A vakcinázási szövődmények nyomon követése és kivizsgálása

Az oltás utáni szövődmények monitorozása (PVO) a MIBP-k biztonságosságának folyamatos monitorozására szolgáló rendszer a gyakorlati alkalmazásuk körülményei között. A monitorozás céljai közé tartozik továbbá az egyes gyógyszerek oltása utáni szövődmények jellegének és gyakoriságának, valamint a oltás utáni szövődmények kialakulásához hozzájáruló tényezők meghatározása. A WHO a oltás utáni szövődmények vizsgálatát a védőoltásba vetett közbizalom növelésének és a lakosság lefedettségének növelésének eszközeként tekinti.

A vakcináció számos mellékhatásának hasonlósága a vakcinációval nem összefüggő patológiákkal, annak kritikátlan értékelése hiteltelenné teszi a vakcinációs programokat. Az oltások utáni ismeretlen szövődmények azonosításához azonban fontos figyelembe venni a vakcináció utáni időszakban előforduló szokatlan patológiás típusokat. Így Oroszországban 2000-ben az allergiás reakciók miatt leállították a szorbeált inaktivált folyékony kullancsencephalitis vakcina alkalmazását.

A WHO azt javasolja, hogy az oltás utáni időszakban minden mellékhatást elsősorban rögzítsenek, majd dekódolják azok esetleges kapcsolatát az immunizációval. Minden halálos esetet, minden kórházi kezelést igénylő esetet és minden egyéb olyan állapotot is rögzítenek, amelyről az orvosok vagy a lakosság gyanítja, hogy összefüggésben áll az oltással. A monitorozás több egymást követő lépésből áll:

• a belföldi és importált MIBP-k biztonságosságának felügyelete a használatuk utáni mellékhatások azonosításával;
• járványügyi vizsgálat és adatelemzés, kiigazítások és egyéb intézkedések;
• végső értékelés; a vakcináció utáni szövődményekhez hozzájáruló tényezők meghatározása.

Az oltás utáni szövődmények monitorozását járási, városi, regionális, területi, köztársasági szinten, minden tulajdonú egészségügyi szervezetben végzik. Meg kell határozni a monitorozásért felelősöket, és meg kell ismertetni velük az alapellátásban és a kórházi egészségügyi dolgozókat, akikhez a betegek az oltást követő napokban és hetekben fordulnak. Fontos, hogy a beoltott gyermekek és felnőttek szüleit tájékoztassuk arról, hogy milyen állapotok esetén kell segítséget kérniük. A monitorozás minőségét a regisztráció időszerűsége, teljessége és pontossága, a járványügyi vizsgálatok hatékonysága, a megtett intézkedések eredményessége, valamint a nemkívánatos eseményeknek a lakosság oltottsági szintjére gyakorolt negatív hatásának hiánya alapján értékelik.

A védőoltás utáni szövődmények közé tartoznak a súlyos és/vagy tartós egészségügyi problémák:

1. Anafilaxiás sokk.
2. Súlyos generalizált allergiás reakciók (visszatérő angioödéma - Quincke-ödéma, Stevens-Johnson-szindróma, Lyell-szindróma, szérumbetegség szindróma stb.).
3. Agyvelőgyulladás.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A vakcináció utáni szövődmények monitorozása

1. Vakcinához társuló gyermekbénulás.
2. A központi idegrendszer elváltozásai generalizált vagy fokális reziduális manifesztációkkal, amelyek fogyatékossághoz vezetnek: encephalopathia, serózus agyhártyagyulladás, neuritisz, polyneuritisz, valamint görcsös szindróma klinikai tünetei.
3. BCG által okozott generalizált fertőzés, osteitis, osteitis, osteomyelitis.
4. Rubeola elleni vakcina okozta krónikus ízületi gyulladás.

A WHO által regisztrálásra és monitorozásra ajánlott, oltást követő időszakban előforduló nemkívánatos események

Helyi reakciók:

• tályog az injekció beadásának helyén: bakteriális, steril;
• nyirokcsomó-gyulladás, beleértve a gennyes;
• súlyos helyi reakció: duzzanat az ízületen kívül, a bőr 3 napnál tovább tartó fájdalma és bőrpírja, vagy kórházi kezelés szükségessége.

