Agyhalál - klinikai kritériumok

Az agyhalál klinikai kritériumai

Első pillantásra az agyhalál diagnosztizálása nem jelent nagy nehézséget: be kell bizonyítani, hogy az agy működése megszűnt, és helyreállítása lehetetlen. Az ilyen diagnózis felállításának rendkívüli fontossága azonban abszolút pontosságot igényel a feltétel végleges meghatározásában, ezért az agyhalállal kapcsolatos legtöbb tanulmány diagnosztikai kérdésekkel foglalkozik. Hagyományosan kétféle diagnosztikai kritériumot lehet megkülönböztetni - a klinikai tüneteket és a paraklinikai adatok értelmezését. Ezek szorosan összefüggenek egymással, és csak együttesen vizsgálhatók. A klinikai kritériumok általánosan elismertek, és gyakorlatilag azonosak az egész világon. Tanulmányukat az agyhalált elsőként leíró szerzők munkáin alapulták. Akkoriban a jeleket az emberi halál neurológiai kritériumainak nevezték:

• tartós kétoldali mydriasis;
• teljes válasz hiánya bármilyen ingerre (areaktivitás);
• spontán légzés hiánya, ha a lélegeztetőgép 5 percig le van választva;
• vazopresszorok kötelező használata a vérnyomás fenntartása érdekében;
• az agy bioelektromos aktivitásának hiánya több órán keresztül.

A diagnózis pontosságának javítását célzó további kutatások főként az agyhalált utánzó kóros állapotok megfigyelésével és azok kiküszöbölésével foglalkoztak. 1995-ben az Egyesült Államokban kiadták az agyhalál diagnosztizálásának legújabb szabványait. Ezek csak tanácsadó jellegűek, és az orvosok intézkedései az állami törvényektől függenek.

Így az agyhalál diagnózisának felállításához jelenleg a következő klinikai tünetek szükségesek.

• Pontosan meg kell határozni ennek az állapotnak a kialakulásának okát.
• Ki kell zárni a mérgezést, beleértve a gyógyszermérgezést, az elsődleges hipotermiát, a hipovolémiás sokkot, a metabolikus endokrin kómát, valamint a kábítószerek és izomrelaxánsok alkalmazását.
• A beteg klinikai vizsgálata során a végbélhőmérsékletnek folyamatosan 32°C felett kell lennie, a szisztolés vérnyomásnak nem szabad 90 mm Hg-nél alacsonyabbnak lennie (ha a nyomás alacsonyabb, vazopresszor gyógyszerek intravénás adagolásával kell emelni). Toxikológiai vizsgálattal megállapított mérgezés esetén az agyhalál diagnózisát csak a tünetek megszűnése után vesszük figyelembe.
• A következő klinikai tünetek komplexumának kell jelen lennie:
  • teljes és tartós eszméletvesztés (kóma);
  • minden izom atóniája;
  • a háromosztatú idegpontok területén jelentkező erős fájdalomingerekre adott válasz hiánya, valamint a nyaki gerincvelő felett bezáródó egyéb reflexek hiánya;
  • a pupilla nem reagál közvetlen erős fényre. Tudni kell, hogy nem alkalmaztak pupillatágító gyógyszereket. A szemgolyók mozdulatlanok;
  • a szaruhártya-reflexek hiánya;
  • oculocephalikus reflexek hiánya. Ezeket a reflexeket nem vizsgálják a nyaki gerinc traumás sérülésének vagy annak gyanújának jelenlétében;
  • oculovestibularis reflexek hiánya. Ezen reflexek vizsgálatához kétoldali kalorikus tesztet végeznek. Elvégzése előtt meg kell győződni arról, hogy nincs-e perforáció a dobhártyákon;
  • a garat- és légcsőreflexek hiánya, amelyet az endotracheális cső légcsőben és a felső légutakban történő mozgása, valamint a katéter hörgőkbe történő bevezetése határoz meg a váladékok leszívása érdekében;
  • spontán légzés hiánya.

Az utolsó pontot részletesebben kellene megvitatni. Elfogadhatatlan a légzés hiányának rögzítése egyszerűen a lélegeztetőgép leválasztásával, mivel az ebben az esetben kialakuló hipoxia káros hatással van a szervezetre, elsősorban az agyra és a szívre, ezért apnoés oxigenizációs tesztet alkalmaznak. Ezt a klinikai vizsgálat eredményeinek megszerzése után végzik el.

• _{A vérgáz-összetétel (pA O2} és pA _CO2 ) monitorozásához a _{végtagegyik artériáját} kanülálni kell.
• _{A lélegeztetőgép lekapcsolása előtt} 10-15 percig mechanikus lélegeztetést kell végezni olyan üzemmódban, amely normokapniát (p _aCO2 = 35-45 mm Hg) és hiperoxiát (p _a O2 > 200 mm Hg) biztosít; FiO2 1,0 (azaz 100% oxigén), megfelelően megválasztott perclélegeztetést a tüdőben, optimális pozitív nyomást a kilégzés végén.
• Ezután a lélegeztetőgépet kikapcsolják, és 6 l/perc sebességgel párásított 100%-os oxigént vezetnek az endotracheális vagy tracheostomiás csőbe. A vérgázmonitorozás szakaszai a következők:
  • a gépi lélegeztetéses körülmények között végzett vizsgálat megkezdése előtt;
  • 10-15 perccel a 100%-os oxigénnel történő mechanikus lélegeztetés megkezdése után;
  • a lélegeztetőgépről való leválasztás után azonnal, majd 10 percenként, amíg a CO2-szint _{el nem éri} a 60 _Hgmm -t.
• Ha ezen vagy magasabb pCO2-értékeknél a _spontán légzésmozgások nem állnak helyre, az apnoés oxigenizációs teszt azt jelzi, hogy az agytörzs légzőközpontja nem működik. Amikor minimális légzésmozgások jelennek meg, a gépi lélegeztetést azonnal újra kell kezdeni _.

