Szövődmények a védőoltások után: milyen gyakran fordulnak elő?

Az oltások utáni szövődményeket mind a szakemberek, mind a speciális (és néha akár orvosi) ismeretekkel nem rendelkező nagyszámú ember értelmezi, így a ritkább események gyakoriságát csak az engedélyezés utáni epidemiológiai felügyelet segítségével lehet megbízhatóan megállapítani. A modern oltásokat 20-60 ezer fős célcsoportokon, regisztráció előtti teszteléssel értékelik, ami lehetővé teszi az 1:10 000-es és annál gyakrabban előforduló szövődmények azonosítását.

Világszerte vannak oltásellenes csoportok. Újabb érveik az oltás és a ritka, általában ismeretlen etiológiájú krónikus betegségek kialakulása közötti lehetséges összefüggésre vonatkoznak. Általános szabály, hogy az ilyen vádakat nagyszabású populációs vizsgálatokban tesztelik, amelyekről sajnos ritkán ír a sajtónk.

Egyértelmű, hogy a szövődmények többsége a BCG-oltáshoz kapcsolódik; nem valószínű, hogy más vakcinák súlyos szövődményeit ne jelentenék és ne vizsgálnák ki.

Az oltások utáni szövődmények rendkívül ritkák: a legtöbb gyermeknél vagy előre látható reakciók, vagy interkurrens betegségek jelentkeznek - leggyakrabban akut légúti vírusfertőzések. A láztalan rohamok gyakorisága 1:70 000 DPT és 1:200 000 gyomor-bélrendszeri vakcina adagoknál, allergiás kiütések és/vagy Quincke-ödéma - 1:120 000 oltásnál. Hasonló adatokat közöl a legtöbb más szerző is.

Egy amerikai vizsgálatban (680 000 gyermek kapott DPT és 137 500 MMR oltást) láztalan rohamokat egyáltalán nem figyeltek meg, a lázas rohamok gyakorisága a DPT után 4-9%, az MMR után pedig 2,5-3,5% volt. Trombocitopéniás purpura 1:22 300 MMR dózis gyakorisággal fordult elő. Agyhártyagyulladás gyakorlatilag nem figyelhető meg a Jeryl Lynn törzsből (1:1 000 000), az LZ törzsből származó mumpsz vakcina alkalmazásakor - elszigetelt esetekben.

Az 1992 előtti Szovjetunióban és később Oroszországban az oltás utáni időszakban bekövetkezett halálesetek statisztikái azt mutatják, hogy ezeknek csak 22%-a kapcsolódik az oltáshoz, az esetek fele pedig az immunhiányos gyermekeknél fellépő generalizált BCG-gyulladáshoz. A 16 oltás utáni szövődmények miatt meghalt gyermek közül 3-nak anafilaxiás sokkja volt, ami megelőzhető halálok. Nyilvánvaló, hogy a más okokból meghalt gyermekek egy részét megfelelő diagnózissal meg lehetett volna menteni; ez elsősorban az agyhártyagyulladásra és a tüdőgyulladásra vonatkozik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Szövődmények, amelyek nem bizonyítottan összefüggésben állnak a vakcinával

A súlyos betegség kialakulása az oltás utáni időszakban, különösen ismeretlen etiológiájú, gyakran okot szolgáltat az oltás hibáztatására. És bár egy ilyen kapcsolat csak átmeneti, nagyon nehéz lehet bizonyítani az ok-okozati összefüggés hiányát. Az utóbbi években azonban megjelentek olyan tanulmányok, amelyek azt mutatják, hogy lehetőség van az ilyen kapcsolat hiányának bizonyítására.

Mivel a vádak leggyakrabban autoimmun betegségekkel kapcsolatosak, azok háttérelőfordulásának ismerete lehetővé teszi a kialakulásuk kockázatának kiszámítását az oltás utáni időszakban. Ilyen munkát végeztek az Egyesült Államokban a Gardasil vakcina naptárba való bevezetésével kapcsolatban.

