Viszkető bőr: diagnózis

A viszkető bőr egy olyan érzés, amely vakarózást vált ki. A diagnózis felállításakor nem maga a „viszketés” szó a fontos, hanem az, hogyan nyilvánul meg: hol található, mennyi ideig tart, vannak-e elsődleges kiütések, és vannak-e szisztémás tünetek. Ez a megközelítés csökkenti a belső okok figyelmen kívül hagyásának kockázatát, és egyidejűleg védelmet nyújt a szükségtelen vizsgálatok ellen. [1]

Az első gyakorlati különbségtétel az akut és a krónikus viszketés között van. Krónikus viszketésnek általában azt tekintik, amely több mint 6 hétig tart: a szisztémás, neurológiai és vegyes okok valószínűsége ebben az esetben jelentősen nagyobb, mint egy új kozmetikai termék vagy rovarcsípések utáni rövid epizód esetén. [2]

A második különbségtétel a lokalizált és a generalizált viszketés között van. A lokalizált viszketés gyakrabban társul lokalizált dermatózisokhoz, kontakt irritáló anyagokhoz vagy neuropátiás szindrómákhoz. Az elsődleges elváltozások nélküli generalizált viszketés aggodalomra ad okot szisztémás betegségek, gyógyszerek, epeúti elzáródások, krónikus vesebetegség, valamint hematológiai és endokrin okok miatt. [3]

A harmadik kulcsfontosságú különbség az elsődleges bőrelváltozásokkal járó viszketés és a csak másodlagos vakarónyomokkal járó viszketés között van. Az elsődleges elváltozások (papulák, plakkok, hólyagok, hólyagok) általában bőrgyógyászati rendellenességre utalnak. A másodlagos elváltozások (felhámlás, pörkösödés, lichenifikáció, krónikus vakarócsomók) inkább a „viszketés következményei”, mint okai lehetnek, így ha jelen vannak, akkor is elsődleges elváltozást vagy szisztémás kiváltó okot kell keresni. [4]

1. táblázat. A viszketés osztályozása a vizsgálat kiválasztásának elősegítésére

Jel	Opciók	Mit változtat ez a diagnosztikában?
Időtartam	kevesebb mint 6 hét, több mint 6 hét	több mint 6 hétig fennáll, gyakran szükség van az okok szisztematikus keresésére [5]
Előfordulás	lokalizált, generalizált	Az elsődleges elváltozások nélküli generalizált viszketés gyakrabban igényel alapvető laboratóriumi szűrést [6]
Bőrelemek	vannak elsődleges elemek, csak karcolások nyomai láthatók	az elsődleges elemek bőrtesztekhez és bőrgyógyászati ellenőrzéshez vezetnek [7]
Idő és kiváltó okok	éjszaka, víz után, hő után, érintkezés után	segít a rüh, az epeúti pangás, a policitémia és a kontakt okok gyanújának megállapításában [8]

Anamnézis: kérdések, amelyek valóban lerövidítik a diagnózishoz vezető utat

A viszketés diagnosztizálása egy „tünettérkép” felépítésével kezdődik. Fontos tisztázni, hogy mikor kezdődött, milyen gyorsan súlyosbodott, hogy a viszketés állandó vagy időszakos, mi enyhíti és mi súlyosbítja, mennyire zavarja az alvást, és hogy előfordul-e vakarózás vérzésig. Az álmatlansággal járó krónikus viszketés szinte mindig aktív kivizsgálást igényel, még akkor is, ha nem látható kiütés. [9]

A következő réteg a kiváltó okok és a kontextus. A viszketés súlyosbodása forró zuhany vagy vízzel való érintkezés után mieloproliferatív rendellenességekkel összefüggő vízi viszketésre utalhat, míg az éjszakai súlyosbodás és a viszketés több családtagnál is növeli a rüh valószínűségét. Fontos meghatározni az utazást, a szoros kapcsolatot, a csoportos környezetben való életet és a fertőzött személlyel való érintkezést. [10]

A gyógyszeres előzményeket mindig külön gyűjtik össze: az elmúlt 1-2 hónapban szedett új gyógyszereket, az adagváltozásokat, az étrend-kiegészítőket és a gyógynövényeket. A gyógyszer okozta viszketés kifejezett kiütés nélkül is előfordulhat, vagy csalánkiütésként jelentkezhet, ebben az esetben a kulcs az időbeli összefüggés és a hipotézis fokozatos orvosi vizsgálata. [11]

