Veseátültetés

A veseátültetés a leggyakoribb szervátültetés; a fő indikáció a végstádiumú vesebetegség. Az abszolút ellenjavallatok közé tartoznak a graft túlélését veszélyeztető társbetegségek (pl. súlyos szívbetegség, rosszindulatú daganat), és az értékelés során kimutathatók. Relatív ellenjavallat a rosszul kontrollált cukorbetegség, amely veseelégtelenséghez vezethet. A 60 év feletti betegek akkor lehetnek transzplantációra alkalmasak, ha általában egészségesek, funkcionálisan függetlenek, jó szociális támogatottsággal rendelkeznek, viszonylag jó a túlélési prognózisuk, és ha a veseátültetés várhatóan jelentősen javítja az életminőséget dialízis nélkül. Az I. típusú cukorbetegségben szenvedő betegek is lehetnek transzplantációra alkalmasak, feltéve, hogy egyidejű hasnyálmirigy-vese vagy hasnyálmirigy-veseátültetésen estek át.

A donorvesék több mint fele egészséges, agyhalott egyénektől származik. Ezen vesék körülbelül egyharmada marginális, fiziológiai vagy beavatkozással összefüggő károsodással küzd, de a nagy szükség miatt felhasználják őket. A fennmaradó donorvesék élő donoroktól származnak; mivel a szervellátás korlátozott, egyre inkább gondosan kiválasztott élő, nem rokon donorokból származó aplotranszplantációkat alkalmaznak.

A krónikus veseelégtelenség terminális stádiumában szenvedő betegek kezelésének fő módszerei a programozott hemodialízis és a veseátültetés. A méregtelenítéshez szükséges folyamatos hemodialízis-eljárások szükségessége arra kényszeríti a beteget, hogy két-három naponta szakrendelésre járjon, és gyakran jelentős iatrogén szövődményekkel (vérzés, vérszegénység, szédülés, ájulás, vírusos hepatitisz fertőzés lehetősége stb.) jár. Ugyanakkor a veseátültetés sikeres műtét esetén radikálisan jobb eredményeket hozhat, szinte optimális életminőséget biztosítva. A perioperatív mortalitás szintje és a transzplantáció utáni várható élettartam jelentősen eltér a hemodialízisben részesülő betegek hasonló mutatóitól. Ezért a terminális stádiumú vesebetegségben szenvedő felnőttek jelentős része veseátültetésre alkalmas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A húgyúti rendszer anatómiai és fiziológiai jellemzői, valamint a terminális veseelégtelenség patofiziológiai változásai

A végstádiumú veseelégtelenségnek számos oka lehet: diabéteszes nephropathia, különböző etiológiájú glomerulonephritis, policisztás vesebetegség, krónikus pyelonephritis, obstruktív uropátia, Alport-szindróma, lupus nephritis és egyéb, beleértve az ismeretlen etiológiájú eseteket is. Bármely etiológiájú károsodott vesefunkció végső soron urémiás szindróma kialakulásához vezet. Urémiában a betegek nem képesek szabályozni a testnedvek mennyiségét és összetételét, ami folyadéktúlterheléshez, savas vérhiányhoz és az elektrolitok, például a kálium, a foszfor, a magnézium és a kalcium egyensúlyhiányához vezet. Progresszív másodlagos diszfunkció jelei alakulnak ki más testrendszerekben. Még a hemodialízisben részesülő betegeknél is előfordulhat perifériás neuropátia, perikardiális vagy pleurális folyadékgyülem, vese osteodystrophia, gyomor-bélrendszeri és immunológiai diszfunkció.

[ 6 ], [ 7 ]

Premedikáció

Diazepam 10-20 mg intramuszkulárisan, egyszer 25-30 perccel a beteg műtőbe szállítása előtt, vagy Midazolam 7,5-10 mg intramuszkulárisan, egyszer 25-30 perccel a beteg műtőbe szállítása előtt

20 mg kloropiramin intramuszkulárisan, egyszer 25-30 perccel a beteg műtőbe szállítása előtt

200 mg cimetidin intramuszkulárisan, egyszer 25-30 perccel a beteg műtőbe szállítása előtt

+

Betametazon 4 mg intramuszkulárisan, egyszer 25-30 perccel a beteg műtőbe szállítása előtt.

