Valódi policitémia: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A policitémia vera (elsődleges policitémia) idiopátiás krónikus myeloproliferativ betegség, amelyre jellemző a megnövekedett számú vörös vérsejtek (policitémia), növelik a hematokrit és a vér viszkozitását, ami oda vezethet, hogy a fejlesztés a trombózis. Ezzel a betegséggel hepatosplenomegaly alakulhat ki. A diagnózis megállapításához meg kell határozni a vörösvértestek számát, és ki kell zárni az eritrocitózis egyéb okait. A kezelés periodikus vérzés, néhány esetben myelosuppresszív gyógyszerek alkalmazásával történik.

Járványtan

Az igazi policitémia (PI) gyakrabban fordul elő, mint más myeloproliferatív betegségek; az incidencia 5 eset 1000 000 emberen, a férfiak nagyobb eséllyel megbetegednek (arányuk kb. 1,4: 1). A diagnózis idején a betegek átlagos életkora 60 év (15-90 év, gyermekeknél ez a betegség ritka); a betegség kezdetén 40 évnél fiatalabb betegek 5% -a volt.

[1], [2]

Okoz igazi policitémia

Típus	Ok
Elsődleges	Igaz policitémia
Másodlagos	Csökkentett oxigénellátását szövetek: tüdőbetegség, expozíció nagy magasságban (tengerszint feletti), intrakardiális vér mentesítés, hypoventilatio szindrómák, hemoglobinopátiák, karboksigemoglobinemiya dohányosok. A eritropoietin aberráns termelése: tumorok, ciszták
Relatív (hamis vagy gaybek szindróma)	Hemoconcentráció: diuretikumok, égések, hasmenés, stressz

[3], [4], [5]

Pathogenezis

Az igazi policitémia az összes sejtvonal fokozott proliferációjával jellemezhető, beleértve az eritrocitákat, a leukocitákat és a vérlemezkéket. Az eritrocita proliferáció izolált növekedését az "primer eritrocitózis" kifejezés jelöli. Valódi policitémia esetén a fokozott eritrociták kialakulása az eritropoetinnel (EPO) függetlenül történik. A lépben, a májban és más helyeken a hematopoiesis potenciálisan extramedulláris hematopoiesis is megfigyelhető. A perifériás vérsejtek életciklusa lerövidül. A betegség késői stádiumában a betegek mintegy 25% -ában csökken a vörösvérsejtek élettartama, és a hematopoiesis nem megfelelő. Vérszegénység, thrombocytopenia és myelofibrosis alakulhat ki; az eritrociták és a leukociták prekurzorai beléphetnek a szisztémás keringésbe. A folyamatban lévő kezeléstől függően a betegség akut leukémiában történő átalakulási gyakorisága 1,5 és 10% közötti.

Valódi policitémiával nő a térfogat és nő a vér viszkozitása, ami hajlamos a thrombosisra. Mivel a vérlemezkék funkciója romlik, a vérzés kockázata nő. Az anyagcsere élesen fokozódik. A sejtek életciklusának csökkentése hyperuricemiához vezet.

[6], [7],

Tünetek igazi policitémia

Az igazi policitémia gyakran tünetmentesül. Néha a vér megnövekedett térfogata és viszkozitása gyengeséggel, fejfájással, szédüléssel, látászavarokkal, fáradtsággal és légszomjjal jár. Gyakran viszkető, különösen forró zuhany / kád után. Lehetséges, hogy az arc felszíne hiperémiája, a retina vénái teljessége. Az alsó végtagok hyperémikusak lehetnek, érintésükre forróak és fájdalmasak, néha az ujjak iszkémiája (eritromelalgia) figyelhető meg. A májnövekedés jellegzetességei mellett, a betegek 75% -ában splenomegáliát is mutatnak, ami nagyon hangsúlyos lehet.

Trombózis előfordulhatnak különböző hajókra, miáltal a lehetséges stroke, átmeneti isémiás roham, mélyvénás trombózis, szívizom infarktus, elzáródás a retina artéria vagy véna, léperedetű infarktus vagy Budd-Chiari-szindróma.

A vérzés (általában az emésztőrendszerben) a betegek 10-20% -ában fordul elő.

Komplikációk és következmények

A hiperurikémia szövődményeit (pl. Köszvény, vesekövek) általában az igazi policitémia későbbi szakaszaiban figyelik meg. A hiper-metabolizmus az oka a fejfájás és a fogyás kialakulásának.

