Hepatitis A elleni oltás: Kinek és mikor van szüksége rá?

A hepatitis A egy akut vírusos májfertőzés, amely fecal-orális úton terjed szoros kontaktus, szennyezett étel vagy víz útján. A betegség a legtöbb embernél magától gyógyul, de a súlyos lefolyás kockázata az életkorral és a krónikus májbetegséggel együtt növekszik. A specifikus megelőzés inaktivált hepatitis A vakcinákat foglal magában, amelyek kétadagos kúra után tartós immunitást biztosítanak. [1]

A nemzetközi epidemiológia változóban van: a javuló higiéniai körülmények csökkentik az A vírus általános terjedését, de az idősebb korcsoportokban növekszik az immunitással nem rendelkezők aránya. Ez a betegség előfordulását az idősebb korosztályok felé tolja el, ahol nagyobb a szövődmények kockázata, és növeli a rutinszerű oltás és az utazás előtti immunizáció értékét. [2]

A hepatitis A vakcinák inaktiváltak: nem tartalmaznak élő vírust, és nem okoznak betegséget. Az első adag után magas az immunogenitás, és a kétadagos kúra hosszú távú védelmet nyújt; az újraoltás rutinszerűen nem szükséges. [3]

Ki jogosult oltásra?

A rutinszerű oltás minden 12–23 hónapos gyermek számára ajánlott, azzal a lehetőséggel, hogy 18 éves korig pótlólagos oltást kapjon. A felnőtteket a kockázati indikációknak megfelelően és mindenki számára oltják be, aki védelmet kíván kapni. A kulcsfontosságú csoportok közé tartoznak a közepes és magas endémiás régiókba utazók, a krónikus májbetegségben szenvedők, a HIV-fertőzöttek, a férfiakkal szexuális kapcsolatban álló férfiak, a droghasználók, az állandó lakhellyel nem rendelkezők, a nemzetközi örökbefogadások kontaktjai, valamint minden olyan oltatlan személy, aki egyéni védelmet kíván. [4]

Járványok idején az immunizáció az 1 év feletti összes kockázati csoportra kiterjed. Azokban az intézményekben, ahol magas a kockázati tényezőkkel rendelkező betegek aránya, proaktív oltási programok ajánlottak. [5]

A vakcináció előtti szerológiai szűrés nem kötelező, de hasznos lehet idősebb felnőtteknél vagy korlátozott erőforrások esetén, hogy elkerülhető legyen a szükségtelen dózisok beadása a már meglévő immunitással rendelkezőknél.[6]

Vakcinák és összetételük: mi áll rendelkezésre és miben különböznek

Minden regisztrált, monovalens hepatitis A vakcina inaktivált, alumínium-hidroxidra adszorbeált készítmény. A leggyakoribb kereskedelmi nevek egyes országokban a Havrix, a Vaqta és az Avaxim. Törzsekben, antigéndózisban és segédanyagokban különböznek, de adagolásban felcserélhetők. [7]

Egyes gyártási tételekben egyes fecskendőkupakok és dugók száraz természetes gumit tartalmazhatnak. Egyes vakcinák neomicin nyomokban tartalmazhatnak. Ha allergiás bármelyik összetevőre, óvatosságra van szükség, vagy alternatívát kell választani. [8]

1. táblázat. A hepatitis A elleni alapvakcinák és adagolásuk

Vakcina	Kor	Adag és térfogat	Jól	Az adagok közötti intervallum
Havrix	1-18 éves korig	720 egység 0,5 ml-ben	2 adag	6-12 hónap
Havrix	≥19 éves	1440 egység 1,0 ml-ben	2 adag	6-12 hónap
Vakta	1-18 éves korig	25 egység 0,5 ml-ben	2 adag	6-18 hónap
Vakta	≥19 éves	50 egység 1,0 ml-ben	2 adag	6-18 hónap
Twinrix (A + B kombináció)	≥18 éves	1,0 ml	3 vagy 4 adag	standard 0-1-6 hónap, gyorsított 0-7-21-30 nap + 12 hónap

