A vashiányos vérszegénység diagnózisa

A WHO ajánlásainak megfelelően a gyermekek vashiányos vérszegénységének következő diagnosztikai kritériumait szabványosították:

• az SF szintjének csökkenése 12 μmol/l alá;
• a TIBC növekedése több mint 69 μmol/l;
• transzferrin vas telítettsége kevesebb, mint 17%;
• 6 éves korig 110 g/l alatti, 6 éves kor feletti korban pedig 120 g/l alatti hemoglobin-tartalom.

Így a WHO meglehetősen pontos kritériumokat ajánl a vashiányos vérszegénység diagnosztizálására, de a diagnosztikai módszerek vénás vérvételt és meglehetősen drága biokémiai vizsgálatokat igényelnek, ami nem mindig lehetséges az ukrán egészségügyi intézményekben. Vannak kísérletek a vashiányos vérszegénység diagnosztizálásának kritériumainak minimalizálására.

Az Egyesült Államok Szövetségi Kormányzatának Betegségellenőrzési és Megelőzési Központja ( CDC), amelynek székhelye az atlantai (Georgia állam, USA) székhelyű, két rendelkezésre álló kritérium alkalmazását javasolja a vashiányos vérszegénység diagnosztizálására: csökkent hemoglobin- és hematokrit (Ht) koncentráció, amennyiben a betegnél nincsenek más betegségek. A vashiányos vérszegénység feltételezett diagnózisa esetén 4 hétig vaskészítményekkel kezelik a beteget, napi 3 mg elemi vasat adva 1 kg testtömegre vetítve. Ezen ajánlások előnye, hogy a vasterápiára adott választ szigorúan rögzített kritériumok szerint rögzítik. A kezelés 4. hetének végére a hemoglobin-koncentrációnak 10 g/l-rel, a Ht-nek pedig 3%-kal kell emelkednie a kezdeti szinthez képest. Ez a válasz megerősíti a vashiányos vérszegénység diagnózisát, és a kezelést több hónapig folytatják. Ha nem kapnak választ, ajánlott a vaskészítményekkel történő kezelést leállítani, és az esetet a folyamat diagnosztikai szempontjából felülvizsgálni. A szervezet vastúlterhelése 4 hét alatt vaskészítmények szájon át történő szedése esetén valószínűtlen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A vashiányos vérszegénység laboratóriumi diagnosztikája gyermekeknél

A vashiányos vérszegénység laboratóriumi diagnosztikáját a következők segítségével végzik:

• általános vérvizsgálat a "kézi" módszerrel;
• vérvizsgálat automatikus véranalizátoron;
• biokémiai kutatás.

Bármely vérszegénység diagnosztizálásakor általános vérvizsgálatot kell végezni a retikulociták számának meghatározásával. Az orvos a vérszegénység hipokróm és mikrocita jellegére összpontosít. A "manuális" módszerrel végzett általános vérvizsgálat során a következőket mutatják ki:

• csökkent hemoglobin-koncentráció (<110 g/l);
• normális vagy csökkent (<3,8x10 ¹² /l) eritrociták száma;
• a színindex csökkenése (<0,76);
• normális (ritkán enyhén emelkedett) retikulocitaszám (0,2-1,2%);
• megnövekedett vörösvérsejt-süllyedés (ESR) (>12-16 mm/h);
• anizocitózis (mikrociták jellemzik) és eritrociták poikilocitózisa.

A paraméterek meghatározásának hibája elérheti az 5%-ot vagy többet. Egyetlen általános vérvizsgálat költsége körülbelül 5 amerikai dollár.

A diagnosztika és a differenciáldiagnózis pontos és kényelmes módszere az eritrocita-paraméterek meghatározása automatikus véranalizátorokon. A vizsgálatot mind vénás, mind kapilláris vérben végzik. A paraméterek meghatározásának hibája lényegesen alacsonyabb, mint a "manuális" módszernél, és kevesebb, mint 1%. A vashiány kialakulásával elsősorban az eritrocita-anizocitózis súlyosságának mutatója - RDW - nő (a norma <14,5%). Az MCV meghatározásával mikrocitózist regisztrálnak (a norma 80-94 fl). Ezenkívül csökken az eritrocita átlagos hemoglobin-tartalma - MCH (a norma 27-31 pg) és az eritrocita átlagos Hb-koncentrációja - MCHC (a norma 32-36 g/l). Egy automatikus hematológiai analizátoron végzett elemzés költsége körülbelül 3 amerikai dollár.

