A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
Szokásos vállficam: okok, tünetek, diagnózis, kezelés
Utolsó ellenőrzés: 05.07.2025
Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
ICD-10 kód
S43.0. A vállízület ficama.
[ Mi okozza az ismétlődő vállficamot?
Előfordul, hogy ismételt ficamok kisebb erőkifejtés nélkül is előfordulhatnak – elég a vállat elmozdítani és kifelé forgatni. Például, ha a karunkat lendítjük egy labda eltalálásához, megpróbálunk eldobni egy követ, a kezeinket a fejünk mögé tesszük, felöltözünk, fésülködünk stb. Időnként a vállficam alvás közben is előfordulhat. Az ilyen ficamokat habituálisnak nevezzük.
A habituális vállficam kialakulását elősegítheti az ér-ideg köteg, a glenoid labrum sérülése, valamint a lapocka glenoid üregének törései. Leggyakrabban azonban a habituális ficam traumás elülső ficam szövődményeként alakul ki, mesterséges hibák miatt: az érzéstelenítés elhanyagolása vagy elégtelensége, durva repozíciós módszerek, elégtelen rögzítés vagy annak hiánya, korai fizikai aktivitás. Ennek eredményeként a sérült szövetek (tok, szalagok és az ízületet körülvevő izmok) másodlagos feszültség hatására gyógyulnak, tartós hegek kialakulásával, izomegyensúlyhiány lép fel. A vállízület instabilitása alakul ki, ami habituális ficamot eredményez.
A szokásos vállficam tünetei
A ficamok ismétlődnek, és gyakoriságuk növekedésével a bekövetkezésükhöz szükséges terhelés csökken, és megszüntetésük módja egyszerűbbé válik. Ennek eredményeként a beteg elutasítja az orvosi ellátást, és önállóan vagy mások segítségével szünteti meg a ficamokat. A repozíció után általában zavar a vállízületben jelentkező fájdalom, amely néhány órán belül, néha 1-2 napon belül elmúlik. Olyan betegeket figyeltünk meg, akiknek 500 vagy több ficamjuk volt, amelyek naponta 1-3 alkalommal fordultak elő. A betegek többféleképpen is maguktól reduktizik a vállukat: az egészséges kar húzásával a ficamodott vállon, a ficamodott kar elrablásával és forgatásával, a ficamodott kar húzásával, amelynek kezét a beteg térdei közé szorítják stb.
A szokásos vállficam osztályozása
Kotelnikov GP szerint a vállízület instabilitását kompenzált és dekompenzált formákra kell osztani, az elsőnek három szakasza van: szubklinikai, enyhe klinikai és kifejezett klinikai tünetek. Ez a fokozatosság lehetővé teszi a beteg állapotának finomabb értékelését, és patogenetikai alapon a sebészeti kezelés optimális módjának és a későbbi rehabilitációs terápia komplexumának kiválasztását. Különösen a szubklinikai tünetek szakaszában alkalmaznak konzervatív kezelést, amely a kutató szerint megakadályozza a kóros folyamat következő szakaszába való átmenetet.
A szokásos vállficam diagnózisa
Anamnézis
Traumás vállficam a kórtörténetben, amely után a ficamok megfelelő terhelés nélkül ismétlődni kezdtek. Az elsődleges sérülés kezelésének retrospektív vizsgálata általában számos súlyos hibát tár fel.
Ellenőrzés és fizikális vizsgálat
Külső vizsgálattal a deltoid és a lapocka izmainak sorvadása észlelhető; a vállízület konfigurációja nem változik, de funkciói jelentősen károsodnak. A váll aktív kifelé rotációja korlátozott, amikor 90°-ban elmozdítják, és az alkar behajlítva van a ficamtól való félelem miatt (Weinstein-tünet), valamint a passzív rotáció ugyanabban a helyzetben és ugyanazon okból (Babich-tünet). Jellemző a pozitív Stepanov-tünet. Ugyanúgy ellenőrizzük, mint a Weinstein-tünetet, de azzal a különbséggel, hogy a beteget hanyatt fektetik a kanapéra. A vállak forgatásakor a beteg az érintett kézfejével nem érheti el azt a felületet, amelyen fekszik.
