Vérzéscsillapítás

A hemosztázis rendszer (hemosztázis) olyan funkcionális, morfológiai és biokémiai mechanizmusok összessége, amelyek biztosítják a vér folyékony állapotának fenntartását, a vérzés megelőzését és leállítását, valamint az erek integritásának megőrzését.

Egy egész szervezetben, kóros hatások hiányában, a vér folyékony halmazállapota a folyamatokat meghatározó tényezők egyensúlyának következménye.

Alvadás és fejlődésük megakadályozása. Az ilyen egyensúly megsértését számos tényező okozhatja, azonban az etiológiai okoktól függetlenül a vérrögképződés a szervezetben egységes törvények szerint történik, bizonyos sejtes elemek, enzimek és szubsztrátok bevonásával a folyamatba.

A véralvadás során két láncszemet különböztetünk meg: a sejtes (érrendszeri-vérlemezke) és a plazma (koagulációs) hemosztázist.

• A sejtes hemosztázis alatt sejtadhéziót (azaz sejtek kölcsönhatását idegen felülettel, beleértve a különböző típusú sejteket is), aggregációt (azonos vérsejtek összetapadását), valamint a képződött elemekből felszabaduló anyagokat értjük, amelyek aktiválják a plazma hemosztázist.
• A plazma (koagulációs) hemosztázis a véralvadási faktorok részvételével zajló reakciók kaszkádja, amely a fibrinképződés folyamatával zárul. A keletkező fibrint a plazmin tovább bontja (fibrinolízis).

Fontos megjegyezni, hogy a hemosztatikus reakciók sejtes és plazma reakciókra való felosztása feltételes, de az in vitro rendszerben érvényes, és jelentősen leegyszerűsíti a megfelelő módszerek kiválasztását és a hemosztázis patológiájának laboratóriumi diagnosztikai eredményeinek értelmezését. A szervezetben a véralvadási rendszer e két láncszeme szorosan összefügg, és nem működhet külön-külön.

Az érfal nagyon fontos szerepet játszik a hemosztázis reakciók megvalósításában. A vérerek endotélsejtjei képesek felszínükön különféle biológiailag aktív anyagokat szintetizálni és/vagy expresszálni, amelyek modulálják a trombusképződést. Ezek közé tartozik a von Willebrand-faktor, az endotél relaxációs faktor (nitrogén-monoxid), a prosztaciklin, a trombomodulin, az endotelin, a szöveti típusú plazminogén aktivátor, a szöveti típusú plazminogén aktivátor inhibitor, a szöveti faktor (tromboplasztin), a szöveti faktor útvonal inhibitora és néhány más. Ezenkívül az endotélsejtek membránjai olyan receptorokat tartalmaznak, amelyek bizonyos körülmények között közvetítik a véráramban szabadon keringő molekuláris ligandumokhoz és sejtekhez való kötődést.

Sérülés hiányában az eret bélelő endotélsejtek tromboreszisztens tulajdonságokkal rendelkeznek, ami segít fenntartani a vér folyékony halmazállapotát. Az endotélium tromboreszisztenciáját a következők biztosítják:

• ezen sejtek belső (az ér lumenével szemben lévő) felületének érintkezési tehetetlensége;
• a vérlemezke-aggregáció erős inhibitorának - prosztaciklinnek - szintézise;
• a trombomodulin jelenléte az endotélsejt membránján, amely trombint köt; ebben az esetben az utóbbi elveszíti a véralvadás képességét, de megtartja az aktiváló hatását a két legfontosabb fiziológiai antikoaguláns - a C és S fehérjék - rendszerére;
• a vérerek belső felületén található mukopoliszacharidok magas tartalma és a heparin-antitrombin III (ATIII) komplex rögzítése az endotéliumon;
• a szöveti plazminogén aktivátor szekréciójának és szintetizálásának képessége, amely biztosítja a fibrinolízist;
• a fibrinolízis stimulálásának képessége a C és S protein rendszeren keresztül.

