A tüdőgyulladás szövődményei

A betegség súlyosságát és a tüdőgyulladásos betegek kezelésének taktikáját nagymértékben a pulmonális és extrapulmonális szövődmények jelenléte határozza meg. Ezek közül a legjelentősebbek a következők:

1. Pulmonális szövődmények:
   1. akut légzési elégtelenség;
   2. parapleurális exudatív mellhártyagyulladás és/vagy pleurális empyema;
   3. tüdőtályog;
   4. akut respirációs distressz szindróma.
2. Extrapulmonális szövődmények:
   1. fertőző toxikus sokk;
   2. vérmérgezés.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akut légzési elégtelenség

Az akut légzési elégtelenség kétségtelenül a tüdőgyulladás súlyosságának egyik fő mutatója, és a betegség kezdetétől számított néhány órán vagy napon belül kialakulhat. A súlyos tüdőgyulladásban szenvedő betegek 60-85%-ánál alakul ki akut légzési elégtelenség, és több mint a felük mesterséges lélegeztetésre szorul.

A súlyos tüdőgyulladást túlnyomórészt hipoxiás (parenchymás) légzési elégtelenség kialakulása kíséri, amelyet számos patogenetikai mechanizmus okoz:

• masszív alveoláris infiltráció;
• az alveoláris-kapilláris membrán teljes működő felületének csökkentése;
• a gázdiffúzió megsértése;
• súlyos zavarok a ventiláció-perfúzió viszonyában.

Ez utóbbi mechanizmus nyilvánvalóan döntő fontosságú a tüdőgyulladásos betegek artériás hipoxémia kialakulásában, mivel a rosszul szellőző vagy nem szellőző alveolusokban a véráramlás megőrzése gyorsan kevert vénás vér kiürüléséhez vezet a szisztémás keringés artériás ágyába, és alveoláris shunt kialakulásához. Ennek a mechanizmusnak a megvalósításában nagy jelentőséggel bír a nem megfelelő hipoxémiás vazokonstrikció (Eilech-Liljestrandt reflex) a tüdő rosszul szellőző területein, ami rontja a ventiláció-perfúzió arányt.

A légzési elégtelenség kialakulásának egy másik mechanizmusa figyelhető meg az egyik tüdő masszív gyulladásos károsodása esetén. Ezekben az esetekben jelentős különbség van az egészséges és a sérült tüdő által befogadott légzési térfogat között. Nyilvánvaló okokból a sérült (azaz merevebb) tüdő a belégzés során a légzési térfogat lényegesen kisebb részét kapja, mivel a sérült tüdőben a légutak ellenállásának leküzdéséhez lényegesen nagyobb töltőnyomás szükséges. Ez a ventiláció-perfúzió viszony még nagyobb mértékű zavarához és az artériás hipoxémia súlyosbodásához vezet.

A leírt mechanizmus az oka annak, hogy egyes, egyoldali, kiterjedt tüdőkárosodásban szenvedő betegek, akiket légzési elégtelenség bonyolít, gyakran kényszerhelyzetben vannak az egészséges oldalon. Ez a pozíció némileg kiegyenlíti az egészséges és az érintett tüdő légzési térfogatát, és emellett hozzájárul a véráramlás bizonyos mértékű újraelosztásához az egészséges tüdő felé. A szellőzés-perfúziós viszonyok megsértése következtében a vér oxigénellátása csökken, némileg javul.

Hozzá kell tenni, hogy súlyos légzési elégtelenség esetén, amikor az oxigénellátási zavarokat a tüdőventiláció teljes csökkenése kíséri, például a légzőizmok súlyos fáradtsága következtében, a hipoxémia mellett a artériás vér szén-dioxid-nyomása is megnő, és hiperkapnia alakul ki. Ezekben az esetekben az akut légzési elégtelenség vegyes formájáról beszélünk.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fertőző toxikus sokk

A fertőző toxikus sokk egy akut érrendszeri elégtelenség szindróma, amely egy fertőző ágens érrendszerre gyakorolt toxikus hatásának következtében alakul ki. A bakteriális toxinok közvetlenül az érfalra gyakorolt tömeges hatása a vénás erek kifejezett tágulásához és nagy mennyiségű vér lerakódásához vezet, főként a hasi szervek érrendszerében. Ennek eredményeként csökken a véráramlás a jobb szívkamrákba, a keringő vér térfogata, csökken a lökettérfogat (SV) és a perctérfogat, valamint jelentősen romlik a perifériás szervek és szövetek perfúziója.