Az autoimmun betegségek száma (100 000 főre vetítve), amelyek várhatóan véletlenszerűen jelentkeznek a serdülő lányok és fiatal nők tömeges oltása (0-1-6 hónapos korban) kapcsán

A vakcina várható beadása utáni idő	1 nap	1 hét	6 hét
Sürgősségi osztály konzultációk - serdülő lányok
Asztma	2.7	18.8	81.3
Allergia	1.5	10.6	45,8
Cukorbetegség	0,4	2.9	12.8
Kórházi kezelés - tizenéves lányok
Gyulladásos bélbetegség	0,2	1.0	4.5
Pajzsmirigy-gyulladás	0,1	0,9	4.0
Szisztémás lupus erythematosus	0,1	0,5	2.0
Szklerózis multiplex, hallóideg-gyulladás	0,0	0,2	1.0
Sürgősségi osztály konzultációk - Fiatal Nők
Asztma	3.0	21.2	91,5
Allergia	2.5	17.4	75,3
Cukorbetegség	0,6	3.9	17.0
Kórházi kezelés - fiatal nők
Gyulladásos bélbetegség	0,3	2.0	8.8
Pajzsmirigy-gyulladás	2.4	16.6	71,8
Szisztémás lupus erythematosus	0,3	1.8	7.8
Szklerózis multiplex, hallóideg-gyulladás	0,1	0,7	3.0

Kimutatták, hogy 2005-ben, az oltás megkezdése előtt, a serdülő lányok immunrendszeri eredetű betegségek miatti látogatásainak száma az összes látogatás 10,3%-át tette ki, leggyakrabban asztma miatt. A nem atópiás betegségek miatti látogatások száma elérte a 86-ot 100 000 főre vetítve, elsősorban cukorbetegség miatt. Ötvenhárom lány és 389 fiatal nő került kórházba autoimmun betegségek miatt (100 000 főre vetítve); a leggyakoribb diagnózis az autoimmun pajzsmirigy-gyulladás volt; a lányok körében a polyneuropathia miatti kórházi kezelések gyakorisága 0,45, a sclerosis multiplex és a látóideg-gyulladás miatti kórházi kezelések gyakorisága 3,7, a fiatal nők körében pedig 1,81, illetve 11,75 volt.

Becslések szerint, ha a 0-1-6 hónapos korban történő tömeges oltást 80%-os lefedettséggel hajtanák végre, az oltottak jelentős része az időzítés egyszerű egybeesése miatt segítséget kérne ezekkel a betegségekkel kapcsolatban. Mivel a fiatal nőknél számos betegség miatti kórházi kezelés kockázata sokkal magasabb, mint a serdülő lányoknál, a serdülőkorban történő oltást (különösen a HPV-fertőzés elleni oltást) kell előnyben részesíteni.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Agyvelőgyulladás és szamárköhögés elleni védőoltás

Az 1970-es években az agyvelőgyulladással kapcsolatos pánikhullám csökkentette a szamárköhögés elleni oltás lefedettségét, ami számos országban járványokhoz vezetett, számos súlyos szövődménnyel. Az 1979-ben végzett brit encephalopathia-vizsgálat (amely a DPT oltást követő 1 hónapon belüli összes esetet figyelembe vette) bizonytalan, statisztikailag nem szignifikáns eredményeket adott; a következő 10 évben nem mutatott ki különbséget a súlyos reziduális változások gyakoriságában az oltott gyermekek és a kontrollcsoport között. Ezek és más tények kétségbe vonják az agyvelőgyulladás és a szamárköhögés elleni oltás közötti összefüggés lehetőségét. 1965 és 1987 között mindössze 7 olyan agyvelőgyulladásos esetet figyeltünk meg, amelyeket a DPT következményeként értékeltek; ezek közül a gyermekek közül néhányat retrospektíven vírusos vagy degeneratív központi idegrendszeri károsodással diagnosztizáltak. A következő években az agyvelőgyulladásra gyanús összes betegség vizsgálata nem mutatott ki összefüggést a DPT oltással, de egy specifikus patológiát azonosítottak.

Az Egyesült Államokban 15 éven keresztül (1981-1995) újra megvizsgálták az oltások és a tartós központi idegrendszeri változások közötti összefüggés kérdését (eset-kontroll módszerrel). Nem találtak összefüggést az oltások (a DPT vagy MMR oltást követő 90 napon belül) és a központi idegrendszeri patológia között. Az ismert etiológiájú központi idegrendszeri betegségben szenvedő gyermekek kizárásakor a DPT oltást követő 7 napon belüli központi idegrendszeri károsodás kialakulásának relatív kockázata 1,22 (CI 0,45-3,1), az MMR oltást követő 90 napon belül pedig 1,23 (CI 0,51-2,98) volt, ami az ok-okozati összefüggés hiányát jelzi. Úgy tűnik, hogy a témával kapcsolatos vitát lezártnak kell tekinteni.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Encephalopathia a vakcináció utáni időszakban

Az encephalopathia természetét a közelmúltban sikerült megfejteni: 14 encephalopathiában szenvedő betegnél genetikai elemzést végeztek a szamárköhögés-komponenst tartalmazó vakcina beadását követő 72 órán belül (görcsrohamok, az esetek felében 30 percnél tovább tartanak, főként klónusosak, az esetek felében 38°C alatti testhőmérséklettel). Ezt követően 8 gyermeknél súlyos mioklónusos csecsemőkori epilepsziát (SME), 4 gyermeknél határeseti formáját, 2 gyermeknél pedig Lennox-Gastaut szindrómát diagnosztizáltak.

