Agyhalál: diagnózis

Instrumentális módszerek az agyhalál diagnózisának megerősítésére

Számos probléma van az agyhalál klinikai kritériumainak felderítésében. Gyakran az értelmezésük nem elegendő 100% pontossággal történő diagnosztizálásához. Ebben a tekintetben már az első leírásban az agyi halál megerősítést nyert azáltal, hogy az EEG segítségével megállította az agy bioelektromos aktivitását. Az "agyhalál" diagnosztizálására vonatkozó különböző módszerek világszerte elismertek. A felhasználás szükségességét a legtöbb kutató és klinikus ismeri. Az egyetlen kifogás az "agyhalálozás" diagnózisa csak a klinikai vizsgálatok eredményeinek figyelembe vétele nélkül végzett paraklinikai vizsgálatok eredményeit érinti. A legtöbb országban akkor alkalmazzák őket, ha nehéz klinikai diagnózist végezni, és ha szükséges, rövidíteni kell a megfigyelési időt az agyhalál klinikai képével.

Nyilvánvaló, hogy a módszerek, amelyek megerősítik az agyhalál, meg kell felelnie bizonyos követelményeknek: végezni az ágy mellett, nem hosszú időt vesz igénybe, biztonságos és ellenőrzött, valamint a potenciális recipiens donor szervek, valamint a feladataik egészségügyi személyzet lesz minél érzékenyebbé, specifikusabbá és külső tényezőktől védve. Az agyhalál diagnosztizálását lehetővé tevő javasolt instrumentális módszerek 3 típusra oszthatók.

• Közvetlen módszerek, amelyek igazolják a neuronok biológiai aktivitásának megszüntetését: EEG, multimodális kiváltott potenciálok tanulmányozása.
• Közvetett módszerek, amelyekkel megerősíti megszűnése véráramlás és intracranialis likvoropulsatsii: agyi panangiografiya, TCD, EhoES, agyi szcintigráfia nátrium-pertechnetát jelzett ^99m Tc, intravénás kivonás angiográfia, mágneses rezonancia angiográfiát (MP-angiográfia), a spirális CT.
• Közvetett módszerek, amelyek lehetővé teszik az elhunyt agy anyagcseréjének megsértését: az oxigénfeszültség meghatározása a jugularis vénában, infravörös agyi oximetria. Ezek közé tartozik a telethermográfia is, mivel a test különböző részeinek hőmérséklete tükrözi a kezelendő szervek és szövetek anyagcseréjét. Leírták az ilyen modern módszerek alkalmazását az agyi energiaterminizmus szintjének meghatározására, mint például a PET, diffúzió és perfúzió súlyozott MRI programok.

EEG

Az EEG volt az első módszer az "agyhalálozás" diagnózisának megerősítésére. Az agy bioelektromos csendjének jelenségét egyértelműen az agyi neuronok halálának jeleként tartották számon. Számos kutatást végeztek a módszer érzékenységének és specifikusságának meghatározására. Az 1990-ben elvégzett általános áttekintés kimutatta, hogy a módszer mindkét érzékenysége és specifitása 85% -on belül van. Ezeknek a viszonylag alacsony számok miatt az alacsony zaj immunitását az EEG, ami különösen nyilvánvaló az intenzív terápia egység, ahol a beteg szó belegabalyodik a vezetékek a mérőberendezés. Az EEG specifitása csökkenti az agyi bioelektromos aktivitás gátlásának jelenségét a mérgezés és a hipotermia hatására. Ennek ellenére az EEG továbbra is a legfontosabb megerősítő tesztek közé tartozik, sok országban széles körben használják. Amint azt a sok különböző módon rögzíteni bioelektromos tevékenység az agy, a személyzet az American Society of EEG (American Society EEG) irányelveket dolgozott ki, beleértve a minimális műszaki előírásokat EEG megerősítéséhez szükséges agyi bioelektromos csend. Ezeket a paramétereket számos országban törvényesen írják elő, és a következő összetételeket tartalmazzák.

