A zsír asszimilációjának jellemzői gyomorrákos betegeknél a gyomoreltávolítás után

A gyomorrák az emésztőrendszer onkológiai morbiditásának vezető oka, radikális kezelésében pedig a sebészeti módszer az arany standard. A gyomorrák esetén végzett sebészeti beavatkozások között a gasztrektómia aránya 60-70%, míg onkológiai szempontból a legmegfelelőbb és a gyomor-bél traktus rekonstrukciójának legszélesebb körben alkalmazott lehetősége a hurok gasztroplasztika, amelynek során a nyelőcsőből a táplálék közvetlenül a jejunumba jut, megkerülve a nyombél. A gyomor teljes eltávolítása után nemcsak új anatómiai kapcsolatok alakulnak ki, a bevitt táplálék természetes rezervoárja visszavonhatatlanul elvész, a gyomor motilitása, amely biztosítja a táplálék ritmikus áramlását, kiesik, hanem a bevitt táplálékot sósavval is feldolgozzák, ami végső soron befolyásolja fő összetevőinek felszívódását. A teljes emésztőrendszer működéséhez új feltételek kialakulása miatt a gasztrektómia utáni kompenzációs mechanizmusok egyike a bélhormonok fokozott képződése, a jejunum kezdeti szakaszainak nyálkahártyája által a bélenzimek fokozott szekréciója, amelyek biztosítják a táplálék lebontását. A katalizátor ebben az esetben az elfogyasztott étel, amely hatással van a jejunum nyálkahártyájának kiterjedt receptormezőjére. A máj és a hasnyálmirigy ritmusának normalizálódásához elengedhetetlen feltétel az étel hosszan tartó hatása a jejunum nyálkahártyájának receptormezőjére.

Az emésztési adaptáció problémáival foglalkozó kutatók szerint a gyomor teljes eltávolítása után bizonyos emésztési zavarok megelőzhetők egy tápláléktartály létrehozásával a jejunum kezdeti szakaszában, amely számos funkciót lát el, amelyek közül a legfontosabbak az étel lerakódásának és ritmikus bejutásának biztosítása a bélbe. A mai napig számos módszert javasoltak a bevitt tápláléktartály helyreállítására, és egyes szerzők közvetlenül egy úgynevezett mesterséges gyomor létrehozásáról beszélnek. A javasolt gasztroplasztikai lehetőségek nagy száma azonban csak a nem kielégítő funkcionális eredményeket és az új rekonstrukciós módszerek keresésének szükségességét hangsúlyozza. Az emésztőrendszer folytonosságának helyreállítására szolgáló egyes módszerek előnyeinek és hátrányainak egyik fő kritériuma a gasztrektómia utáni zavar mértékének és az anyagcsere kompenzációjának meghatározása. A gasztrektómia utáni emésztési folyamatokat, különösen a fehérje- és szénhidrát-anyagcsere állapotát, meglehetősen jól tanulmányozták. Ami a zsíranyagcsere jellemzőit illeti a különböző gasztroplasztikai lehetőségekben, az irodalmi adatok kevések és ellentmondásosak.

Ebben a munkában a gasztrektómián átesett betegek zsírfelszívódásának jellemzőinek vizsgálatára összpontosítottunk, összehasonlítva a különböző rekonstrukciós lehetőségekkel, beleértve a gasztroplasztika egy új változatát is.

Tanulmányunk célja a zsírfelszívódás jellemzőinek vizsgálata volt gyomorrákos betegeknél gasztrektómia után, különböző típusú gasztroplasztikák segítségével.

