor egy vérrög vagy más szubsztrát (billentyűdarab, elveszett katéter stb.) az artériás rendszer proximális részeiből - a bal szívüregből, az aortából, a csípőartériából - egy perifériás artériába kerül. A leggyakoribb ok a szívhibák, különösen a mitrális szűkület. Leggyakrabban az aorta és az artériák (femorális és popliteális) elágazási zónájában képződik trombus. Az elsődleges embólus bejutása, amely néha egészen kicsi, az ér disztális és proximális görcséhez, valamint egy felszálló és leszálló trombus, az úgynevezett "farok" növekedéséhez vezet.

A klinikai kép az ér elzáródásának szintjétől és a végtag véráramlásának állapotától függ. Az aorta szintjén bekövetkező tromboembólia kétoldali végtagkárosodással jár, és Leriche-szindrómaként jelentkezik. A csípőartéria szintjén bekövetkező tromboembólia egyoldali végtagkárosodással jár, ischaemiával és pulzáció hiányával az egész végtagon, beleértve az ezen az oldalon található közös combartériát is. Alsó tromboembólia esetén a szintet a végtagszegmensekben a pulzáció hiánya, de... a közös combartérián való jelenléte határozza meg. A végtag vérellátásának állapotától függően a vérellátási zavar és a végtag ischaemiájának 3 fokát különböztetjük meg.

• 1. fok - a vérellátás relatív kompenzációja - a fájdalom meglehetősen gyors eltűnése, a végtag érzékenységének és működésének helyreállítása, a bőr normális színe, a kapilláris pulzáció (kapillaroszkópiával meghatározva) jellemzi.
• 2. fok - a vérellátás szubkompenzációja - a kollaterális véráramlás maximális feszültsége biztosítja, amely kritikus szinten tartja a lágy szövetek életfenntartását; súlyos fájdalom szindróma, a végtag duzzanata, a bőr sápadtsága, hőmérsékletének csökkenése, érzékenysége, kapilláris pulzációja kíséri, de az aktív és passzív mozgások megmaradnak. A kollaterális véráramlás bármilyen megsértése a vérellátás dekompenzációjához vezethet.
• 3. fok - a vérellátás dekompenzációja - az eredmény az iszkémia időtartamától függ. Az abszolút iszkémia lefolyásának 3 fázisa van:
  • visszafordítható változások (2-3 órán belül) - a végtag disztális részein jelentkező éles fájdalmak, amelyek gyorsan eltűnnek, a bőr kifejezett viaszos sápadtsága, mindenféle érzékenység és aktív mozgás hiánya a megőrzött passzív mozgásokkal, a kapilláris és a törzs pulzációjának hiánya;
  • a lágy szövetekben fokozódó visszafordíthatatlan változások (az elzáródás pillanatától számított 6 órán belül) - az ízületi merevség hozzáadódik a fent leírt klinikai képhez;
  • visszafordíthatatlan változások, azaz a lágy szövetek biológiai halála - a végtag izomkontraktúrája hozzáadódik, barna foltok jelennek meg a bőrön, ami a üszkösödés kezdetét jelzi.

Taktika: az ideális megoldás az azonnali kórházi felvétel egy érsebészeti központba, de az időbeli korlátok miatt ez ritkán lehetséges; kórházi felvétel az intenzív osztályon antikoaguláns és vérlemezke-gátló terápia céljából, egy érsebész bevonásával, aki megoldja a trombektómia kérdését.

Mesenterialis artéria tromboembólia

Ritka, műtét előtt diagnosztizálják, nagyon ritka, mivel klinikailag hirtelen kialakuló éles hasi fájdalmakkal és peritoneális tünetekkel jár, az ilyen betegeket általában peritonitis, perforált gyomorfekély diagnózisával veszik fel, és sürgősségi műtéten esnek át, a tromboembólia műtéti lelet.