Így a tüdőgyulladás kórokozóinak az érrendszerre gyakorolt hatása következtében hipovolémiás sokk alakul ki, amelyet a BCC, a perctérfogat, a CVP (jobb pitvarban lévő nyomás) és a bal kamra töltőnyomásának csökkenése jellemez.

Súlyos esetekben, ha a fertőző ágens toxikus hatása továbbra is fennáll, a szervek és szövetek hipoxiája, amelyet légzési elégtelenség és hipoxémia súlyosbít, halálos mikrocirkulációs zavarok, metabolikus acidózis, DIC-szindróma kialakulásához, valamint az érpermeabilitás és a perifériás szervek működésének éles zavarához vezet.

A fertőző toxikus sokk klinikai képe a keringési elégtelenség mértékétől függ. A fertőző toxikus sokk jelei gyakran a súlyos lobaris tüdőgyulladás gyógyulásának szakaszában jelentkeznek, különösen a korábban emelkedett testhőmérséklet kritikus csökkenésével. A beteg hirtelen súlyos gyengeséget, szédülést, fülzúgást, szemfehérje-sötétedést, hányingert és hányást tapasztal. A légszomj és a szívdobogás fokozódik, és bőséges, ragacsos, hideg verejték jelenik meg.

A vizsgálat során felhívják a figyelmet a bőr és a látható nyálkahártyák éles sápadtságára, az akrocianózisra, a bőr nedvessé és hideggé válik. A szív- és érrendszer vizsgálatakor a sokk nagyon jellegzetes jelei mutatkoznak:

• tachycardia akár 120 ütés percenként és több;
• fonalszerű pulzus;
• a szisztolés vérnyomás csökkentése 90 mm Hg-re és az alá;
• a pulzus artériás nyomásának jelentős csökkenése (akár 15-20 mm Hg-ig), ami gyakran a szívteljesítmény hirtelen csökkenésével jár;
• hangsúlyos, tompa szívhangok.

Súlyos esetekben álmosító állapot, sőt kóma is kialakulhat. A hideg, nyirkos, sápadt bőr sajátos földszürke árnyalatot kap, ami a perifériás keringés súlyos zavaraira utal.

A testhőmérséklet 36°C alá csökken. Fokozódik a légszomj, a légzésmozgások száma percenként 30-35-re nő. A pulzus fonalas, gyakori, néha aritmikus. A szívhangok nagyon tompák. A szisztolés vérnyomás nem magasabb, mint 60-50 Hgmm, vagy egyáltalán nem érzékelhető.

A vesefunkció csökkenését oliguria, súlyosabb esetekben anuria okozza, amelyet a karbamid és a kreatinin koncentrációjának fokozatos növekedése, valamint a sav-bázis egyensúly felborulása (metabolikus acidózis) kísér.

Vérmérgezés

Jelenleg a szepszist a szervezet fertőzésre adott generalizált gyulladásos válaszaként definiálják, amelyet endogén mediátorok közvetítenek, és az elsődleges károsodás helyétől távol eső szervekben és rendszerekben valósul meg. Ennek a generalizált gyulladásos reakciónak a fő következménye a többszörös szerv elégtelenség.

Az Amerikai Mellkasi Orvosok Kollégiumának és a Kritikus Ellátási Orvosok Társaságának konszenzusos konferenciájának (1991) döntéseivel összhangban a szervezetben zajló egyetlen fertőző és gyulladásos folyamat öt szakaszát különböztetik meg:

• bakterémia;
• vérmérgezés;
• súlyos szepszis;
• szeptikus sokk;
• több szerv elégtelensége.