A műtét előtt a betegek immunszuppresszánsokat kaphatnak. Különböző kezelési lehetőségek léteznek, de a leggyakrabban alkalmazottak a ciklosporin, az azatioprin és a kortikoszteroidok. A metilprednizolont gyakran intravénásan adják be az anesztézia megkezdésekor vagy közvetlenül a graft véráramlásának helyreállítása előtt. Az immunszuppresszánsoknak számos mellékhatásuk van, de különös figyelmet kell fordítani a muromonab-CD3-ra (egy T-limfociták elleni monoklonális antitest), amely tüdőödémát és görcsrohamokat okozhat.

Preoperatív előkészítés és a beteg állapotának felmérése a műtét előtt

Élő rokon donoros transzplantáció esetén a részletes donorvizsgálat gyakorlatilag korlátlan ideig tart, és gondosan, rutinszerűen kell elvégezni.

A holttesttel eltávolított veseátültetésben részesült betegeket sürgősen kórházba kell hívni, ha megfelelő szerv áll rendelkezésre, és sürgősségi műtéti betegekként kezelik őket. A legfontosabb alapvető vizsgálatok a következők:

• a hemoglobin, a kreatinin, a karbamid és az elektrolit szintjének meghatározása;
• EKG;
• mellkasröntgen.

A folyadékegyensúlytól és az anyagcsere-státusztól függően a betegek a műtét előtt hemodialízisben részesülhetnek a hiperkalémia és a sav-bázis egyensúlyzavarok korrigálása érdekében. Dialízis után fontos meghatározni a betegek volumenstátuszát, a végső hematokrit-, elektrolit- és bikarbonátszintet, valamint azt, hogy van-e a heparin reziduális hatása. A plazma kálium- és kalciumszintjének normálisnak kell lennie, hogy kizárható legyen az aritmiák, szívbetegségek és görcsrohamok előfordulása. Kerülni kell a hipovolémiát, mivel a hipotenzió növeli az akut tubuláris nekrózis (ATN) kockázatát a graftban.

Súlyos urémiában szenvedő betegeknél, még dialízis alatt is, a hematokritszint 6-8 g/dl. A protrombinidő és a parciális tromboplasztinidő általában normális, de a dialízis után fennmaradó hipokoagulációt a műtét előtt korrigálni kell. Nem szabad elfelejteni, hogy az urémia a vérzési idő megnyúlásához vezet.

Sok betegnél súlyos vérszegénység alakult ki a rekombináns eritropoetinek alkalmazása előtt, és gyakran perioperatív vérátömlesztésre volt szükségük. Jelenleg az eritropoetinekkel végzett kezelést a hemoglobinszint 9,5 g/dl-en tartására alkalmazzák a testmozgás-tolerancia javítása érdekében. Az eritropoetinek azonban súlyosbíthatják a magas vérnyomást és fokozott véralvadáshoz vezethetnek.

Ha pleurális vagy perikardiális folyadékgyülem miatt funkcionális károsodás áll fenn, ezeket kezelni kell. Mivel sok felnőtt recipiens cukorbetegségben szenved, az egyidejű ischaemiás szívbetegség jelenlétét általában terheléses vizsgálattal és szükség esetén koszorúér-angiográfiával állapítják meg.

Veseátültetésre váró betegeknél jellemzően a cukorbetegség, a perifériás neuropátia és a műtét előtti szorongás miatt késleltetett gyomorürülés jelentkezik. H2-receptor antagonisták, hányingercsillapítók, metoklopramid vagy nátrium-citrát műtét előtti alkalmazása megfelelő lehet. Szükség lehet szorongásoldó szerekkel, például midazolámmal vagy diazepámmal történő premedikációra. Mint minden sürgősségi esetben, a beteg gyors indukciója és intubálása elengedhetetlen.

Az érzéstelenítés alapvető módszerei

Jelenleg a veseátültetés különféle általános kombinált érzéstelenítést alkalmaz, amelyek összetevői a következők lehetnek:

• IA;
• Intravénás érzéstelenítés;
• RAA.

Általános kombinált érzéstelenítéssel, megbízható fájdalomcsillapítással, izomlazítással és neurovegetatív védelemmel együtt biztosított a mechanikus szellőzés szabályozása, ami különösen fontos a rekeszizom közelében végzett sebészeti beavatkozások során, ezért az OA általában a választott módszer.