• Az elektromos agyi aktivitás hiánya az EEG-vizsgálatok nemzetközi előírásaival összhangban állapítható meg az agyhalál állapotában.
• A kap elektromos agyi EEG csend, amelyben az aktivitást az amplitúdó a csúcstól csúcsig kevesebb, mint 2 mV, amikor a felvétel a fejbőr elektródák által a köztük levő távolság nem kisebb, mint 10 cm, és az ellenállás a 10 Ohm, de kevesebb, mint 100 Ohm. A "10-20" rendszerben található, legalább 8-as tűelektródákat és két fülelektródát használjon.
• Meg kell határozni a kapcsolatok biztonságát és a nem szándékos vagy szándékos elektrodeelemek hiányát.
• A felvételt az encephalograph csatornáin végezzük, legalább 0,3 s időállandóval, legfeljebb 2 μV / mm érzékenységgel (a frekvencia sávszélesség felső határa nem alacsonyabb, mint 30 Hz). Olyan eszközöket használjon, amelyeknek legalább 8 csatornája van. Az EEG bi- és unipoláris vezetékekkel van rögzítve. Az agykéreg elektromos csendjét ezen körülmények között legalább 30 perces folyamatos felvételen kell tartani.
• Ha bármilyen kétség merül fel az elektromos kábelt a csend, hogy újra EEG és értékelése EEG reaktivitás fény, hangos zaj és a fájdalom: a teljes időt a stimuláció fény villog, a hang inger és a fájdalmas ingerek - nem kevesebb, mint 10 perc. Az 1 - 30 Hz frekvencián táplált villogó forrásoknak a szemtől 20 cm távolságra kell lenniük. A hangingerek (kattintások) intenzitása 100 dB. A hangszóró a beteg füléhez közel helyezkedik el. A maximális intenzitás-ösztönzőket szabványos fotó- és fotostimulátorok generálják. A fájdalmas stimulációkhoz erős tűszúrásokat használnak.
• A telefonon rögzített EEG nem használható az agy elektromos csendjének meghatározására.

Így az EEG széles körű használatát elősegíti mind a rögzítés eszközei, mind a szakemberek, akik ismerik a technikát. Meg kell jegyezni az EEG viszonylagos szabványosítását is. De olyan hiányosságok, mint a kábítószer-mérgezésre való alacsony érzékenység és az interferencia gyengesége, ösztönzik a kényelmesebb és érzékeny technikák további felhasználását.

Multimodális kiváltott potenciálok tanulmányozása

Különböző komponenseit a görbe a regisztrációs akusztikus szár kiváltott képződött megfelelő osztályok hallópálya. Hullám I keletkezik perifériás hallási oldalon hullám II - VIII a proximális agyideg, az átmeneti területen . N acusticus a belső hallójárat a subarachnoidális térben, a III-V komponensek által generált szár részek és kortikális hallópálya. Számos tanulmány kimutatta, hogy a megerősítés a agyhalál igényel kötelező bejegyzése elvesztése hullámok III-V szerint különböző szerzők, III komponenseket is hiányzik a kezdeti regisztráció a 26-50% -ánál, akiknek állapota megfelel azoknak a kritériumoknak agyhalál. Azonban, a többi komponensek észlelt ellenére megszűnése intracranialis véráramlás néhány órán belül. Javasolt több magyarázatot ez a jelenség, a legmeggyőzőbb amelynek közel olyan feltételezést, hogy mivel a nyomás a labirintus valamivel alacsonyabb intracranialis visszatartott maradék perfúzió után agyhalál a labirintusban artériát. Ezt támasztja alá az a tény, hogy a vénás a cochleában védve van a megnövekedett koponyán belüli nyomás a környező csontszerkezet. Így a diagnózis agyhalál regisztrálni kell hiányában III-V görbe hullámok. Ugyanakkor azt kell regisztrálni vagy 1. Hullám bizonyítékaként integritásának a perifériás hallási analizátor, különösen, ha a beteg a traumás agysérülés.

Az SSEP regisztrálása lehetővé teszi mind a törzs, mind az agyféltekék funkcionális állapotának felmérését. Jelenleg az SSEP-t a medián ideg stimulálására feljegyezzük. A kiváltott válaszok a növekvő afferentáció minden területére regisztrálhatók. Az agy halálakor a görbe kortikális összetevőit nem rögzítjük, míg a legtöbb esetben _az N13a és P13 / 14 hullámú C _II csigolya spinus folyamata feljegyzései láthatók. A legyőzött farok elterjedése az utolsó rögzített hullámra N13a lesz a C _VII csigolya felett . Az SSVP rekord eredményeinek kétértelmű értelmezése kiterjedt mechanikai kétoldalú károsodást okozhat a félgömbökön vagy az agytörzsben. Ebben az esetben a corticalis válasz mintája megegyezik az agyhaláléval. Nagy érdeklődésre számot tartó japán szerzők munkája, akik az N18 hullámot különítették el, melyet nosztogasztrikus elektróddal rögzítettek. Adataink szerint az SSVP ezen összetevőjének eltűnése igazolja a medulla oblongata halálát. A jövőben a releváns nagyszerű prospektív tanulmányok elvégzése után az SSEP rekordnak ez a verziója helyettesítheti az apenikus oxigenizációs tesztet.

