Agyhalál - Diagnózis

Az agyhalál diagnózisának megerősítő műszeres módszerei

Az agyhalál klinikai kritériumainak diagnosztizálása számos problémát vet fel. Gyakran előfordul, hogy ezek értelmezése nem elegendő ahhoz, hogy 100%-os pontossággal diagnosztizálják ezt az állapotot. E tekintetben már az első leírásokban is az agyhalált az agy bioelektromos aktivitásának EEG-vel történő megszűnésével igazolták. Világszerte elismertek különféle módszerek, amelyek lehetővé teszik az "agyhalál" diagnózisának megerősítését. Alkalmazásuk szükségességét a legtöbb kutató és klinikus elismeri. Az egyetlen kifogás az "agyhalál" diagnózisára vonatkozik, amely kizárólag a paraklinikai vizsgálatok eredményein alapul, a klinikai vizsgálat adatainak figyelembevétele nélkül. A legtöbb országban akkor alkalmazzák őket, amikor nehéz klinikai diagnózist felállítani, és amikor csökkenteni kell a megfigyelési időt az agyhalál klinikai képével rendelkező betegeknél.

Nyilvánvaló, hogy az agyhalál megállapítására használt módszereknek bizonyos követelményeknek kell megfelelniük: közvetlenül a beteg ágya mellett kell elvégezni őket, nem vehetnek igénybe sok időt, biztonságosnak kell lenniük mind a beteg, mind a donor szervek potenciális recipiense, valamint az azokat végző egészségügyi személyzet számára, a lehető legérzékenyebbnek, legspecifikusabbnak és a külső tényezőktől védettebbnek kell lenniük. Az agyhalál diagnosztizálására javasolt műszeres módszerek 3 típusra oszthatók.

• A neuronok biológiai aktivitásának megszűnését megerősítő közvetlen módszerek: EEG, multimodális kiváltott potenciálok vizsgálata.
• Az intrakraniális véráramlás és az agy-gerincvelői folyadék pulzációjának megszűnésének megerősítésére használt indirekt módszerek közé tartozik: az agyi panangiográfia, a transzkraniális dopplerográfia, az echoskopija, az agyi szcintigráfia ^99mTc -vel jelzett nátrium-pertechnetáttal, a szubtrakciós intravénás angiográfia, a mágneses rezonancia angiográfia (MR angiográfia) és a spirális CT.
• Az elhalt agyban anyagcserezavarok kimutatását lehetővé tevő közvetett módszerek közé tartozik az oxigénnyomás meghatározása a juguláris véna izzójában, infravörös agyi oximetria. Ide tartozik a teletermográfia is, mivel a test különböző részeinek hőmérséklete tükrözi az alatta lévő szervek és szövetek anyagcseréjének szintjét. Leírják azokat a kísérleteket is, amelyek az agyi energia-anyagcsere szintjének meghatározására szolgáló modern módszerekre, például a PET-re, a diffúzió- és perfúziósúlyozott MRI-programokra irányulnak.

Elektroencefalográfia

Az EEG volt az első módszer, amelyet az "agyhalál" diagnózisának megerősítésére használtak. Az agy bioelektromos csendjének jelenségét egyértelműen az agy összes neuronjának halálának jeleként értékelték. Számos tanulmány készült a módszer érzékenységének és specificitásának meghatározására. Egy 1990-ben végzett általános áttekintő elemzés kimutatta, hogy mind a módszer érzékenysége, mind specificitása 85%-on belül volt. Az ilyen viszonylag alacsony értékek az EEG alacsony zajállóságának köszönhetők, ami különösen az intenzív osztály körülményei között nyilvánvaló, ahol a beteg szó szerint a mérőberendezés vezetékeibe gabalyodik. Az EEG specificitása csökkenti az agy bioelektromos aktivitásának elnyomását a mérgezés és a hipotermia hatására. Ennek ellenére az EEG továbbra is az egyik fő megerősítő teszt, és számos országban széles körben használják. Mivel az agy bioelektromos aktivitásának rögzítésére számos különböző módszert írtak le, az Amerikai Elektroencefalográfiai Társaság munkatársai ajánlásokat dolgoztak ki, amelyek tartalmazzák az EEG rögzítésének minimális technikai szabványait, amelyek szükségesek az agy bioelektromos csendjének megerősítéséhez. Ezeket a paramétereket számos országban törvény írja elő, és a következő megfogalmazásokat tartalmazzák.