Mindegyik stádiumot egyedi klinikai kép és a betegség kimenetele jellemzi. Így a szepszis halálozási aránya átlagosan 40-35%, súlyos szepszis esetén 18-52%, szeptikus sokk esetén pedig 46-82%.

Nem szabad elfelejteni, hogy a szepszis leggyakoribb okai a következők:

• tüdőfertőzések, beleértve a tüdőgyulladást (a szepszis összes esetének körülbelül 45%-a);
• hasi fertőzések (körülbelül 20%);
• urogenitális fertőzések (körülbelül 15%).

Az alábbiakban a generalizált fertőző-gyulladásos folyamat öt szakaszának klinikai és laboratóriumi markerei láthatók.

A bakteremiát a baktériumok jelenléte jellemzi a vérben, amelyet speciális laboratóriumi módszerekkel mutatnak ki.

A szepszis a szervezet szisztémás gyulladásos válasza fertőzésre. A következő nem specifikus tünetekkel nyilvánul meg:

• a testhőmérséklet 38°C felett vagy 36°C alatt van;
• A pulzusszám percenként több mint 90 ütés;
• 24/percnél nagyobb légzésszám vagy 32 Hgmm-nél kisebb PaCO2 (hipokapnia);
• leukocitózis több mint 12 x ¹⁰⁹ /l vagy leukociták kevesebb mint 4 x 109 ^/ l vagy a sáv balra tolódása több mint 10%-kal

Hangsúlyozni kell, hogy a modern elképzelések szerint a bakterémia nem a szepszis kötelező jele; csupán a szervezet szisztémás gyulladásos válaszának egyik kezdeti szakasza. Valós klinikai helyzetben a vérben lévő baktériumtenyészetet a szepszisben szenvedő betegeknek csak 30%-ánál (!) mutatják ki.

A súlyos szepszis olyan szepszis, amely szervkárosodással, csökkent szervi vérellátással vagy artériás hipotenzióval (120 Hgmm szisztolés vérnyomás, vagy a szisztolés vérnyomás 40 Hgmm-nél nagyobb csökkenése a kiindulási értékhez képest) jár.

A szeptikus sokkot a megfelelő kezelés ellenére is fennálló artériás hipotenzió, valamint a perifériás szervek és szövetek súlyos perfúziós zavarai és hipoxiája, illetve metabolikus acidózis és oliguria/anuria előfordulása jellemzi.

A szepszis felsorolt kritériumai nem specifikusak, így a szövődmény diagnózisa, legalábbis amíg szöveti hipoperfúzió és/vagy tartós artériás hipotenzió jelei nem mutatkoznak, rendkívül nehéz. A legtöbb esetben a vérkultúrák eredményeinek sterilitási vizsgálata sem segít, mivel a szepszisben szenvedő betegek 1/2-2/3-ánál ezek általában negatívak.

A szepszis késői stádiumának (súlyos szepszis és szeptikus sokk) klinikai és laboratóriumi diagnosztikája megbízhatóbb, mivel a szeptikus állapot progressziójának ezen szakaszaiban a gyulladásos szindróma nem specifikus jeleihez a tartós artériás hipotenzió, a szöveti hipoperfúzió és a belső szervek diszfunkciójának meglehetősen egyértelműen meghatározott jelei társulnak.

Emlékezzünk vissza, hogy súlyos szepszis és szeptikus sokk kialakulása esetén a betegség klinikai képe hirtelen romlik. A betegeknél fokozódnak a hipotoxicitás, az akut légzési elégtelenség és az artériás hipotenzió jelei. Fokozódik a gyengeség, a nehézlégzés, a palpitació, hideg verejtékezés jelentkezik. A bőr sápadtsága vagy fakó elszíneződése, az akrocianózis a perifériás vérkeringés súlyos zavarára utal. Percenként 120 ütés feletti tachycardia, fonalszerű pulzus jelentkezik. A szisztolés vérnyomás jelentősen csökken (90-60 Hgmm alá). Oliguria és anuria jelentkezik. Az eszméletvesztés (stupor, kóma) következik be.