A veseátültetés sikeresen alkalmazza az RAA módszereket - epidurális és spinális érzéstelenítést az általános kombinált érzéstelenítés részeként. Azonban a katéter epidurális térben való hosszú távú jelenléte esetén a neurológiai szövődmények kockázata megnőhet a lehetséges hipotenzió és hipokoaguláció kombinációja miatt, különösen a hemodialízis utáni kezdeti túlzott heparinizáció hátterében. Az RAA bonyolíthatja az intravaszkuláris térfogat felmérését és a térfogat-előterheléssel kapcsolatos helyzetet. Az érzéstelenítés bevezetése: Hexobarbital intravénásan 3-5 mg/kg, egyszeri adagban vagy Thiopental-nátrium intravénásan 3-5 mg/kg, egyszeri adagban.

+

Fentanil intravénás 3,5-4 mcg/ttkg, egyszeri adag

+

Midazolám IV 5-10 mg, egyszeri adag millió

Propofol intravénásan 2 mg/kg, egyszeri adagban

+

Fentanil intravénásan 3,5-4 mcg/kg, egyszeri adagban.

Izomlazítás:

Atracurium-bezilát IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), egyszeri adagban vagy Pipecuronium-bromid IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), egyszeri adagban vagy Cisatracurium-bezilát IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), egyszeri adagban. Az anesztézia indukciója propfollal, tiopentállal vagy etomidáttal végezhető a hemocita paraméterek monitorozása mellett. A fehérjékhez nagy affinitással rendelkező gyógyszereket (pl. tiopentál) csökkentett dózisban kell alkalmazni. A propofolt sikeresen alkalmazzák TIVA-ban, előnyének a PONV szindróma csökkenését tekintik.

Ha gyanítható a gyomor hiányos kiürülése (különösen gastrooesophagealis reflux vagy perifériás neuropátia jelenlétében), gyors indukció és intubáció javasolt.

Mivel ezeknek a betegeknek a többségénél magas vérnyomás áll fenn, a benzodiazepineket (midazolám 5-15 mg) és a fentanilt 0,2-0,3 mg széles körben alkalmazzák a laringoszkópiára és a tracheális intubációra adott stresszválasz csökkentésére.

A nem-depolarizáló izomrelaxánsokat (atrakurium-bezilát és cisatrakurium-bezilát) túlnyomórészt intubációhoz alkalmazzák. Alkalmazásuk indokolt, mivel ezen gyógyszerek kiválasztása nem függ a vesefunkciótól, és Hoffman-eliminációval lebomlanak. Az atrakurium-bezilát és a cisatrakurium-bezilát az előnyben részesített izomrelaxánsok, mivel a legkevésbé függenek a vese metabolizmusától, bár a laudanozin, az atrakurium metabolitja, felhalmozódhat végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. A laudanozin növeli a halotán MAK-értékét laboratóriumi állatokban, de nem okoz hasonló klinikai eredményt emberekben. A vekurónium-bromidra adott válasz kiszámíthatatlan lehet vesebetegségben, és a transzplantáció utáni vese metabolikus funkciójának helyreállása során neuromuszkuláris monitorozás ajánlott. A pipekurónium-bromid és a pankurónium-bromid alkalmazását jobb elkerülni, mivel hatásuk elhúzódhat, mivel ezen gyógyszerek 80%-a a vesén keresztül ürül ki.

Veseátültetés során kevés depolarizáló izomrelaxánsot alkalmaznak. Veseelégtelenségben szenvedő betegeknél az intubációs dózisban alkalmazott szuxametónium-klorid átlagosan 0,5 mmol/l-rel (maximum 0,7 mmol/l-rel) növelheti a plazma káliumszintjét. Szívmegállásról és halálról számoltak be korábban fennálló hiperkalémiás betegeknél, amikor a szuxametónium-kloridot ismételten beadták. A nemrégiben végzett hemodialízissel elért normális plazma káliumszint nem ellenjavallata a szuxametónium-klorid alkalmazásának. Nem adható olyan betegeknek, akiknek a plazma káliumszintje meghaladja az 5,5 mmol/l-t, illetve urémiás neuropátiában szenvedőknek. Ilyen körülmények között a szekvenciális gyors indukció technikáját módosítják, és a szuxametónium-kloridot nem alkalmazzák.