• Az agy elektromos aktivitásának hiányát az agyhalál körülményei között az EEG-kutatásra vonatkozó nemzetközi irányelvekkel összhangban állapítják meg.
• Az agy elektromos csendjét olyan EEG-felvételként vesszük figyelembe, amelyben a csúcstól csúcsig terjedő aktivitás amplitúdója nem haladja meg a 2 μV-ot, ha a fejbőr elektródákról rögzítünk, amelyek távolsága között legalább 10 cm, és ellenállása legfeljebb 10 kOhm, de legalább 100 Ohm. Tűelektródákat használunk, legalább 8-at, amelyek a "10-20" rendszer szerint helyezkednek el, és két fülelektródát.
• Meg kell határozni a kommutációk integritását, valamint a nem szándékos vagy nem szándékos elektróda-műtermékek hiányát.
• A felvételt az encefalográf csatornáin végzik legalább 0,3 s időállandóval, legfeljebb 2 μV/mm érzékenységgel (a frekvenciasáv felső határa nem alacsonyabb, mint 30 Hz). Legalább 8 csatornás eszközöket használnak. Az EEG-felvétel bi- és monopoláris elvezetésekkel történik. Ilyen körülmények között az agykéreg elektromos csendjét legalább 30 perc folyamatos felvétel során fenn kell tartani.
• Ha kétség merül fel az agy elektromos csendjével kapcsolatban, ismételt EEG-felvétel készítése és az EEG fényre, hangos hangokra és fájdalomra adott reaktivitásának felmérése szükséges: a fényvillanásokkal, hangingerekkel és fájdalomingerekkel történő ingerlés teljes időtartama legalább 10 perc. A villanások forrásának, amelyet 1-30 Hz frekvencián adnak, a szemtől 20 cm távolságra kell lennie. A hangingerek (kattanások) intenzitása 100 dB. A hangszóró a beteg füle közelében található. A maximális intenzitású ingereket standard foto- és fonostimulátorok generálják. A fájdalomingerekhez erős tűszúrásokat alkalmaznak a bőrbe.
• A telefonon rögzített EEG nem használható az agy elektromos csendjének meghatározására.

Így az EEG széles körű elterjedését elősegíti mind maguknak a rögzítőeszközöknek, mind a technikában jártas szakembereknek a széles körű elérhetősége. Azt is meg kell jegyezni, hogy az EEG viszonylag szabványosított. Azonban az olyan hátrányok, mint az alacsony érzékenység a gyógyszer-intoxiativitással szemben és a gyenge zajtűrés, a kényelmesebb és érzékenyebb technikák további alkalmazását ösztönzik.

Multimodális kiváltott potenciálok vizsgálata

Az agytörzs akusztikus kiváltott potenciáljainak regisztrálása során a görbe különböző komponenseit a hallópálya megfelelő részei generálják. Az I. hullámot a hallókészülék perifériás része, a II. hullámot a VIII. agyideg proximális részeiben, az n.acusticus belső hallójáratból a szubarachnoidális térbe való átmenetének területén, a III-V. komponenseket pedig a hallópálya agytörzs és kortikális részei generálják. Számos tanulmány eredményei azt mutatják, hogy a III-V. hullámok elvesztésének kötelező regisztrálása szükséges az agyhalál megerősítéséhez. Különböző szerzők szerint az I-II. komponensek a kezdeti regisztráció során is hiányoznak azoknál a betegeknél, akiknek állapota megfelel az agyhalál kritériumainak. A többieknél azonban ezek a komponensek a koponyaűri véráramlás több órás megszűnése ellenére is kimutathatók. Erre a jelenségre számos magyarázatot javasoltak, amelyek közül a legmeggyőzőbbnek a következő feltételezés tűnik: mivel a labirintuson belüli nyomás valamivel alacsonyabb, mint az intrakraniális nyomás, az agyhalál beállta után a labirintus artéria medencéjében megmarad a reziduális perfúzió. Ezt megerősíti az a tény is, hogy a csigából kiáramló vénás áramlást a környező csontszerkezetek védik a megnövekedett koponyaűri nyomástól. Így az agyhalál diagnosztizálásához szükséges a görbe III-V hullámainak hiányának regisztrálása. Ugyanakkor az I. vagy I. hullámok regisztrálása is szükséges a hallókészülék perifériás szakaszának épségének bizonyítékaként, különösen akkor, ha a betegnek koponyasérülése van.