Összesen 152 gyomorrákos beteget vizsgáltak, akik különböző típusú gasztroplasztikákon estek át, köztük 89 (58,6%) férfit és 63 (41,4%) nőt. A betegek átlagéletkora 59,1±9,95 év (27-80 év) volt. Minden beteget két összehasonlítható megfigyelési csoportra osztottak. A betegeket vakon osztották be csoportokba, olyan borítékok segítségével, amelyek ajánlásokat tartalmaztak a gasztroplasztika során alkalmazandó gasztroplasztikai technikára vonatkozóan. A fő csoportba 78 gyomorrákos beteg tartozott - 45 (57,7%) férfi és 33 (42,3%) nő, 58,8±9,96 évesek, akiknél a gasztroplasztika rekonstrukciós szakaszában egy új típusú gasztroplasztika esett át, amely a jejunum kezdeti szakaszában egy rezervoár kialakítását jelenti a bevitt táplálék számára. A kontrollcsoportba 74 gyomorrákos beteg tartozott - 44 (59,6%) férfi és 30 (40,5%) nő, 59,7±9,63 évesek, akiknél a hagyományos hurok gasztroplasztikai technikával, az irodalomban Schlatter-módszerként ismert technikával gasztrektómiát végeztek.

A vizsgálatokat a betegek kórházba felvételekor, a műtét előestéjén végezték, a kapott adatokat kezdetinek, valamint a távoli megfigyelési időszakokban is figyelembe vették. A betegek kórházi környezetben történő vizsgálata felbecsülhetetlen előnyökkel jár, mivel lehetővé teszi a laboratóriumi vizsgálatok széles skáláját és az emésztési rendellenességek teljes körű azonosítását. Ezért a műtét után 6-36 hónappal különböző időpontokban átfogó kivizsgálásra kórházba szállítottuk betegeinket. A távoli megfigyelési időszakokban dinamikus funkcionális vizsgálatot végeztünk azokon a betegeken, akiknél ultrahang, radiológiai, endoszkópos vizsgálatok, valamint komputertomográfia adatok után nem diagnosztizáltak távoli áttétet vagy tumorkiújulást.

Alapvető feltétel volt az elfogyasztott ételek jellegének egységessége minden időszakban. Mindkét csoportban a betegek táplálkozása napi háromszori volt, vegyes típust is magában foglalva, amely minden szükséges tápanyagot mérsékelt, de elegendő mennyiségben tartalmazott, beleértve 110-120 g fehérjét, 100-110 g zsírt, 400-450 g szénhidrátot, 3000-3200 kalória energiakapacitással.

A zsíranyagcsere vizsgálatának meglévő módszerei (radioizotópos módszer a radioizotóppal jelölt élelmiszerek felszívódási és kiválasztási termékeinek meghatározására, a vérszérum lipidjeinek meghatározása, kilomikronszámlálás, A-vitamin felszívódásának meghatározása) rendkívül összetettek, munkaigényesek és a mindennapi gyakorlatban nehezen hozzáférhetőek, miközben a kapott eredmények néha ellentmondásosak. Az élelmiszerrel érkező zsírok felszívódásának jellegének tanulmányozásának alapjául egy egyszerű, de nagyon indikatív, koprológiai vizsgálaton alapuló módszert alkalmaztunk a fő élelmiszer-összetevők felszívódásának meghatározására. A székletben található zsírtermékek maradványai közül általában csak zsírsav-sók találhatók kis mennyiségben. A normál székletben semleges zsírok és zsírsavak hiányoznak. A károsodott zsírfelszívódás - steatorrhea - összefüggésben állhat a hasnyálmirigy-enzimek elégtelen lipolitikus aktivitásával, vagy az epe bélbe történő áramlásának zavarával, vagy az élelmiszer felgyorsult tranzitjával a belekben. A hasnyálmirigy exokrin aktivitásának zavara esetén a steatorrhea kifejezett lehet, és kizárólag semleges zsír képviseli (az úgynevezett I. típusú steatorrhea). Az epe bélbe történő áramlásának zavara esetén a hasnyálmirigy lipázának lassú aktiválódása és a zsíremulgeálás zavara következik be, ami viszont gátolja az enzimek működését. Ezért az epe bélben való hiánya vagy hiánya esetén a steatorrhea nagy mennyiségű zsírsav és semleges zsír formájában jelentkezik (az úgynevezett II. típusú steatorrhea). A rövid szénláncú zsírsavakkal ellentétben, amelyek a vékonybél proximális részében szabadon felszívódnak, megkerülve a bélfalban bekövetkező átalakulásokat, a hosszú szénláncú zsírsavak nátrium- és káliumsói, az úgynevezett szappanok, vizes közegben stabil micellákat képeznek, amelyek felszívódásához hosszabb micelláris diffúziós folyamat szükséges. Következésképpen a nagy mennyiségű zsírsav és szappan jelenléte a székletben a felszívódás zavarára utal (az úgynevezett III. típusú steatorrhea), amely a tápláléktömegek vékonybélen keresztüli felgyorsult mozgásával jelentkezik.