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnostics igazi policitémia

SP kell zárni betegeknél jellegzetes tünetek (különösen a jelenlétében Budd-Chiari-szindróma), de az első gyanúja a betegség leggyakrabban fordul elő kimutatására rendellenességeket az általános elemzéssel a vér (például amikor Ht> 54% a férfiak és> 49% a nők ). A neutrofilek száma, és a vérlemezkék növelhető, a morfológiai szerkezetét ezen sejtek is megbonthatja. Mivel SP jelentése panmieloz, diagnózis bizonytalan, abban az esetben, a perifériális vér 3 baktériumok együtt hiányában lépmegnagyobbodás okoz másodlagos eritrocitózis. Azonban az összes felsorolt módosítás nem mindig jelen van. Jelenlétében mieiofibrózis alakulhat anaemia és thrombocytopenia, valamint masszív splenomegaly. A perifériás vér progenitor találtuk a fehérvérsejtek és a vörösvértestek, van egy hangsúlyos anisocytosist és poikilocytosist, ott microcytes, elliptotsity és könnycsepp alakú sejtek. Jellemzően, a csontvelő vizsgálatot végzünk el, amelyben az érzékelt panmieloz, megnagyobbodott és aggregált megakariociták, és (néha) retikulinovye szálak. A citogenetikai analízise csontvelő néha megtalálható jellemző myeloproliferatív szindróma, rendellenes klón.

Mivel Ht jelentése a frakció vörösvértestek egységnyi teljes vér mennyiségét, megnövekedett Ht is csökkenése okozta plazma volumen (relatív vagy hamis eritrocitózis, amely szintén nevezik stressz szindróma policitémia vagy Gaysbeka). Mint az egyik az első tesztek, ami segít megkülönböztetni a policitémiát hypovolemia megnövekedett hematokrit javasolták mennyiségének meghatározására vörösvértestek. Megjegyezzük, hogy a policitémia vera plazma térfogat is növekedett, különösen a jelenlétében lépmegnagyobbodás, hogy Ht lozhnonormalnym, jelenléte ellenére eritrocitózis. Így a diagnózis eritrocitózis igaz szükséges növelni a vörösvérsejtek tömegét. Annak megállapítására, a vörösvérsejt felhasználásával eritrociták jelölt radioaktív krómmal ( ⁵¹ Cr), eritrocita tömege nagyobb, mint 36 ml / kg férfiakban (28,3 ± sebesség 2,8 ml / kg) és nagyobb, mint 32 ml / kg nőkben (norma 25, 4 + 2,6 ml / kg) patológiásnak tekinthető. Sajnos sok laboratórium nem végez vérvastagsági vizsgálatokat.

[13], [14], [15]

Az igazi policitémia diagnosztikai kritériumai

Eritrocitózis, nincs másodlagos policitémia és jellegzetes változások a csontvelő (panmieloz, megakariociták megnövekedett aggregátumok jelenléte) S kombinálva bármelyik a következő tényezők:

• Splenomegalia.
• A plazma eritropoetin szintje <4 mU / ml.
• A vérlemezkék száma> 400,000 / μl.
• Pozitív endogén telepek.
• A neutrofilek szintje> 10 000 / μL fertőzés hiányában.
• Klónális citogenetikai rendellenességek a csontvelőben

Meg kell gondolni az oka eritrocitózis (ebből sok). A leggyakrabban előforduló szekunder eritrocitózis miatt hipoxia (koncentráció NbO ₂ az artériás vérben <92%), polycythaemia dohányosok miatt megemelkedett karboxi és a tumor termelő eritropoietin és eritropoetinpodobnye anyag. Meg kell határozni a oxigéntelítettség az artériás vér, szérum EPO-t és a P (O2 parciális nyomás, amelynél a hemoglobin szaturáció 50%). Tanulmány F, hogy meghatározzuk a hemoglobin affinitása az O2 és kizárja a jelenléte fokozott affinitása Hb (öröklött rendellenesség), ahogy az oka a eritrocitózis. Ön is használja az alternatív diagnosztikai megközelítés - keres okait eritrocitózis meghatározni a RBC: Ht több mint 53% -ban a férfiak, vagy nagyobb, mint 46% a nők hiányában oka másodlagos eritrocitózis policitémiát valószínűsége nagyobb, mint 99%; azonban nincs konszenzus az indoklás költségén ez a megközelítés nem.