Végül szisztémás „jelekre” is szükség van: a bőr sárgás elszíneződésére és sötét vizeletre, fogyásra, éjszakai izzadásra, lázra, duzzadt nyirokcsomókra, légszomjra, csontfájdalomra és súlyos gyengeségre. Ezek a jelek nem jelzik automatikusan a rákot, de növelik a további diagnosztikai vizsgálatok prioritását. Például a viszketés a Hodgkin-limfóma tünete lehet. [12]

2. táblázat. A viszketés kórtörténete: mit kérdezzünk, és mit jelenthet

Kérdés	Példaválasz	Diagnosztikai gondolat
Meddig tart a viszketés?	több mint 6 hét	krónikus viszketés esetén az okok tervszerű felkutatására van szükség [13]
Éjszaka erősödik a viszketés, és a szeretteim is viszketést tapasztalnak.	Igen	rühösség, a „tipikus területek” vizsgálata és lehetőség szerint megerősítése szükséges [14]
Kiütés nélküli vízivás után megnövekedett	Igen	vízi eredetű viszketés, esetleg policitémiával összefüggésben [15]
Viszkető tenyér és láb terhesség alatt	Igen	terhességi intrahepatikus epeúti epeúti elzáródás gyanúja esetén epesavakra van szükség [16]
Fogyás, éjszakai izzadás, nyirokcsomó-gyulladás	Igen	„Vészjelzések”, a rákkutatás és -beutalás prioritása [17]

Bőr- és testvizsgálat: Hol keressünk diagnosztikai jeleket?

A viszketést „tetőtől talpig” kell vizsgálni, mivel a kicsi, elsődleges elváltozások gyakran rejtve találhatók a fejbőrön, a fülek mögött, az ujjak között, a csuklón, a deréktájon, a redőkben és az ágyéktájékon. Ilyen vizsgálat nélkül könnyű tévesen úgy címkézni a viszketést, hogy „nincs kiütés”, és felesleges szisztematikus keresésbe kezdeni. [18]

Kulcsfontosságú készség az elsődleges és a másodlagos elemek megkülönböztetése. A hegek és a hegek a vakarást tükrözik, de nem magyarázzák meg az okát. Ha az elsődleges elemek nem láthatók, közvetett jeleket vizsgálnak: a bőr xerózisát, a bőrön fokozott jegyeket, a lichenifikációt, a krónikus vakarás csomóit és a vakarás okozta krónikus stressz jeleit. Ez a „ábrázolás” gyakran megfigyelhető vegyes eredetű krónikus viszketés esetén. [19]

Rüh gyanúja esetén a „tipikus területeket” megvizsgálják üregek, papulák és hegek szempontjából, és felmérik a kontaktusok kórtörténetét. A diagnózis gyakran klinikai, de lehetőség szerint bőrkaparék mikroszkópos vizsgálatával igazolják, ami csökkenti annak kockázatát, hogy hosszú ideig tévesen parazitózissal kezeljék az „allergiákat”. [20]

A bőr mellett a nyirokcsomókat, a májat és a lépet is megvizsgálják, valamint a sárgaság, az ödéma, a háton lévő karcolások, a körömelváltozások és a nyálkahártyák jeleit is vizsgálják. Ez segít azonosítani a szisztémás problémákat, például az epeúti elzáródást, a krónikus vesebetegséget, a hematológiai betegségeket, az endokrin rendellenességeket vagy a paraneoplasztikus folyamatokat. [21]

3. táblázat. Viszketés vizsgálata: mire kell figyelni, és hol különösen fontos

Zóna vagy jellemző	Mit kell keresni	Mit sugall ez?
ujjak közötti terek, csuklók, derék	átjárók, papulák, hegek	rüh [22]
Könyökök, térdek, derék, fejbőr	hámló plakkok	pikkelysömör, krónikus dermatózisok [23]
Generalizált xerózis, repedések, hámló "liszt"	száraz bőr	viszketés xerosis esetén, különösen időseknél [24]
Hólyagok vagy eróziók, különösen időseknél, a hólyagokat súlyos viszketés előzheti meg	Az autoimmun bullosus dermatosis korai jelei	bullózus pemphigoid esetén biopszia és direkt immunfluoreszcencia szükséges [25]
Nyirokcsomók, éjszakai izzadás, fogyás	szisztémás tünetek	limfóma, kérdőívre van szükség [26]

Alapvető laboratóriumi vizsgálatok generalizált viszketés kimutatására nyilvánvaló bőrgyógyászati ok nélkül