A struktúrák kvantitatív értékelését bizonyos szabályok szerint végezték, és számos előnnyel fejezték ki. A kutatási anyagok statisztikai feldolgozását a klinikai kutatási gyakorlat modern nemzetközi szabványainak megfelelően végezték.

A zsírfelszívódás jellemzőinek vizsgálatakor lehetetlen nem figyelembe venni a műtét előtti alapparamétereket. A műtét előestéjén mért paraméterek voltak az alapértékek, és nem a korai posztoperatív időszakban mért értékek, amikor a betegek táplálkozása még nem tekinthető normálisnak. A műtét előestéjén a fő csoport 78 betegéből 9-nél (11,5%), a kontrollcsoport 74 betegéből 9-nél (12,1%) észleltek semleges zsírt, zsírsavakat a fő csoport 5 betegénél (6,4%), a kontrollcsoport 5 betegénél (6,7%), zsírsavsókat pedig 8 betegnél (10,2%), illetve 7 betegnél (9,4%) észleltek. Így a kezelés előestéjén a főcsoport 5 (6,4%) és a kontrollcsoport 5 (6,7%) betegénél diagnosztizáltak a hasnyálmirigy enzimek elégtelen lipolitikus aktivitása által okozott zsírfelszívódási zavart, a főcsoport 6 (7,7%) és a kontrollcsoport 5 (6,7%) betegénél ezeket a rendellenességeket az epe bélbe történő áramlásának zavara okozta, ami azzal magyarázható, hogy betegeink 12,3-12,9%-ánál fennáll az epeutak hipokinetikus motilitásának zavara. Figyelembe véve a diagnosztizált zsírsavsók számát a főcsoport 4 (5,1%) és a kontrollcsoport 3 (4,1%) betegénél, a zsírfelszívódási zavarok enterális jellege kisebb mértékben volt jelen a műtét előestéjén. Általánosságban elmondható, hogy a bemutatott mutatókból látható, hogy a főcsoport 15 (19,2%) és a kontrollcsoport 13 (17,5%) betegénél diagnosztizáltak zsírfelszívódási zavart a műtét előestéjén, ami a vizsgált megfigyelési csoportok összehasonlíthatóságát jelzi.

A bemutatott adatok alapján megfigyelhető, hogy a gasztrektómia után a zsíremésztés folyamatai romlanak. A műtét után hat hónappal a fő csoport 40 (64,5%) betegénél és a kontrollcsoport 36 (61,1%) betegénél diagnosztizáltak normális zsírfelszívódást, ami szignifikánsan alacsonyabb a műtét előtti adatokhoz képest (80,8%, illetve 82,4%). Ezt követően, a műtét után eltelt idő növekedésével a zsírfelszívódási zavarok gyakorisága egyértelműen függ az alkalmazott gasztroplasztika típusától. Így a fő csoport betegei körében a gasztrektómia utáni 24 hónapban a zsírfelszívódási zavarral küzdő betegek száma 35,5-38,2% között ingadozott. A megfigyelés 36. hónapjára a zsírfelszívódási zavarral küzdő betegek száma 33,3%-ra csökkent, ami a zsíranyagcsere bizonyos stabilizálódását jelzi a vékonybél-rezervoárral rendelkező betegeknél. A kontrollcsoport betegeinél a műtét utáni 24 hónapban a zsíranyagcserével zavart betegek száma 38,9%-ról 51,7%-ra nőtt, ami meghaladta a főcsoport betegeinek hasonló mutatóit. A műtét utáni harmadik évre a zsíranyagcserével zavart betegek száma csökkent, de a kontrollcsoportban a zsíranyagcserével zavart betegek száma nagyobb volt a főcsoport betegeihez képest. E tekintetben megjegyezhető, hogy a gasztrektómia utáni első két évben a mesterségesen kialakított vékonybél-rezervoárral rendelkező betegeknél az emésztési zavarok kompenzációs folyamatai, amelyek elsősorban a zsíranyagcserével kapcsolatosak, jobban zajlanak le, mint a hagyományos gasztroplasztikai módszeren átesett betegeknél.