Az SSEP rögzítése lehetővé teszi mind az agytörzs, mind az agyféltekék funkcionális állapotának értékelését. Jelenleg az SSEP-t a középső ideg stimulációjára adott válaszként rögzítik. A kiváltott válaszok a felszálló afferentáció minden területén rögzíthetők. Agyhalál esetén a görbe kérgi komponensei nem kerülnek rögzítésre, míg a C _II csigolya tövisnyúlványa felett rögzített N13a és P13/14 hullámok a legtöbb esetben láthatók. Ha a lézió caudalisan terjed, az utolsó rögzített hullám az N13a lesz a C _VII csigolya felett. A féltekék vagy az agytörzs kiterjedt kétoldali mechanikai sérülése az SSEP rögzítésének eredményeinek félreérthető értelmezését okozhatja. Ebben az esetben a kérgi válaszvesztés mintázata megegyezik az agyhalál esetén tapasztaltakkal. Nagy érdeklődésre tart számot japán szerzők munkája, akik izolálták az N18 hullámot, amelyet nazogasztrikus elektródával rögzítettek. Adataik szerint az SSEP ezen komponensének eltűnése a velőállomány elhalását jelzi. A jövőben, megfelelő nagyszabású prospektív vizsgálatok elvégzése után, az SSEP-felvétel ezen konkrét verziója felválthatja az apnoés oxigenizációs tesztet.

A vizuális pálya nem halad át az agytörzsön, így a VEP-ek csak az agyféltekék patológiáját tükrözik. Agyhalál esetén a VEP-ek a kérgi válasz hiányát jelzik, a korai negatív N50 komponens esetleges megőrzésével, amely megfelel a megőrzött elektroretinogramnak. Ezért a VEP módszernek nincs önálló diagnosztikai értéke, és alkalmazási körét tekintve megközelítőleg megfelel a hagyományos EEG-nek, azzal a különbséggel, hogy munkaigényesebb és nehezebben értelmezhető.

Így az egyes kiváltott potenciálok típusai eltérő információtartalommal rendelkeznek az agyhalál diagnosztizálásában. A legérzékenyebb és legspecifikusabb módszer az akusztikus agytörzsi kiváltott potenciálok. A sorban az SSEP-ek következnek, a minősítést pedig a VEP-ek zárják. Számos szerző javasolja az akusztikus agytörzsi, szomatoszenzoros és VEP-ekből álló komplex alkalmazását az információtartalom javítására, a "multimodális kiváltott potenciálok" kifejezést használva ennek a komplexumnak a megnevezésére. Annak ellenére, hogy a mai napig nem végeztek nagyszabású, többközpontú vizsgálatokat a multimodális kiváltott potenciálok információtartalmának meghatározására, az ilyen vizsgálatokat számos európai ország jogszabálya megerősítő tesztként tartalmazza.

Ezenkívül érdemes megjegyezni azokat a kísérleteket is, amelyek a pislogási reflex állapotának elektromos ingerléssel történő vizsgálatát próbálják felhasználni az agyhalál megerősítésére. A pislogási reflex azonos a szaruhártya-reflexszel, amelyet hagyományosan az agytörzs károsodásának szintjének és mélységének diagnosztizálására használnak. Íve a negyedik kamra alján keresztül zárul, ennek megfelelően, amikor az agytörzs neuronjai elpusztulnak, a pislogási reflex a többi agytörzs-reflexszel együtt eltűnik. A pislogási reflex eléréséhez elektromos impulzust biztosító berendezés a multimodális kiváltott feszültségek rögzítésére szolgáló eszköz standard összetételében szerepel, így a pislogási reflex izolált rögzítése nem terjedt el széles körben.

Ezenkívül különösen érdekes a galván vestibularis stimuláció módszere, amely a mastoid folyamat területét kétoldali stimulációból áll 1-3 mA-es egyenárammal, legfeljebb 30 másodpercig. Az egyenáram irritálja a vestibularis analizátor perifériás szakaszát, nystagmust okozva, amely kialakulásának mechanizmusában hasonló a kalorikushoz. Így a galván vestibularis stimuláció módszere alternatívája lehet a kalorikus tesztnek a külső hallójárat sérülései esetén.

Az agyhalál diagnosztizálásának közvetett módszerei

Az agyhalál thanatogenezisének fő szakasza az agyi véráramlás megszűnése. Ezért a 30 percnél hosszabb ideig tartó hiányát megerősítő műszeres kutatási adatok abszolút pontosan jelezhetik az agyhalált.

Az agyi véráramlás megszűnésének megállapítására javasolt első módszerek egyike az agyi angiográfia volt. Az ajánlások szerint a kontrasztanyagot minden vizsgált érbe kettős nyomás alatt kell befecskendezni. A vérkeringés megszűnésének jele a kontrasztanyag beáramlásának hiánya a koponyaüregbe, vagy a „stop jelenség”, amelyet a közös carotis artéria belső részén, ritkábban a halántékcsont piramisának bejáratánál vagy a szifon területén, valamint a csigolyaartériák V2 vagy V3 szegmenseiben figyelnek meg _. Ezt _a jelenséget mind a 4 agyat tápláló érben meg kell figyelni: a belső carotisban és a csigolyaartériákban. A mai napig nem végeztek speciális, többközpontú, standardizált vizsgálatokat, amelyek pontosan meghatároznák az agyi panangiográfia érzékenységét és specificitását. Ennek ellenére az agyi panangiográfia a legtöbb klinikai ajánlásban a megerősítő vizsgálatok egyikeként szerepel, főként a hosszú távú megfigyelési időszak alternatívájaként. Véleményünk szerint az agyi panangiográfia agresszív és véres módszere, amely még egy „tervezett” beteg számára sem közömbös, elfogadhatatlan egy súlyos, III. kómás beteg esetében a következő okok miatt.