Ha a viszketés generalizált, és a vizsgálat során nem mutatható ki meggyőző elsődleges dermatózis, általában alapvető laboratóriumi szűrést végeznek. Célja a gyakori és kezelhető okok gyors „kiszűrése”: vérszegénység és vashiány, epepangás, veseműködési zavar, endokrin okok, gyulladás és anyagcserezavarok. [27]

Általában először teljes vérképet (CBC), biokémiai panelt máj- és vesefunkciós tesztekkel, glükóz- vagy glikált hemoglobinszintet és pajzsmirigyserkentő hormon (TSH) meghatározást végeznek. Ezt a panelt a klinikai áttekintések is alátámasztják az alapellátásban, mint racionális kiindulópontot, majd a vizsgálatot a leletek és a klinikai kép alapján továbbfejlesztik. [28]

Ezután a kockázatok és az anamnézisből származó „utalás” alapján további vizsgálatokat adnak hozzá: ferritin és vas a lehetséges hiányosságok kimutatására, szerológiai vizsgálatok a humán immundeficiencia vírus (HIV) és a vírusos hepatitisz kimutatására a kockázati tényezők kimutatására, és adott esetben gyulladásos markerek. Ha jelentős „vörös zászlókat” észlelnek, képalkotó vizsgálatokat és beutalót alkalmaznak a végtelenül bővülő vizsgálati lista helyett. [29]

Még normál vizsgálatokkal sem „szűnik meg” a viszketés. Ebben az esetben a bőrt újraértékelik a kihagyott dermatózisok szempontjából, felülvizsgálják a gyógyszereket, neuropátiás és pszichogén lehetőségeket mérlegelnek, és bőrtesztet végeznek, ha a viszketés tartós és megmagyarázhatatlan. [30]

4. táblázat. Általános viszketés szűrése elsődleges kiütés nélkül

Elemzés	Mi segít azonosítani	Tipikus diagnosztikai irányok
Teljes vérkép	vérszegénység, eozinofília, a vérsejtek számának változásai	vashiány, hematológiai okok [31]
Ferritin, vas a javallatok szerint	vashiány	hiánykorrekció, a veszteségek forrásának keresése [32]
Bilirubin, alkalikus foszfatáz, gamma-glutamil-transzferáz, transzaminázok	kolesztázis és egyéb májbetegségek	ultrahangvizsgálat, hepatológiai úton [33]
Kreatinin, karbamid, becsült glomeruláris filtrációs ráta	veseelégtelenség	krónikus vesebetegség és a viszketés kapcsolódó okainak értékelése [34]
tireotropin	pajzsmirigy-diszfunkció	endokrinológiai úton, az indikációk szerint [35]
Glükóz vagy glikált hemoglobin	cukorbetegség és anyagcserezavarok	az anyagcsere korrekciója és a szövődmények felmérése [36]

Célzott módszerek: amikor kaparékra, tenyésztésre, patch-tesztre és biopsziára van szükség

Ha a vizsgálat során elsődleges elemeket észlelnek, a diagnózis „dermatológiai” lesz. Gombás fertőzés gyanúja esetén kálium-hidroxidos mikroszkópiát és szükség esetén tenyésztést végeznek. Bakteriális szövődmények gyanúja esetén bakteriológiai vizsgálatot is végeznek. Ez a megközelítés csökkenti a hosszan tartó tüneti kezelés kockázatát anélkül, hogy a kiváltó okot kezelnék. [37]

Rühösség gyanúja esetén a klinikai kép és az elváltozások eloszlása fontos, de a kaparással vagy atka eltávolításával történő megerősítés javítja a pontosságot, különösen atípusos esetekben, vagy ha kontaktusok kezelését tervezik. Hiteles források hangsúlyozzák a mikroszkópos megerősítés értékét, „amennyiben lehetséges”, mivel a téves diagnózisok gyakoriak. [38]

Allergiás kontakt dermatitisz gyanúja esetén a bőrtesztelést tekintik a legfontosabb megerősítő módszernek. Ez nem vérvizsgálat, hanem egy standard eljárás, amely magában foglalja az allergének felvitelét és a reakció leolvasását 48 óra vagy több idő elteltével, a klinikai jelentőség értelmezésével. A megfelelő technika, az allergének sorozatának kiválasztása és a valós expozíciókkal való kapcsolat felmérése elengedhetetlen az eredmények minőségéhez. [39]

