Az uveitis kezelése

Uveitis esetén a korai etiológiai diagnózis, az etiotrop és patogenetikai kezelés időben történő megkezdése immunkorrekciós szerekkel és helyettesítő immunterápiával fontos a krónikus progresszió, a kétoldali szemkárosodás és az uveitis kiújulásának megelőzése érdekében.

Az uveitis kezelésének legfontosabb célja a látásvesztést fenyegető szövődmények kialakulásának megelőzése és a kóros elváltozások alapjául szolgáló betegség kezelése (ha lehetséges). A gyógyszerek 3 csoportja létezik: mydriatikumok, szteroidok, szisztémás immunszuppresszív gyógyszerek. A fertőző etiológiájú uveitis kezelésére antimikrobiális és vírusellenes szereket is alkalmaznak.

Midriatikumok

Rövid hatású gyógyszerek

• Tropikamid (0,5% és 1%), a hatás időtartama legfeljebb 6 óra.
• Ciklopentol (0,5% és 1%), a hatás időtartama legfeljebb 24 óra.
• Fenilefrin (2,5% és 10%), a hatás időtartama legfeljebb 3 óra, de cikloplegikus hatás nélkül.

Hosszú hatástartam: az 1%-os atropin erős cikloplegikus és mydriatikus hatást fejt ki, a hatás időtartama körülbelül 2 hét.

Használati javallatok

1. A kellemetlen érzés enyhítésére, a sugárizom és a záróizom görcsének megszüntetésére atropint alkalmaznak, de nem ajánlott 1-2 gyógyszernél többet használni. Ha a gyulladásos folyamat gyengülésének jelei mutatkoznak, ezt a gyógyszert rövid hatású mydriatikummal, például tropikamiddal vagy ciklopentoláttal kell helyettesíteni.
2. A rövid hatású mydriatikumokat a hátsó szinekhiák kialakulásának megelőzésére használják. Krónikus elülső uveitisz és mérsékelt gyulladás esetén éjszaka egyszer cseppentik őket az akkomodációs zavar elkerülése érdekében. A hátsó szinekhiák azonban tartós pupillatágulat esetén is kialakulhatnak. Gyermekeknél a tartós atropinizáció amblyopia kialakulását okozhatja.
3. A kialakult összenövések felszakításához intenzív midriatikumok (atropin, fenilefrin) vagy szubkonjunktivális injekcióik (adrenalin, atropin és prokain) beadását alkalmazzák.

Szteroid gyógyszerek az uveitis kezelésében

A szteroidok az uveitis kezelésének fő összetevői. Az alkalmazás lehetőségei a következők: helyileg, cseppek vagy kenőcsök formájában, parabulbáris injekciók, intravitreális injekciók, szisztémásan. Kezdetben, az alkalmazás módjától függetlenül, a szteroidokat nagy dózisban írják fel, majd fokozatosan csökkentik a gyulladásos folyamat aktivitásától függően.

Helyi szteroid terápia uveitis esetén

Az elülső uveitis esetén lokálisan szteroidokat írnak fel, mivel terápiás koncentrációjuk a lencse előtt képződik. Előnyösebb erős szteroid gyógyszereket, például dexametazont, betametazont és prednizolont alkalmazni a fluorometolonnal szemben. A gyógyszerek oldatai jobban behatolnak a szaruhártyába, mint a szuszpenziók vagy kenőcsök. A kenőcs azonban éjszaka is alkalmazható. A szemcseppek becseppentésének gyakorisága a gyulladásos folyamat súlyosságától függ, és 5 percenként 1 csepptől napi egyszeri 1 cseppig változhat.

Az akut anterior uveitis kezelése a gyulladásos folyamat súlyosságától függ. Kezdetben a kezelést 15 percenként végezzük több órán keresztül, majd az adagot fokozatosan csökkentjük napi 4 alkalommal több napig. Ha a gyulladásos folyamat aktivitása alábbhagy, az instillációk gyakorisága heti 1 cseppre csökken, és 5-6 hét elteltével az instillációt leállítjuk. A fibrines váladék feloldása és a pupillablokáddal járó glaukóma későbbi kialakulásának megelőzése érdekében szöveti plazminogén aktivátort (12,5 mcg 0,1 ml-ben) injektálunk az elülső kamrába tű segítségével.

