Veseátültetés

A veseátültetés a leggyakoribb szervátültetés; a fő jelzés a veseelégtelenség terminális stádiuma. Az abszolút ellenjavallatok magukban foglalják az egyidejű betegségeket, amelyek megzavarhatják a transzplantáció túlélését (pl. Súlyos szívbetegség, rosszindulatú daganatok), és a vizsgálat során észlelhetők. A relatív ellenjavallat rosszul szabályozott cukorbetegség, ami veseelégtelenséghez vezethet. A betegek 60 évnél idősebb jelöltek lehetnek az átültetésre, ha azok általában egészségesek, funkcionálisan független, jó szociális támogatás, a viszonylag jó prognózisú tekintetében a várható élettartam, és ha azt várjuk, hogy a veseátültetés jelentősen javítja az életminőséget dialízis nélkül. Az I. Típusú cukorbetegségben szenvedő betegek is lehetnek transzplantációra, feltéve, hogy a hasnyálmirigy és a vese vagy hasnyálmirigy a vese után átültetett egyidejűleg.

Több mint 1/2 donor vesét kapnak egészséges agyi halálesetből. A vese körülbelül 1/3-a marginális a fiziológiás rendellenességekkel vagy az átültetési eljárással kapcsolatos rendellenességekkel szemben, ám ezeket azért használják, mert nagyon magasak a szükségletek. A fennmaradó donor vesék élő donorokból származnak; mivel a szervek száma korlátozott, egyre több implantátumot használnak a gondosan kiválasztott, élő, nem kapcsolódó donoroktól.

A krónikus veseelégtelenség végső stádiumában lévő betegek kezelésének fő módszerei a program hemodialízise és veseátültetése. Szükség van a folyamatos áthaladását hemodialízis eljárásokat annak érdekében, hogy méregteleníteni kényszeríti a beteget, hogy látogasson el egy speciális klinikán minden két vagy három napig, és gyakran kíséri jelentős iatrogén szövődmény (vérzés, vérszegénység, szédülés, ájulás, a lehetőséget a vírusos hepatitis fertőzés, stb.) Ugyanakkor a veseátültetés radikálisan jobb eredményt adhat sikeres működés esetén, szinte optimális életminőséget biztosítva. A perioperatív halálozás szintje és a várható élettartam a transzplantáció után jelentősen eltér a hemodialízisben szenvedő betegek hasonló mutatóitól. Ezért jelentős számú, végstádiumú vesebetegségben szenvedő felnőtt vesetranszplantációra van szükség.

[1], [2], [3], [4], [5]

A vizeletrendszer anatómiai-fiziológiai jellemzői és patofiziológiai változások a terminális veseelégtelenségben

Számos oka a végstádiumú vesebetegség: diabetikus nephropathia, glomerulonephritis különböző etiológiájú, policisztás vesebetegség, krónikus pyelonephritis, elzáródásos uropátia, Alport-szindróma, lupus nephritis és más, beleértve azokat az eseteket ismeretlen etiológiájú. Az etiológiában jelentkező károsodott veseműködés végső soron az uremiás szindróma kialakulásához vezet. Amikor urémia betegek nem képesek, hogy ellenőrizzék a nagysága és összetétele a testfolyadékok, így a folyadék túlterhelés, elektrolit-zavarokat és acidózist, mint a kálium, a foszfor, a magnézium és a kalcium. A progresszív másodlagos működési zavarok kialakulása más testrendszerekben. Még betegeknél hemodialízis, perifériás neuropátia lehet megfigyelni, szívburok, vagy tüdőömlenyek, renális rachitis, gyomor-bélrendszeri és immunológiai diszfunkció.

[6], [7]

Premedikációban

Diazepam v / m 10-20 mg, egyszer 25-30 perccel a betegnek a műtőbe történő bejuttatása előtt vagy a Midazolam IM 7,5-10 mg-on, egyszer 25-30 perccel a műtét előtt

Chloropyramamine IM 20 mg, egyszer 25-30 perccel a betegnek a műtőbe történő bejuttatása előtt

Cimetidin / m 200 mg, egyszer 25-30 perccel a betegnek a műtőbe történő bejuttatása előtt

+

Betametazon IV IM 4 mg, egyszer 25-30 perccel a betegnek a műtőbe történő bejuttatása előtt.