A központi idegrendszerből származó mellékhatások:

• akut petyhüdt bénulás: minden akut petyhüdt bénulás, beleértve a VAP-ot és a Guillain-Barré-szindrómát (kivéve az izolált arcidegbénulást);
• encephalopathia: legalább 6 órán át tartó eszméletvesztéssel járó rohamok és/vagy legalább 1 napig tartó jelentős viselkedésbeli változások;
• az oltást követő 1-4 héten belül jelentkező encephalitis: ugyanazok a tünetek, mint az encephalopathia + liquor pleocitózis és/vagy vírusizolálás esetén;
• agyhártyagyulladás;
• görcsök: gócjelek nélkül - lázas és láztalan.

Egyéb mellékhatások:

• allergiás reakciók: anafilaxiás sokk, anafilaxiás reakció (gégegörcs, angioödéma, csalánkiütés), bőrkiütés;
• ízületi fájdalom: tartós, átmeneti;
• generalizált BCG-fertőzés;
• láz: enyhe (legfeljebb 38,5°), súlyos (legfeljebb 40,0°) és hiperpirexia (40,0° felett);
• összeomlás: hirtelen sápadtság, izomgyengeség, eszméletvesztés - 1. nap;
• osteitis/osteomyelitis: BCG után 6-16 hónap elteltével;
• hosszan tartó sírás/kiabálás: több mint 3 óra;
• szepszis: a kórokozó felszabadulásával a vérből;
• toxikus sokk szindróma: néhány órán belül kialakul és 24-48 órán belül halálos kimenetelű;
• egyéb súlyos és szokatlan rendellenességek a vakcinációt követő 4 héten belül, beleértve minden olyan esetet, amelyben más ok nem állt fenn.

Az oltás utáni szövődményekre vonatkozó információk állami statisztikai elszámolás alá tartoznak. Amennyiben oltás utáni szövődmények diagnózisát állapítják meg, oltás utáni szövődmény gyanúja merül fel, vagy szokatlan reakció lép fel, az orvos (mentőorvos) köteles segítséget nyújtani a betegnek, beleértve az időben történő kórházi kezelést is. Ezt az esetet egy külön nyilvántartási űrlapon vagy a fertőző betegségek nyilvántartási naplójában (060/u nyomtatvány) a napló erre a célra kijelölt lapjain is regisztrálnia kell (későbbi pontosításokkal).

A regisztráció, vizsgálat és az Állami Egészségügyi és Járványügyi Felügyelet magasabb hatóságainak történő tájékoztatás hatálya alá tartozó betegségek jegyzéke

Diagnózis	A vakcinák beadása utáni idő:
	DPT, ADS, egyéb inaktivált vakcinák és MIP-ek	Kanyaró, mumpsz és egyéb élő kórokozókat tartalmazó vakcinák
Tályog az injekció beadásának helyén	Akár 7 napig
Anafilaxiás sokk, reakció, összeomlás	Az első 12 óra
Generalizált kiütés, erythema multiforme exudatív, Quincke ödéma, Lyell-szindróma, egyéb súlyos allergiás reakciók	Akár 3 napig
Szérumbetegség szindróma	Akár 15 napig
Agyvelőgyulladás, encephalopathia, agyvelőgyulladás, myelitis, ideggyulladás, polyradiculoneuritis, Guillain-Barré-szindróma	Akár 10 napig	5-30 nap
Serózus agyhártyagyulladás	10-30 nap
Láz nélküli rohamok	Akár 7 napig	Akár 15 napig
Akut szívizomgyulladás, akut nephritis, trombocitopéniás purpura, agranulocitózis, hipoplasztikus anémia, szisztémás kötőszöveti betegségek, ízületi gyulladás	Akár 30 napig
Hirtelen halál, egyéb, oltásokkal időben összefüggő halálos esetek	Akár 30 napig
Oltással összefüggő gyermekbénulás:
beoltott	Akár 30 napig
Beoltott személlyel való kapcsolatfelvétel esetén	Akár 60 napig
BCG oltások utáni szövődmények: nyirokcsomó-gyulladás, beleértve a regionális, keloid hegeket, osteitist és más generalizált betegségeket	1,5 éven belül