A krónikus anterior uveitis kezelése meglehetősen bonyolult, mivel a gyulladásos folyamat több hónapig, néha évekig is fennállhat. A folyamat súlyosbodása esetén (az elülső csarnokvízben lévő sejtek száma +4) a kezelést az akut anterior uveitishez hasonlóan végezzük. Amikor a folyamat lecseng (a folyadékban lévő sejtek száma +1), az adagolások száma havi 1 cseppre csökken, majd a kezelést le kell állítani.

A kezelés leállítása után a beteget néhány napon belül meg kell vizsgálni, hogy nincsenek-e kiújuló uveitisre utaló jelek.

A szteroidhasználat szövődményei

• glaukóma;
• Szteroid gyógyszerek helyi és szisztémás alkalmazása által okozott szürkehályog. A szürkehályog kialakulásának kockázata a gyógyszer adagjától és adagolási rendjétől függ;
• A szaruhártya-szövődmények ritkák, beleértve a másodlagos bakteriális vagy gombás fertőzéseket, a herpes simplex vírus okozta keratitiszt és a szaruhártya-olvadást a kollagénszintézis gátlása miatt;
• A hosszú távú droghasználat okozta szisztémás szövődmények gyakoriak gyermekeknél.

Parabulbáris szteroid injekciók

Előnyök a helyi alkalmazással szemben:

• Segítenek elérni a terápiás koncentrációt a lencse mögött.
• A gyógyszerek vizes oldatai helyi alkalmazás esetén nem képesek behatolni a szaruhártyába, de parabulbáris injekciók esetén transzszklerálisan behatolnak.
• Hosszú távú hatást olyan gyógyszerek adagolásával érnek el, mint a triamcinolon-acetonid (kenalog) vagy a metilprednizolon-acetát (denomedron).

Használati javallatok

• Súlyos akut anterior uveitis, különösen Bechterew-kórban szenvedő betegeknél, fibrines váladék jelenlétével az elülső csarnokban vagy a hipopionban.
• Krónikus elülső uveitis kiegészítő kezelésként, a helyi és szisztémás terápia pozitív dinamikájának hiányában.
• Perifériás uveitis.
• A beteg beleegyezésének hiánya a helyi vagy szisztémás terápia alkalmazásához.
• Sebészeti beavatkozás uveitis esetén.

Kötőhártya-érzéstelenítés

• helyi érzéstelenítő, például ametokain becseppentése percenként 5 perces időközönként;
• Egy ametokain vagy más anyag oldatába áztatott kis vattacsomót helyeznek az injekció beadásának oldalán lévő kötőhártyazsákba 5 percre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Elülső sub-Tenon injekció

• 1 ml szteroid gyógyszert szívnak fel egy 2 ml-es fecskendőbe, és egy 10 mm hosszú tűt szúrnak be;
• a beteget arra kérik, hogy az injekció beadásának helyével ellentétes irányba nézzen (általában felfelé);
• Anatómiai csipesz segítségével fogja meg és emelje fel a kötőhártyát a Tenon-tok segítségével;
• a szemgolyótól bizonyos távolságra egy tűt helyeznek be a kötőhártyán és a Tenon kapszulán keresztül a befogásuk helyén;
• A gyógyszer 0,5 ml-ét lassan injektáljuk.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hátsó sub-Tenon injekció