A műtét előtt immunszuppresszorokat is előírhatnak a betegeknek. Számos lehetőség van a terápiára, de főleg a ciklosporin, az azatioprin és a GCS. A metilprednizolont gyakran intravénásan adják be anesztézia indukálásával vagy közvetlenül az átültetés után a véráramlás helyreállítása előtt. Do immunszuppresszánsok számos mellékhatást eredményez, de különös figyelmet szükséges bevezetését muromonab-CD3 (amely monoklonális antitest ellen irányul T-sejtek), amely okozhat tüdőödémát és rohamok.

A beteg műtét előtti előkészítése és értékelése

Egy élő donorról történő átültetés során egy részletes adományozói felmérés szinte nem korlátozódik az időre, és gondosan kell végrehajtani tervezett módon.

A cadaverikus vese kapcsán sürgősen fel lehet hívni a klinikát, miután megkapja a megfelelő szervet, és ebben az esetben vészhelyzetben lévő betegekként kezelik őket. A legfontosabb kiindulási vizsgálatok a következők:

• a hemoglobin, kreatinin, karbamid és elektrolitok meghatározása;
• EKG;
• mellkas röntgen.

A folyadékok egyensúlyától és az anyagcsere állapotától függően a hemodialízis a műtét előtt elvégezhető - a hyperkalemia és a CBS megsértése szükséges. Dialízis után fontos megállapítani a páciens térfogatának állapotát, a végső hematokritet, az elektrolitok szintjét és a bikarbonát szintjét, függetlenül attól, hogy fennáll-e a heparin reziduális hatása. A kálium- és kalcium-plazma szintjének normálisnak kell lennie, hogy kizárja az aritmiák, szívritmuszavarok és rohamok előfordulását. A hypovolemia el kell kerülni. A hipotenzió növeli az átültetett akut tubuláris nekrózis (OCN) lehetőségét.

A dialízisben szenvedő súlyos uremiában szenvedő betegek hematokritszintje 6-8 g / dl. A protrombin idő és a parciális tromboplasztin idő általában normális, de a dialízis után fennmaradt hipoaguláció korrigálni kell a műtét előtt. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az uremia hosszabb vérzési időt eredményez.

Számos betegnél a rekombináns eritropoetinek alkalmazása előtt súlyos anaemiát figyeltek meg, és gyakran vérátömlesztést igényeltek perioperatív módon. Az eritropoetinekkel végzett kezelést a Hb 9,5 g / dl szint fenntartására használják a terhelés toleranciájának javítása érdekében. Az eritropoetinek azonban növelhetik a magas vérnyomást és fokozhatják a véralvadást.

Ha a pleurális vagy perikardiális effúziók jelenléte miatt funkcionális rendellenességek lépnek fel, szükség lehet kezelésre. Mivel a felnőttek körében sok diabetikus beteg van, az egyidejű iszkémiás szívbetegség jelenlétét általában a testmozgás során határozzák meg, és ha szükséges, a koszorúér angiográfiát kell elvégezni.

A vesetranszplantációra jelentkezőket a gyomor késleltetett evakuálása jellemzi, amit a cukorbetegség, a perifériás neuropátia és a preoperatív izgalom okoz. A kezelés előtt célszerű H2-receptorok, antiemetikumok, metoklopramid vagy nátrium-citrát antagonistákat alkalmazni. Előrejelzés szorongásgátló szerekkel, például midazolámmal vagy diazepammal. Mint minden vészhelyzetben, a beteg gyors indukciója és intubálása szükséges.

Az anesztézia alapvető módszerei

Jelenleg a veseátültetés az általános kombinált anesztézia különböző lehetőségeit alkalmazza, melyek közül az alkotóelemek lehetnek:

• IA;
• érzéstelenítésben;
• RAA.

Amikor a teljes kombinált altatás együtt megbízható fájdalomcsillapítás, izomlazító és védelmet nyújtott a vegetatív szabályozás szellőztető, ami különösen fontossá válik a sebészeti beavatkozások során, közel a membrán azonban OA általában a választandó módszer.