Bőrbiopszia szükséges, ha a viszketés tartós, az elváltozások atípusosak, autoimmun bullózus dermatózis, bőrlimfóma vagy más morfológiai megerősítést igénylő állapot gyanúja merül fel. Például bullózus pemphigoid esetén az „aranystandard” az immunglobulin G (IgG) és a komplement C3 lineáris lerakódásainak kimutatása a dermális epidermális átmenet mentén direkt immunfluoreszcenciával. [40]

5. táblázat. Célzott viszketésvizsgálatok: mit válasszunk a forgatókönyv szerint

Forgatókönyv	A leghasznosabb teszt	Ami megerősíti
Rüh gyanúja	bőrkaparás mikroszkóppal, lehetőség szerint dermatoszkópiával	kullancsok, peték vagy salakanyagok jelenléte [41]
Feltételezett allergiás kontakt dermatitis	folttesztelés	kórokozó allergén és az érintkezés klinikai jelentősége [42]
Tartós viszketés atipikus elemekkel	bőrbiopszia	morfológiai diagnózis, onkológiai folyamatok kizárása [43]
Súlyos viszketés idős embernél, később hólyagok vagy eróziók jelennek meg	biopszia közvetlen immunfluoreszcenciához	bullózus pemphigoid [44]
Feltételezett neuropátiás viszketés "tiszta" bőrrel	neurológiai vizsgálat, a bőrdaganatok eloszlásának felmérése, vizualizáció, ha szükséges	a viszketés neuropátiás mechanizmusa [45]

Speciális diagnosztikai helyzetek: terhesség, vesék, máj, hematológia, neuropátiás viszketés

Terhesség alatt a viszketést nem szabad automatikusan a „bőr megnyúlásának” tulajdonítani. Ha a viszketés erős, különösen a tenyéren és a talpon, elsődleges kiütés nélkül, fontos kizárni a terhességi intrahepatikus epeúti epeúti megbetegedést. A diagnózist általában a vér emelkedett epesavszintje és a májfunkciós tesztek változásai támasztják alá, miután kizárták az egyéb okokat. [46]

Krónikus vesebetegség esetén a viszketés a krónikus vese eredetű viszketés megnyilvánulása lehet, amelyet kizárási diagnózisnak tekintenek: a viszketés akkor társul vesebetegséggel, ha más okok nem magyarázzák a tüneteket. Ezért a diagnózis során nemcsak a „kreatinin vizsgálata” fontos, hanem a bőr, a gyógyszerek, a máj és a hematológiai okok vizsgálata is. [47]

Epeúti pangás esetén a viszketés gyakran generalizált, éjszaka fokozódik, és megelőzheti a sárgaságot. A diagnosztika a epeúti pangás jelein és az ok keresésén alapul, a gyógyszer okozta elváltozásoktól az epevezeték-elzáródáson át az autoimmun epeúti májbetegségekig. [48]

Hematológiai okokra kell gondolni, ha a viszketés súlyos, nem a bőrrel magyarázható, és „jellegzetes kiváltó okok” vannak. Az aquagén pruritus a policitémia tipikus tünetének tekinthető, amely néha évekkel a diagnózis felállítása előtt jelentkezik. Ezért ilyen panasz esetén teljes vérkép elvégzése és a leleteken alapuló további vizsgálatok indokoltak. [49]

6. táblázat. A viszketés szisztémás okai: jellemző jelek és kezdeti vizsgálat

Gyanú	Klinikai nyom	Első ellenőrzés
Terhességi intrahepatikus kolesztázis	a tenyér és a láb viszketése, terhesség, előfordulhat, hogy nincs kiütés	Epesavak és májfunkciós tesztek [50]
Kolesztázis terhességen kívül	éjszakai generalizált viszketés, esetleg sárgaság	bilirubin, alkalikus foszfatáz, gamma-glutamil-transzferáz, ultrahangvizsgálat az indikációk szerint [51]
Krónikus vesebetegség	viszketés, amely kétoldali, krónikus, csökkent vesefunkcióval jár	kreatinin, becsült glomeruláris filtrációs ráta, alternatív okok kizárása [52]
Policitémia	viszketés víz után kiütés nélkül	teljes vérkép, további vizsgálatok az eredmények alapján [53]
Hodgkin limfóma	viszketés és éjszakai izzadás, fogyás, nyirokcsomó-gyulladás	nyirokcsomók vizsgálata, további vizsgálatra utalás az indikációknak megfelelően [54]