A 2. ábra egy koprológiai vizsgálat adatait mutatja, amely a vizsgált csoportok betegeinél a zsíranyagcsere fő termékeinek felszívódását tükrözi mind a műtét előestéjén, mind a műtét utáni késői időszakokban.

A műtét előestéjén a zsíranyagcsere fő termékeinek tartalma mindkét csoportban azonos volt a betegek székletében. Már 6 hónappal a műtét után a fő csoportban 4,6%-kal, a kontrollcsoportban 8,2%-kal nőtt azoknak a betegeknek a száma, akiknél semleges zsírt találtak a székletben. A fő csoportban 9,7%-kal, a kontrollcsoportban 11,9%-kal nőtt azoknak a betegeknek a száma, akiknél zsírsavakat találtak a székletben. A fő csoportban 4,3%-kal, a kontrollcsoportban 12,6%-kal nőtt azoknak a betegeknek a száma, akiknél zsírsavsókat diagnosztizáltak a székletben. Ezt követően, a műtét utáni idő múlásával ez a különbség csak nőtt. Így a fő csoportban a második megfigyelési évben (a betegek 20,5%-a), a kontrollcsoportban pedig a műtét után két évvel (a betegek 31,0%-a) regisztrálták a legtöbb olyan beteget, akiknél semleges zsírt találtak a székletben. A műtét után két évvel a székletében zsírsavakat mutató betegek száma volt a legmagasabb, mind a fő (a betegek 23,5%-a), mind a kontrollcsoportban (a betegek 34,5%-a). A legtöbb zsírsavsóval rendelkező betegnél a 18 hónapos megfigyelési időszak alatt fordult elő - a fő csoportban a betegek 20,0%-ánál, a kontrollcsoportban pedig a betegek 26,3%-ánál. A bemutatott adatok alapján számos következtetés vonható le. Először is, a kontrollcsoportban, a műtét utáni távmegfigyelés minden időszakában nagyobb számban találtak zsíranyagcsere-termékeket a székletükben, aminek normális esetben nem szabadna előfordulnia, ami viszont elégtelen zsírfelszívódási folyamatokra utal. Másodszor, a műtét után három évvel mind a fő-, mind a kontrollcsoportban a betegek körében a zsíranyagcsere elégtelenségét jellemző fő mutatók csökkenése figyelhető meg, ami a kompenzációs folyamatok bizonyos mértékű alkalmazkodására utalhat.

A táblázat a vizsgált csoportokban a különböző megfigyelési időszakokban diagnosztizált steatorrhea gyakoriságát és típusát mutatja.

A műtét előestéjén a különböző típusú lipidfelszívódási zavarokkal küzdő betegek száma nem különbözött szignifikánsan a vizsgált csoportokban (a fő csoportban a betegek 19,2%-a és a kontrollcsoportban a betegek 17,5%-a). A műtét után hat hónappal a fő csoportban a lipolitikus steatorrheában szenvedő betegek száma 6,5%-kal, a kolemiás steatorrheában szenvedők száma 5,2%-kal, az enterális steatorrheában szenvedők száma pedig 4,6%-kal nőtt. A kontrollcsoportban a lipolitikus steatorrheában szenvedők száma 6,8%-kal, a kolemiás steatorrheában szenvedők száma 8,5%-kal, az enterális steatorrheában szenvedők száma pedig 6,1%-kal nőtt. Az adatok azt mutatják, hogy a műtét után hat hónappal a kontrollcsoportban a különböző típusú lipidfelszívódási zavarokkal küzdő betegek száma meghaladja a fő csoportban lévő betegek hasonló mutatóit. Ez a különbség csak a hosszú távú megfigyelési időszakokban nőtt. Így a fő csoport betegei között a műtét után 24 hónappal (a betegek 14,7%-a), a kontrollcsoport betegei között pedig 18 hónappal (a betegek 15,8%-a) regisztrálták a legtöbb lipolitikus típusú steatorrheában szenvedő beteget. Mind a fő, mind a kontrollcsoport betegei között a műtét után 18 hónappal regisztrálták a legtöbb cholémiás típusú steatorrheában szenvedő beteget (a betegek 15,5%, illetve 15,8%-a). A fő csoport betegei között a műtét után 6 hónappal, a kontrollcsoport betegei között pedig 24 hónappal (a betegek 9,7%, illetve 20,7%-a) regisztrálták az enterális típusú steatorrheában szenvedő betegek legnagyobb számát.