A szérum EPO-szint betegeknél polycythaemia vera általában csökken, vagy a normális, polycythaemia, hipoxia által okozott - növekedett a tumor-asszociált eritrocitózis - normális vagy emelkedett. Betegek megemelkedett EPO vagy mikroszkópos hematuria kell értékelni a CT, hogy megtalálják vesebetegség vagy más kiválasztó tumort EPO, kialakulásához vezető másodlagos eritrocitózis. Ezzel szemben a csontvelőben az egészséges emberekben, csontvelő, betegek policitémia vera kultúrával képezheti hozzáadása nélkül eritrocita kolónia EPO (m. E., endogén pozitív telepet).

Bár polycythaemia vera tapasztalhatnak a különböző rendellenességek egyéb laboratóriumi vizsgálatok, a legtöbbjük nem kell tölteni: szintje a B12 vitamin és a B12-kötő kapacitását gyakran felvetett, de ezek a tesztek nem egy gazdasági szempontból. A csontvelő biopszia általában szintén nem szükséges: a működése általában meghatározott hiperplázia vér csírák, klaszterek megakariociták, redukált vasat tárolja (a legjobb értékelni leszívott csontvelő), és nagy mennyiségben tartalmaz reticulin. A hyperuricemia és hyperuricosuria a betegek több mint 30% -ában fordul elő. Nemrégiben új diagnosztikai vizsgálatok javasoltak: meghatározzuk megemelkedett expressziója PRV-1 gén a leukocitákban és csökkent expressziója C-Mpl (a receptor trombopoietin) a megakariociták és trombociták.

[16], [17]

Kezelés igazi policitémia

Mivel az igazi policitémia az eritrocitózis egyetlen olyan formája, amelynél a mieloszuppresszív terápia kimutatható, nagyon fontos, hogy pontos diagnózist hozzanak létre. A terápiát személyre szabott módon kell végezni, figyelembe véve a beteg életkorát, nemét, általános állapotát, a betegség klinikai megnyilvánulásait és hematológiai paramétereit.

Phlebotomia. A phlebotomia csökkenti a trombózis kockázatát, javítja a tüneteket, és az egyetlen terápiás módszer. A vérzés a fogamzóképes korú nők és a 40 évnél fiatalabb betegek számára a választás terápiája, mivel nincs mutagén hatása. Általában a phlebotomia mutató Ht szintje meghaladja a 45% -ot a férfiaknál és a nők 42% -ánál. A kezelés kezdetén 300-500 ml vért szabadítanak ki minden második napon. Idősebb betegekben kisebb mennyiségű exfusions (200-300 ml hetente kétszer) áll rendelkezésre idős betegeken, valamint olyan betegeken, akiknek egyidejűleg cardialis és cerebrovascularis patológiái vannak. Miután a hematokrit csökkent a küszöbérték alatt, havonta egyszer kell meghatározni, és szükség esetén további vérzést kell fenntartani ezen a szinten. A tervezett műtéti beavatkozás előtt csökkenteni kell a vörösvérsejtek számát a phlebotómákkal. Szükség esetén az intravaszkuláris térfogatot támogathatjuk az oid vagy kolloid oldatok kristályos infúziói.

Az aszpirin (81-100 mg dózisban orálisan naponta egyszer) csökkenti a thromboticus szövődmények incidenciáját. Azok a betegek, akik csak phlebotomies vagy phlebotomies kombinációban myelosuppressive terápiával kombinálva, aspirint kell szedniük, ha nincsenek ellenjavallatok.

Myelosuppresszív terápia. Mieloszuppresszív indikált lehet olyan betegeknek, akik a vérlemezkeszám nagyobb, mint 1 / L, egyfajta diszkomfort növekedése miatt a zsigeri szerveket, a jelenléte a trombózis, bár kevésbé, mint 45% Ht, Hipermetabolizmus tünetek vagy ellenőrizetlen viszketés, valamint a betegek idősebbek, mint 60 év, vagy kardiopulmonáris olyan érbetegségek, amelyek nem tolerálják a vérzést.

A radioaktív foszfor ( ³² P) az esetek 80-90% -ában hatásos. Az elengedés időtartama 6 hónapról több évre szól. A P jól tolerálható, és a betegség stabil lefolyásával a klinikák látogatásainak száma csökkenthető. Azonban a P terápia a leukémiás transzformáció fokozott előfordulásával jár együtt, és a foszfor kezelést követően a leukémia kialakulása gyakran rezisztens az indukciós kemoterápiára. Így a P terápia gondos megválasztást igényel a betegeknél (pl. Csak azoknál a betegeknél, akiknek 5 év alatt más betegségek miatt nagy a valószínűsége a halálra).