Az anesztézia fenntartása:

(izofluránon alapuló általános kiegyensúlyozott anesztézia) Izoflurán inhalációval 0,6-2 MAC I (minimális áramlású módban)

+

Dinitrogén-oxid oxigénnel belélegzéssel 1:1 arányban (0,25:0,25 l/perc)

+

Fentanil intravénás bólusban 0,1-0,2 mg, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg +

Midazolám intravénás bólusban 0,5-1 mg, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság vagy (TVVA) határozza meg. I Propofol intravénás 1,2-3 mg/kg/óra

+

Fentanil intravénás bólusban 0,1-0,2 mg, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság vagy a

(általános kombinált érzéstelenítés tartós epidurális blokád alapján)

Lidokain 2%-os oldat, epidurális I 2,5-4 mg/kg/óra

+

Bupivakain 0,5%-os oldat, epidurális 1-2 mg/ttkg/óra

+

0,1 mg fentanil intravénás bólusban, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg.

+

Midazolám 1 mg intravénás bólusban, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg.

Izomlazítás:

Atrakurium-bezilát 1-1,5 mg/kg/óra vagy Cisatracurium-bezilát 0,5-0,75 mg/kg/óra. Az izoflurán a választott gyógyszer az inhalációs anesztetikumok közül, mivel ennek a gyógyszernek csak 0,2%-a metabolizálódik.

Az izoflurán nagyon kis mennyiségben termel szervetlen fluoridionokat, és ritkán okoz szívritmuszavarokat. Az izofluránnak a legkisebb hatása van a CO-ra és a vese véráramlására más inhalációs anesztetikumokhoz képest.

A szevoflurán nagyon ígéretes a transzplantációban, mivel minimális hatással van a máj- és vesefunkcióra. A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy korlátozások nélkül alkalmazható alacsony és minimális áramlású frissgáz-áramlási módokban.

Az enfluránnak nincsenek jelentős mellékhatásai a graft funkciójára, de a szervetlen fluoridionok szintje eléri a nefrotoxikus szint 75%-át, ezért az enflurán alkalmazása nem ajánlott.

A halotánt továbbra is széles körben alkalmazzák, de nem szabad elfelejteni, hogy krónikus veseelégtelenségben (CRF) szenvedő betegeknél fokozódhat az aritmogén potenciálja.

A dinitrogén-oxidot gyakran kihagyják az érzéstelenítő gázkeverékből, hogy elkerüljék a bélpuffadást, különösen gyermekeknél.

A fentanilt normál dózisban alkalmazzák, mivel a kiválasztása elsősorban a májban történő metabolizmuson keresztül történik.

A morfin hosszan tartó hatásokat, például szedációt és légzésdepressziót okozhat veseelégtelenségben az aktív metabolitja, a morfin-6-glükuronid felhalmozódása miatt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Adjuváns terápia

Felnőtteknél a vesét retroperitoneálisan ültetik be a felső medencébe, paramedian alsó hasi megközelítéssel. 20 kg-nál kisebb testsúlyú gyermekeknél általában a hasüregbe történő beültetést alkalmazzák. Felnőttkori graft revaskularizáció során a vese ereit a csípővénához és -artériához anasztomizálják. Ehhez szükség lehet a közös csípőerek elszorítására, ami jellemzően akár 60 percig tartó végtagischaemiát eredményez. Az anasztomózis befejezése után a graft és a végtagok keringése helyreáll.

Az érszorítók eltávolítása után a vese konzerváló oldat és a végtagból lerakódott vénás vér az általános keringésbe kerül. Ez a kiáramló vér viszonylag gazdag káliumban és savmetabolitokban, amelyek még felnőtteknél is kifejezett szisztémás vérnyomáscsökkentő hatást fejthetnek ki. A műtét utolsó szakaszában ureterális beültetést végeznek a vizelet elvezetése érdekében.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Az elsődleges veseátültetés funkciójának stimulálása

A vese perfúziójának serkentése érdekében a vérnyomást a normális érték felett tartják, amit vagy az anesztézia mélységének csökkentésével, vagy krisztalloidok bólusban történő adagolásával és dopamin átmeneti infúziójával érhetnek el. Az infúziós terápia fő összetevői a krisztalloidok (nátrium-klorid/kalcium-klorid, izotóniás sóoldat, K+-mentes kiegyensúlyozott sóoldatok) és az FFP:

Dopamin intravénásan 2-4 mcg/ttkg/perc, az adagolás időtartama a klinikai alkalmasságtól függ

+

Nátrium-klorid, 0,9%-os oldat, intravénásan 6-8 ml/kg/óra sebességgel, az adagolás időtartamát a klinikai alkalmasság határozza meg.

+

Friss fagyasztott plazma intravénásan 4-6 ml/kg/óra, az adagolás időtartamát a klinikai alkalmasság határozza meg.