Ami a vizsgált csoportokban a betegek körében a különböző típusú lipidfelszívódási zavarok arányát illeti, a következő megfigyelést tartjuk fontosnak. A fő csoportba tartozó betegek körében az emésztőrendszeri váladékok elégtelen lipolitikus aktivitásával vagy a bélbe történő epeáramlás zavarával összefüggő steatorrhea aránya a műtét előestéjén 33,3% volt, míg a kontrollcsoport betegeinél 38,5%. A műtét után hat hónappal ez az arány mindkét csoportban megközelítőleg azonos volt (36,4%, illetve 34,8%). A megfigyelési időszak alatt ez változott, a főcsoport betegei voltak túlsúlyban, és a műtét utáni idő növekedésével ez az arány nőtt. Ugyanakkor a zsírlebomlási termékek károsodott felszívódásával összefüggő steatorrhea aránya a műtét előestéjén a fő csoport betegeinél 66,7%, míg a kontrollcsoport betegeinél 61,5% volt. A megfigyelési időszak alatt ez az arány szintén változott. Így 6 hónap elteltével a zsírfelszívódási zavarral küzdő betegek száma a fő és a kontrollcsoport betegei között 63,6%, illetve 65,2% volt, a műtét után 12 hónappal - 63,2% és 68,4%, 18 hónappal - 64,7% és 66,7%, 24 hónappal - 61,5% és 73%, valamint három évvel - 60% és 75%, a kontrollcsoport betegei túlnyomó többségével. Figyelembe véve a korábban elvégzett röntgen- és radioizotópos vizsgálatokat, amelyek a kontrollcsoport betegeinél a radiopak élelmiszer-keverék és a radioizotóppal jelölt természetes élelmiszerek felgyorsult mozgását igazolták a belekben, arra lehet következtetni, hogy a hagyományos gasztroplasztikán átesett betegeknél a zsírfelszívódás zavara áll fenn, ami a tápanyagok felgyorsult tranzitjával jár a gyomor-bél traktuson keresztül. Így a bemutatott adatok alapján a következő következtetések vonhatók le. A gyomorrákos betegeknél kezdetben a zsírfelszívódás zavarának jelei mutatkoznak, és a gasztrektómia a zsíranyagcsere még nagyobb romlásához vezet, különösen a műtét utáni első két évben. A gasztroplasztikai módszer megválasztása befolyásolja az élelmiszerekből származó zsírfelszívódási zavar súlyosságát. Figyelembe véve, hogy a gyomorrákos betegeknél, akiknél a gasztrektómia rekonstrukciós szakasza során a jejunum kezdeti szakaszában rezervoár alakult ki, a zsírlebomlási termékek enterális felszívódási zavarával küzdő betegek aránya 60% volt, ami lényegesen kevesebb, mint a hagyományos gasztroplasztikai módszerrel kezelt betegek száma - 75%, ez arra enged következtetni, hogy a javasolt gasztroplasztikai lehetőség segít javítani a zsíranyagcserét a gasztrektómia utáni gyomorrákos betegeknél.

Prof. Yu. A. Vinnik, Assoc. Prof. VV Oleksenko, assoc. Prof. VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharov, EV Strokova. A zsírfelszívódás jellemzői gyomorrákos betegeknél gastrectomia után // International Medical Journal - 3. szám - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]