A kar passzív, a beteg aktív ellenállásával történő testhez hozására tett kísérlet az érintett oldalon könnyű, az egészséges oldalon nem (a deltoid izom csökkent erejének tünete). A karok felfelé emelése és egyidejű hátradöntése az érintett oldalon ezen mozgások korlátozottságát mutatja (az „olló” tünete). A szokásos vállficamnak számos más jele is van, amelyeket részletesen ismertet AF Krasnov és RB Akhmedzjanov „Vállficamok” (1982) című monográfiája.
Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok
Elektromiográfia segítségével a deltoid izom elektromos ingerlékenységének csökkenését észlelik (Novotelnov tünete).
A vállízület röntgenfelvétele a felkarcsont fejének mérsékelt csontritkulását mutatja. Előfordul, hogy a tuberculum major csúcsa mögött a posterolaterális felszínén bemélyedett defektus figyelhető meg. A defektus jól látható az axiális röntgenfelvételen. Hasonló, de kevésbé kifejezett defektus észlelhető a lapocka glenoid üregének anterolaterális szélének területén.
A szokásos vállficam kezelése
A szokásos vállficam konzervatív kezelése
A habituális vállficamban szenvedő betegeket meg kell műteni, mivel a habituális vállficam konzervatív kezelési módszerei nem sikeresek.
A szokásos vállficam sebészeti kezelése
A habituális vállficam sebészeti kezelésének több mint 300 módszere létezik. Minden beavatkozás öt fő csoportra osztható, nem számítva azokat a módszereket, amelyeknek csak történelmi jelentőségük van. Ezeket a csoportokat egy-egy illusztrációval mutatjuk be (1-2 módszer, amelyek a legelterjedtebbek lettek).
Az ízületi tok műtétei a szokásos vállficam miatti beavatkozások előfutárai, amelyek során a sebészek kivágják a felesleges tokot, majd bordázzák és összevarrják.
Bankart (1923) megjegyezte, hogy a habituális vállficam során a porcos labrum anteroinferior széle leszakad a lapocka glenoid üregének csontos széléről, és a következő sebészeti kezelési módszert javasolta. A coracoideus processus csúcsát elülső megközelítéssel levágják, és a hozzá kapcsolódó izmokat lehúzzák, megnyitva a vállízületet. Ezután a porcos labrum szakadt szélét transossealis selyemvarratokkal rögzítik. Az ízületi tokot összevarrják, egy duplikációt képezve, amelyre a korábban preparált subskapuláris ín végeit varrják. A lapocka coracoideus processus csúcsát transossealisan varrják össze, majd varratokat helyeznek a bőrre. A sebészeti beavatkozást gipszrögzítéssel fejezik be.
A Putti-Platt műtét technikai szempontból egyszerűbb beavatkozás. Az ízülethez való hozzáférés hasonló az előző műtéthez, de a subskapuláris ín és a tok boncolása nem egybeeső bemetszésekkel történik, majd ezeket a képződményeket elválasztják egymástól. A varratokat a váll erős befelé forgatásával helyezik fel, létrehozva a tok megkettőződését, előtte pedig a subskapuláris ín megkettőződését.
Hazánkban ezek a műveletek a relapszusok miatt nem találtak széles körű alkalmazást: gyakoriságuk az első esetben 1-15%, a második beavatkozásban pedig akár 13,6% is lehet.
A felkarcsont fejét rögzítő szalagok létrehozására irányuló műtétek. Ez a műtéti csoport a legnépszerűbb és legnagyobb számban előforduló, körülbelül 110 változattal. A legtöbb sebész a bicepsz izom hosszú fejének ínát használta a vállízület stabilizálására. Azonban azoknál a módszereknél, ahol a szalag létrehozásakor az ínt is elvágták, jelentős számú nem kielégítő eredményt figyeltek meg. A kutatók ezt az elvágott ín táplálásának zavarával, annak degenerációjával és erővesztésével hozták összefüggésbe.
AF Krasnov (1970) egy olyan módszert javasolt a habituális vállficam sebészeti kezelésére, amely mentes ettől a hátránytól. Az intertuberculáris barázdát egy elülső bemetszéssel szabadítják fel. A bicepsz izom hosszú fejének ina izolálva egy tartóra kerül. A nagy tuberculum egy részét belülről alámetszik, és billentyű formájában kifelé hajlítják. Alatta egy ovális végű függőleges barázdát alakítanak ki, amelybe a hosszú fej ina kerül. A csontbillentyűt a helyére helyezik, és harmadlagos varratokkal rögzítik. Így a csontban elhelyezkedő ín később szorosan összeolvad a környező csonttal, és a combcsont kerek szalagjának látszatát képezi, és a váll későbbi ficamát megakadályozó egyik fő alkotóelemmé válik.