A szervezet vashiányát igazoló biokémiai mutatók informatívak, de vénás vérvételt igényelnek, és meglehetősen drágák (az SF, TIBC, SF egyszeri meghatározásának költsége meghaladja a 33 amerikai dollárt). A vashiány legfontosabb kritériumának az SF koncentrációjának csökkenését tekintik (<30 ng/ml). A ferritin azonban a gyulladás akut fázisú fehérjéje, koncentrációja gyulladás vagy terhesség hátterében megnőhet, és "elfedheti" a meglévő vashiányt. Fontos szem előtt tartani, hogy az SF mutató instabil, mivel a szervezet vastartalma ingadozásoknak van kitéve, amelyek napi ritmusúak és az étrendtől függenek. A transzferrin vassal való telítettsége egy számított együttható, amelyet a következő képlet határoz meg:

(SJ/OZHSS) × 100%.

A transzferrin biokémiai szerkezetének köszönhetően nem telíthető vassal 50%-nál nagyobb mértékben; a telítettség leggyakrabban 30-40%. Amikor a transzferrin vassal való telítettsége 16% alá esik, a hatékony eritropoézis lehetetlen.

Vashiányos vérszegénységben szenvedő beteg vizsgálati terve

A vashiányos vérszegénység jelenlétének megerősítésére szolgáló tesztek

1. Klinikai vérvizsgálat a retikulociták számának és az eritrociták morfológiai jellemzőinek meghatározásával.
2. A vér „vaskomplexe”, beleértve a szérum vasszintjének, a szérum teljes vaskötő kapacitásának, a szérum látens vaskötő kapacitásának és a transzferrin vassal való telítési együtthatójának meghatározását.

Egy tanulmány felírásakor a következő tényezőket kell figyelembe venni az eredmények értelmezésekor előforduló hibák elkerülése érdekében.

1. A tesztet a vaskészítményekkel történő kezelés megkezdése előtt kell elvégezni; ha a tesztet vaskészítmények szedése után végzik, még rövid ideig is, a kapott értékek nem tükrözik a szérum valódi vastartalmát. Ha a gyermek elkezdte a vaskészítmények szedését, a tesztet legkorábban 10 nappal a kezelés leállítása után lehet elvégezni.
2. A vörösvérsejt-transzfúziók, amelyeket gyakran a vérszegénység jellegének meghatározása előtt végeznek, például amikor a hemoglobinszint jelentősen csökken, szintén torzítják a szérum valódi vastartalmának értékelését.
3. A vizsgálathoz a vérvételt délelőtt kell végezni, mivel a szérum vaskoncentrációja naponta ingadozik (reggel magasabb a vasszint). Ezenkívül a vérszérum vastartalmát befolyásolja a menstruációs ciklus fázisa (közvetlenül a menstruáció előtt és alatt magasabb a szérumvas szintje), az akut hepatitisz és a májcirrózis (emelkedés). A vizsgált paraméterekben véletlenszerű változások figyelhetők meg.
4. A szérum vastartalmának meghatározásához speciális kémcsöveket kell használni, amelyeket kétszer desztillált vízzel kell átmosni, mivel a csapvíz használata mosáshoz, amely kis mennyiségű vasat tartalmaz, befolyásolja a vizsgálat eredményét. Szárítószekrényeket nem szabad a kémcsövek szárítására használni, mivel melegítéskor kis mennyiségű vas jut az edények falából az edényekbe.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kutatás a gyermekek vashiányos vérszegénységének okának tisztázására

1. Biokémiai vérvizsgálat: ALT, AST, FMFA, bilirubin, karbamid, kreatinin, cukor, koleszterin, összfehérje, proteinogram.
2. Általános vizeletelemzés, koprogram.
3. A széklet elemzése helminthiasisok petéire.
4. A széklet elemzése a Gregersen-reakció kimutatására.
5. Koagulogram a vérlemezkék dinamikus tulajdonságainak meghatározásával (a jelzettek szerint).
6. RNGA bélcsoporttal (a jelzettek szerint).
7. A hasi szervek, a vesék, a húgyhólyag, a medence ultrahangvizsgálata.
8. Endoszkópos vizsgálat: fibrogastroduodenoszkópia, rektoszkópia, fibrokolonoszkópia (amennyiben szükséges).
9. A nyelőcső és a gyomor röntgenfelvétele; irrigográfia, mellkasröntgen (amennyiben szükséges).
10. Fül-orr-gégész, endokrinológus, nőgyógyász és más szakemberek vizsgálata (amennyiben szükséges).
11. Szcintigráfia Meckel-divertikulum kizárására (ahogy javallott).