Az érfal integritásának megsértése és/vagy az endothelsejtek funkcionális tulajdonságainak megváltozása hozzájárulhat a protrombotikus reakciók kialakulásához - az endothelium antitrombotikus potenciálja trombogénné alakul. Az érkárosodáshoz vezető okok nagyon változatosak, és magukban foglalják mind az exogén (mechanikai károsodás, ionizáló sugárzás, hiper- és hipotermia, toxikus anyagok, beleértve a gyógyszereket stb.), mind az endogén tényezőket. Ez utóbbiak közé tartoznak a biológiailag aktív anyagok (trombin, ciklikus nukleotidok, számos citokin stb.), amelyek bizonyos körülmények között membrán-agresszív tulajdonságokat mutathatnak. Az érfal károsodásának ilyen mechanizmusa számos betegségre jellemző, amelyet trombusképződésre való hajlam kísér.

A vér minden sejtes eleme részt vesz a trombogenezisben, de a vérlemezkék esetében (ellentétben az eritrocitákkal és a leukocitákkal) a prokoaguláns funkció a fő. A vérlemezkék nemcsak a trombusképződés folyamatának fő résztvevőiként működnek, hanem jelentős hatással vannak a hemokoaguláció más láncszemeire is, biztosítva a plazma hemosztázis folyamatainak megvalósításához szükséges aktivált foszfolipid felületeket, számos véralvadási faktort szabadítva fel a vérbe, modulálva a fibrinolízist és megzavarva a hemodinamikai állandókat mind a tromboxán A2 képződése által okozott átmeneti érszűkület, _mind az érfal hiperpláziáját elősegítő mitogén faktorok képződése és felszabadulása révén. A trombogenezis megindulásakor vérlemezke-aktiváció történik (azaz a vérlemezke-glikoproteinek és foszfolipázok aktiválódása, foszfolipid anyagcsere, másodlagos hírvivők képződése, fehérjefoszforiláció, arachidonsav-anyagcsere, aktin és miozin kölcsönhatás, Na ⁺ /H ⁺ csere, fibrinogén receptorok expressziója és kalciumionok újraelosztása), valamint adhéziós folyamataik, felszabadulási és aggregációs reakcióik indukciója; az adhézió megelőzi a vérlemezkék felszabadulási és aggregációs reakcióját, és az első lépés a hemosztázis folyamatában.

Amikor az endothel bélés károsodik, az érfal szubendoteliális komponensei (fibrilláris és nem fibrilláris kollagén, elasztin, proteoglikánok stb.) érintkezésbe kerülnek a vérrel, és felületet képeznek a von Willebrand faktor megkötésére, amely nemcsak stabilizálja a VIII. faktort a plazmában, hanem kulcsszerepet játszik a vérlemezke-adhézió folyamatában is, összekapcsolva a szubendoteliális struktúrákat a sejtreceptorokkal.

A vérlemezkék trombogén felülethez való tapadását szétterjedésük kíséri. Ez a folyamat a vérlemezke-receptorok és a fixált ligandumok teljesebb kölcsönhatásához szükséges, ami hozzájárul a trombusképződés további progressziójához, mivel egyrészt erősebb kapcsolatot biztosít a letapadó sejtek és az érfal között, másrészt az immobilizált fibrinogén és a von Willebrand faktor vérlemezke-agonistaként képes működni, hozzájárulva ezen sejtek további aktiválódásához.

Az idegen (beleértve a sérült érrendszeri) felszínnel való kölcsönhatás mellett a vérlemezkék képesek egymáshoz tapadni, azaz aggregálódni. A vérlemezke-aggregációt különféle természetű anyagok okozzák, mint például a trombin, a kollagén, az ADP, az arachidonsav, a tromboxán A2 _, a prosztaglandinok G2 _és H2 _, a szerotonin, az adrenalin, a vérlemezke-aktiváló faktor és mások. Az exogén (a szervezetben hiányzó) anyagok, mint például a latex, proaggregánsként is működhetnek.