Az utóbbi időben néhány új laboratóriumi paramétert alkalmaztak a szepszis diagnosztizálására. Ezek közé tartozik a citokinek koncentrációjának meghatározása, amelyek vezető szerepet játszanak a szervezet fertőző (vagy nem fertőző) károsodásra adott generalizált gyulladásos válaszának patogenezisében. Kimutatták a citokinek - IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, valamint a tumor nekrózis faktor - TNF-α (TNF) koncentrációjának jelentős növekedését. Mindazonáltal figyelembe kell venni a citokinek univerzális szerepét más kóros folyamatok patogenezisében, valamint koncentrációjuk növekedésének lehetőségét szívelégtelenségben, hasnyálmirigy-gyulladásban, nagy műtétek után stb.

A szepszis diagnózisának megerősítésére használt másik diagnosztikai teszt az egyik akut fázisú fehérje, a prokalcitonin tartalmának meghatározása. Kimutatták, hogy e fehérje 5 mg/ml feletti tartalma érzékenyebb és specifikusabb szepszis marker, mint a citokinek, a C-reaktív protein és néhány klinikai indikátor szintje.

A szöveti perfúzió állapotának dinamikus értékeléséhez és a szepszisben szenvedő betegek kezelésének hatékonyságához ajánlott a következő mutatók meghatározása:

• laktátkoncentráció a vérben (normális esetben kevesebb, mint 2 mEq/l);
• a gyomornyálkahártya PCO2-értékének meghatározása gyomor-tonometria során (normális esetben kevesebb, mint 45 mm Hg);
• a kevert vénás vér telítettségének meghatározása (normál 70-80%);
• az oxigénszállítás meghatározása (általában több mint 600 ml/perc/m2 ⁾.

Végül, a szeptikus sokk egyéni, megfelelő terápiájához sok esetben javallt számos hemodinamikai paraméter dinamikus meghatározása, beleértve a jobb szívfél katéterezését Swan-Ganz katéterrel.

Többszörös szerv elégtelenség

A többszörös szerv elégtelenség szindróma a szervezet generalizált gyulladásos válaszának (szepszis) progressziójának utolsó stádiuma. A szindrómát két vagy több szervrendszer súlyos diszfunkciója jellemzi akut fertőző betegségben (beleértve a tüdőgyulladást is) szenvedő betegnél, amikor a homeosztázis külső beavatkozások nélkül már nem fenntartható. A többszörös szerv elégtelenség a leggyakoribb közvetlen halálok az intenzív osztályon kezelt betegeknél.

A különböző szervrendszerek progresszív diszfunkcióját elsősorban az érpermeabilitás általános növekedése és az endothelkárosodás okozza, amelyet a citokinek, leukotriének, aktív O2 metabolitok és arachidonsav termékek túlzottan magas szintjének szervekre gyakorolt hatása okoz. Leggyakrabban a központi idegrendszer, a máj és a vesék diszfunkciója, DIC-szindróma és akut légzési distressz szindróma alakul ki. Ugyanakkor az egyik szervrendszer károsodása a szepszis hátterében átlagosan 15-20%-kal növeli a halálos kimenetel kockázatát.

A tüdőgyulladás súlyosságának felmérése

A tüdőgyulladás súlyosságának objektív értékelése szükséges az optimális betegellátási taktika kidolgozásához, elsősorban a tüdőgyulladásos betegek kórházi vagy intenzív osztályon (ICU) történő kezelésének célszerűségének eldöntéséhez. A tüdőgyulladás súlyosságát számos tényező határozza meg: a kórokozó biológiai tulajdonságai, a tüdő légzőszerveibe való behatolásának lehetséges mechanizmusai, a gyulladásos folyamat prevalenciája a tüdőben, szövődmények jelenléte, súlyos társbetegségek, a betegek életkora, társadalmi státuszuk stb.

Jelenleg a klinikusok körében legszélesebb körben használt skála a Pneumonia PORT (The Patient Pneumonia Outcomes Research Team - PORT), amelyet M. Fine és kollégái fejlesztettek ki 1997-ben. Az M. Fine skála lehetővé teszi a tüdőgyulladásos betegek gyors rétegzését a betegség súlyossága és a prognózis alapján. A skála figyelembe veszi a betegek életkorát és nemét, az egyidejűleg fennálló betegségek jelenlétét, valamint a tüdőben zajló gyulladásos folyamat súlyosságát tükröző klinikai és laboratóriumi adatokat és a legjelentősebb szövődmények jelenlétét.