• 1,5 ml szteroid gyógyszert szívnak fel egy 2 ml-es fecskendőbe, és egy 16 mm hosszú tűt szúrnak be;
• a beteget arra kérik, hogy az injekció beadásának helyével ellentétes irányba nézzen: leggyakrabban - az orr felé, ha az injekciót a szuperotemporális kvadránsban végzik;
• a bulbáris kötőhártya szúrása a szemgolyó közvetlen közelében történik, a tű az orbitális boltozat felé irányul;
• Lassan tolja előre a tűt hátrafelé, a lehető legközelebb tartva a szemgolyóhoz. A szemgolyó sérülésének elkerülése érdekében végezzen könnyed, szakaszos mozdulatokat a tűvel, és figyelje meg a limbus területét: a limbus terület elmozdulása a szkler perforációját jelzi.
• Ha a tűt nem lehet tovább tolni, húzza kissé maga felé a dugattyút, és ha nincs vér a fecskendőben, fecskendezzen be 1 ml készítményt. Ha a tű messze van a szemgolyótól, előfordulhat, hogy a szteroid anyag nem szívódik fel megfelelően a szklerán keresztül.

Alternatív módszer a kötőhártya és a Tenon-tok felmetszése, majd a gyógyszer befecskendezése egy vak, Tenon alatti vagy könnycsatornás kanül segítségével.

Intravitreális szteroid injekció

A triamcinolon-acetonid szteroid (2 mg 0,05 ml-ben) intravitreális injekciójának vizsgálata továbbra is folyamatban van. A gyógyszert sikeresen alkalmazták krónikus uveitisben fellépő cisztás makulaödéma kezelésére.

Szisztémás szteroid terápia

Szisztémás gyógyszerek uveitis kezelésére:

• 5 mg prednizolon orálisan. A gyomornedv fokozott savasságával rendelkező betegeknek filmtablettát írnak fel;
• Az adrenokortikotrop hormon injekcióit a betegeknek írják fel, ha a gyógyszer szájon át történő bevétele nem okoz hatást.

Az uveitis szisztémás terápiájának alkalmazására vonatkozó indikációk

• Perzisztáló elülső uveitis, amely rezisztens a helyi terápiára, beleértve az injekciós terápiát is.
• A perifériás uveitis nem reagál a hátsó sub-Tenon injekcióra.
• Bizonyos hátulsó uveitis vagy panuveitis epizódok, különösen súlyos kétoldali érintettséggel.

A gyógyszerek felírására vonatkozó általános szabályok:

• Nagy dózisú gyógyszerrel kezdik, fokozatosan csökkentve azokat.
• A predizolon ajánlott kezdő adagja 1 mg testtömegkilogrammonként, reggel egyszer bevéve.
• Ahogy a gyulladásos folyamat aktivitása csökken, a gyógyszer adagja fokozatosan csökken több hét alatt.
• Ha a gyógyszert 2 hétnél rövidebb ideig írják fel, nincs szükség az adag fokozatos csökkentésére.

A szisztémás terápia mellékhatásai a gyógyszeradagolás időtartamától függenek:

• A rövid távú terápia diszpepsziás és mentális zavarokhoz, elektrolit-egyensúlyhiányhoz, a fejbőr és a combok aszeptikus nekrózisához vezethet. Néha hiperozmoláris hiperglikémiás kóma alakul ki;
• A hosszú távú terápia Cushingoid státusz kialakulásához, csontritkuláshoz, gyermekek növekedési retardációjához, olyan betegségek súlyosbodásához vezet, mint a tuberkulózis, a cukorbetegség, a myopathia és a szürkehályog megjelenése.

Immunszuppresszív gyógyszerek

Az immunszuppresszív gyógyszereket antimetabolitokra (citotoxikus) és T-sejt inhibitorokra osztják.

Használati javallatok:

1. Uveitis látásvesztés veszélyével, kétoldali, nem fertőző etiológiával, gyakori exacerbációkkal, szteroidterápia hatásának hiányában.
2. A szteroid gyógyszerek alkalmazása miatt kifejezett mellékhatások. Az immunszuppresszív gyógyszer helyesen megválasztott dózisának kezdeti felírásakor az adagolás időtartama 6-24 hónap. Ezután az adagot fokozatosan csökkentik, és a következő 6-12 hónapban leállítják. Egyes betegeknek azonban hosszabb ideig kell szedniük a gyógyszert, ha a gyulladásos folyamat aktivitását monitorozzák.