Mind a vérlemezkék adhéziója, mind az aggregáció felszabadulási reakció kialakulásához vezethet - egy specifikus Ca2 ⁺ -függő szekréciós folyamathoz, amelyben a vérlemezkék számos anyagot szabadítanak fel az extracelluláris térbe. A felszabadulási reakciót az ADP, az adrenalin, a szubendotheliális kötőszövet és a trombin indukálja. Kezdetben sűrű granulátumok tartalma szabadul fel: ADP, szerotonin, Ca2 ⁺; az α-granulátumok (vérlemezke-faktor 4, β-tromboglobulin, vérlemezke-növekedési faktor, von Willebrand-faktor, fibrinogén és fibronektin) tartalmának felszabadulásához a vérlemezkék intenzívebb stimulációja szükséges. A savas hidrolázokat tartalmazó liposzómális granulátumok csak kollagén vagy trombin jelenlétében szabadulnak fel. Meg kell jegyezni, hogy a vérlemezkékből felszabaduló faktorok hozzájárulnak az érfal defektusának bezárásához és a vérzéscsillapító dugó kialakulásához, azonban kellően kifejezett érkárosodás esetén a vérlemezkék további aktiválódása és az érfelszín sérült területéhez való tapadása képezi az alapot egy széles körű trombotikus folyamat kialakulásához, amelyet az érrendszer elzáródása követ.

Mindenesetre az endothelsejtek károsodásának eredménye az ér intima prokoaguláns tulajdonságainak megszerzése, amelyet a szöveti faktor (tromboplasztin) szintézise és expressziója kísér, amely a véralvadási folyamat fő iniciátora. Magának a tromboplasztinnak nincs enzimatikus aktivitása, de az aktivált VII. faktor kofaktoraként működhet. A tromboplasztin/VII. faktor komplex képes aktiválni mind a X., mind a XI. faktort, ezáltal trombin képződését okozva, ami viszont a sejtes és a plazma hemosztázis reakcióinak további progresszióját indukálja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A hemosztázis szabályozásának mechanizmusai

Számos gátló mechanizmus akadályozza meg a véralvadási reakciók ellenőrizetlen aktiválódását, amelyek lokális trombózishoz vagy disszeminált intravaszkuláris koagulációhoz vezethetnek. Ezek a mechanizmusok magukban foglalják a prokoaguláns enzimek inaktiválását, a fibrinolízist és az aktivált véralvadási faktorok lebomlását, elsősorban a májban.

A véralvadási faktorok inaktiválása

A plazma proteáz inhibitorok (antitrombin, szöveti faktor útvonal inhibitor, _α2- makroglobulin, heparin kofaktor II) inaktiválják a koagulációs enzimeket. Az antitrombin gátolja a trombint, a Xa faktort, a Xla faktort és a IXa faktort. A heparin fokozza az antitrombin aktivitását.

Két K-vitamin-függő fehérje, a C-protein és az S-protein, egy komplexet alkot, amely proteolitikusan inaktiválja a VIIa és a Va faktorokat. A trombin az endothelsejteken található trombomodulinnak nevezett receptorhoz kötődve aktiválja a C-proteint. Az aktivált C-protein az S-proteinnel és a kofaktorként működő foszfolipidekkel együtt proteolizálja a VIIIa és a Va faktorokat.

Fibrinolízis

A fibrinlerakódásnak és a fibrinolízisnek egyensúlyban kell lennie a hemosztatikus alvadék fenntartása és korlátozása érdekében a sérült érfal helyreállítása során. A fibrinolitikus rendszer a fibrint plazmin, egy proteolitikus enzim segítségével oldja fel. A fibrinolízist a vaszkuláris endotélsejtekből felszabaduló plazminogén aktivátorok aktiválják. A plazminogén aktivátorok és a plazma plazminogén a fibrinhez kötődnek. A plazminogén aktivátorok katalitikusan hasítják a plazminogént, plazmint képezve. A plazmin oldható fibrinbomlási termékeket képez, amelyek a keringésbe kerülnek.