Közösségben szerzett tüdőgyulladásban (PORT) szenvedő betegek súlyosságának felmérése (M. Fine és munkatársai, 1997 szerint)

Jellegzetes	Pontok
Demográfiai adatok
A férfi kora	Kor években
A nő kora	(Életkor években - 10)
Idősek otthonában tartózkodás	+ 10
Kapcsolódó betegségek
Rosszindulatú daganatok	+ 30
Májbetegségek	+ 20
Pangásos szívelégtelenség	+ 10
Agyi érrendszeri betegségek	+ 10
Vesebetegségek	+ 10
Károsodott tudatállapot	+ 20
Pulzus >125 bpm	+ 10
Légzésszám > 30 percenként	+ 20
Szisztolés vérnyomás < 90 Hgmm	+ 20
Testhőmérséklet < 35°C vagy > 40°C	+ 15
Laboratóriumi és radiológiai adatok
Hematokrit < 30%	+ 30
PH < 7,35	+ 30
Szérum karbamid > 10,7 mmol/l	+ 20
Szérum nátrium <130 mEq/l	+ 20
Szérum glükóz > 13,9 mmol/l	+ 10
Pa0₂ < 60 mm Hg. Art. (vagy szaturáció 0₂ <90 %)	+ 10
Mellhártya-folyadék	+ 10

Az M. Fine skála szerint minden tüdőgyulladásos beteg 5 tüdőgyulladás súlyossági osztály egyikébe sorolható, amelyek a hozzárendelt ballonok számában különböznek.

• I. osztály - kevesebb, mint 70 pont (a betegek 50 év alattiak, nincsenek egyidejűleg fennálló betegségek vagy kedvezőtlen klinikai és laboratóriumi tünetek);
• II. osztály - több mint 70 pont;
• III. osztály - 71-90 pont;
• IV. osztály - 91-130 pont;
• V. osztály - több mint 130 pont.

Szoros összefüggést mutattak ki az M. Fine skála osztály és a közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek halálozási aránya között. Így az I-III. osztályú betegek halálozási aránya 0,1% és 2,8% között mozog, a IV. osztályú betegeknél 8,2%-ra nő, az V. osztályú betegeknél pedig meredeken emelkedik, elérve a 29,2%-ot. Így az enyhe lefolyású, I. és II. osztályba tartozó tüdőgyulladásos betegeknél nagyon alacsony a halálozási kockázat, és járóbeteg-ellátásban részesülhetnek. A közepesen súlyos tüdőgyulladásban (III. és IV. osztály) szenvedő betegeket speciális kórházban kezelik. Az V. osztályba sorolt betegeket a tüdőgyulladás legsúlyosabb lefolyása, a halálozás magas kockázata jellemzi, és természetesen kórházi kezelést igényelnek az ORIG-ben.

A közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek halálozási aránya a betegség súlyossági pontszámától függően (M. Fine et al., 1997 szerint)

Osztály	Pontok száma	Halálozási arány, %	Ajánlások a kezelés helyszínére vonatkozóan
én	<70 50 év alatti életkor esetén nem járnak további pontok.	0,1	Járóbeteg
II.	<70	0,6	Járóbeteg
III.	71-90	2.8	Kórházban
IV.	91-130	8.2	Kórházban
V.	>130	29.2	Kórházban (intenzív osztály)

Általánosságban elmondható, hogy a PORT skála meglehetősen kielégítően tükrözi a közösségben szerzett tüdőgyulladás súlyosságát, de a gyakorlatban nem mindig használható a betegek gyors rétegződésére, különösen járóbeteg-ellátásban, mivel alkalmazása számos laboratóriumi vizsgálatot igényel. Ezért a gyakorlati munkában más, hozzáférhetőbb ajánlásokat alkalmaznak a tüdőgyulladás súlyosságának felmérésére.

