Veseartéria szűkület - kezelés

A veseartéria-szűkület (ischaemiás vesebetegség) kezelése a következőkből áll:

• a felhasznált gyógyszerek számának minimalizálása (ha lehetséges, a NSAID-ok, antibakteriális és gombaellenes szerek kiküszöbölése);
• sztatinok felírása (esetleg ezetimibbel kombinálva);
• az ACE-gátlók és az angiotenzin II receptor blokkolók elhagyása;
• a diuretikus kezelés optimalizálása (a kényszerített diurézis megelőzése);
• ha lehetséges, invazív kezelési módszerek korai alkalmazása.

Az ateroszklerotikus veseartéria-szűkület esetén a vérnyomáscsökkentő terápia kilátásait korlátozza az ACE-gátlók és az angiotenzin II receptor blokkolók (még abszolút indikációk esetén is, például krónikus szívelégtelenség vagy 2-es típusú cukorbetegség esetén), valamint a tiazid diuretikumok alkalmazásának lehetetlensége, amelyek a vérplazma tartós csökkenésével elveszítik hatékonyságukat. Minden ischaemiás vesebetegségben szenvedő betegnek azonban kombinált vérnyomáscsökkentő terápiára van szüksége. A hosszú hatású kalciumcsatorna-blokkolók kardioszelektív béta-blokkolókkal, P-imidazolin receptor agonistákkal, alfa-blokkolókkal és kacsdiuretikumokkal kombinálva alapgyógyszerként alkalmazhatók. A vérnyomás hirtelen csökkenése nem kívánatos; a vérnyomáscsökkentő gyógyszeradagok titrálását a szérum kreatinin- és káliumszintjének ellenőrzése mellett kell végezni. Az általános populációs célvérnyomás (<140/90 Hgmm) elérése ateroszklerotikus veseartéria-szűkületben veszélyes lehet a veseszövet hipoperfúziójának romlása miatt.

A sztatinok abszolút javallottak minden ischaemiás vesebetegségben szenvedő beteg számára. Súlyos lipoprotein-anyagcsere-zavarok esetén (például hiperkoleszterinémia és hipertrigliceridémia esetén) ezetimibbel kombinálhatók. Más anyagcsere-zavarok gyógyszeres korrekciója kötelező: inzulinrezisztencia és 2-es típusú cukorbetegség, hiperurikémia; taktikáját korlátozza, hogy a legtöbb gyógyszer (például allopurinol) adagját a szisztémás veseelégtelenség csökkenésének mértéke alapján kell megváltoztatni.

Az ateroszklerotikus veseartéria-szűkületben a szív- és érrendszeri szövődmények aktív megelőzése acetilszalicilsav és/vagy klopidogrel adagolásával jár. Alkalmazási rendjük látszólag nem különbözik a koszorúér-betegség esetén általánosan elfogadottaktól, de biztonságossági szempontból külön vizsgálatokat igényelnek ateroszklerotikus renovascularis hipertóniában szenvedő betegeknél.

A veseartéria-szűkület konzervatív kezelése mindig hatástalan, mivel nem teszi lehetővé sem a vérnyomás szabályozását, sem a vesefunkció stabilizálását. Ezért indokolt a korai vese revaskularizáció, bár a legtöbb beteg a vérnyomás és a kreatininszint csökkenését, de nem normalizálódását tapasztalja. A veseartériák ballonos tágítása gyorsan resztenózissal jár, ezért a stent beültetése mindig indokolt. A stentbeültetés kockázatát növeli a kezdetben magas szisztolés vérnyomás, a súlyos hiperkreatininémia, az idős kor és a hiperfibrinogenémia. A rapamicint eluáló stentek előnye az ateroszklerotikus veseartéria-szűkületben, szemben az ischaemiás szívbetegséggel, még nem bizonyított. Veseartéria bypass graft műtétet akkor végzünk, ha a stent beültetése lehetetlen, vagy a korábban elvégzett stent beültetés hatástalan; Ezt a beavatkozást bonyolíthatja az egyidejűleg fennálló betegségek, beleértve a szív- és érrendszeri betegségeket is.

Az angioplasztika az egyetlen olyan kezelési módszer, amely megbízhatóan javítja az ateroszklerotikus veseartéria-szűkület prognózisát; alkalmazása után azonban a betegeknek továbbra is agresszív másodlagos megelőzésre van szükségük a szív- és érrendszeri szövődmények ellen, ami nyilvánvalóan csökkenti az in-stent resztenózis valószínűségét is. A vérlemezkegátló szerek (beleértve a IIb/IIIa vérlemezkereceptor-blokkolókat és a klopidogrelt) és antikoagulánsok (beleértve a kis molekulatömegű heparinokat) felírásának optimális taktikája a veseartériákon végzett beavatkozás utáni közvetlen időszakban további tisztázást igényel, és nem vehető át teljes mértékben a koszorúér-betegség általánosan elfogadott taktikájából.

A veseartériák és arteriolák koleszterin-embóliájának kezelésére még nem dolgoztak ki módszereket. Az akut veseelégtelenség súlyossága sürgősségi hemodialízist igényelhet. Nyilvánvalóan sztatinok javallottak, és kifejezett immun-gyulladásos manifesztációk (beleértve az akut eozinofil tubulointerstitialis nephritist) esetén - nagy dózisú kortikoszteroidok. A fenti módszerek hatékonyságát a veseartéria-szűkület kezelésében nem vizsgálták kontrollált klinikai vizsgálatokban.

Végstádiumú veseelégtelenség esetén programozott hemodialízis vagy folyamatos ambuláns PD kezdődik. Veseátültetést nem végeznek a veseartériák ateroszklerotikus szűkülete esetén. Terápiás nefrektómiát csak kialakult veseatrófia és gyógyszeres vérnyomáscsökkentés lehetetlensége és/vagy rosszindulatú tünetekkel járó artériás magas vérnyomás esetén szabad fontolóra venni.

[ 1 ], [ 2 ]