+

Albumin IV 3 ml/kg, az időtartamot a klinikai alkalmasság határozza meg. Általános szabályként ajánlott minimalizálni az intravénás folyadékadagolást végstádiumú CRF-ben szenvedő betegeknél a műtét során, a folyadék túlterhelés megelőzése és a posztoperatív dialízis szükségességének csökkentése érdekében. A veseátültetés fontos kivételt jelent ez alól a szabály alól. Az érszorítók eltávolításakor az újonnan átültetett vese jó perfúziója elengedhetetlen a graft azonnali működéséhez, amely közvetlenül függ a megfelelő intravaszkuláris térfogattól és a hipotenzió hiányától. A célzott CVP-nek legalább 10-12 Hgmm-nek kell lennie, vagy ha pulmonalis artériás katéter van jelen, a diasztolés PAP-nak legalább 15 Hgmm-nek kell lennie. Az alacsonyabb értékek az átültetett vesében az AKI nagyobb kockázatával járnak. A relatív hipervolémia eléréséhez azonban lényegesen nagyobb folyadékmennyiségre lehet szükség. Egyes vizsgálatokban a tipikus térfogat 60-100 ml/kg volt, ami hangsúlyozta a CVP-monitorozás szükségességét. A legtöbb szerző az intravénás folyadék típusát kevésbé fontosnak tartja. Az izotóniás 0,9%-os nátrium-klorid a választott gyógyszer, mivel nagy mennyiségű nátriumot tartalmaz (különösen fontos, ha mannitot alkalmaztak), és nem tartalmaz káliumot vagy laktátot. Az FFP-t és az albumint nagy térfogatban transzfúziózzák. Vérátömlesztést csak indokolt esetben adnak. A műtét alatti vérveszteség általában kevesebb, mint 500 ml, de a hirtelen fellépő, masszív vérzés nem zárható ki. Az érbilincsek eltávolítása néha jelentős vérveszteséggel jár, amelyet gyorsan pótolni kell az átültetett vese perfúziójának fenntartása érdekében.

A diuretikumok a transzplantált vese azonnali működésének serkentésére és a vizelettermelés fokozására szolgálnak. A furoszemidet egyetlen bólusban adják be közvetlenül a helyreállított veseartériáról és -vénáról a bilincsek eltávolítása előtt, 2 mg/kg dózisban, majd ismételten 6 mg/kg dózisban egy órán keresztül perfuzor segítségével. Meg kell jegyezni, hogy ha a vese sikeresen bekerül a véráramba, kedvező vérrel való feltöltődési képpel és a vese vizelettermelésének gyors helyreállításával, a furoszemid második adagja hiányosan vagy teljesen lemondható. Ez a posztoperatív időszakban fennálló polyuria kialakulásának kockázatának köszönhető, ami különösen fontos a kapcsolódó veseátültetések esetén.

A furoszemid második dózisának infúziójával egyidejűleg dopamint adnak be „vese” dózisban, 2 mcg/kg/perc mennyiségben perfuzor segítségével. A dopamint gyakran két cél elérésére használják. Elméletileg indokolt a DA2 receptor agonistaként való alkalmazása 2-3 mcg/kg/perc dózisban a vese véráramlásának biztosítása érdekében. Azonban nem bizonyították, hogy javítaná a graft túlélését, ami a ciklosporin okozta érszűkületnek tudható be. 5-10 mcg/kg/perc dózisokban a béta-adrenerg hatások segíthetnek a normotenzió fenntartásában. Magasabb dózisokban a dopamin alfa-adrenerg hatásai dominálnak, és a graftolt vesében a véráramlás valójában csökkenhet. Ha a hipotenzió a megfelelő volumenpótlás ellenére is problémát jelent, akkor a béta-agonisták, például a dobutamin vagy a dopexamin előnyösebbek. A diurézis stimulálása:

Furosemid intravénás bólusban 2 mg/kg, majd intravénásan egy óra alatt perfúzorral 6 mg/kg

+

Dopamin intravénásan 2 mcg/kg/perc dózisban a vesén keresztüli véráramlás megkezdése után, az adagolás időtartamát a klinikai alkalmasság határozza meg.