A műtét után 4 hétig gipszkötést alkalmaznak.
A műtétet több mint 400 betegen végezték el, 25 évig megfigyelték őket, mindössze 3,3%-uknál fordult elő relapszus. A relapszusok okainak retrospektív vizsgálata kimutatta, hogy a szalag létrehozásához degeneratívan megváltozott, elvékonyodott, rojtosodott inakat használtak fel, amelyek ismételt traumák során elszakadtak.
A kiújulás ezen okának elkerülése érdekében AF Krasnov és AK Povelikhin (1990) a bicepszín ínjának megerősítését javasolták. Ezt egy konzervált allotendonba ültetik be. Az allograftot teljes hosszában az ínhoz varrják, az alsó végét a bicepsz izomhasába merítik, és csak ezután helyezik a megerősített ínt a billentyű alá.
Csontműtétek. Ezek a sebészeti beavatkozások csonthiányok helyreállítását vagy artrózisok - további csontütközők, a felkarcsont fejének mozgékonyságát korlátozó kiemelkedések - létrehozását foglalják magukban. Az ilyen módszerek meggyőző példája az Eden-műtét (1917) vagy annak Andin (1968) által javasolt változata.
Az első esetben egy autograftot vesznek a sípcsont taréjából, és szorosan beillesztik a lapocka nyakának elülső részében létrehozott mélyedésbe úgy, hogy az átültetett csont vége 1-1,5 cm-rel a glenoid üreg fölé emelkedjen.
Andina átültetett egy ivarszervet a csípőcsont szárnyából, kihegyezte az alsó végét, és behelyezte a lapocka nyakába. A felső, lesimított vége előre nyúlik, és akadályozza a felkarcsont fejének elmozdulását.
A csontműtétek egy másik csoportja a szubkapitális rotációs oszteotómia, amely később korlátozza a váll külső rotációját és csökkenti a ficam lehetőségét.
Minden csontműtét hátránya a vállízületi funkció korlátozottsága.
Az izomműtétek során megváltoztatják az izom hosszát és korrigálják az izomegyensúlyhiányokat. Erre példa a Mangusson-Stack eljárás, amely során a subskapuláris izmot a tubercularis majorba helyezik át, hogy korlátozzák a váll abdukcióját és kifelé rotációját. Az utóbbi két mozgás 30-40%-os korlátozása csökkenti a vállficam kockázatát, de a betegek 3,91%-ánál továbbra is előfordulnak relapszusok.
1943-ban F. F. Andrejev a következő műtétet javasolta. A korakoid folyamat egy részét a hozzá tartozó izmokkal együtt elvágják. Ezt a csont-izom komponenst a lapocka alatti izom ina alá vezetik, és visszavarrják a helyére. Bojcsev módosítása során a kis mellizom külső részét is elmozdítják. Az Andrejev-Bojcsev műtét során a betegek mindössze 4,16%-ánál észleltek kiújulást.
A kombinált műtétek olyan beavatkozások, amelyek különböző csoportok módszereit kombinálják. A leghíresebb a V. T. Weinstein (1946) által végzett műtét.
A vállízület lágy szöveteit és tokját egy elülső bemetszéssel boncolják fel az intertubercularis árok nyúlványában. A biceps brachii hosszú fejének inat izolálják és kifelé mozgatják. A vállat amennyire csak lehet, elforgatják, amíg a kis tuberculum meg nem jelenik a sebben. Az itt tapadó subskapuláris izmot hosszirányban 4-5 cm hosszan bevágják, a tuberculumtól kezdve. Ezután a felső köteget a kis tuberculumnál, az alsó köteget pedig a hosszirányú bemetszés végén keresztezik. A biceps brachii hosszú fejének inat a kis tuberculumnál maradó subskapuláris izom levált csonkja alá vezetik, U alakú varrattal rögzítik, magát a csonkot pedig a subskapuláris izom felső végéhez varrják. A műtét után egy puha kötést helyeznek a kar közelített helyzetébe 10-12 napig. A kiújulási arány különböző szerzők szerint 4,65 és 27,58% között mozog.