A veseátültetés sikeresen alkalmazza a RAA - epidurális és spinális anesztézia módszereit az általános kombinált érzéstelenítés komponenseként. Azonban, a kockázat a neurológiai komplikációk a hosszú távú jelenléte a katéter az epidurális térben növelhető miatt kombinációja lehetséges hipotenzió és antikoaguláns, különösen a háttérben a kezdeti felesleges heparinization dialízis után. A RAA bonyolíthatja az intravaszkuláris térfogat és a térfogat előterhelésének értékelését. Anesztézia indukciója: Haecobarbital IV 3-5 mg / kg, egyszeri vagy thiopental sodium IV / 3-5 mg / kg, egyszeri adag

+

Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, egyszeri adag

+

Midazolam IV 5-10 mg, havonta egyszer

Propofol iv / 2 mg / kg, egyszer

+

Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, egyszer.

Izomlazító:

Atracuria besylate IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), vagy Pipecuronium bromide IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg), egyszer vagy Cisatracurium-bezilát 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg), egyszer. Az érzéstelenítés indukciója propokollal, tiopentálissal vagy etomidáttal végezhető a hemocinamikai paraméterek megfigyelésének hátterén. Az LS-t, amely nagy affinitást mutat a fehérjékhez (pl. Tioopentális), csökkentett dózisban kell beadni. A propofol sikeresen alkalmazható a TBAV-nak, előnye a POND-szindróma csökkenése.

Ha hiányos gyomorürülés gyanúja (különösen gastrooesophagealis reflux vagy perifériás neuropátia jelenlétében), gyors indukciót és intubációt jeleznek.

Mivel a legtöbb ezek a betegek magas vérnyomás, széles körben használt benzodiazepin (midazolam 5-15 mg) és fentanil 0,2-0,3 mg annak érdekében, hogy csökkentsék a stressz válasz laringoszkópiával és intubálás.

Intubációs előnyösen alkalmazható nem- depolarizáló izomrelaxánsok (atrakurium-bezilát és a ciszatrakurium-bezilát formájában). Alkalmazása indokolt, mivel ezeknek a gyógyszereknek a kiválasztása nem függ a vese funkciójától, és a Hoffmann eliminációval elpusztítják őket. Az atrakurium-bezilát és a ciszatrakurium-bezilát izomlazítók előnyösek, mivel kevésbé függ a renális metabolizmusát, bár a betegek végstádiumú veseelégtelenség halmozódhatnak laudanozin, atrakurium metabolitja. A laudanozin laboratóriumi állatokban emeli a MAC galotánt, de nem okoz hasonló klinikai eredményt emberben. Válasz az vekuronium-bromid lehet kiszámíthatatlan vesebetegség, és a csökkentés anyagcsere-működés vesetranszplantáció után javasoljuk, hogy a neuromuszkuláris ellenőrzés. Kerülni kell a pipecuronium bromide és a pancuronium bromide használatát. Akciójuk meghosszabbítható, mivel ezeknek a gyógyszereknek a 80% -a megszűnik a veséken keresztül.

A vese átültetése gyakorlatilag nem depolarizáló izomrelaxánsokat alkalmaz. A veseelégtelenségben szenvedő betegek intubálásához szükséges dózisban a suxametónium-klorid a kálium-plazma szintjét átlagosan 0,5 mmol / l-rel (legfeljebb 0,7 mmol / l) növelheti. Vannak jelentések a szívmegállásról és a halálos kimenetelről a kezdeti hyperkalaemiaban szenvedő betegeknél, akiknél a suxametónium-klorid ismételt adagolása történt. Az utolsó hemodialízis által biztosított normál plazma káliumszint nem ellenjavallt a suxametónium-klorid használatával szemben. Nem adható olyan betegeknek, akiknél az 5.5 mmol / l-nél nagyobb plazma káliumszint vagy azoknál, akiknél uremikus neuropátia van. Ilyen körülmények között az egymást követő gyors indukciós változások és a suxametónium-klorid technikája nem alkalmazható.

Anesztézia fenntartása:

(izofluránon alapuló általános kiegyensúlyozott anesztézia) Isoflurán belégzés 0,6-2 MAK I (minimális áramlású üzemmódban)

+

Dinitrogén-oxid oxigén belégzéssel 1: 1 (0,25: 0,25 l / perc)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai megvalósíthatóság határozza meg +

A midazolam IV bolus 0,5-1 mg, az adagolás gyakoriságát klinikai megvalósíthatóság vagy (TBVA) I Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / óra

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, az adagolás gyakoriságát a klinikai megvalósíthatóság vagy a

(kiterjedt epidurális blokkra épülő általános kombinált érzéstelenítés)

Lidocaine 2% rr, epidurális I 2,5-4 mg / kg / óra

+

0,5% bupivakain, epidurálisan 1-2 mg / kg / óra

+

Fentanyl IV bolusno 0,1 mg, az adagolás gyakoriságát a klinikai megvalósíthatóság határozza meg

+

Midazolam IV bolusno 1 mg, az adagolás gyakoriságát a klinikai megvalósíthatóság határozza meg.