Az apnoeás oxigénellátási teszttel kapcsolatos vélemények továbbra sem egyértelműek. Mint ismert, az apnoeás oxigénellátási tesztet az agyi funkciók elvesztésének tényének megállapítása után végzik. Nincs regisztrált eset a túlélésről vagy a vegetatív állapotba való átmenetről olyan betegnél, akinél az agyi funkciók teljes elvesztését állapították meg, de az apnoeás oxigénellátási teszt során légzésmozgások jelentek meg. Így az állapot kimenetele már előre meghatározott, és nincs szükség arra, hogy a terminális állapotban lévő beteget nehéz beavatkozásnak vessék alá. Ezenkívül ismert, hogy az apnoeás oxigénellátási teszt artériás hipotenzió és hipoxémia kialakulását válthatja ki. E tekintetben a transzplantációra alkalmas szervek károsodása is lehetséges. Végül az a vélemény is létezik, hogy az apnoeás oxigénellátási teszt potenciálisan életképes neuronok pusztulását okozhatja. Számos szerző szerint az esetek több mint 60%-ában a teszt szövődményei alakulnak ki (akut artériás hipotenzió - 12%, acidózis - 68%, hipoxémia - 23% stb.). Másrészt az apnoe teszt az egyetlen klinikai módszer a medulla oblongata működésének ellenőrzésére, és a tesztet megelőző összes újraélesztési intézkedés megfelelő betartása mellett meglehetősen biztonságos.

Így az orvosi közösség még nem alakított ki egyértelmű véleményt az apneikus oxigenizációs teszt szükségességéről és biztonságosságáról. A legtöbb kutató hajlamos arra, hogy az apneikus oxigenizációs tesztet neurológiai vizsgálat után, a megfigyelési időszak végén és az „agyhalál” diagnózisát megerősítő paraklinikai módszerek sorozatával végezzék el. Az USA-ban és számos nyugat-európai országban jogilag megállapították, hogy ha az apneikus oxigenizációs teszt során szövődmények alakulnak ki, azt az „agyhalál” diagnózisát megerősítő diagnosztikai tesztek egyikével lehet helyettesíteni.

Az „agyhalál” diagnózisának felállításának nehézségei néha összefüggésben állhatnak a gerincautomatizmusok jelenlétének és formájának helytelen értelmezésével. Különösen drámaian érzékelik ezeket az intenzív osztályokon dolgozó közép- és alsó tagozatos orvosi személyzet. Kimutatták, hogy nemcsak az ínreflexek, hanem a komplex motoros automatizmusok jelenléte sem zárja ki az „agyhalál” diagnózisát. A jelenség előfordulása 25-39%, a legdrámaibb az úgynevezett Lázár-jel – a test 40-60°-os hajlítása, felállást utánozva.

Gerincvelői automatizmusok és reflexek agyhalott betegeknél

Testrész	Gyakori jelek
Nyaki gerinc	Tónusos nyakreflexek: a nyakizmok spasztikus összehúzódása, csípőízületi hajlítás fej elfordítására, könyökízületi hajlítás fej elfordítására, váll leengedése fej elfordítására, a fej spontán oldalra fordítása
Felső végtagok	Egyoldali nyújtás - pronáció. Az ujjak elszigetelt rángatózása. Vállhajlítás és -emelés, kézösszeillesztéses eset leírása.
Torzó	Aszimmetrikus opistoton testhelyzet. A törzs derékban történő hajlítása, ülő helyzet utánzása. Hasi reflexek
Alsó végtagok	Az ujjak hajlítása kopogtatásra adott válaszként. Hármas hajlítás jelensége. Babinski-jel

Egyes szerzők úgy vélik, hogy a tripla flexiós jelenség komplex, differenciálatlan válaszként tekinthető az ingerekre. Egy ilyen reakció az agytörzs folyamatban lévő terminális sérvének tünete lehet, kizárva az „agyhalál” diagnózisát.

Az agyhalált utánzó klinikai állapotok

Jelenleg olyan állapotokat írtak le, amelyek klinikai képe agyhalált utánozhat. Ilyenek például a súlyos hipotermia (szívhőmérséklet 28 °C alatt), az akut mérgezés, beleértve a gyógyszermérgezést is, valamint az akut metabolikus encephalopathiák, amelyek bármely szerv működési zavarával járnak. A gyógyszermérgezések a legnagyobb érdeklődésre tartanak számot. Az „agyhalál” klinikai diagnózisának keretében folyamatosan végzik a differenciáldiagnosztikát velük kapcsolatban.

Gyógyszerek, amelyek megnehezíthetik az agyhalál diagnosztizálását

Készítmény	Felezési idő, óra	A terápiás hatás szélessége
Amitriptilin	10-24	75-200 ng/ml
Valproinsav	15-20	40-100 mmol/ml
Diazepam	40	0,2–0,8 mmol/ml
Karbamazepin	10-60	2-10 mmol/ml
Ketamin	2-4	Nincsenek adatok
Klonazepám	20-30	10-50 ng/ml
Kodein	3	200-350 ng/ml
Kokain	1	150-300 ng/ml
Lorazepám	10-20	0,1–0,3 mmol/ml
Midazolám	2-5	50-150 ng/ml
Morfin	2-3	70-450 mmol/ml
Alkohol	10*	800-1500 mg/l
Tiopentál-nátrium	10	6-35 mmol/ml
Fenobarbitál	100	10-20 mmol/ml
Fentanil	18-60	Nincsenek adatok

* A kiválasztási sebességet milliliter/órában adják meg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]