Ugyanebbe a csoportba tartozik Yu. M. Sverdlov (1968) műtétje, amelyet az N. N. Priorov Központi Traumatológiai és Ortopédiai Intézetben fejlesztettek ki: a bicepsz brachii hosszú fejének ínának tenodézisét egy további autoplasztikus szalag létrehozásával kombinálják, amely rögzíti a felkarcsont fejét. A koracoid folyamatból elülső bemetszést ejtenek az intertuberkuláris barázda nyúlványa mentén. A bicepsz hosszú fejének izolált ínét kifelé húzzák. Az izmok koracoid folyamatához rögzített inakon egy 7x2 cm-es lebeny vágódik ki, az aljával felfelé. A keletkezett hibát összevarrják. A lebeny cső formájában catguttal varrják össze. A vállat 90°-ban visszahúzzák, és amennyire csak lehetséges, kifelé forgatják. Az ízületi tokot a kis tuberkulózistól mediálisan kinyitják. A felkarcsont nyakában vésővel hosszanti hornyot készítenek, az újonnan létrehozott szalagot ebbe helyezik, és az ízületi tok külső széléhez, alul pedig a felkarcsonthoz varrják. A kapszula belső levele a külsőhöz van varrva.
A tuberkuláris árkot megtisztítják, sok apró lyukat fúrnak bele, és belehelyezik a bicepsz izom hosszú fejének ínát, amelyet lefelé húznak, és selyem transzosseális varratokkal rögzítenek. Lent a túlfeszített ínt duplikáció formájában összevarrják, majd a sebet rétegenként varrják össze. 4 hétig gipszkötést helyeznek fel.
A humerusfej benyomási hibájának jelenlétében a sebészeti beavatkozást RB Akhmedzyanov (1976) módszerével végzik - a "háztető" típusú csont autoplasztika.
A habituális vállficam sebészeti kezeléséről szóló rész összefoglalásaként úgy véljük, hogy az optimális módszer kiválasztása nehéz döntés. A nehézséget az adja, hogy az eredményeket a legtöbb esetben a kutató adatai (akiknek az eredményei minden bizonnyal jobbak lesznek) és egyetlen, a relapszusokra vonatkozó teszt alapján értékelik. És bár ez fontos, nem ez az egyetlen vagy a fő mutató. Például a kombinált Lange-műtét - a Zhden és a Megnusson-Stack műtétek kombinációja - a relapszusoknak csak 1,06-1,09%-át eredményezi. A csontokon és izmokon külön-külön, és különösen kombinációban (Lange-módszer) végzett műtétek után azonban nagyon gyakran merevség alakul ki a vállízületben, és természetesen a ficam relapszusa nem következik be.
Szintén veszélyesek azok a beavatkozások, amelyek (különleges indikációk nélkül) megkövetelik a vállízület megnyitását.
Nem fogjuk cáfolni az ügyeletesben vallott standard igazságot, miszerint a módszerválasztásnak minden egyes esetben egyéninek kell lennie, és hogy az a módszer jó, amelyet a sebész tökéletesen elsajátított. Mindez igaz. De hogyan találhatjuk meg az optimális módszert egy adott esetben? Ahhoz, hogy egy adott beteg számára elfogadható sebészeti kezelési módszert válasszunk, és kedvező eredményeket érjünk el, a következő feltételek szükségesek.
- A vállízületi patológia pontos diagnózisa:
- a diszlokáció típusa - elülső, alsó, hátsó;
- vannak-e ízületi sérülések - a porcos labrum repedése, a felkarcsont fejének benyomási hibája, a lapocka glenoid üregének hibája;
- Vannak-e ízületen kívüli sérülések - rotátorköpeny szakadás?
- A módszernek technikailag egyszerűnek kell lennie, a sebészeti beavatkozásnak pedig gyengédnek, minimális traumával járónak, fiziológiásnak a szalag-tok és az izomrendszer tekintetében.
- A módszer nem járhat a vállízület mozgáskorlátozásának létrehozásával.
- A rögzítés feltételeinek és terjedelmének betartása.
- Megfelelő komplex kezelés az immobilizáció időszakában és annak megszüntetése után.
- Helyes munkaügyi szakértelem.
Úgy tűnik számunkra, hogy AF Krasnov (1970) műtéti módszere a felsorolt előnyök nagy részével rendelkezik. Technikailag egyszerű, kíméletes és a hosszú távú eredmények tekintetében rendkívül hatékony. 35 évnyi megfigyelés és több mint 400 beteg sebészeti kezelése azt mutatta, hogy a vállízület funkciói minden esetben megmaradtak, a relapszusok száma pedig mindössze 3,3% volt.