A plazminogén aktivátorok több típusba sorolhatók. Az endotélsejtek szöveti plazminogén aktivátora (tPA) alacsony aktivitást mutat szabadon oldatban, de hatékonysága megnő, amikor a fibrinnel kölcsönhatásba lép a plazminogén közelében. A második típus, az urokináz, egyláncú és kétláncú formában létezik, eltérő funkcionális tulajdonságokkal. Az egyláncú urokináz nem képes aktiválni a szabad plazminogént, de a tPA-hoz hasonlóan képes aktiválni a plazminogént, amikor fibrinnel kölcsönhatásba lép. A plazmin nyomnyi koncentrációban hasítja az egyláncú plazmint kétláncú urokinázzá, amely aktiválja a plazminogént oldatban, valamint a fibrinhez kötődve. A kiválasztó csatornákban (pl. vesetubulusok, emlőcsatornák) található hámsejtek urokinázt választanak ki, amely a fibrinolízis fiziológiás aktivátora ezekben a csatornákban. A sztreptokináz, egy bakteriális termék, amely normális esetben nem található meg a szervezetben, egy másik potenciális plazminogén aktivátor. A sztreptokinázt, az urokinázt és a rekombináns tPA-t (alteplázt) terápiásan alkalmazzák fibrinolízis kiváltására akut trombotikus betegségekben szenvedő betegeknél.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

A fibrinolízis szabályozása

A fibrinolízist plazminogén aktivátor inhibitorok (PAI-k) és plazmin inhibitorok szabályozzák, amelyek lassítják a fibrinolízist. A PAI-1 a legfontosabb PAI, amely az ér endotélsejtjeiből szabadul fel, inaktiválja a tPA-t és az urokinázt, és aktiválja a vérlemezkéket. A legfontosabb plazmin inhibitor az α-antiplazmin, amely inaktiválja az alvadékból felszabaduló szabad plazmint. Bizonyos α-antiplazmin a XIII. faktoron keresztül kötődhet a fibrin alvadékhoz, megakadályozva a túlzott plazmin aktivitást az alvadékon belül. Az urokináz és a tPA gyorsan kiürül a májból, ami egy másik mechanizmus a túlzott fibrinolízis megelőzésére.

A hemosztatikus reakciók, amelyek összességét általában plazma (koagulációs) hemosztázisnak nevezik, végső soron fibrin képződéséhez vezetnek; ezeket a reakciókat elsősorban a plazmafaktoroknak nevezett fehérjék valósítják meg.

A véralvadási faktorok nemzetközi nómenklatúrája

Tényezők	Szinonimák	Felezési idő, óra
én	Fibrinogén*	72-120
II.	Protrombin*	48-96
III.	Szöveti tromboplasztin, szöveti faktor	-
IV.	Kalciumionok	-
V.	Proaccelerin*, Ac-globulin	15-18
VI.	Accelerin (használatból kivonva)
VII.	Prokonvertin*	4-6
VIII.	Antihemofil globulin A	7-8
IX.	Karácsonyi faktor, plazma tromboplasztin komponens,	15-30
	Antihemofil B* faktor
X	Stewart-Prower-faktor*	30-70
XI.	Antihemofil C faktor	30-70
XII.	Hageman-faktor, kontaktfaktor*	50-70
XIII.	Fibrináz, fibrinstabilizáló faktor További:	72
	Von Willebrand-faktor	18-30
	Fletcher faktor, plazma prekallikrein	-
	Fitzgerald-faktor, nagy molekulatömegű kininogén	-

*A májban szintetizálódik.

A plazma hemosztázis fázisai

A plazma hemosztázis folyamata feltételesen 3 fázisra osztható.