A vashiányos vérszegénység diagnózisának felállítása után tisztázni kell annak okát. Ehhez átfogó kivizsgálást végeznek. Először is kizárják a gyomor-bél traktus patológiáját, amely krónikus vérveszteség és/vagy a vasfelszívódás zavarának oka lehet. Fibrogastroduodenoszkópiát, kolonoszkópiát, rektoszkópiát, okkult vérvizsgálatot és a gyomor-bél traktus röntgenvizsgálatát végzik. Folyamatosan keresni kell az ostorférgek, orsóférgek és horgasférgek bélférgezéseit. A lányokat és a nőket nőgyógyásznak kell megvizsgálnia, és ki kell zárnia a nemi szervek patológiáját, mint a szervezetben lévő vashiány okát. Ezenkívül tisztázni kell, hogy a beteg szenved-e vérzéses diatézisben: thrombocytopeniában, thrombocytopeniában, koagulopátiában, telangiektáziában.

Bár a vérvizelés ritkán vezet vashiányos vérszegénység kialakulásához, nem szabad elfelejteni, hogy a vörösvértestek állandó elvesztése a vizelettel csak vashiányhoz vezethet. Ez vonatkozik a hemoglobinuriára is. A szervezetben a vashiány nemcsak a fokozott vérveszteség, hanem a vasfelszívódás zavarának következménye is lehet, vagyis ki kell zárni a malabszorpciós szindrómához vezető állapotokat.

A vashiányos vérszegénységet olyan állapot okozhatja, amelyben a vér egy zárt üregbe jut, ahonnan a vas gyakorlatilag nem hasznosul. Ez arteriovenózus anasztomózisokból kiinduló glomus tumorok esetén lehetséges. A glomus tumorok a gyomorban, a retroperitoneális térben, a vékonybél bélfodrozódásában és az elülső hasfal vastagságában lokalizálódnak. Krónikus fertőzések, endokrin betegségek, daganatok és a szervezetben a vasszállítás zavarai szintén okozhatnak vashiányos vérszegénységet. Ezért a vashiányos vérszegénységben szenvedő betegnek alapos és átfogó klinikai és laboratóriumi vizsgálatra van szüksége.

A WHO ajánlásai szerint a vashiány okának megállapításával kapcsolatos nehézségek esetén a „meghatározatlan eredetű vashiányos vérszegénység” kifejezést kell használni.

A vashiányos vérszegénység differenciáldiagnózisa gyermekeknél

A vashiányos vérszegénység differenciáldiagnózisát krónikus betegségekben előforduló vérszegénységgel és folsav- vagy B12-vitamin-hiány okozta vérszegénységgel, azaz a „hiányos” vérszegénységek csoportján belül kell _elvégezni.

A krónikus betegségekben előforduló vérszegénység egy független nozológiai forma, amelynek ICD-10 kódja D63.8. A krónikus betegségekben előforduló vérszegénység fő okai a következők:

• krónikus alapbetegség jelenléte (általában az orvosok számára ismert!);
• krónikus fertőzések (tuberkulózis, szepszis, osteomyelitis);
• szisztémás kötőszöveti betegségek (reumatoid artritisz, szisztémás lupus erythematosus);
• krónikus májbetegségek (hepatitis, cirrózis);
• rosszindulatú daganatok.

A krónikus betegségekben a vérszegénység kialakulásának patogenezise nem teljesen tisztázott, de a következő mechanizmusok ismertek:

• a vasanyagcsere zavara, amikor elegendő vas van a szervezetben, ami megnehezíti a vas felhasználását és újrahasznosítását a makrofágokból;
• eritrociták hemolízise;
• az eritropoézis elnyomása inhibitorokkal (közeg molekulák, lipidperoxidációs termékek, citokinek, TNF, IL-1, tumorsejtek általi helyettesítés);
• Az eritropoetin elégtelen termelése: termelése vérszegénység esetén fokozódik, de mennyisége nem elegendő a vérszegénység kompenzálására.

Laboratóriumi kritériumok a krónikus betegségekben szenvedő vérszegénység diagnosztizálására:

• a hemoglobin koncentrációjának csökkenése (enyhe);
• a vörösvértestek számának csökkenése (enyhe);
• a vérszegénység mikrocitás jellege;
• a vérszegénység normoregeneratív jellege;
• az SJ csökkenése;
• a TIBC csökkenése (!);
• normál vagy megnövekedett (!) SF-tartalom;
• megnövekedett ESR.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]