A védelem hatékonysága és időtartama

Az első adag beadása után mindössze egy hónappal a beoltott személyek több mint 90%-ánál elegendő antitestszint alakul ki, és a második adag beadásának időpontjára az immunválasz megerősödik. A kétadagos kúra legalább évtizedekre szóló hosszú távú védelmet nyújt; 20 év elteltével a felnőttek több mint 97%-a szerológiailag pozitív maradt, és a modellezés azt jósolja, hogy a védőszint a legtöbb egyénnél 30-40 évig fennmarad. A kúra befejezése után nincs szükség ütemezett emlékeztető oltásokra. [9]

Már egyetlen adag is magas rövid és középtávú védelmet biztosít, és járványkitörések esetén gyors profilaxisra, valamint expozíció utáni immunizálásra használják, de hosszú távú immunitás eléréséhez a kúrát be kell fejezni. [10]

Oltási ütemtervek: standard és felzárkóztató oltási ütemtervek

A monovalens oltások alapkúrája két adagból áll, amelyeket legalább hat hónapnak kell elválasztania. Ha a sorozat megszakad, azt nem szabad újraindítani: a második adagot a lehető leghamarabb be kell adni, a minimális időköz betartásával. Az ugyanazon kúrán belüli márkák közötti felcserélhetőség lehetséges. [11]

A kombinált hepatitis A és hepatitis B vakcina esetében létezik egy standard 0-1-6 hónapos oltási sorozat, valamint egy gyorsított, „last minute” oltási sorozat, amelyben az injekciókat a 0., 7. és 21-30. napon adják be, és 12 hónapos korban kötelező egy emlékeztető oltás. A monovalens hepatitis A vakcináknak nincsenek gyorsított oltási sorozatai. [12]

2. táblázat. Gyakorlati oltási ütemtervek

Forgatókönyv	Készítmény	Hány adag?	Mikor kell belépni
Rendszeresen 12-23 hónapos gyermekek számára	Havrix vagy Vakta	2	0 hónapos korban és 6-18 hónap után
18 éves korig tart	Havrix vagy Vakta	2	0 hónap és legalább 6 hónap
Felnőtteknek utazás előtt, 3-4 héttel később	Twinrix	4	0. nap, 7. nap, 21–30. nap, emlékeztető oltás 12 hónap elteltével
Megszakított kurzus	Bármely monovalens vakcina	1	Adja be a hiányzó második adagot a lehető leghamarabb, ne kezdje elölről.

Posztexpozíciós profilaxis és vészhelyzeti védelem

Megerősített esettel való érintkezés esetén a 12 hónapos és idősebb, oltatlan egyéneknek ajánlott a monovalens vakcina egyetlen adagját a lehető leghamarabb, optimális esetben 14 napon belül beadni. Immunszuppresszióban szenvedőknek, krónikus májbetegségben szenvedőknek és egyes 40 év feletti egyéneknek humán immunglobulint lehet beadni a vakcinával egyidejűleg, 0,1 milliliter/kg dózisban, különböző anatómiai helyekre. A 12 hónaposnál fiatalabb csecsemőknek és azoknak, akiknél a vakcina ellenjavallt, csak immunglobulint adnak be. A kombinált vakcinát nem alkalmazzák posztexpozíciós profilaxisra. [13]

Az oltás nélküli fertőzöttség előtti védelem érdekében immunglobulin alkalmazása megengedett: 0,1 milliliter kilogrammonként legfeljebb 1 hónapos utakra, 0,2 milliliter kilogrammonként legfeljebb 2 hónapos utakra, hosszabb utakra - 0,2 milliliter kilogrammonként kéthavonta. [14]

3. táblázat. Posztexpozíciós profilaxis (gyors emlékeztető)

Csoport	Mit kell megadni	Immunoglobulin adag	Amikor
≥12 hónap, nincsenek ellenjavallatok	Vakcina	Nem kötelező	A lehető leghamarabb, de legkésőbb 14 napon belül
≥12 hónap, immunhiányos állapot vagy krónikus májbetegség	Vakcina + immunglobulin	0,1 ml/kg	Ugyanakkor, különböző helyeken
>40 év, a kockázatértékelés szerint	Vakcina ± immunglobulin	0,1 ml/kg	Egyénileg, lehetőleg legfeljebb 14 napig
<12 hónapos kor vagy ellenjavallatok a vakcinával szemben	Immunglobulin	0,1 ml/kg	A lehető leghamarabb, de legkésőbb 14 napon belül