Izomlazító:

1-1,5 mg / kg / óra atracurii-bezilát vagy 0,5-1,75 mg / kg / óra ciszkatrakurium-bezilát. Az izoflurán az inhalációs anesztetikumok közül választott gyógyszer, mert Ennek a gyógyszernek csak 0,2% -a metabolizálódik.

Az izoflurán nagyon kis mennyiségben szervetlen fluorid ionokat képez; Ráadásul ritkán okoz szívritmuszavarokat. Az izoflurán a legkisebb hatással van a CB-re és a vese véráramára más inhalációs anesztetikumokhoz képest.

Nagyon ígéretes az átültetésben, a sevofluránban a máj- és vesefunkció minimális hatása miatt. Az elmúlt évek kutatásai azt mutatták, hogy a friss gázok alacsony és minimális áramlási rendszerében korlátozás nélkül használhatók.

Az enfluránnak nincs szignifikáns mellékhatása az átültetési funkcióra, de a szervetlen fluoridionok szintje eléri a nefrotoxikus szint 75% -át, ezért enflurán alkalmazása nem ajánlott.

A halothane-t még mindig széles körben használják, de emlékeztetni kell arra, hogy a CRF-ben szenvedő betegeknél arrhythmogen potenciálja növekedhet.

A dinitrogén-oxidot gyakran kizárják a gáz-halmazállapotú gyógyszerkészítmény összetételéből a bél törzsek elkerülésére, különösen a gyermekek esetében.

A fentanilt szokásos dózisokban alkalmazzák, mert a kiválasztását elsősorban a májban metabolizálja.

A Morphine okozhat hosszan tartó hatásokat, például a veseelégtelenségben szenvedő szedációt és légzési depressziót, az aktív metabolit, a morfin-6-glükuronid felhalmozódása miatt.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Segédkezelés

Felnőtteknél a veséket retroperitoneálisan a medence felső részébe implantálják, míg a paramedicus alsó hasi hozzáférést. A 20 kg-nál kisebb testtömegű gyermekek általában a hasüregbe történő beültetést alkalmazzák. A graft felnőttek revaszkularizációjával a veseartályok anasztomózisát végezzük a iliac vénába és az artériába. Ez szükségessé teheti a közös iliac vénák befogását, ami végtag-iszkémia esetén általában 60 percig tart. Az anasztomózis elvégzése után helyreállítják az átültetés és a végtagok vérkeringését.

A vaszkuláris bilincsek eltávolítása után a vese tartósító oldat és a lerakódott vénás vér a végtagból belép az általános keringési rendszerbe. Ez az áramló vér viszonylag gazdag kálium- és savas metabolitokban, amelyek még a felnőtteknél is kifejezett szisztémás hipotenzív hatással rendelkeznek. A műtét végső szakaszában ureterális beültetést végeznek a vizeletelvezetéshez.

[15], [16], [17], [18]

A veseátültetés primer funkciójának stimulálása

A veseperfúzió elősegítése érdekében a vérnyomást a normálérték fölé emeljük, ami elérhetõ az érzéstelenítés mélységének csökkentésével vagy a krisztalloidok bolus adagolásával és a dopamin ideiglenes infúzióval. Az infúziós terápia fő összetevője a kristályos (nátrium-klorid / kalcium-klorid, izotóniás nátrium-klorid oldat, kiegyensúlyozott sóoldat, amely nem tartalmaz K + -ot) és CIP:

Dopamin iv / 2-4 mcg / kg / perc, a beadás időtartamát a klinikai megvalósíthatóság határozza meg

+

Nátrium-klorid, 0,9% rr, iv 6-8 ml / kg / óra, a beadás időtartamát a klinikai megvalósíthatóság határozza meg

+

Frissen fagyasztott plazma IV / 4-6 ml / kg / óra, a beadás időtartamát a klinikai megvalósíthatóság határozza meg