A TMCE-t az neuronális nátriumcsatorna gén (SCN1A) alegységében található al-mutáció jellemzi. A mutációt 14 encephalopathiában szenvedő beteg közül 11-nél észlelték (minden TMCE-s gyermeknél és a határeseti formában szenvedő 4 gyermek közül 3-nál), és a szülők genetikai elemzése kimutatta, hogy ezek a mutációk a legtöbb esetben újak voltak. Ez a munka rámutat az ilyen vizsgálatok fontosságára, mivel lehetővé teszik számunkra, hogy meglássuk a kialakult patológia valódi okát; egy vakcina bevezetése és/vagy a kapcsolódó hőmérsékleti reakció kiváltó oka lehet az encephalopathia kialakulásának egy olyan gyermeknél, aki genetikailag hajlamos a súlyos epilepsziára.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Hirtelen csecsemőhalál szindróma és oltás

Az ok, amiért a hirtelen csecsemőhalál szindróma, mint az oltások utáni szövődmény közötti összefüggésről beszélünk, a hirtelen csecsemőhalál szindróma – „kiságyban bekövetkező halál” – eseteinek számának növekedése volt 2-4 hónapos korban, ami időben egybeesik az oltások kezdetével. Azt a tényt, hogy ez az időbeli egybeesés és nincs ok-okozati összefüggés, számos, főként DPT-vel kapcsolatos tanulmány egyértelműen bizonyította.

Mivel az új vakcinák megjelenése továbbra is aggodalomra ad okot a közvéleményben, a kérdéssel kapcsolatos kutatások folytatódnak. Az egyik legújabb tanulmány ebben a témában a hirtelen csecsemőhalál szindróma és egy 6-valens vakcina (diftéria, tetanusz, szamárköhögés, IPV, Hib, HBV) bevezetésének lehetséges összefüggését elemezte. A hirtelen csecsemőhalál szindróma 307 esetének és a 921 kontrollszemélynek az összehasonlítása nem mutatott ki összefüggést a 0-14 nappal korábban beadott oltással.

Az idősek körében az influenza elleni védőoltás széles körű alkalmazása az oltás utáni hirtelen - szív eredetű - halál egyedi eseteivel jár. Így például 2006 októberében Izraelben 2 járóbeteg-rendelőben 4 olyan idős (65 év feletti) halálesetet regisztráltak, akik megkapták az influenza elleni védőoltást. Ez az oltás ideiglenes leállításához vezetett, amelyet 2 héttel később - miután bebizonyosodott, hogy nincs összefüggés a halálos kimenetel és az oltás között - folytattak. Ez a bizonyíték az idős (55 év feletti) emberek halálozási arányának összehasonlításán alapult, figyelembe véve az életkort és a patológia jelenlétét. Kiderült, hogy az influenza elleni védőoltás beadását követő 14. napig tartó időszakban a halálozás háromszor kisebb, mint a védőoltás hiánya esetén.

Az izraeli jelentés miatt több európai országot is el kellett halasztani az influenza elleni oltások megkezdését, de azokat újraindították, miután az Európai Betegségellenőrzési és Megelőzési Központ (ECDC) jelentése szerint nincs összefüggés a hirtelen halálesetek és az oltás között.

2006 novemberében Hollandiában négy, influenza elleni oltást követő hirtelen halálesetet jelentettek, 53, 58, 80 és 88 éves korosztályban. Az orvosi adatok alapján rendkívül valószínűtlennek tartották az oltással való összefüggést, és ezt a következtetést statisztikailag is alátámasztották azzal, hogy kimutatták, hogy 0,016 a valószínűsége annak, hogy legalább egy személy meghal az oltás napján, ami 330-szor nagyobb, mint annak a valószínűsége, hogy senki sem hal meg az oltás napján. Ezek és hasonló tanulmányok adták az alapot az influenza elleni oltás folytatásához, amelyet évente több mint 300 millió embernek adnak be világszerte.

Otosclerosis és kanyaró elleni védőoltások

Kanyaróvírus-fehérjéket ismételten kimutatták otosclerosisban szenvedő egyének középfülének gyulladásos váladékából származó makrofágokban és kondroblasztokban, ami felvetette a kérdést a vakcinavírus lehetséges szerepéről a betegség kialakulásában. Németországban végzett kutatások azonban kimutatták, hogy a kanyaró elleni oltási lefedettség növekedése az otosclerosis előfordulásának jelentős csökkenésével jár - ez megerősítheti a kialakulása és a kanyaró közötti összefüggést, de nem az oltással.