Minden adatot rögzítenek az újszülött (097/u számú nyomtatvány) vagy a gyermek (P2/u számú nyomtatvány) fejlődési kórtörténetébe, a gyermek (026/u számú nyomtatvány), a járóbeteg-ellátás (025-87 számú nyomtatvány), a fekvőbeteg-ellátás (003-1/u számú nyomtatvány) kórtörténetébe, a sürgősségi orvosi szolgálat hívókártyájába (10/u számú nyomtatvány) vagy a veszettség elleni ellátást igénylő személy (045/u számú nyomtatvány) kórtörténetébe és az oltási igazolásba (156/u-93 számú nyomtatvány). A felettes hatóságok nem értesülnek a szövődménymentes, súlyos helyi (ödéma, 8 cm-nél nagyobb vérbőség) és általános (40°C-nál nagyobb hőmérséklet, lázas görcsök) reakciók elszigetelt eseteiről, valamint a bőr- és légúti allergiák enyhe megnyilvánulásairól.

Az orvos (mentős) köteles haladéktalanul tájékoztatni az egészségügyi intézmény vezető orvosát a PVO diagnózisáról (gyanújáról). Ez utóbbi a diagnózis felállítását követő 6 órán belül információt küld a Rospotrebnadzor városi (kerületi) központjának, és felelős a nyilvántartások teljességéért, pontosságáért és időszerűségéért.

A Rospotrebnadzor területi központja az információ kézhezvételének napján sürgősségi értesítést küld az oltások utáni szövődményekről az Orosz Föderáció alkotóelemében található Rospotrebnadzor központnak, a gyártási számmal együtt, amelynek alkalmazása során a súlyos reakciók gyakorisága magasabb a megállapítottnál.

Ha az MIBP alkalmazása után szokatlan reakciót (szövődmény, sokk, halál) észlelnek, az Orosz Föderáció alkotóelemében lévő központ előzetes, nem tervezett jelentést küld az Orosz Föderáció Rospotrebnadzorának. A végleges jelentést legkésőbb a vizsgálat befejezését követő 15 napon belül kell benyújtani. Minden szokatlan reakció esetére vonatkozó vizsgálati jelentést, mind a kórházi kezelést igénylő, mind a nem igénylő esetekre vonatkozóan (az első esetben a kórtörténet másolatával együtt), elküldik az L. A. Taraszevics Állami Nyomozó Bizottságnak (lásd alább), amely ezen felül orvosi dokumentációt kérhet, halálos kimenetel esetén pedig boncolási jegyzőkönyvet, szövettani készítményeket, blokkokat és formalin archívumot. A gyógyszer gyártási tételére vonatkozó információkat az Állami Nyomozó Bizottságnak is elküldik, ha a reaktogenitása meghaladja a használati utasításban meghatározott határértékeket. A BCG utáni szövődményekről szóló vizsgálati jelentéseket a Köztársasági BCG Szövődmények Központjának is elküldik a BCG-M-nek.

Oltás utáni szövődmények kivizsgálása

Klinikai elemzés

A kórházi kezelést igénylő, valamint halálos kimenetelű oltások utáni feltételezett szövődmények minden egyes esetét az Orosz Föderáció alkotóelemében található Rospotrebnadzor központ főorvosa által kinevezett szakértői bizottságnak kell kivizsgálnia.

Nincsenek olyan patognomonikus tünetek, amelyek alapján egyértelműen oltás utáni szövődménynek tekinthetnénk egy esetet. Minden tünetet okozhat az oltással egybeeső fertőző vagy nem fertőző betegség, amelytől minden rendelkezésre álló módszerrel meg kell különböztetni.

