A tromboembóliás szövődmények profilaxisának hatása a posztoperatív időszak lefolyására a polytraumás gerontológiai betegeknél

Ismert, hogy az idősebb korosztályokban a betegek körülbelül 75%-ánál a posztoperatív időszakban különböző fokú véralvadási-antikoagulációs rendszeri zavarok jelentkeznek, amelyek jellegét a vérveszteség mennyisége, a szövetkárosodás mértéke és a kezelés típusa határozza meg. A trombózis kialakulását kiváltó tényezők figyelmen kívül hagyása, vagy egyszerűen a megelőzési algoritmusok be nem tartása gyakran a posztoperatív időszak halálos lefolyásának oka, különösen a gerontológiai betegeknél, ami az életkorral összefüggő anatómiai és fiziológiai változásoknak tudható be. Megállapították, hogy a tromboembóliás szövődmények gyakorisága korrelál az állapot súlyosságával, amelyet az APACHE II skála alapján értékelnek. Ugyanakkor a trombózis valószínűsége és időzítése közvetlenül függ a meglévő sérülések kezelésének módszereitől. A gerontológiai betegeknél a posztoperatív időszakban a leggyakoribb hemokoagulációs zavar a hiperkoaguláció, amelyet általában endogén toxikózis prevalenciájával figyelnek meg, és olyan állapot, amelyben bizonyos kóros változások következtében a vérlemezkék vagy a fibrin nem halmozódik fel megfelelően, ami végső soron érrendszeri trombózishoz vezethet. Ezt súlyosbítják olyan kedvezőtlen tényezők, mint a kényszerített hipodinámia, a mellkas szívóhatásának hiánya a mechanikus szellőzés során az izomrelaxánsok bevezetésének hátterében, valamint a végtag nem fiziológiás helyzete (túlzott forgása) izomlazítás állapotában.

Az utóbbi években a klinikai gyakorlatban előnyben részesítették az alacsony molekulatömegű heparinokat (LMWH), amelyek kifejezett antitrombotikus és gyenge antikoaguláns hatással rendelkeznek, és amelyek biztonságosságát számos tanulmány igazolta. Ugyanakkor releváns az idős betegek hemokoagulációs szövődményeinek megelőzésére és kezelésére szolgáló patogenetikailag meghatározott módszerek keresése, amelyek célja a fokozatos monoterápia lehetősége, amely szükséges a posztoperatív időszak lefolyását súlyosbító egyidejű szomatikus patológia jelenlétében. Ezért a tromboembóliás szövődmények megelőzésének differenciált megközelítésében figyelembe vettük az összehasonlító elemzésünkben szereplő gyógyszerek farmakológiai profilját.

A pentozán-poliszulfát SP 54, amelyet gerontológiai betegeknél profilaktikus antikoaguláns szer variánsaként is tekintünk, gátolja a Xa faktor képződését az endogén koagulációs rendszerben, megakadályozva a trombin feleslegének képződését. A fő különbség az LMWH-tól és az UFH-tól az AT-III-tól független hatásmechanizmusa a X faktorra. Ez lehetővé teszi a pentozán-poliszulfát hosszabb ideig (injekció formájában akár 25 napig is) történő alkalmazását a tromboembóliás szövődmények megelőzésére, szemben a nem frakcionált heparinnal és az LMWH-val. Az ampulla és tabletta felszabadulási formák jelenléte lehetővé teszi az enterális formába való áttérést a lehetséges tromboembóliás szövődmények fokozatos megelőzésének elve szerint. A gyógyszer aktiválja az endogén fibrinolízist azáltal, hogy szöveti plazminogén aktivátort szabadít fel az endotéliumból a vérbe. Ezenkívül a pentozán-poliszulfát aktiválja a kallikreint és a XII. koagulációs faktort, ami egy másik út a fibrinolízis aktiválásához; gátolja a plazma VIII. faktor aktiválódását, megakadályozva annak átalakulását az aktív formába és a plazma X faktor aktiválásában való részvételt; Több mint 50%-kal csökkenti a plazma V. faktor aktivitását; gátolja az eritrociták intravaszkuláris aggregációját, ezáltal megakadályozza az eritrocita-pangást; segít csökkenteni a vér viszkozitását és javítja a mikrokeringést. A pentozán-poliszulfát csökkenti a kollagén által kiváltott vérlemezke-aggregációt, de kevésbé, mint a frakcionálatlan heparin, ami kevesebb vérzést okoz a sebfelszínről. Csökkenti az eritrociták aggregációját a terminális erekben azáltal, hogy javítja membránjaik rugalmasságát.