I. fázis - protrombináz képződése vagy kontakt-kallikrein-kinin-kaszkád aktiváció. Az I. fázis egy többlépcsős folyamat, amelynek eredményeként a vérben felhalmozódik egy olyan faktorkomplex, amely képes a protrombint trombinná alakítani, ezért ezt a komplexet protrombináznak nevezik. A protrombináz képződésének intrinsic és extrinsic útvonalai vannak. Az intrinsic útvonalban a véralvadás a szöveti tromboplasztin részvétele nélkül indul meg; a plazmafaktorok (XII, XI, IX, VIII, X), a kallikrein-kinin rendszer és a vérlemezkék vesznek részt a protrombináz képződésében. Az intrinsic útvonal reakcióinak megindulásának eredményeként ionizált kalcium jelenlétében a foszfolipid felületen (vérlemezke-faktor 3) egy Xa és V faktor komplexe képződik. Ez a teljes komplex protrombinázként működik, a protrombint trombinná alakítva. Ennek a mechanizmusnak a kiváltó faktora a XII, amely vagy idegen felülettel való vérkontaktus eredményeként, vagy a szubendoteliummal (kollagénnel) és a kötőszövet más komponenseivel való vérkontaktus következtében aktiválódik az érfalak sérülése esetén; vagy a XII. faktor enzimatikus hasítással aktiválódik (kallikrein, plazmin, más proteázok által). A protrombináz képződésének külső útjában a szöveti faktor (III. faktor) játssza a főszerepet, amely szöveti károsodás esetén a sejtek felszínén expresszálódik, és komplexet képez a VIIa faktorral és a kalciumionokkal, amelyek képesek a X. faktort Xa faktorrá alakítani, ami aktiválja a protrombint. Ezenkívül a Xa faktor retrográd módon aktiválja a szöveti faktor és a VIIa faktor komplexét. Így a belső és a külső útvonalak a véralvadási faktoroknál kapcsolódnak össze. Az úgynevezett "hidak" ezen útvonalak között a XII., VII. és IX. faktorok kölcsönös aktiválása révén valósulnak meg. Ez a fázis 4 perc 50 másodperctől 6 perc 50 másodpercig tart.

II. fázis – trombinképződés. Ebben a fázisban a protrombináz az V, VII, X és IV véralvadási faktorokkal együtt az inaktív II. faktort (protrombin) aktív IIa faktorrá – trombinná – alakítja. Ez a fázis 2-5 másodpercig tart.

III. fázis - fibrinképződés. A trombin két peptidet, az A-t és a B-t hasítja le a fibrinogén molekuláról, fibrin monomerré alakítva azt. Az utóbbi molekulái először dimerekké, majd oligomerekké polimerizálódnak, amelyek még oldódnak, különösen savas környezetben, és végül fibrin polimerré. Ezenkívül a trombin elősegíti a XIII. faktor XIIIa faktorrá való átalakulását. Ez utóbbi Ca2 ⁺ jelenlétében a fibrin polimert a labilis, a fibrinolizin (plazmin) által könnyen oldódó formából lassan és korlátozottan oldódó formává alakítja, amely a vérrög alapját képezi. Ez a fázis 2-5 másodpercig tart.

A vérzéscsillapító trombus kialakulása során a trombusképződés terjedése a sérülés helyéről az érfalra az érrendszer mentén nem következik be, mivel ezt megakadályozza a vér koagulációt követő gyorsan növekvő antikoaguláns potenciálja és a fibrinolitikus rendszer aktiválódása.

A vér folyékony állapotban tartása és a faktorok kölcsönhatási sebességének szabályozása a véralvadás minden fázisában nagymértékben a véráramban lévő természetes anyagok jelenléte határozza meg, amelyek antikoaguláns aktivitással rendelkeznek. A vér folyékony állapota biztosítja az egyensúlyt a véralvadást kiváltó és a fejlődését megakadályozó faktorok között, és ez utóbbiak nem tartoznak különálló funkcionális rendszerhez, mivel hatásuk megvalósítása leggyakrabban lehetetlen a prokoaguláns faktorok részvétele nélkül. Ezért a véralvadási faktorok aktiválódását megakadályozó és aktív formáikat semlegesítő antikoagulánsok elosztása nagyon feltételes. Az antikoaguláns aktivitással rendelkező anyagok folyamatosan szintetizálódnak a szervezetben, és bizonyos sebességgel szabadulnak fel a véráramba. Ezek közé tartozik az ATIII, a heparin, a C és S fehérjék, a nemrég felfedezett szöveti koagulációs útvonal inhibitora, a TFPI (szöveti faktor-VIIa-Ca2 ⁺ komplex inhibitor), az α2 makroglobulin, az antitripszin stb. A véralvadás, a fibrinolízis során a véralvadási faktorokból és más fehérjékből antikoaguláns aktivitással rendelkező anyagok is képződnek. Az antikoagulánsok kifejezett hatással vannak a véralvadás minden fázisára, ezért nagyon fontos a véralvadási zavarokban való aktivitásuk vizsgálata.