+

Albumin 3 ml / kg-ban, az alkalmazás időtartamát a klinikai megvalósíthatóság határozza meg. Rendszerint a CRF-terminálon szenvedő betegeknél a IV folyadék befecskendezésének minimálisra csökkentése szükséges a folyadékterhelés megelőzése és a posztoperatív dialízis szükségességének csökkentése érdekében. A veseátültetés fontos kivétel ez alól a szabálytól. Vaszkuláris bilincsek eltávolításakor az átültetett vese jó perfúziója a transzplantátum azonnali működésének fő feltétele, amely közvetlenül a megfelelő intravaszkuláris térfogattól és a hipotenzió hiányától függ. A cél CVP-nek legalább 10-12 Hgmm-nek kell lennie. Art. Vagy ha van egy katéter a tüdőartériában, akkor a diasztolés DLA-nak nagyobbnak vagy 15 mmHg-nak kell lennie. Art. Ha ezek az értékek alacsonyabbak, akkor az átültetett veseben gyakrabban jelenik meg az OKH. A viszonylagos hipervolémiák eléréséhez azonban sokkal nagyobb mennyiségű folyadékra van szükség. Bizonyos vizsgálatokban a tipikus térfogatok 60-100 ml / kg voltak, ami hangsúlyozza a CVP monitorozásának szükségességét. A legtöbb szerző véleménye szerint a IV típusú az injektált folyadék kevésbé fontos. Izotóniás 0,9% -os nátrium-klorid-LC oldat, t. Nagy mennyiségű nátriumot tartalmaz (ami különösen fontos mannit használat esetén), és nem tartalmaz káliumot vagy laktátot. Nagy mennyiségben az FFP-t és az albumint transzfundálják. A vérátömlesztést csak jelzésekkel végezzük. Az intraoperatív vérveszteség általában kevesebb, mint 500 ml, de a hirtelen súlyos vérzés lehetőségét sem zárja ki. Néha a vascularis szorítók elvonása jelentős vérveszteséghez vezet, amelyet gyorsan fel kell tölteni, hogy fenntartsa az átültetett vese perfúzióját.

Az átültetett vese azonnali működésének ösztönzése és a vizelet termelésének növelése érdekében diuretikumokat adnak be. A furoszemidet egylépéses bóluszban adják be közvetlenül a rekonstruált veseartéria és a vénák 2 mg / kg-os dózisának eltávolítása előtt, majd 6 mg / kg dózisban egy órán át egy perfusor alkalmazásával megismételjük. Meg kell jegyezni, hogy a sikeres integráció vesék a véráramba kedvező képet is feltölthető vér és gyors helyreállítást vizelettermelési a vese második furoszemid dózis beadható vagy hiányosan teljesen visszavonni. Ez annak köszönhető, hogy a korai posztoperatív időszakban a poliuria fejlődése veszélybe került, ami különösen fontos a kapcsolódó veseátültetésben.

A második furoszemid dózis infúziójával párhuzamosan a 2 μg / kg / perc "vese" dózisú dopamin adagolása perfúzorral kezdődik. A dopamin gyakran használják két cél elérésére. Elméleti okok miatt DA 2-receptor agonistként 2-3 mg / kg / perc dózisban történő alkalmazására van szükség a vese véráramlása érdekében. Azonban nem bizonyított, hogy javítja a transzplantátum túlélését, amely a ciklosporin által okozott vazokonstrikció következménye lehet. 5-10 μg / kg / perc dózisban a béta-adrenerg hatások segíthetnek a normotenzin fenntartásában. Magasabb dózisokban a dopamin alfa-adrenerg hatásai érvényesülnek, és az átültetett vese véráramlása valójában még csökkenhet. Ha a BCC megfelelő feltöltése ellenére a hypotensio továbbra is problémát jelent, akkor előnyös a béta-agonisták, mint a dobutamin vagy a dopexamin alkalmazása. A diurézis stimulálása:

Furoszemid IV bolus 2 mg / kg, majd intravénásan egy óráig 6 mg / kg

+

A iv. Dopamin 2 mcg / kg / perc értéken a vesén keresztül történő véráramlás megkezdése után, a beadás időtartamát a klinikai alkalmasság határozza meg.