Veseátültetési eljárás

A donor vesét nyílt vagy laparoszkópos műtéttel távolítják el, és lehűtött oldatokkal perfundálják, amelyek viszonylag magas koncentrációban tartalmaznak rosszul behatoló anyagokat (mannit, hetakeményítő), és az elektrolitkoncentráció megközelíti az intracelluláris szintet; a vesét fagyasztott oldatban tárolják. Ennél az előkészítési módszernél a vesefunkció jól megőrződik, feltéve, hogy a vesét 48 órán belül átültetik. Ha a vesét ez idő alatt nem használják, a vese ex vivo életképessége 72 órára növelhető folyamatos pulzáló hipotermiás perfúzióval oxigéndús, plazma alapú perfúziós oldattal.

A transzplantáció előtt dialízisre lehet szükség a viszonylag normális anyagcsere-állapot biztosítása érdekében, de az élő donor allograftok jobban túlélnek, mint azok a recipiensek, akik a transzplantáció előtt nem részesültek hosszú távú dialízisben. Nefrektómia általában nem szükséges, kivéve, ha a natív vesékben fertőzés van. Nem ismert, hogy a transzfúzió előnyös-e a vérszegény betegeknél, akik allograftot kapnak; a transzfúzió szenzibilizálhatja a betegeket az alloantigénekkel szemben, de az allograft túlélése jobb lehet a transzfúzióban részesült, de nem szenzibilizált recipienseknél; ennek oka az lehet, hogy a transzfúzió valamilyen toleranciát vált ki.

Az átültetett vesét általában a csípőárokba helyezik. A vese ereit a csípőerekkel összekötik, a donor húgycsövet beültetik a hólyagba, vagy anasztomózist képeznek a recipiens húgyvezetékével. A recipiensek 30%-ánál vesicoureteralis refluxot figyelnek meg, de általában nincsenek súlyos következményei.

Az immunszuppresszív kezelési módok változatosak. A ciklosporint jellemzően intravénásan adják be a transzplantáció alatt vagy közvetlenül utána, majd ezt követően orálisan, olyan dózisokban, amelyek minimalizálják a toxicitást és a kilökődés kockázatát, valamint a vérszintet 200 ng/ml felett tartják. A glükokortikoidokat szintén intravénásan vagy orálisan adják be a transzplantáció napján; az adagot a következő 12 hétben minimálisra csökkentik.

Az immunszuppresszánsok alkalmazása ellenére a legtöbb recipiens egy vagy több kilökődési epizódot tapasztal. A legtöbb eset valószínűleg enyhébb, szubklinikai jellegű, ezért soha nem észlelhető; azonban hozzájárulnak a graft elégtelenségéhez, károsodásához, vagy mindkettőhöz. A kilökődés jelei a típustól függően változnak.

Ha a diagnózis klinikailag nem egyértelmű, a kilökődést perkután tűbiopsziával lehet diagnosztizálni. A biopszia segít megkülönböztetni az antitest-közvetített és a T-sejt-közvetített kilökődést, és azonosítani a graft-elégtelenség vagy -sérülés egyéb okait (pl. kalcineurin-gátló toxicitás, diabéteszes vagy hipertóniás nephropathia, 1-es típusú poliomavírus-fertőzés). A kilökődés diagnózisának tisztázására szolgáló véglegesebb vizsgálatok közé tartozik a kilökődési mediátorokat kódoló vizelet mRNS mérése és a biopsziás minták genetikai expressziós profilalkotása DNS-mikroarray segítségével.

A krónikus allograft nephropathia a transzplantációt követő 3 hónapon belül graft-elégtelenséget vagy -károsodást okoz. Az esetek többségében a fent felsorolt okok miatt következik be. Egyes szakértők azt javasolják, hogy a kifejezést olyan graft-elégtelenségre vagy -károsodásra kell fenntartani, amikor a biopszia kimutatja, hogy a krónikus intersticiális fibrózis és a tubuláris atrófia nem más oknak tudható be.

Az intenzív immunszuppresszív terápia (pl. nagy dózisú pulzus glükokortikoidokkal vagy antilimfocita globulinnal) általában visszafordítja a felgyorsult vagy akut kilökődést. Ha az immunszuppresszánsok hatástalanok, az adagot fokozatosan csökkentik, és a hemodialízist addig folytatják, amíg másik graftot nem találnak. Az átültetett vese nephrectomiája szükséges, ha az immunszuppresszánsok elhagyása után vérvizelés, graftérzékenység vagy láz alakul ki.