Egy tanulmányt végeztünk, amelynek célja a trombotikus szövődmények specifikus megelőzésének hatékonyságának vizsgálata gerontológiai betegeknél polytraumában, antikoaguláns tulajdonságokkal rendelkező gyógyszerek differenciált alkalmazásával.

A tanulmány 62 gerontológiai, politraumában szenvedő beteg átfogó laboratóriumi és műszeres vizsgálatának, valamint intenzív ellátásának elemzését foglalta magában, akiket 2006 és 2011 között a Harkiv Városi Sürgősségi és Orvosi Ellátást nyújtó Klinikai Kórház Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztályán kezeltek A. I. Mescsaninov professzortól. Minden 65,19±4,74 éves beteget rétegeztek a sérülések jellege és súlyossága (APACHE II 17,5±3,2 pont), valamint az alkalmazott antikoaguláns alapján. A sebészeti korrekciót a kórházi felvételt követő 12 órán belül elvégezték. A tromboembóliás szövődmények kockázati tényezőinek Tibiana Duprarc (1961) szerinti értékelése, valamint a posztoperatív vénás tromboembóliás szövődmények kockázatának mértéke S. Samama és M. Samama 1999-es módosítása szerint azt mutatta, hogy minden beteg a magas kockázatú csoportba tartozik. A kapott gyógyszernek megfelelően a betegeket 4 csoportra osztották. Az I. csoportban (n = 18) enoxaparint, a II. csoportban (n = 14) dalteparint, a III. csoportban (n = 16) nadroparint, a IV. csoportban (n = 14) pentozán-poliszulfátot alkalmaztak a tromboembóliás szövődmények megelőzésére. A séma szerint a direkt antikoagulánsok profilaktikus adagolását a műtét után 4 órával kezdték a következő dózisokban: enoxaparin - 40 mg, dalteparin - 5000 NE, nadroparin - 0,6 ml, pentozán-poliszulfát - 100 mg dózisban intramuszkulárisan, naponta kétszer a műtét utáni első 5 napon, majd az 5. és 10. nap között 100 mg naponta egyszer, áttérve a pentozán-poliszulfát tabletták 50 mg-os dózisára, naponta kétszer 20 napig, majd áttérve 50 mg-ra naponta egyszer. Az általános klinikai és biokémiai vizsgálatok mellett a hemosztázis rendszert is vizsgálták a vérlemezkék számának és aggregációs tulajdonságainak, az aktivált parciális tromboplasztin időnek és a protrombin indexnek a meghatározásával. A vizsgálatokat a sérülést követő 1., 3., 5., 7. és 10. napon végezték. A statisztikai számításokat a Statistica 6.O szoftvercsomaggal végezték. A csoportok közötti különbségek megbízhatóságát parametrikus Student t-próbával értékelték, Bonferroni-korrekcióval a többszörös összehasonlítások érdekében.

A tanulmány kimutatta, hogy az alsó végtagok vénáinak proximális trombózisa formájában jelentkező trombotikus szövődmények legnagyobb számát (ultrahangadatok szerint) abban a csoportban határozták meg, ahol nadroparint alkalmaztak - 9 (19,6%). És csak ebben a csoportban diagnosztizáltak a tüdőartéria kis ágainak tromboembóliáját a korai posztoperatív időszakban 3 (6,5%) betegnél. Azokban a csoportokban, ahol enoxaparint, dalteparint és pentozán-poliszulfátot alkalmaztak, 5 (17,2%), 6 (17,2%) és 2 (6,7%) esetben észleltek trombotikus szövődményeket.