A legtöbb halálesetet nem az oltások utáni szövődmények okozzák, hanem olyan betegségek, amelyek megfelelő diagnózissal gyógyíthatók lennének. Íme néhány klinikai kritérium, amelyek hasznosak az oltások utáni szövődmények vizsgálatában:

• A DPT, ADS és ADS-M beadására vonatkozó általános reakciók emelkedett hőmérséklettel, lázas görcsökkel legkésőbb a vakcináció után 48 órán belül jelentkeznek;
• Az élő vakcinákkal szembeni reakciók (kivéve az oltást követő első néhány órában fellépő azonnali típusú allergiás reakciókat) nem jelentkezhetnek a kanyaró elleni vakcina beadása után 4. napnál korábban és 12-14 napnál később, az OPV beadása után 36 nappal, valamint a mumpsz elleni vakcina és a triciklikus vakcinák beadása után 42 nappal;
• A meningeális jelenségek csak a mumpsz elleni vakcina beadása utáni szövődményekre jellemzőek;
• Az encephalopathia nem jellemző a mumpsz és a gyermekbénulás elleni vakcinákra és toxoidokra; rendkívül ritkán fordul elő DPT után, a DPT utáni oltás utáni encephalitis kialakulásának lehetősége jelenleg tagadott;
• Az oltás utáni encephalitis diagnózisához mindenekelőtt ki kell zárni azokat az egyéb betegségeket, amelyek általános agyi tünetekkel járhatnak;
• Az arcideg-gyulladás (Bell-bénulás) nem a védőoltás szövődménye;
• azonnali típusú allergiás reakciók legkésőbb 24 órán belül bármilyen típusú immunizálás után, és anafilaxiás sokk legkésőbb 4 órán belül alakulnak ki;
• A bél- és vesetünetek, valamint a szív- és légzési elégtelenség nem jellemző az oltási szövődményekre;
• a katarrális szindróma csak a kanyaró elleni oltásra adott specifikus reakció lehet - ha az oltást követő 5-14 napon belül jelentkezik;
• az ízületi fájdalom és az ízületi gyulladás csak a rubeola elleni oltásra jellemző;
• A BCG okozta nyirokcsomó-gyulladás leggyakrabban az oltás oldalán jelentkezik, a nyirokcsomó jellemzően fájdalommentes, és a nyirokcsomó feletti bőr színe általában változatlan.

BCG osteitis esetén a tipikus életkor 6-24 hónap, ritkán idősebb, az elváltozás az epiphysis és a diaphysis határán található, a bőr hőmérsékletének lokális emelkedése hiperémia nélkül - "fehér daganat", a legközelebbi ízület duzzanata, a végtag izmainak sorvadása.

Jelentős segítséget kaphat a beteg személytől vagy szüleitől: az oltás előtti egészségi állapotáról, az első tünetek megjelenésének idejéről és jellegéről, valamint azok dinamikájáról, a korábbi oltásokra adott reakciók jellegéről stb.

Oltás utáni bármilyen szövődmény kivizsgálásakor szükséges megkérdezni a hirdetett sorozat forgalmazóit a használatára adott szokatlan reakciókról és az oltott (vagy felhasznált) adagok számáról. Szükséges elemezni a sorozattal beoltott 80-100 fő orvosi ellátás iránti kérelmeit is (inaktivált vakcinák esetén 3 napon belül, parenterálisan beadott élő vírusos vakcinák esetén 5-21 napon belül).

A neurológiai betegségek kialakulásában fontos az IgM antitestek virológiai és szerológiai vizsgálata, valamint a párosított szérumok (az első - a lehető leghamarabb, a második - 2-4 hét után) influenzavírusok, parainfluenza, herpes simplex vírus, 6-os típusú herpeszvírus, enterovírusok (beleértve a Coxsackie, ECHO vírust), adenovírusok, kullancsencephalitis vírus (az endémiás zónában a tavaszi-nyári időszakban) kimutatása esetén. Lumbálpunkció elvégzésekor az agy-gerincvelői folyadékot (beleértve az üledéksejteket is) is tesztelni kell vakcinavírusokra (élő vakcinákkal történő oltások esetén). Az anyagot fagyasztva vagy az olvadó jég hőmérsékletén kell a virológiai laboratóriumba szállítani.

Mumpsz elleni oltás után kialakult serózus agyhártyagyulladás vagy a VAP gyanúja esetén különös figyelmet kell fordítani az enterovírusok indikációjára.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Halálos kimenetelű esetek kivizsgálása az oltás utáni időszakban

A posztvakcinációs időszakban lezajló, halálos kimenetelű folyamatok különösen részletes vizsgálatot igényelnek a halál valódi okainak megállapításához. A vakcináció, akárcsak más MIBP-k bevezetése, provokáló tényező lehet, amely lappangó betegség manifesztálódásához, krónikus folyamat dekompenzációjához, valamint az akut pneumoniás fertőzések súlyosbodásához vezethet a vakcináció utáni időszakban.