Veseátültetés gyermekeknél

A felnőttekkel ellentétben a gyermekkori veseátültetések a szerv hasüregi behelyezését alkalmazzák. Ez lehetővé teszi, hogy egy felnőtt vesét, azaz egy nagy szervet, egy nagyon kisgyermek szervezetébe helyezzenek, ezáltal növelve a potenciális donorok körét. A lehűtött graft behelyezése azonban akut hipotermiát okozhat, és a gyermek keringő vérének viszonylag nagy mennyiségét veheti fel. Ezen tényezők okozta hipotenzió akkor jelentkezik, amikor megfelelő graft perfúzióra van szükség. A hipotenzió és az annak közvetlen következményeként jelentkező akut nephropathia megelőzése érdekében vazoaktív gyógyszereket alkalmaznak a vérnyomás normál határokon belül tartására. Általános szabály, hogy az élő rokon donorokból vett vesék azonnal működnek, míg a holttestekből származó vesékre jellemző a késleltetett működés - a vizelettermelés csak több óra elteltével folytatódik. Ezt figyelembe kell venni az infúziós terápia során. Mindenesetre egy felnőtt vese kezdetben egy felnőtt vizeletmennyiségét termeli, amit figyelembe kell venni a fenntartó infúziós terápia során.

A szabálysértések kijavítása

Az akut veseelégtelenség (AKI) következtében átmenetileg oliguriás vagy anuriás periódusok a holttesteken végzett transzplantációk egyharmadában fordulnak elő. Ezért az infúziós terápia térfogatát úgy kell kiszámítani, hogy megfelelő relatív hipervolémia mellett elkerülhető legyen az intra- és posztoperatív tüdőödéma kockázata. Az élő rokon donoroktól nyert szervek ischaemiás ideje minimális, és a vizeletürítés általában azonnal megfigyelhető (primer graftfunkció).

Az ébredést gyakran fájdalom és magas vérnyomás kíséri, amelyek különösen veszélyesek cukorbetegek és egyidejűleg koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél. Ilyen esetekben erős fájdalomcsillapító gyógyszereket (opioidokat, tramadolt vagy helyi érzéstelenítőket epidurális katéteren keresztül) és vérnyomáscsökkentő gyógyszereket kell alkalmazni a miokardiális ischaemia elkerülése érdekében.

Egyéb korai posztoperatív szövődmények közé tartozik az atelektázia, az éranasztomózisok vérzése és trombózisa, a húgyvezeték elzáródása vagy szivárgása, valamint a gyomortartalom aspirációja. Hiperakut kilökődés léphet fel, ami anuriához vezethet; a végleges diagnózishoz vesebiopszia szükséges. Ez a szövődmény meglehetősen ritka lett, mióta rutinszerűen elvégzik az ABO kompatibilitási vizsgálatot és a recipiens szérum és a donor limfociták keresztpróbaszerűségét.

Az immunszuppressziót „hármas terápiával” (ciklosporin, azatioprin, prednizolon) általában élő rokon donor szervátültetése előtt vagy holttesten átültetett vese után kezdik.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Veseátültetés: ellenjavallatok

A veseátültetés főbb ellenjavallatai közé tartozik az aktív rosszindulatú daganat vagy fertőzés, a súlyos szív- és érrendszeri betegség, a közelmúltbeli miokardiális infarktus, valamint más rendszerek végstádiumú betegségei. A veseátültetésre jellemző relatív ellenjavallatok közé tartoznak az átültetett vesében kiújuló állapotok, mint például a hemolitikus urémiás szindróma, a membranoproliferatív glomerulonephritis, valamint a vesében toxikus lerakódásokat okozó anyagcserezavarok (pl. köszvény, oxalózis). Az ilyen problémákkal küzdő betegek azonban a transzplantáció után évekig jó állapotban maradhatnak, és ezt a lehetőséget gyakran megfelelőnek tekintik. A diabéteszes nephropathia is kiújulhat a graftban, de a diabetes mellitus már nem tekinthető a transzplantáció ellenjavallatának, és a legsikeresebb és legígéretesebb az egyidejű vese- és hasnyálmirigy-átültetés. A kombinált máj- és vesekárosodás jelenléte a vese- és májelégtelenség klinikai megnyilvánulásaival szintén nem leküzdhetetlen akadály. A kombinált, egyidejű máj- és veseátültetések sikeres tapasztalatai, beleértve a rokon donortól történő átültetéseket is, meggyőzőek az ilyen műtétek elvégzésének széleskörű lehetőségeiről.

Mi a prognózisa a veseátültetésnek?