Hepatitis B elleni oltás és szklerózis multiplex

A szklerózis multiplex és a hepatitis B elleni vakcina közötti összefüggésre vonatkozó állítást 1997-ben egy ismert francia klinikán dolgozó neurológus vetette fel, akinek a feleségénél néhány héttel az oltás után alakult ki a betegség. Az állítás elterjedése a Franciaországban igen népszerű vakcina lefedettségének csökkenéséhez vezetett: 1998 végére több mint 70 millió adag vakcinát adtak be, amivel Franciaország lakosságának több mint egyharmadát, a 16-20 éves korosztály több mint 80%-át érte el.

A vakcina és a sclerosis multiplex közötti lehetséges összefüggés kérdését a Mellékhatások Ellenőrző Bizottsága vizsgálta. Már 1997-ben egy párizsi és bordeaux-i eset-kontroll vizsgálat kimutatta, hogy a hepatitis B elleni oltás utáni első sclerosis multiplex (vagy más demyelinizációs betegség) kockázatának növekedése, ha egyáltalán volt ilyen, elhanyagolható mértékű, megbízhatatlan, és nem különbözött egy másik oltás utáni kockázattól. A hepatitis B elleni vakcinát kapott populáció csoportjában a sclerosis multiplex gyakorisága megegyezett a be nem oltottak körében tapasztaltakkal (1:300 000 felnőtteknél és 1:1 000 000 gyermekeknél). Ezeket az adatokat 18 franciaországi és angliai neurológiai klinikát felölelő vizsgálatok megerősítették. A vakcináció után kialakuló neurológiai betegségekről szóló jelentések teljes mértékben a beoltottak számának növekedésével magyarázhatók (240 000-ről 1984-ben 8 400 000-re 1997-ben).

Az oltás ellenzői azzal vádolják a francia egészségügyi minisztériumot, hogy 1998 őszén felfüggesztette a hepatitis B elleni oltásokat az iskolákban, mivel nehézségekbe ütközött a beoltott iskolás gyerekek szüleinek szükséges magyarázatot adni. Ugyanakkor az egészségügyi minisztérium azt javasolta, hogy folytassák az ilyen típusú oltást a gyermekek, serdülők és felnőttek esetében az egészségügyi intézményekben és az orvosi rendelőkben.

A hepatitis B elleni oltás biztonságosságának kérdését a WHO 1998 szeptemberi konzultatív ülésén vitatták meg. A francia és angol adatok mellett az Egyesült Államokból, Kanadából és Olaszországból származó tanulmányok eredményeit is figyelembe vették. A találkozó három hipotézist mérlegelve a hepatitis B elleni oltás folytatását javasolta.

A sclerosis multiplex debütálásának és a vakcinációnak az időbeli egybeesésére vonatkozó hipotézist tartották a legvalószínűbbnek, mivel a vakcináció után röviddel kialakult sclerosis multiplex esetek életkori és nemi jellemzői megfelelnek a hepatitis B ellen be nem oltott betegekéinek.

A genetikailag predisponált egyéneknél a vakcináció kiváltó tényezőként betöltött szerepére vonatkozó hipotézist alátámaszthatja a sclerosis multiplex kialakulásának relatív kockázatának enyhe növekedése mind a hepatitisz, mind más vakcinák beadása után (OR = 1,3-1,8). Ez a növekedés azonban egyik vizsgálatban sem érte el a megbízhatósági szintet (95%-os konfidenciaintervallum 0,4-6,0), és számos vizsgálatban egyáltalán nem tapasztaltak OR-növekedést.

A harmadik hipotézist, a hepatitis B elleni oltás és a sclerosis multiplex közötti ok-okozati összefüggést, elvetették, mivel a hepatitis B és a demyelinizációs betegségek között soha nem figyeltek meg összefüggést.

Mivel az oltás ellenzői azzal vádolják a betegeket, hogy az oltás hozzájárulhat a sclerosis multiplex későbbi stádiumainak kialakulásához, 143, 16 éves kor előtt kialakult sclerosis multiplexben szenvedő beteg oltási státuszát összehasonlították egy 1122, azonos korú és lakóhelyű gyermekből álló kontrollcsoporttal. Kimutatták, hogy nem volt összefüggés a hepatitis B elleni oltás és a betegség oltás után 3 évvel történő megjelenése között (OR 1,03, 95%-os CI 0,62-1,69), valamint 1, 2, 4, 5 és 6 éves intervallumokban sem.