A posztoperatív seb vérzésében megnyilvánuló vérzéses szövődmények számának elemzése azt mutatta, hogy az I. csoportban volt a legmagasabb - 10,3% (3 eset). A II., III. és IV. csoportban 5,7% (2 eset), 6,5% (3 eset) és 4% (1 eset) volt.

Így a klinikai megfigyelések alapján elmondható, hogy a pentozán-poliszulfát mutatta a legnagyobb antitrombotikus tulajdonságokat a gerontológiai betegeknél a polytraumában szenvedő tromboembóliás szövődmények megelőzésében. Ugyanakkor, alkalmazásának hátterében a vérzéses szövődmények száma nem különbözött szignifikánsan. Az LMWH alkalmazása során a véralvadási tulajdonságok dinamikája az aktivált parciális tromboplasztin idő mérsékelt növekedését és a protrombin index csökkenését tükrözte, amelyek az enoxaparin csoportban kifejezettebbek voltak, de statisztikailag nem voltak szignifikánsak.

Tanulmányainkban kapott eredmények ismét megerősítették más szerzők véleményét, miszerint a koagulogram paramétereire gyakorolt jelentéktelen hatás miatt az LMWH alkalmazása nem igényel állandó laboratóriumi monitorozást. Az ér-vérlemezke hemosztázis paramétereinek elemzése viszont kimutatta, hogy az LMWH gerontológiai betegeknél akut sebészeti patológiában közepesen súlyos átmeneti thrombocytopeniát okozhat, amelyet a vérlemezkék aggregációs kapacitásának csökkenése kísér (a vérlemezkék számának és aggregációs tulajdonságainak paramétereiben mutatkozó csoportok közötti különbségek megbízhatatlanok).

Összefoglalva az akut sebészeti patológiában szenvedő gerontológiai betegek trombotikus szövődményeinek specifikus megelőzésének eredményeit, a következő következtetések vonhatók le.

A gerontológiai betegeknél a polytraumát követően a posztoperatív időszakot a tromboembóliás szövődmények magas kockázata jellemzi, amelyek akár végzetesek is lehetnek. Ez nemcsak a sebészeti beavatkozás nagyságának és az egyidejűleg fennálló patológiának, hanem a hiperkoagulációs szindrómának is köszönhető.

Figyelembe véve a direkt antikoagulánsok antitrombotikus spektrumának különbségét és a vérzéses szövődmények lehetséges valószínűségét, az alacsony molekulatömegű heparinok alkalmazása kombinált traumában szenvedő betegeknél differenciált megközelítést és a hemosztázis minden kapcsolatának laboratóriumi monitorozását igényli.

Politraumában szenvedő gerontológiai betegeknél patogenetikailag indokolt a pentozán-poliszulfát-nátriumsó injekciós formájának alkalmazása a tromboembóliás szövődmények megelőzésére a posztoperatív időszakban, majd a tabletta formára való áttérés.

A pentozán-poliszulfát az egyetlen közvetlen antikoaguláns, a tromboembóliás szövődmények megelőzésére szolgáló gyógyszer, amelynek két felszabadulási formája van, ami meghatározza a vér reológiai tulajdonságainak zavaraival járó posztoperatív szövődmények leghatékonyabb, lépésről lépésre történő hosszú távú terápiáját.

A tromboembóliás szövődmények megelőzésére vonatkozó általánosan elfogadott szabványok szerint a betegellátás posztoperatív időszakában kötelező a közvetlen antikoagulánsok csoportjának beadása. Az új injekciós és tablettakészítmények megjelenése a tromboembóliás szövődmények megelőzésére az orvosok arzenáljában lehetővé teszi a szükséges terápia elvégzésének lehetőségeinek bővítését.

Yu. V. Volkova docens. A tromboembóliás szövődmények megelőzésének hatása a posztoperatív időszak lefolyására polytraumában szenvedő gerontológiai betegeknél // International Medical Journal - 4. szám - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]