• Nehéz megszerezni egy neuroradiológus beleegyezését egy ilyen súlyos betegen végzett agyi panangiográfia elvégzéséhez.
• Egy kritikus állapotban lévő beteg angiográfiai szobába szállításának folyamata hihetetlenül összetett. Ehhez legalább 3 alkalmazott részvételére van szükség: egy újraélesztőre, aki manuálisan segíti a mesterséges lélegeztetést; egy mentősre, aki gyógyszerekkel szabályozza az infúziót; és egy ápolóra, aki a beteg ágyát mozgatja.
• Az egyik legkritikusabb pillanat a beteg angiográfiás asztalra helyezése: saját megfigyeléseink közül 9-ből 3 esetben szívmegállás történt, ami defibrillációt tett szükségessé.
• Nemcsak a betegek vannak kitéve a sugárveszélynek, hanem az újraélesztők is, akik kénytelenek folyamatosan manuálisan gépi lélegeztetést végezni.
• A III-IV. fokú agykómában szenvedő betegeknél a súlyos agyödéma-tamponád miatt túlzottan magas nyomáson történő kontrasztanyag-adagolás szükségessége fokozza a spazmogenitást, aminek következtében úgynevezett álkarotis pszeudo-elzáródás alakulhat ki.
• Az agyi panangiográfia jelentős hátránya az ultrahangos módszerekkel, a teletermográfiával és az EEG-vel szemben, hogy egyszeri vizsgálatról van szó, amelynek során az angiológus néhány másodpercen belül információt kap a koponyán belüli vérkeringésről. Ugyanakkor ismert, hogy mennyire eltérő és változó egy haldokló beteg agyi véráramlása. Ezért az ultrahangos monitorozás, és nem a kontrasztanyag áthaladásának vagy leállásának rövid távú elképzelése a leginformatívabb módszer az agyhalál diagnosztizálására.
• Az agyi panangiográfia gazdasági költségei jelentősen magasabbak.
• Az agresszív agyi panangiográfia elvégzése egy haldokló betegen ellentmond a gyógyítás alapelvének: „Noli nosеrе!”
• Leírtak álnegatív eredmények eseteit trepánnal kezelt betegeknél.

Így az agyi panangiográfia, nagy pontossága ellenére, nem tekinthető ideális módszernek az agyhalál megerősítésére.

A radioizotópos diagnosztikai módszereket, különösen a ^99mTc -vel végzett szcintigráfiát vagy az ugyanazon izotóppal végzett egyfotonos emissziós CT-t számos országban alkalmazzák az „agyhalál” diagnózisának megerősítésére. Az izotópnak a véráramlással együtt a koponyaüregbe jutásának elmaradása, az úgynevezett „üres koponya” jelenség, szinte teljes mértékben korrelál az agyi panangiográfia során megfigyelt „megállási jelenséggel”. Külön érdemes megemlíteni az agyhalál egy fontos tünetét – a „forró orr” jelét , amely a belső nyaki verőérrendszerből a koponya arcát tápláló külső ágakba történő véráramlás miatt jelentkezik. Ezt a jelet, az agyhalál patognómáját, először 1970-ben írták le, és ezt követően számos jelentésben ismételten megerősítették. A szcintigráfiához általában mobil gamma-kamerát használnak, amely lehetővé teszi a vizsgálat elvégzését a beteg ágya mellett.

Így ^{a 99mTc} szcintigráfia és módosításai rendkívül pontos, gyorsan kivitelezhető és viszonylag biztonságos expressz diagnosztikai módszerek. Van azonban egy jelentős hátrányuk - a vertebrobaziláris rendszer véráramlásának tényleges felmérésének lehetetlensége, ami nagyon fontos csak supratentoriális elváltozások esetén. Európában és az USA-ban a szcintigráfia a klinikai ajánlások között szerepel az olyan, az intrakraniális véráramlás megszűnését megerősítő módszerekkel együtt, mint az agyi panangiográfia és a TCDG (lásd 11. fejezet "Ultrahangos dopplerográfia és duplex szkennelés").

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]