Így az Amerikai Mellkasi Társaság kidolgozott kritériumokat a súlyos tüdőgyulladásban szenvedő betegek azon csoportjának azonosítására, akik feltétel nélküli kórházi kezelést igényelnek az intenzív osztályon. Ebben az esetben a súlyos tüdőgyulladás főbb és kisebb jeleit azonosítják;

A kisebb kritériumok a következők:

• légzési mozgások száma > 30 percenként;
• súlyos légzési elégtelenség (PaO2/FiJ2 < 250);
• kétoldali vagy többlebenyű tüdőgyulladás;
• szisztolés vérnyomás < 90 Hgmm;
• diasztolés vérnyomás < 60 Hgmm

A főbb kritériumok a következők:

• a mesterséges lélegeztetés szükségessége (lásd a 2. fejezetet);
• a tüdőbe infiltrátum térfogatának 50%-os vagy annál nagyobb növekedése a terápia kezdetétől számított 48 órán belül;
• akut veseelégtelenség (diurézis < 80 ml 4 óra alatt vagy szérum kreatinin > 2 mg/dl, a krónikus veseelégtelenség (CRF) jelenlétére utaló anamnesztikus jelek hiányában);
• szeptikus sokk vagy 4 óránál hosszabb ideig vazopresszorok iránti igény.

Figyelmet érdemelnek az SV Yakovlev (2002) munkájában megadott súlyos kórházi tüdőgyulladás kritériumai. Ezen kritériumok szerint a tüdőgyulladás súlyosnak minősítéséhez legalább egy, a táblázatban bemutatott fő és kiegészítő tünet jelenléte szükséges.

A súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás kritériumai (SV Yakovlev, 2002 szerint)

Fő kritériumok	További kritériumok (ha laboratóriumi vizsgálat lehetséges)*
Akut légzési elégtelenség (légzésszám > 30 bpm és hemoglobin oxigénszaturáció < 90%)	Leukopénia
Artériás hipotenzió (szisztolés vérnyomás < 90 Hgmm és/vagy diasztolés vérnyomás < 60 Hgmm)	Hipoxia
Kétoldali vagy többlebenyű tüdőbetegség	Hemoglobin <100 g/l
Akut veseelégtelenség	Hematokrit < 30%
Károsodott tudatállapot
Súlyos egyidejű patológia (pangásos szívelégtelenség, májcirrózis, dekompenzált cukorbetegség, krónikus veseelégtelenség)
Extrapulmonális fertőzési forrás (meningitis, pericarditis stb.)

* A tüdőgyulladás súlyosnak minősítéséhez legalább egy fő és további tünet jelenléte szükséges.

A táblázat azt mutatja, hogy a javasolt kritériumok figyelembe veszik M. Fine és munkatársai, valamint az Amerikai Mellkasi Társaság ajánlásait, de egyszerűségükben és a tüdőgyulladásos betegek rétegzésére való gyakorlati összpontosításukban különböznek tőlük, amely sikeresen elvégezhető még ambuláns stádiumban és a kórházak felvételi osztályán is.

Hozzá kell tenni, hogy a közösségben szerzett tüdőgyulladások körülbelül 10%-a, a kórházi eredetű tüdőgyulladások pedig mintegy 25%-a súlyos tüdőgyulladásnak minősül, amely intenzív osztályos kezelést igényel.

A súlyos tüdőgyulladást okozó leggyakoribb kórokozók a következők:

• pneumococcus (Sfrepfococcus pneumoniae);
• Legionella (Legionella spp.);
• Staphylococcus aureus;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Klebsiella.

Az ezen mikroorganizmusok, különösen a Pseudomonas aeruginosa, a Staphylococcus aureus és a Klebsiella által okozott tüdőgyulladás nagyon magas halálozási aránnyal jár (31% és 61% között). A Haemophilus influenzae, a Mycoplasma és a Chlamydia nagyon ritkán okoz súlyos tüdőgyulladást.

Ezeket az adatokat is figyelembe kell venni a tüdőgyulladás lehetséges káros kimeneteleinek kockázatának felmérésekor.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]