Antimetabolikus szerek

Azatioprin

• Javallatok: Behcet-kór:
• Adag: 1-3 mg testtömegkilogrammonként (50 mg-os tabletták) reggel, vagy az adagot egyénileg kell kiválasztani;
• mellékhatások: csontnövekedés elnyomása, gyomor-bélrendszeri és hepatotoxikus szövődmények;
• kontroll: teljes vérkép 4-6 havonta és májfunkciós vizsgálatok 12 naponta.

Metotrexát

• Javallatok: nem fertőző etiológiájú krónikus uveitis csoport, amely szteroidterápiára rezisztens;
• Adag: 7,5-25 mg hetente egyszer;
• mellékhatások: csontnövekedés elnyomása, hepatotoxikus tünetek, tüdőgyulladás. Kis dózisokban szedve ritkák, gyomor-bélrendszeri rendellenességek gyakrabban fordulnak elő;
• kontroll: teljes vérkép és májfunkciós vizsgálatok 1-2 havonta.

Mikofenolát-mofetil

• Javallatok: Nem teljesen tanulmányozott. Alternatív gyógymódként javasolt;
• Adagolás: 1 g naponta kétszer;
• mellékhatások: gyomor-bélrendszeri zavarok és a csontnövekedés elnyomása;
• kontroll: általános vérvizsgálat kezdetben hetente 4 héten keresztül, majd ritkábban.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

T-sejt inhibitorok

Ciklosporin

• javallatok: Behcet-kór, perifériás uveitis, Vogt-Koyanagi-Harada szindróma, Birdshoi chorioretinitis, szimpatikus szemgyulladás, retina vaszkulitisz;
• Adag: 2-5 mg testtömegkilogrammonként, két adagban egyszer;
• mellékhatások: magas vérnyomás, hirsutizmus, az ínynyálkahártya hiperpláziája, nefro- és hepatotoxikus rendellenességek;
• kontroll: vérnyomásmérés, teljes vérkép, valamint a máj- és vesefunkció meghatározása.

Takrolimusz (FK 506)

• Javallatok: nem teljesen vizsgálták. Ciklosporinok alternatívájaként alkalmazzák, ha nincs pozitív hatásuk a használatukból vagy súlyos mellékhatások alakulnak ki;
• adag: 0,05-0,15 mg testtömegkilogrammonként naponta egyszer;
• mellékhatások: nefrotoxikus és gyomor-bélrendszeri rendellenességek, hiperglikémia, neurológiai rendellenességek;
• kontroll: vérnyomás, vesefunkció monitorozása, vércukorszint meghatározása hetente, majd ritkábban.

Az uveitis megelőzése

Az uveitis megelőzése összetett probléma, amely a kedvezőtlen környezeti tényezők hatásának kiküszöbölésével, valamint a védekező mechanizmusok erősítésével jár. Mivel lehetséges a gyermekek méhen belüli és korai fertőzése, valamint az emberek krónikus szennyeződése különféle vírusos és bakteriális kórokozókkal a természetben való széles körű elterjedésük miatt, az uveitis megelőzésének főbb intézkedései a következők:

1. új betegségek és krónikus fertőzések (toxoplazmózis, tuberkulózis, herpesz, citomegalovírus, rubeola, influenza stb.) súlyosbodásának megelőzése terhes nőknél, különösen a családban és más fertőzési gócokban;
2. a kedvezőtlen környezeti tényezők (hipotermia, túlmelegedés, foglalkozási ártalmak, stressz, alkohol, szemkárosodás) hatásainak kiküszöbölése, különösen gyakori megfázásban, krónikus fertőzésekben, allergiák különböző megnyilvánulásaiban, szindrómás betegségekben, meningoencephalitisben szenvedőknél;
3. a fertőzés átvitelének megelőzése fogékony egyénekre, figyelembe véve a fertőzés forrásait és útjait a fertőző ágens típusához viszonyítva, különösen a vírusos és bakteriális fertőzések járványos terjedésének időszakában a gyermekcsoportokban és az egészségügyi intézményekben.