Veseátültetési eljárás

A donor vese keresztül távolítjuk el, nyitott vagy laparoszkópiás műtét, ahol a perfúziós végezzük lehűtött oldatokat, amelyek viszonylag nagy koncentrációban gyengén penetráló szereket (mannitot, Heta-keményítő), valamint az elektrolit koncentrációt közelíteni intracelluláris szinten; a vesét fagyasztott oldatban tárolják. Ezzel a módszerrel a készítmény jól megőrzött vesefunkció, feltéve, hogy a veseátültetés 48 órán belül. Ha ez idő alatt a vese nem használják, lehetőség van arra, hogy növelje a életképességét a vese ex vivo előtt 72 órán keresztül pedig folyamatos, hipotermiás, pulzáló perfúzió oxigénnel alapján készített a plazma, a perfúziós oldat.

Az átültetés előtt dialízisre lehet szükség ahhoz, hogy viszonylag normális állapotban legyen az anyagcsere, de az élő donorok allograftjai jobban élnek azoknál a recipienseknél, akik nem kezdték meg a hosszú távú dialízist a transzplantáció előtt. A nefrectomia rendszerint nem szükséges, ha nem áll fenn fertőző folyamat a vesében. Nem ismert, hogy a vértranszfúzió hasznos-e anémiás betegek számára, akik allograftot kapnak; a transzfúzió a betegeket a alloantigénekre érzékenyítheti, de az allograft jobban meg tudja maradni a transzfundált, de nem szenzitizált recipiensekben; talán ez annak a ténynek tudható be, hogy a transzfúzió bizonyos tolerancia-formákat indukál.

Az átültetett vese általában a csípőcsont fossa. A vénagyártya anasztomózisát a laígiai vénákkal végezték, a donor uretert a húgyhólyagba implantálták, vagy a recipiens uréterével anasztomózist állítottak elő. Hólyag-urethralis refluxot figyeltek meg a befogadók 30% -ánál, de általában nincs komoly következménye.

Az immunszuppresszív terápia sokrétű. A ciklosporint intravénásan intravénásan adják be a transzplantáció alatt vagy közvetlenül után, majd orálisan olyan dózisokban, amelyeknél a toxicitás és az elutasítási kockázat minimális, és vérkoncentrációja 200 ng / ml-nél nagyobb. A transzplantáció napján a glükokortikoidokat intravénásan vagy orálisan adják be; az adagot a következő 12 héten belül minimálisra csökkentik.

Az immunszuppresszánsok alkalmazása ellenére a legtöbb betegnek egy vagy több elutasítási epizódja van. A legtöbb esetben lehet kisebb, szubklinikus, ezért soha nem észlelhető; de hozzájárulnak az elégtelenség kialakulásához, az oltvány károsításához vagy mindkettőhöz. Az elutasítás jelei típusától függően változnak.

Ha a diagnózis klinikailag nem egyértelmű, az elutasítást diagnosztizálni lehet percutan puncture biopsziával. Biopsziás segít megkülönböztetni ellenanyagok által közvetített és a T-limfociták által közvetített kilökődés és azonosítani más okai graft meghibásodása vagy károsodása (például mérgezés kalcineurin inhibitorok, diabéteszes vagy hipertenzív nefropátia, a fertőzés polióma I. Típusú). Pontosabb vizsgálata finomítani a diagnózis kilökődés közé szintjének meghatározása kódoló mRNS kilökődés mediátorok a vizeletben és genetikai expressziós profilja biopsziás mintákból DNS mikrominta.

A krónikus allotranszplantációs nephropathia a transzplantáció után 3 hónappal az átültetés elégtelenségéhez vagy károsodásához vezet. A fent felsorolt okokból nagyobb számú eset keletkezik. Egyes szakértők azt sugallják, hogy ezt a kifejezést alkalmazni kell a graft kudarc leírására vagy károsodásra, amikor egy biopszia megállapítja, hogy a krónikus interstitialis fibrózis és a tubuláris atrófia más okból nem fordul elő.

Intenzív immunszuppresszív terápia (például nagy dózisú glükokortikoidok vagy antilifociták globulinnal történő impulzusterápiával) általában megállítja a gyorsított vagy akut kilökődést. Ha az immunszuppresszánsok hatástalanok, csökkentik a dózisukat, és a hemodialízis folytatódik, amíg egy másik transzplantációt választanak ki. Az átültetett vese nefrectomia szükséges hematuria, fájdalom a transzplantáció területén vagy a láz megjelenése az immunszuppresszánsok használatának megállítása után.