A korábban gyakori „oltás utáni agyvelőgyulladás” diagnózisát soha nem igazolták patológiai vizsgálattal (kivéve a fertőző-allergiás agyvelőgyulladás eseteit a „Fermi” veszettség elleni vakcina beadása után, amely élő, fixált veszettségvírus-maradványt tartalmazott). A modern veszettség elleni vakcinák nem vezetnek ilyen szövődményekhez.

Az akut légúti fertőzések, bélfertőzések és veleszületett lassú lázas fertőzések prodromális időszakában beoltott gyermekeknél az oltás utáni időszakban a központi idegrendszerben hemodinamikai zavarokkal járó akut állapotok léphetnek fel, amelyeket generalizációjuk okoz (influenza, herpesz, Coxsackie A és B, ECHO vírusok, szalmonellózis, meningokokkémia stb.). Az oltás utáni patológia súlyos formái immunhiányos állapotok, endokrin rendszeri elváltozások (például nesidioblastózis) és központi idegrendszeri daganatok (gliómák és agytörzs gliomatózis) hátterében fordulhatnak elő.

Egy másik, gyakran felállított diagnózis a vakcináció utáni haláleseteknél az „anafilaxiás sokk”, amelyet ismételt vizsgálattal is rendkívül ritkán igazolnak. Felnőtteknél ritka betegségeket néha halálos esetekben is találnak, például szívizom miómát, amely az ADS-AM toxoid beadását követő első napon halálhoz vezetett.

Szekcionált anyag tanulmányozása

Boncolás elvégzése

A boncolási adatok elemzése lehetővé teszi a további vizsgálatok tervének felvázolását. A halálos kimenetelű esetek kivizsgálásában szerzett sokéves tapasztalat azt mutatja, hogy a hisztológiai vizsgálat a legfontosabb a diagnózis felállításában és a halál okainak megállapításában. Ezért a hisztológiai vizsgálathoz szükséges anyaggyűjtésnek a lehető legteljesebbnek kell lennie, és tartalmaznia kell azokat a szerveket is, amelyeket általában nem vesznek mikroszkópos vizsgálatra (endokrin rendszer szervei, csontvelő, nyirokcsomók, beleértve az injekció beadásának helyétől eltérő regionális nyirokcsomókat is, mandulák, bőr és bőr alatti szövet a szomszédos izomzattal az injekció beadásának helyén, az emésztőszervek minden része, beleértve a féregnyúlványt is, a központi idegrendszer fő részei, beleértve a harmadik kamra ependymáját és chorioidea plexusát, az oldalsó kamrák központi részét és alsó szarvát; ez utóbbi különösen fontos a kanyaró és mumpsz elleni oltással összefüggő esetek kivizsgálásában, hogy kizárják az ezekre a fertőzésekre jellemző ependimatitisz és plexitisz kialakulását).

A vírusantigén jelenlétére vizsgált szervek

Fertőzés	Kutatásra szánt szervek
Influenza, parainfluenza, adeno-, RS-vírus	Tüdő, hörgők, paratracheális és peribronchiális nyirokcsomók, pia mater
Coxsackie B.	Szívizom (bal kamra, papilláris izom), agy, rekeszizom, vékonybél, máj
Coxsackie A	Agyszövet, pia mater
I. típusú herpesz	Szívizom, máj, agy
Kanyaró	Légcső, hörgők, tüdő, központi idegrendszer, pia mater
Mumpsz	Légcső, hörgők, tüdő, pia mater, agy, agykamrák ependymája
Kullancsencephalitis	Agy és gerincvelő
Gyermekbénulás	Gerincvelő
Hepatitis B	Máj
Veszettség	Ammon szarva, agytörzs
ECHO - vírusos	Szívizom, máj, agy

Szövettani vizsgálat

Rögzítés. A darabok optimális mérete 1,5 x 1,5 cm, a fixálószer 10%-os formalinoldat. Az agyat és a gerincvelőt külön rögzítik, a darabok térfogatának és a fixálószer mennyiségének aránya legalább 1:2. Az LA Tarasevich Állami Kardiológiai és Sebészeti Intézetbe ismételt vizsgálatra küldött szervdarabokat számozni és jelölni kell, a szervek számát és típusát a kísérő dokumentációban fel kell tüntetni.