A kilökődés és egyéb szövődmények legnagyobb száma a transzplantációt követő 3-4 hónapon belül fordul elő; a legtöbb beteg visszanyeri normális egészségi állapotát és aktivitását, de folyamatosan fenntartó dózisú immunszuppresszánsokat kell szednie.

Egy év elteltével az élő donoros transzplantációk túlélési aránya 98% a betegek és 94% a graftok esetében; holttestről származó donoros transzplantációk esetén ezek az arányok 94%, illetve 88%. Ezt követően az éves graftveszteség 3-5% az élő donoros veseátültetéseknél és 5-8% a holttestről származó veseátültetéseknél.

Azoknak a betegeknek az egy évnél tovább túlélő graftjai esetén az 1/3-uk más okok miatt meghal, miközben a graft normálisan funkcionál; 1/3-uknál krónikus allograft nephropathia alakul ki, amely 1-5 éven belül graft diszfunkcióval jár. A késői rendellenességek előfordulása magasabb a fekete betegeknél, mint a fehér betegeknél.

A vese szegmentális artériáiban a csúcs szisztolés és a mélypont végdiasztolés áramlás Doppler ultrahangos mérése 3 hónappal vagy még régebben egy olyan beavatkozás után, mint például a veseátültetés, segíthet a prognózis felmérésében, de az „aranystandard” továbbra is a szérum kreatininszintjének időszakos meghatározása.

Monitoring

Az anesztézia bevezetése előtt rutinszerű EKG-monitorozást kell kezdeni (lehetőleg ST-eltolás monitorozással). Neuromuszkuláris és hőmérséklet-monitorozást (központi és perifériás hőmérséklet) is alkalmazni kell. A hipotermia érszűkülethez vezet, fokozza a vérzést, és megnehezíti a folyadékháztartást a felmelegítés során. A normotermiát fűtött matracokkal, légmelegítőkkel és az intravénás folyadékok melegítésével kell fenntartani.

A CVP monitorozása kötelező, mivel ez a fő rendelkezésre álló paraméter az intravaszkuláris térfogat értékelésében, bár a centrális vénás szűkület meglehetősen gyakori a centrális vénás kanülön keresztül dialízisben részesülő betegeknél. Súlyos szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegeknél pulmonalis artériás katéterrel történő monitorozásra és invazív vérnyomásmérésre lehet szükség. A szisztémás vérnyomás folyamatos monitorozása biztosíthatja, hogy dinamikája ne maradjon észrevétlen. A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegekre jellemző hirtelen és rendkívül gyors vérnyomásváltozások elfogadhatatlanok az akut reperfúzió során, mivel a hipotenzió mértéke és sebessége nagymértékben meghatározza az AIO előfordulását a posztoperatív időszakban. Az aneszteziológus feladata a hipotenzió első jeleinek azonnali felismerése, valamint azok időben történő és megfelelő korrekciója.

A beteg állapotának értékelése a műtét után

A műtét időtartama (3-5 óra), a túlnyomórészt extrahepatikus anyagcserével rendelkező gyógyszerek alkalmazása a műtőasztalon történő korai extubáció lehetőségére utal. Ezért a korai posztoperatív időszakban a fő figyelmet a hányinger és hányás megelőzésére, a hatékony oxigénellátásra kell fordítani folyamatos oxigénellátással Hudson-maszkon keresztül, a hipotermia kialakulásának előfeltételeinek kiküszöbölésére, a hidegrázás és az izomremegés megelőzésére. Erre a célra fűtött matracokat, termo takarókat, a beteg takaróba, fóliába stb. csomagolását használják. A megfelelő hőmérsékleti rendszer betartása nagy jelentőséggel bír, mivel a plazmaferézissel történő korai extrakorporális méregtelenítés eljárása, amelyet a közelmúltban nagyon gyakran alkalmaznak a veseátültetésben, jelentősen csökkentheti a testhőmérsékletet. Az aktívan folytatódó infúziós terápia körülményei között, különösen paradox poliuria jelenlétében, nagyon fontos a volémia állandó szabályozása, amelyet a centrális vénás nyomás állandó vagy időszakos monitorozásával végeznek.

Meg kell jegyezni, hogy a transzplantált vesével rendelkező betegeknél hajlamos a korai aktiváció. A nagy mozgástartomány és a járásképesség a posztoperatív időszak első napjának végére a betegek rendkívül gondos megfigyelését vonja maga után a személyzet részéről.

[ 23 ], [ 24 ]