Gyors daganatos pusztulás szindróma

A gyors tumor lízis szindróma (RTLS), vagy tumor lízis szindróma (TLS), akkor fordul elő, amikor a tumorsejtek nagy tömege gyorsan elpusztul.

A gyors tumorlízis szindróma okai

Az SBRO-t leggyakrabban a citosztatikus terápia kezdetén figyelik meg a betegeknél:

• akut és krónikus limfoblasztos leukémiában és limfómákban (Burkitt-limfóma),
• más, kemoterápiás, bioterápiás és sugárkezelésre érzékeny daganatokban,
• Néha a gyors tumorlízis szindróma spontán módon alakul ki, még a daganatellenes kezelés megkezdése előtt (Burkitt limfóma).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A tumor lízis szindróma kialakulásának mechanizmusa

Súlyos anyagcserezavarok a tumorsejtek sejtmembránjának pusztulása és az intracelluláris elektrolitok (kálium, foszfátok) és anyagcsere-termékek (különösen a purin anyagcsere - húgysav) mikrokeringési ágyba jutása miatt jelentkeznek, olyan sebességgel, amely jelentősen meghaladja a plazma clearance-üket.

A gyors tumorlízis szindróma tünetei

Az SBRO tünetei változatosak:

• Hiperfoszfatémia és másodlagos hipokalcémia okozta rövid tónusos görcsök és álmosság.
• „Szubklinikai” aritmiák.
• Az akut veseelégtelenség (ARF) hiperurikémiával (húgysav- vagy urátnefropátia) és/vagy hiperfoszfátémiával (foszfátnefropátia) társul. Mindkét esetben elsősorban a vesecsatornák érintettek. Az ARF kialakulásának kockázata fokozott azoknál a betegeknél, akiknél korábbi veseműködési zavar (nefrotoxikus kemoterápia, bármilyen etiológiájú krónikus veseelégtelenség) és/vagy a kemoterápia megkezdése előtt nem korrigált metabolikus acidózis és dehidratáció állt fenn.
• Súlyos légzési elégtelenség.
• Szívmegállás halálos kimenetelű arrhythmia vagy hiperkalémia miatt.

A gyors tumorlízis szindróma kezelése

Az SBRO kezelése intenzív hidratációból és az elektrolitzavarok korrekciójából áll, amelyhez alumínium-hidroxidot, diuretikumokat, HF-et és egyéb kezelési módszereket alkalmaznak.

• Az alumínium-hidroxidot belsőleg használják a foszfátok megkötésére.
• A hiperkalémia konzervatív kezelése a magas diurézis fenntartásából, a hidratációból és a nem gázos acidózis korrekciójából áll.
• A hiperfoszfatémia következtében kialakuló hipokalcémia korrekcióját csak a tünetek megjelenésekor és rendkívüli óvatossággal végezzük. Ez a 4,25 mmol/ l- nél nagyobb kalcium-foszfát- ^{szorzat miatt oldhatatlan kalcium-foszfát képződésének és a lágy szövetek meszesedésénekmagas} kockázatának köszönhető.
• Az anyagcserezavarok hatékony és viszonylag gyors korrekciója lehetséges vesepótló terápiával (RRT) standard dializátum és helyettesítő receptek alkalmazásával. Az RRT célja a foszfátok és a húgysav eltávolítása. Az eljárás megfelelő szűrőt és időtartamot igényel. A sürgősségi RRT (vagy RRT) abszolút indikációi közé tartozik a hiperurikémia (10 mg/dl feletti húgysavszint), a hiperkalémia (6,5 mmol/l feletti szérum káliumszint), a hiperfoszfátémia és a súlyos veseelégtelenség. Az urátnefropátia okozta ARF reverzibilis RRT-vel.

Hogyan előzhető meg a gyors tumorlízis szindróma?

A gyors tumorlízis szindróma megelőzése jól kidolgozott és nem munkaigényes, célja a veseelégtelenség megelőzése (a húgysavtermelés csökkentése, nem vesében történő foszfátkötés) és a kálium, foszfátok és urátok vesén keresztüli kiválasztásának fokozása. Megelőző intézkedésekre van szükség nagy daganatszövet-tömegű és előrejelzett gyors citolízisű betegeknél. A gyors citolízis plazma biokémiai markereit (kálium, foszfátok, kalcium, húgysav, laktát-dehidrogenáz) a gyors tumorlízis kialakulásának magas kockázatú betegeknél előnyösen naponta 2-3 alkalommal kell vizsgálni legalább 2 napig a citosztatikus terápia megkezdése után. A gyors tumorlízis szindróma megelőzése érdekében izotóniás oldatok és nátrium-karbonát intravénás adagolása, diuretikumok, allopurinol és rasburikáz bevitele javasolt.

^{A citosztatikumok beadása előtt néhány órával megkezdődik az izotóniás vagy hipotóniás folyadékokkal (0,9%-os nátrium-klorid-oldat, Ringer-oldat) történő hidratáció napi 3000 ml/m2 (} 200-250 ml/óra) mennyiségben. A víz-só terhelésre válaszul a diurézis általában fokozódik, és 2-4 óra elteltével a diurézis sebessége megegyezik az infúzió sebességével.

Súlyos folyadékretenció esetén alacsony dózisú hurokdiuretikumokat (furoszemid) vagy acetazolamidot (diakarb) alkalmaznak, napi 5 mg/kg dózisban.

Az urátnephropathia kialakulása megelőzhető a lúgos vizeletreakció (pH>7) fenntartásával intravénás nátrium-hidrogén-karbonáttal (általában 100-150 mEq/liter infúziós oldat dózisban). Az lúgos vizeletreakció azonban oldhatatlan só (kalcium-foszfát) képződését elősegíti a tubulusokban, ezért a kemoterápia megkezdése után a nátrium-hidrogén-karbonát adagolását a dekompenzált, nem gázos acidózis eseteire kell korlátozni.

Az allopurinol gátolja a xantin-oxidáz enzimet, és megakadályozza a xantin húgysavvá alakulását. A gyógyszert a citosztatikus terápia megkezdése előtt írják fel (lehetőség szerint 1-2 nappal előtte), és az allopurinolt a kemoterápia után is folytatni kell, amíg a húgysavszint normalizálódik (500 mg/m2 ^naponta 1-2 nappal a kemoterápia előtt és az első 3 nap alatt, és 200 mg/m2 ^naponta a következő napokban). Ritka esetekben (veseelégtelenség esetén) az allopurinol alkalmazását hiperxantinuria és xantin-nefropátia kialakulása bonyolítja. A xantin háromszor kevésbé oldódik, mint a húgysav, és még lúgos vizeletreakció esetén is kicsapódik.

Egy új gyógyszer, a rasburikáz (módosított rekombináns urikáz) ígéretesnek tekinthető az urátnefropátia megelőzésében RTS esetén. A gyógyszer intravénás beadása a húgysav gyors metabolizmusához vezet sokkal jobban oldódó allantoinná, amely a vizelettel ürül ki. Feltételezik, hogy a rasburikáz elősegíti a húgysavkristályok feloldódását és a már kialakult veseelégtelenség megszüntetését RTS esetén; a vonatkozó vizsgálatok eredményeit még nem publikálták.