A hidroxi - inhibitora enzim ribonukleozid-difoszfát-reduktáz - hosszú ideig használtak mieloszuppresszió, leykozogenny annak potenciális továbbra is vizsgálták. Ht vérzéssel kevesebb mint 45% -kal csökken, majd a betegek hidroxi-karbamidot kapnak 20-30 mg / kg dózisban orálisan naponta egyszer. A betegeket hetente monitorozzák általános vérvizsgálattal. A stabil állapot elérésekor az ellenőrző vérvizsgálatok közötti intervallum 2 hétre, majd 4 hétre hosszabbodik meg. Azáltal, hogy csökkenti a szintjét a fehérvérsejtek kevesebb, mint 4000 / l vagy a vérlemezkék kevesebb mint 100 000 / mkl fogadását hidroxikarbamid felfüggesztették, normalizálása - folytatható csökkentett dózis 50% -kal. Betegeknél, akiknek a betegség ellenőrzése igénylő gyakori phlebotomia vagy betegek trombocitózis (vérlemezkeszám> 600.000 / ul) dózis emelhető 5 mg / kg havonta. Akut mérgezés ritka, néha előfordulhat, hogy a kiütés, a tünetek gasztrointesztinális sérülések, láz, változása köröm és a bőr fekélyek, ami megkövetelheti abbahagyása hidroxi-karbamid.

Interferon a2b-t alkalmaztak olyan esetekben, amikor a hidroxi-karbamid nem tudta elérni a vérsejtszint szabályozását vagy ha a gyógyszer rosszul tolerálható volt. A szokásos kezdő adag 3 egység szubkután 3 alkalommal hetente.

Az anagreiid egy új kábítószer, amely fejt több specifikus hatással megakariocita proliferációt, mint más gyógyszerek, és arra használjuk, hogy a vérlemezkeszám csökkentésére betegekben mieloproliferatív betegségekben. A hosszan tartó felhasználású gyógyszer biztonságosságát jelenleg tanulmányozzák, de a rendelkezésre álló adatok szerint nem járul hozzá a betegség akut leukémia kialakulásához. A gyógyszer alkalmazása során fejfájás, szívdobogás és folyadékretenció kialakulása lehetséges. Ahhoz, hogy minimalizáljuk az azonosított hatóanyag mellékhatásai kezdődik, hogy egy kezdeti dózis naponta kétszer 0,5 mg, majd heti dózis-ra emeljük, 0,5 mg a vérlemezkeszám csökkentésére kevesebb, mint 450.000 / ml, vagy amíg a dózis nem lesz 5 mg naponta kétszer. A gyógyszer átlagos dózisa 2 mg / nap.

A legtöbb alkilező gyógyszer és kisebb mértékben a radioaktív foszfor (melyet előzőleg a mieloszuppresszióhoz használt) leukemoid hatással jár, és használatukat kerülni kell.

A valódi policitémia szövődményeinek kezelése

A hiperurikémia, ha tünetek kísérik, vagy ha a beteg megkapja egyidejűleg mieloszuppresszív terápia, megköveteli fogadása allopurinol 300 mg 1 alkalommal naponta. A viszketés az antihisztaminok bevétele után enyhíthető, de ez nem mindig történik meg; Ennek a szövődménynek a leghatékonyabb kezelése gyakran a mieloszuppresszív terápia. Viszketés enyhítésére is használhatók belsejében kolesztiraminnal 4 g naponta háromszor, ciproheptadin 4 mg szájon át 3-4 alkalommal naponta, tsime-tidin 300 mg szájon át naponta 4 alkalommal, paroxetin 20-40 mg szájon át, naponta egyszer. A fürdő után a bőrt alaposan meg kell törölni. Az aszpirin enyhíti az erythromelalgia tüneteit. A valódi policitémiának tervezett sebészeti beavatkozásokat csak Ht <42% -os csökkenés és 600 000 / μl-nél kisebb vérlemezkeszám csökkenése után szabad elvégezni.

Előrejelzés

Kezelés nélkül a betegség 50% -ánál a betegség tünetei a diagnózishoz képest 18 hónapon belül halnak meg. A kezelés során a medián túlélés több mint 10 év, és a fiatal betegek több évtizeden túl is élhetnek. A betegek leggyakoribb halálozási oka a trombózis, a halál oka gyakorisága, a myeloid metaplasia szövődményei és a betegség leukémiához való átmenetének következtében.

[18],