Hisztológiai minták előkészítése. A paraffin- vagy celloidin-metszeteket hematoxilin-eozinnal festjük; központi idegrendszeri elváltozások esetén Nissl szerint is festjük; szükség esetén más módszereket is alkalmazunk.

Virológiai vizsgálat (ELISA). Az immunfluoreszcens vizsgálatot (ELISA) úgy végzik, hogy a boncolás után azonnal rögzítetlen szervekből vesznek mintákat. Az ELISA-készítmények a szervek lenyomatai vagy kenetei egy tiszta, jól zsírtalanított üveglemezen. A vírusantigén jelenléte a szövetekben a fertőzés lehetőségét jelzi; az ELISA-eredményeket patomorfológiai adatokkal vetik össze a végső diagnózis felállításához. Ha lehetséges, PCR-hez és más rendelkezésre álló módszerekhez is vesznek mintát.

A veszettség differenciáldiagnózisához az Ammon-szarv, a trigeminus ganglion (a dura mater alatt, a halántékcsont piramisán található) és a szubmandibuláris nyálmirigy szöveteit is megvizsgálják. Az anyag fixálását és feldolgozását külön utasítások írják le. Az expressz ELISA diagnosztika kötelező: a veszettségvírus antigénjét mind direkt, mind indirekt festési módszerekkel kimutatják, lehetőleg kriosztát metszeteken. Az antigént a neuronok citoplazmájában és a sejteken kívül, a vezetési pályák mentén detektálják. Más sejtes elemekben: gliasejtekben, erekben stb. nincs fény.

A készítmények szövettani vizsgálatát, a diagnózist és az epikrízis elkészítését abban az osztályon végzik, ahol a boncolást végezték. A boncolási jegyzőkönyv másolatát, a szövettani és virológiai vizsgálat eredményeit, a formalin archívumot, a paraffin blokkokat és a kész szövettani készítményeket elküldik az L. A. Taraszevics Állami Kardiológiai Tudományos Intézetnek, amely a vizsgálatokról szóló következtetést elküldi a boncolást végző intézménynek és az Orosz Föderáció alkotóelemében lévő Rospotrebnadzor Központnak.

Követeléssorozatok ellenőrzése

Az igényelt MIBP-tétel további felhasználásáról vagy ismételt ellenőrzéséről az LA Tarasevich Állami Orvosi és Biológiai Termékek Felügyelősége dönt. Az oltások után szövődményeket okozó tétel gyógyszerének ellenőrzésére a következőket küldik az Állami Orvosi és Biológiai Termékek Felügyelőségéhez: inaktivált vakcinák és toxoidok - 50 ampulla; kanyaró és mumpsz elleni vakcinák - 120 ampulla; gyermekbénulás elleni vakcina - 4 ampulla; veszettség elleni vakcina - 40 ampulla, BCG vakcina - 60 ampulla; tuberkulin - 10-20 ampulla; tetanusz, diftéria és egyéb szérumok - 30 ml.

Végső következtetés a vizsgálati anyagokról

Az oltások utáni szövődmények regisztrálását, az anyagok vizsgálatát, a hiányzó adatok bekérését, a PVO-ra vonatkozó összesített adatok Rospotrebnadzornak történő benyújtását az L. A. Taraszevics Állami Nyomozó Intézet végzi. Minden olyan esetről, amely kórházi kezelést igényelt vagy halálos kimenetelű volt, a végső következtetést az Orosz Föderáció Rospotrebnadzorának oltások utáni szövődményeket vizsgáló bizottsága hozza meg. Az L. A. Taraszevics Állami Nyomozó Intézet összes anyagát a vizsgálat befejezését követő 15 napon belül benyújtják a bizottságnak, függetlenül attól, hogy van-e összefüggés az oltással. A Rospotrebnadzor a bizottság következtetését megküldi a Szövetségi Lakossági Szociális Védelmi Ügynökségnek, külföldi gyógyszerek esetén pedig a vállalatok képviseleteinek.