A vizuális út nem halad át az agytörzsön, ezért a VZP-k csak a nagy félgömbök patológiáját tükrözik. Az agy halálakor a VEP igazolja az agykérgi válasz hiányát az N50 korai negatív komponens lehetséges megőrzésével, ami megegyezik a megőrzött elektroretinogrammal. Ezért a VIZ-módszer nem rendelkezik független diagnosztikai értékkel, és az alkalmazási spektrum szerint nagyjából megfelel a szokásos EEG-nek, az egyetlen különbség az, hogy ez a munka több labilis és összetett értelmezés.

Így az evokált potenciálok mindegyikének különböző informatívei vannak az agyhalál diagnosztizálásában. A legérzékenyebb és specifikusabb akusztikus ásványi potenciál. A következő hely az SSVP, és a VIZ minősítése zárt. Számos szerző azt javasolja, hogy egy akusztikus szárból, szomatoszenzoros és ZVP-ből álló komplexet használjanak az informatizálás javítása érdekében, a "multimodális kiváltott potenciálok" kifejezést a komplex kijelölésére. Annak ellenére, hogy eddig nem végeztek olyan nagy léptékű multicentrikus vizsgálatokat, amelyek meghatározzák a multimodális kiváltott potenciálok informatizmusait, az ilyen tanulmányokat számos európai ország jogszabályi megerősítő tesztjei közé sorolják.

Ezenkívül érdemes megjegyezni, hogy kísérleteket használnak arra, hogy megerősítsék a villogó reflex állapotának agyi vizsgálatának halálát elektrosztimulációval. A villogó reflex azonos a szaruhártya reflexével, amelyet hagyományosan az agytörzsi lézió szintjének és mélységének diagnózisára használnak. Az ív a IV kamrának alján lezáródik, a törzs neuronjainak halálával, a villogó reflex eltűnik más tüske reflexekkel együtt. A villogó reflex megszerzésére szolgáló elektromos impulzus a multimodális kiváltott potenciálok rögzítésére szolgáló készülék szabványos összetételében szerepel, ezért a villogó reflex elkülönített regisztrálása nem terjedt el széles körben.

Ráadásul a galvanikus vestibularis stimuláció különösen érdekes. A mastoid-folyamat térbeli ingerléséből áll, 1-3 mA egyenárammal és legfeljebb 30 s időtartammal. Az egyenáram irritálja a vestibularis elemző perifériális részét, ami nystagmusot okoz, hasonlóan a kalória fejlődésében. Így a galvanikus vestibularis stimuláció módja alternatív lehet a külső hallócsatorna traumáinak kalóriatesztjének elvégzésére.

Közvetett módszerek az agyhalál diagnosztizálására

Az agyhalálozás ezogenezisének fő szakasza az agyi véráramlás megszűnése. Következésképpen az instrumentális vizsgálat adatai, amelyek megerősítik a távollétet 30 percnél tovább, lehetnek teljesen pontos bizonyítékai az agyhalálozásnak.

Az egyik első javasolt módszerek kimutatására intracranialis véráramlás megáll, volt agyi angiográfia. Az ajánlások szerint, a kontraszt kell beírni az egyes edényekbe alatt kettős nyomás. Tünet megszűnése forgalomban - hiánya kontraszt nyugtáját koponyaüregbe, vagy „stop-jelenség” figyelhető meg a belső nyaki verőér elágazása felett a közös nyaki verőér, legalábbis - a bejáratnál, hogy a halántékcsont piramis vagy a szifont és a szegmensek a V ₂ vagy V ₃ gerinces artériákban. Ezt a jelenséget meg kell jegyezni minden 4 hajó etetés az agy: a belső nyaki csigolya artériák és. Különleges szabványosított multicentrikus vizsgálat, ami biztosan lettek meghatározva az érzékenysége és specificitása agyi panangiografii nem történik a mai napig. Ennek ellenére, az agyi panangiografiya tartalmazza, mint az egyik megerősítő vizsgálatok a legtöbb klinikai irányelvek elsősorban alternatívájaként egy hosszú megfigyelési időszak. Nézetünk szerint az agresszív és véres eljárás, agyi panangiografii nem közömbös, még a „tervezett” a beteg, a helyzet súlyos betegek kóma III elfogadhatatlan a következő okok miatt.