Biztonságosság, tolerálhatóság és ellenjavallatok

A vakcinákat a betegek jól tolerálják. A leggyakoribb reakciók a fájdalom, a bőrpír és a duzzanat az injekció beadásának helyén, a rövid távú fejfájás, a rossz közérzet és az alacsony fokú láz. A súlyos mellékhatások rendkívül ritkák. A klinikai protokolloknak tartalmazniuk kell az azonnali kezelésre való felkészülést anafilaxia esetén. [15]

Ellenjavallatok: Súlyos allergiás reakció egy korábbi adagra vagy a vakcina bármely összetevőjére. A lázzal járó, akut, súlyos betegségeket a gyógyulásig el kell halasztani. Latexallergia esetén ellenőrizze az adott gyártási tétel csomagolását. Súlyos neomicin-allergia esetén kerülje a nyomokban azt tartalmazó vakcinákat. [16]

4. táblázat. Gyakori oltás utáni reakciók

Reakció	Milyen gyakran	Mit kell tenni
Fájdalom az injekció beadásának helyén	Gyakran	Általában nem igényel kezelést, szükség esetén helyi megfázás, szájnyálkahártya-fájdalomcsillapító
Vörösség és keményedés	Gyakran	Megfigyelés, tünetekkel járó
Fejfájás, fáradtság	Gyakran	Tünetileg jelentkező, általában 1-2 nap
Enyhe hőmérséklet-emelkedés	Gyakran	Megfigyelés, szükség esetén lázcsillapító gyógyszer
Csalánkiütés, anafilaxia	Nagyon ritkán	Azonnali orvosi ellátás a szabványoknak megfelelően

Speciális csoportok és klinikai helyzetek

Terhesség és szoptatás. Az inaktivált vakcinák elméletileg biztonságosak terhesség alatt, és kockázatos indikációk esetén alkalmazzák őket, beleértve az utazást és a súlyos májbetegség magas kockázatát. A szoptatás nem ellenjavallat. [17]

Immunhiány. Az immunválasz csökkenhet, de inaktivált vakcinák megengedettek. Expozíció vagy magas kockázat esetén immunglobulint adnak. HIV-fertőzöttek és transzplantáció utáni betegek számára külön irányelvek szerológiai monitorozással és szükség esetén további dózisokkal járó kúrát javasolnak. [18]

Krónikus májbetegség. Az oltás prioritást élvez, mivel az A típusú hepatitis ebben a csoportban gyakran súlyos lefolyású. Az immunválasz általában megfelelő, és a biztonságosság összehasonlítható az átlagpopulációéval. [19]

6-11 hónapos gyermekek utazás előtt. Az utazás alatti védelem érdekében egyetlen adag monovalens vakcina adható be, de ez nem számít bele a szokásos oltási sorozatba. 12 hónapos kortól kezdődik a teljes két adag beadása. [20]

5. táblázat. Megoldások speciális csoportok számára

Helyzet	Taktika	Megjegyzések
Terhesség magas expozíciós kockázattal	Vakcina az indikációk szerint	Inaktivált gyógyszer
HIV-fertőzés	Teljes tanfolyam, kockázatkezelés	Csökkent válaszreakció lehetséges; érintkezés esetén immunglobulint kell adni.
Krónikus májbetegség	Teljes kurzuselsőbbség	Szembe kerülés esetén adjunk hozzá immunglobulint.
Koraszülött 6-11 hónapos korig, utazás	Egy adag utazás előtt	Nem része a szokásos kúrának, 12 hónapos kortól 2 adaggal kezdje

Kompatibilitás, felcserélhetőség és dokumentáció

A Havrix és a Vaqta monovalens vakcinák felcserélhetők a kúrán belül. A kombinált vakcinát nem alkalmazzák posztexpozíciós profilaxisra, de kényelmes azoknak a felnőtteknek, akiknek egyidejű védelemre van szükségük a hepatitis A és hepatitis B ellen. Más inaktivált és élő vakcinákkal egyidejűleg történő beadás is lehetséges különböző anatómiai helyeken. [21]

Immunoglobulin beadása után figyelembe kell venni az élő kanyaró-, rubeola- és bárányhimlő vakcinákkal való kölcsönhatásokat: ezeket legalább 6 hónappal el kell halasztani. Ha az immunglobulint ezen vakcinák után 2 héten belül adják be, akkor egy emlékeztető oltást később kell beadni. [22]