Miután a fibrin stabilizálódott, a primer vörös trombust alkotó elemekkel együtt, a posztkoagulációs fázis két fő folyamata kezdődik - a spontán fibrinolízis és a retrakció, amelyek végül egy hemosztatikusan teljes végső trombus kialakulásához vezetnek. Normális esetben ez a két folyamat párhuzamosan zajlik. A fiziológiai spontán fibrinolízis és retrakció hozzájárul a trombus tömörödéséhez és hemosztatikus funkcióinak ellátásához. A plazmin (fibrinolitikus) rendszer és a fibrináz (XIIIa faktor) aktívan részt vesz ebben a folyamatban. A spontán (természetes) fibrinolízis a plazmin rendszer és a fibrin komponensei közötti komplex reakciót tükrözi. A plazmin rendszer négy fő komponensből áll: plazminogénből, plazminból (fibrinolizin), a fibrinolízis proenzimek aktivátoraiból és inhibitoraiból. A plazmin rendszer komponenseinek arányának megsértése a fibrinolízis kóros aktiválódásához vezet.

A klinikai gyakorlatban a hemosztázis rendszer vizsgálata a következő célokat követi:

• a hemosztázis rendszer rendellenességeinek diagnosztizálása;
• a sebészeti beavatkozás elfogadhatóságának meghatározása a hemosztázis rendszerben azonosított rendellenességek esetén;
• a közvetlen és közvetett antikoagulánsokkal, valamint a trombolitikus terápiával végzett kezelés monitorozása.

Vaszkuláris-vérlemezke (primer) hemosztázis

Az érrendszeri vérlemezke- vagy primer hemosztázist az érfal változásai (disztrófiás, immunoallergiás, neoplasztikus és traumás kapilláris patológiák) zavarják; trombocitopénia; trombocitopénia, kapilláris patológiák és trombocitopénia kombinációja.

A hemosztázis vaszkuláris komponense

A következő mutatók jellemzik a hemosztázis vaszkuláris komponensét.

• Csipetpróba. A bőrt a kulcscsont alatt egy redőbe húzzák, majd megcsípik. Egészséges embereknél sem közvetlenül a csípés után, sem 24 óra elteltével nem történik változás a bőrön. Ha a kapilláris ellenállás károsodott, a csípés helyén petechiák vagy zúzódások jelennek meg, amelyek 24 óra elteltével különösen jól láthatóak.
• Érintéscsillapító teszt. A könyökvéna árkától 1,5-2 cm-t hátralépve rajzoljon egy kb. 2,5 cm átmérőjű kört. Helyezze a tonométer mandzsettáját a vállára, és hozzon létre 80 Hgmm nyomást. Tartsa a nyomást szigorúan egy szinten 5 percig. Az összes, a körvonalazott körben megjelenő petechiát megszámolja. Egészséges egyéneknél a petechiák nem képződnek, vagy legfeljebb 10 van belőlük (negatív érintéscsillapító teszt). Ha a kapilláris fal ellenállása károsodott, a petechiák száma a teszt után hirtelen megnő.

A véralvadás vérlemezke-komponense

A hemosztázis vérlemezke-komponensét jellemző mutatók:

• A vérzés időtartamának meghatározása Duke szerint.
• A vérlemezkék számának mérése a vérben.
• A vérlemezke-aggregáció meghatározása ADP-vel.
• A vérlemezke-aggregáció meghatározása kollagénnel.
• A vérlemezke-aggregáció meghatározása adrenalinnal.
• A vérlemezke-aggregáció meghatározása ristocetinnel (von Willebrand faktor aktivitásának meghatározása).