Guillain-Barré-féle poliradikuloneuropatia és oltás

Az érdeklődés a probléma iránt azután merült fel, hogy az Egyesült Államokban összefüggést jelentettek (1:100 000 adag gyakorisága) az A/New Jersey influenza "sertésvakcina" használatával.1976-1977. Más influenza elleni vakcinák esetében nem találtak ilyen összefüggést, az oltottak körében az előfordulási gyakoriság 1:1 millió volt, azaz alig különbözött az alapbetegségtől. Ennek ellenére ez a kérdés nem volt lezárva.

Ezt a kérdést az Egyesült Királyságban újra megvizsgálták egy 1,8 millió regisztrált beteget magában foglaló praxiscsoportban. 1992 és 2000 között összesen 228 Guillain–Barré-polyradikuloneuropatia eset fordult elő, a standardizált előfordulási arány 1,22/100 000 személyév (95%-os CI 0,98–1,46) volt nőknél és 1,45 (95%-os CI 1,19–1,72) férfiaknál. Mindössze 7 esetben (3,1%) alakult ki a Guillain–Barré-polyradikuloneuropatia az oltást követő 42 napon belül: a 7 eset közül 3 influenza elleni oltással történt. Így a Guillain–Barré-polyradikuloneuropatia kialakulásának relatív kockázata az immunizációt követő első 6 hétben mindössze 1,03 volt (95%-os CI 0,48–2,18), ami semmilyen összefüggést nem jelez.

A Guillain-Barré-szindróma polyradikuloneuropathiájának és a tömeges OPV-oltásnak az összefüggését (egy finnországi jelentés alapján) gondos elemzés után cáfolták. Az akut petyhüdt bénulásról szóló megfigyeléseink ezt nem támasztják alá.

Az Egyesült Államokban serdülőkön végzett, a Menactra meningococcus vakcina biztonságossági vizsgálata nem talált szignifikáns különbséget a PE előfordulásában az oltott és az oltatlan egyének között.

Vakcináció és heterológ immunitás

Az az elképzelés, hogy az oltási lefedettség negatív hatással lehet az általános fertőző betegségekre, szintén kedvezőtlen hatást fejt ki. Ez a kérdés különösen a kombinált vakcinák alkalmazásának bővülésével összefüggésben kerül vita tárgyává, annak ellenére, hogy az 1990-es évekből származó adatok jelentek meg például az invazív bakteriális fertőzések előfordulásának csökkenéséről a DTP-t kapó gyermekeknél. Egyértelmű adatokat kaptak a gyermekek általános morbiditásának csökkenéséről is az oltást követő első hónapban.

Az Egyesült Államok Orvostudományi Intézetének 2002-es áttekintése azonban olyan biológiai mechanizmusok jelenlétét mutatta ki, amelyek révén a kombinált vakcinák növelhetik a „nem célzott” fertőzések kialakulásának kockázatát. Ezt a véleményt azonban nem erősítette meg egy olyan tanulmány, amely az összes dán gyermeket (több mint 805 ezer) vizsgálta 1990 és 2002 között (2 900 000 személyévnyi megfigyelés). Figyelembe vették az akut légúti fertőzések, vírusos és bakteriális tüdőgyulladás, akut bélfertőzések, szepszis, bakteriális agyhártyagyulladás és vírusos központi idegrendszeri fertőzések miatti kórházi kezelések összes esetét. Az eredmények azt mutatták, hogy a vakcinák bevezetése, beleértve a kombinált vakcinákat is (ADS-polio, DTP-popio, MMK), nemcsak hogy nem növeli a gyermek „nem célzott” fertőzés miatti kórházi kezelésének relatív kockázatát, hanem egyeseknél csökkenti is ezt a kockázatot. Az élő vakcinákkal (BCG, HCV) kapcsolatban a heterológ immunitás stimulálását számos, fejlődő országokban végzett vizsgálatban (beleértve a vak és ikervizsgálatokat is) kimutatták. Az élő vakcinákkal oltott gyermekek csoportjaiban a halálozás 2,1-5,0-szer alacsonyabb volt, mint a kontrollcsoportban, ahol placebót vagy inaktivált vakcinákat adtak be.

Ezek a megfigyelések kiküszöbölik a vakcinák hatása alatt a „csökkent nem specifikus reaktivitás” és a megnövekedett fertőző morbiditás problémáját, ami a szülőket és sok orvost megrémít.

Most már meg van győződve arról, hogy az oltások szövődményei nagyon ritkák?