6. táblázat. Felcserélhetőség és kombinációk

Kérdés	Válasz
Lehetséges a kúrát egy másik márkájú, monovalens vakcinával befejezni?	Igen
Alkalmazható-e kombinált vakcina posztexpozíciós profilaxisként?	Nem
Beadható más vakcinákkal egyidejűleg?	Igen, különböző területeken
Mire kell figyelni immunglobulin adagolásakor?	Az élő oltásokat legalább 6 hónappal el kell halasztani

Gyakorlati lépések: hogyan szervezzük meg az oltást

1. lépés: Értékelje a javallatot: életkor, kockázati tényezők, utazási tervek. Szükség esetén mérlegelje a teljes anti-HAV szerológiai szűrését, hogy elkerülje a szükségtelen dózisokat a már immunis felnőtteknél. [23]

2. lépés: Válassza ki az oltóanyagot és az oltási ütemtervet. Sürgős utazás esetén a felnőttek számára előnyös lehet a kombinált oltás, amelyet gyorsított oltási ütemterv szerint, majd 12 hónappal később egy emlékeztető oltással adnak be. Standard esetekben egyetlen dózisú oltás ajánlott, amelyet két, legalább 6 hónapos időközzel beadva adnak be. [24]

3. lépés: Adja be a vakcinát a deltoid izomba, feljegyezve a márkanevet, a gyártási számot, a dátumot, a mennyiséget, az injekció beadásának helyét és a beteg adatait. Expozíció kockázata esetén vagy immunhiányos csoportokban fontolja meg az immunglobulinnal történő kiegészítést a táblázatban felsorolt dózisokban. [25]

7. táblázat. Az oltás dokumentálása

Mező	Mit kell leírni
Dátum és idő	Nap, hónap, év
Készítmény	Kereskedelmi név, gyártó
Sarzs és lejárati dátum	Teljes kódok
Adag és térfogat	Milliliterben
Az adminisztráció helye	Bal vagy jobb deltoid izom
Reakciók	Jelenlét és természet

Gyakran ismételt kérdések

Milyen gyorsan alakul ki védettség az első adag után? A legtöbb ember 2-4 héten belül eléri a védő antitestszintet; egyes felnőtteknél a 15. napra szerokonverzió alakul ki. A hosszú távú védelemhez be kell fejezni a kúrát. [26]

Szükségesek-e emlékeztető oltások évek elteltével? Az emlékeztető oltások beadása nem ajánlott egy kúra befejezése után. Az immunológiai memória megmarad, és a védelem tartós. [27]

Lehetséges az oltást az indulás előtti „utolsó pillanatban” beoltatni? Igen, még az indulás napján is hasznos az első adag. Ha gyors védelemre van szüksége mind a hepatitis A, mind a hepatitis B ellen, a felnőttek gyorsított kombinált oltást kaphatnak, amelyet 12 hónappal később egy újabb emlékeztető oltással kell kiegészíteni. [28]

Mit kell tenni, ha szoros kapcsolatban állt egy beteg személlyel? Minél előbb, annál jobb: 14 napon belül monovalens vakcinát kell beadni, immunszuppresszióban vagy krónikus májbetegségben szenvedőknek pedig immunglobulint kell adni. A 12 hónaposnál fiatalabb csecsemők csak immunglobulint kapnak. [29]

8. táblázat. Mikor kell azonnal orvoshoz fordulni?

Helyzet	Miért fontos ez?
Hepatitis tünetei az expozíció után	Diagnózis és posztexpozíciós profilaxis szükséges.
Súlyos allergiás reakció a vakcináció után	Sürgősségi segítségre van szükség
Közelgő utazás mérsékelt vagy magas endémiás régióba	Időbeni oltás szükséges
Krónikus májbetegség immunizálás nélkül	Súlyos betegség magas kockázata, az oltás prioritást élvez

9. táblázat. Minimális intervallumok és kulcsfontosságú adagolások

Paraméter	Jelentés
Minimális időköz a monovalens vakcinák 1 és 2 adagja között	6 hónap
Immunoglobulin adagja posztexpozíciós profilaxis esetén	0,1 ml/kg
Immunoglobulin adag legfeljebb 1 hónapos utazáshoz	0,1 ml/kg
Legfeljebb 2 hónapos utazásokhoz	0,2 ml/kg
2 hónapnál hosszabb utazások	0,2 ml/kg kéthavonta