Veseátültetés gyermekeknél

A felnőttektől eltérően a gyermekek veseátültetése a hasi szervek elrendezését használja. Ez lehetővé teszi a felnőtt vese, azaz E. Nagy méretű szerv, egy nagyon kicsi gyermek belsejébe illeszkedik, és így növeli a lehetséges donorok medencéjét. A hűtött oltóanyag elhelyezése azonban akut hipotermiát okozhat, és viszonylag nagy baktériumokká válhat. Az ilyen tényezők által okozott hypotensia abban az időpontban keletkezik, amikor szükséges az átültetés megfelelő perfúziója. A hipotenzió és az OKN közvetlen következményeként történő megelőzésére vazoaktív gyógyszereket használnak a vérnyomás normál határértéken belüli fenntartására. Rendszerint az élő donorokból vett vesék rendszerint azonnal működnek, míg a cadaverikus vesék esetében jellemző a késleltetett funkció - a vizeletgyártás csak néhány óra múlva folytatódik. Az infúziós terápia végrehajtása során ezt figyelembe kell venni. Mindenesetre a felnőttkori vese kezdetben előállítja a felnőtt vizelet mennyiségét, amelyet figyelembe kell venni a fenntartó infúziós terápia során.

A jogsértések orvoslása

Az oliguria vagy az anuria időszaka, amely az OKN következménye, az esetek egyharmadában jelentkezik a cadaverikus transzplantációban. Ezért az infúziós terápia mennyiségét úgy kell kiszámítani, hogy a megfelelő relatív hypervolémia szintje elkerülje a intra- és a posztoperatív tüdőödéma kockázatát. Az élőkkel kapcsolatos donorokból származó szervek iszkémia ideje minimális, és általában a vizeletet azonnal megfigyeljük (a transzplantáció elsődleges funkciója).

Az ébredés gyakran fájdalom és magas vérnyomás társul, amelyek különösen veszélyesek az egyidejű IHD-ben szenvedő cukorbetegeknél. Ilyen esetekben a szívizom iszkémia elkerülése érdekében erős fájdalomcsillapító szereket (opioidok, tramadol vagy helyi anesztetikumok epidurális katéteren keresztül) és vérnyomáscsökkentő gyógyszereket kell alkalmazni.

Más korai posztoperatív szövődmények közé tartozik az atelectasis, a vérzés és a vaszkuláris anasztomózis trombózisa, az ureter elzáródása vagy inkompetenciája, valamint a gyomor-tartalmú aszpirin. Talán egy hiper-akut elutasítás kialakulása, amely anuria-hoz vezet; végső diagnózis esetén vese biopszia szükséges. Ez a szövődmény igen ritkán fordult elő, mivel rutinszerűen elvégezték az ABO rendszer kompatibilitását és a recipiens szérum keresztreakciójának (kereszt-mérkőzés) meghatározását a donor limfocitákra.

A "hármas terápia" (ciklosporin, azatioprin, prednizolon) immunszuppressziója általában az élő donorokból vagy a cadaverikus vesék átültetését követő szervátültetés előtt kezdődik.

[19], [20], [21], [22],

Veseátültetés: ellenjavallatok

A fő ellenjavallatok veseátültetés közé tartozik az aktív rosszindulatú daganat vagy fertőzés, súlyos szív- és érrendszeri betegség, közelmúltban miokardiális infarktus és végstádiumú betegség más rendszerekben. Relatív ellenjavallatok specifikus vesetranszplantáció, olyan betegségek, amelyeknél kiújul az átültetett vese - hemolitikus urémiás szindróma, membranoproliferatív glomerulonephritis, proliferatív és metabolikus rendellenességek okozó toxikus betétek a vesében (például köszvény, oksaloz). Az ilyen problémákkal küzdő betegek azonban évekig jó állapotban vannak a transzplantáció után, és ezt a változatot gyakran megfelelőnek tekintik. Diabéteszes nephropathia is megismétlődne a graft, de a cukorbetegség már nem tekinthető ellenjavallat transzplantáció és a legsikeresebb és ígéretes az egylépcsős veseátültetés és a hasnyálmirigy. Miután kombinált máj és a vese vese- klinikai megnyilvánulása májelégtelenség is többé leküzdhetetlen akadályt. A kombinált, egyidejű máj- és veseátültetés sikeres tapasztalata, egy közeli adományozóból, meggyőződése az ilyen műveletek széles körű megvalósításának lehetőségeiről.

Mi a prognózisa a veseátültetésnek?