• Nehéz az agyi panangiográfia végrehajtásához az neuroradiológus beleegyezését adni egy ilyen súlyos betegnek.
• Hihetetlenül nehéz a kritikus állapotban lévő beteg mozgatása egy angiográfiai helyiségben. Ehhez legalább 3 alkalmazott részvétele szükséges: a kézi szellőzést biztosító újraélesztő; a cseppentő orvosának felügyelője; egy rendőr, aki áthelyezi a beteg ágyát.
• Az egyik legfontosabb pillanat a páciens áthelyezése az angiográfiai tábla felé: 9 megfigyelésből 3-ban megtörtént a szívmegállás, ami a defibrilláció szükségességét okozta.
• A besugárzással járó veszélyeket nem csak a betegek, hanem az intenzív ápoló szakemberek is tapasztalják, akiknek folyamatosan kézi szellőzést kell végezniük.
• Annak szükségességét, hogy a kontraszt injekció alatt túlságosan nagy nyomás miatt a kifejezett ödéma-tamponádot agy az agyi kóma III-IV fokú növekszik spasmogenjei ezáltal alakulhat úgynevezett fals carotis psevdookklyuziya.
• Jelentős hátránya az agyi panangiografii képest ultrahangos módszerrel teletermografiey és EEG-re, hogy keresztmetszeti vizsgálatban, amelyben Angiology tájékoztatást kap a vérkeringést a koponyán belül néhány másodpercig. Ugyanakkor ismert, hogy mennyire különböző és változó a haldokló páciens agyi véráramlása. Ezért az ultrahangos megfigyelés, nem pedig a kontraszt áthaladásának vagy megállításának rövid távú megítélése, az agyi halál diagnosztizálásának legmegbízhatóbb módszere.
• A gazdasági költségek jelentősen magasabbak az agyi panangiográfiához képest.
• A haldokló páciensnek az agresszív agyi panagiográfia valójában ellentmond a "Noli nosere" gyógyítás alapelvének.
• A trepanizált betegek hamis negatív eredményeit ismertetik.

Tehát az agyi panangiográfia, a nagy pontosság ellenére, nem tekinthető ideális módszernek az agy halálának megerősítésére.

Módszerek nukleáris medicina, különösen szcintigráfia ^99m Tc vagy egyetlen foton emissziós CT ugyanolyan izotópot használják számos országban, mint egy teszt, ami a diagnózist az „agyhalál”. Az agyi panangiográfiában megfigyelt "stop-jelenség" szinte teljesen korrelálódik a koponyaüregbe áramló izotóppal, az úgynevezett "üres koponya" jelenséggel. Azt is meg kell említeni egy fontos tünete az agyhalál - tünete „forró orr» (meleg orr jel), eredő mentesítést a vér a rendszer a belső nyaki verőér a külső ág, etetés előtt a koponya. Ezt az 1970-ben először ismertetett, agyi halálhoz kapcsolódó pathognomonikus jelenséget többször is megerősítették. A szcintigráfiára általában mobil gamma kamerát használnak, amely lehetővé teszi a vizsgálat elvégzését a beteg ágyában.

Így szcintigráfia ^99m Tc és annak módosításai - nagyon pontos, gyors megvalósítható és viszonylag biztonságos módszer a gyors diagnózis. Ezek azonban egy nagy hátránya - a képtelenség, hogy reálisan értékelje a vér áramlását a vertebrobasilaris rendszer, ami nagyon fontos, ha csak supratentorialis elváltozások. Európában és az Egyesült Államokban szcintigráfia szereplő klinikai irányelvek, valamint az ilyen módszerek, megerősítve a letartóztatása koponyán belüli véráramlás, az agyi panangiografiya és TCD (lásd. Fejezet. 11 „ultrahangos Doppler és duplex szkennelés”).

[1], [2], [3], [4], [5],