Vészjelzések és útvonaltervezés: Mikor kell hívni és kit kell értesíteni

Vannak olyan helyzetek, amikor a viszketést egy veszélyes állapot potenciális jelzőjének tekintik. Ha a viszketést progresszív gyengeség, láz, éjszakai izzadás, megmagyarázhatatlan fogyás, megnagyobbodott nyirokcsomók, sárgaság, fokozódó ödéma vagy súlyos légszomj kíséri, akkor a legfontosabb a szisztémás ok mielőbbi kizárása és az orvosi kezelés megkezdése. [55]

Külön rész foglalkozik a viszketéssel, amely egy esetleges súlyos allergiás reakció jeleire utalhat: generalizált csalánkiütés, az arc vagy a nyelv duzzanata, légzési nehézség vagy vérnyomásesés. Ez nem egy „rutinszerű diagnosztikai vizsgálat a viszketésre”, hanem sürgősségi ellátást igényel, amely után az allergiatesztet tárgyaljuk. [56]

Bőrgyógyászhoz való beutalás általában szükséges, ha a viszketés több mint 6 hétig fennáll, zavarja az alvást, elsődleges elemeket érint, vagy az alapvizsgálat nem magyarázza meg. Hepatológushoz vagy gasztroenterológushoz kell beutalni, ha a laboratóriumi eredmények epeúti pangásra utalnak, nefrológushoz, ha a vesefunkció jelentősen csökkent, és hematológushoz, ha tartós eltérések mutatkoznak a teljes vérképben, vagy ha mieloproliferatív folyamatok gyanúja merül fel. [57]

Neuropátiás pruritus gyanúja esetén a károsodás helye, a bőrmintázat, az égő vagy bizsergő érzés, valamint a másodlagos vakarással járó „tiszta bőr” fontos. Ilyen esetekben a bőrgyógyászati és a neurológiai vizsgálat kombinációja hasznos, mivel a kulcs a perifériás idegek vagy a központi idegrendszer károsodásában rejlik. [58]

7. táblázat. A viszketés vészjelzései: mi igényel sürgős diagnózist

Jel	Miért fontos?	Mi a következő lépés?
Éjszakai izzadás, fogyás, nyirokcsomók	lehetséges szisztémás folyamat, beleértve a limfómát is	gyorsított vizsgálat és beutalás [59]
Sárgaság, sötét vizelet, világos színű széklet	lehetséges kolesztázis és májbetegség	májfunkciós tesztek, képalkotás a jelzett időpontban [60]
Súlyos légszomj, duzzanat, gyors állapotromlás	a szisztémás ok veszélyes lehet	sürgős klinikai vizsgálat [61]
Viszketés a terhes nő tenyerén és lábán	A terhességi kolesztázis kockázata	epesavak, szülészeti úton [62]
Gyanús rüh a csapatban	az "allergiák" terjedésének és helytelen kezelésének kockázata	lehetőség szerint megerősítés, a kontaktusok kezelése a protokoll szerint [63]

Egy praktikus diagnosztikai algoritmus, amely könnyen használható

1. Határozza meg az időtartamot: kevesebb, mint 6 hét vagy több, mint 6 hét. [64]
2. Határozza meg a prevalenciát: lokalizált vagy generalizált viszketés. [65]
3. Végezzen el teljes körű bőr- és nyálkahártya-vizsgálatot, és döntse el, hogy vannak-e elsődleges elemek. [66]
4. Rüh gyanúja esetén fel kell mérni a tipikus területeket, és ha lehetséges, mikroszkóppal kell megerősíteni. [67]
5. Ha nincsenek elsődleges elemek, és a viszketés generalizált, végezzen alapvető laboratóriumi szűrést. [68]
6. Ha epeúti pangás jelei mutatkoznak, terjessze ki a máj útját, és keresse meg az okát. [69]
7. Ha egy terhes nő tenyerén és lábán viszketés jelentkezik, ellenőrizni kell az epesavakat, és a szülészeti előírásokat kell követni. [70]
8. Ha a viszketés „tiszta bőrrel” és neuropátiás érzésekkel jár, fontolóra kell venni a neuropátiás viszketést és neurológiai vizsgálatot.[71]
9. Tartós, megmagyarázhatatlan viszketés esetén fontolóra kell venni bőrteszteket: folttesztet, biopsziát, direkt immunfluoreszcenciát, az indikációk szerint. [72]
10. Ha vészjelzések jelennek meg, ne késleltesse a beutalást és a vizsgálatot. [73]