Az elutasítás és egyéb szövődmények legnagyobb száma az átültetést követő 3-4 hónapon belül jelentkezik; a legtöbb beteg helyreállítja normális egészségi állapotát és aktivitását, de folyamatosan az immunszuppresszánsok fenntartó dózisát kell alkalmazniuk.

Az első évben az élő donorok transzplantációjának túlélési aránya a betegek 98% -a, a transzplantációk 94% -a; ha a donor holttestektől származó graftot használják, ez a gyakoriság 94, illetve 88%. Továbbá az átültetés éves halála 3-5% az élő donorok veseátültetése és 5-8% a donor holttestek veseátültetése esetén.

Azoknál a betegeknél, akiknek a graft túlélése több mint egy év volt, / más okokból haldoklik egy normálisan működő transzplantációval; y / krónikus allograft nephropathia kialakulása a transzplantációs funkció kudarcának hátterében 1-5 év alatt. A késői kóros betegségek gyakorisága a Negroid versenyben magasabb, mint a fehér betegeknél.

A Doppler ultrahang mérése csúcs szisztolés és vég-diasztolés minimális áram a renális szegmentális artériákban után 3 hónappal vagy több eljárást követően, például a vese-transzplantáció segítségével értékelni prognózist, de a „arany standard” a a szérum kreatinin.

Megfigyelés

Az anesztézia indukálásának megkezdése előtt rendszeres EKG-megfigyelést kell indítani (lehetőleg ST-műszak monitorozással). A neuromuszkuláris és hőmérséklet-figyelést (központi és perifériás hőmérséklet) is fel kell használni. A hipotermia vazokonstrikcióhoz vezet, fokozza a vérzést, és amikor a beteg felmelegszik, a folyadékmérleg-kezelés bonyolult. A normotermia feltételeinek fenntartása és fenntartása, fűtött matracok, légmelegítők használata és a folyadékok felmelegedése intravénás beadásra.

CVP megfigyelésre van szükség, mert ez a fő mutató értékelésénél a rendelkezésre álló vnutrisosudis-rendelési mennyiség, bár a betegek dialízis kezelésben részesülő egy központi vénás sor, gyakran vannak a központi vénás szűkület. Tüdő-artéria katéterezés és invazív BP mérés szükséges lehet súlyos cardiovascularis betegségben szenvedő betegeknél. A szisztémás vérnyomás folyamatos megfigyelésével biztosítható, hogy a dinamika bármelyikét észre sem veszik. Hirtelen és a rendkívül gyors vérnyomás változásokat jellemző a krónikus veseelégtelenség, érvénytelen az akut reperfúzió, mivel a mértéke és sebessége a hipotenzió nagymértékben meghatározzák az előfordulási gyakorisága a posztoperatív CACH. Az aneszteziológus feladata a hypotonia első jeleinek időben történő felismerése, időszerű és megfelelő korrekciója.

A beteg állapotának értékelése műtét után

A műtét időtartama (3-5 óra), elsősorban extrahepatikus anyagcserével járó gyógyszerek alkalmazása arra utal, hogy korai extubációra van szükség az operációs asztalon. Ezért a hangsúly a korai posztoperatív időszakban kell fordítani a megelőzés a hányinger és a hányás, a hatékony oxigénellátását keresztül állandó oxigénellátását maszkon keresztül Hudson kizárása előfeltételek kihűlés, hidegrázás és előfordulásának megelőzésére izomremegés. Ebből a célból fűtött matracokat, hőre lágyuló műanyagokat használnak, a betegeket takarókkal, fóliával stb. Compliance megfelelő thermo nagy jelentőségű, mert az eljárás korai méregtelenítő extracorporalis plazmaferezis alkalmazása, igen gyakran használják a közelmúltban vesetranszplantáció jelentősen csökkenti a test hőmérsékletét. A feltételek aktívan folyamatos infúziós kezelés, különösen a jelenlétében paradox poliuriához nagyon fontos volaemia folyamatos ellenőrzés által végrehajtott folyamatos vagy időszakos ellenőrzése CVP.

Meg kell jegyezni a transzplantált vesebetegek korai aktiválásának tendenciáját. A posztoperatív időszak első napjának végét jelentő nagy mozgási volumen és a járóképesség magában foglalja a személyzet rendkívül szoros felügyeletét a betegek számára.

[23], [24], [25]