Diszcirkulációs enkefalopátia - Okok és patogenezis

A cerebrovaszkuláris elégtelenség okai

Az akut és krónikus cerebrovaszkuláris katasztrófák okai megegyeznek. Az ateroszklerózist és az artériás magas vérnyomást a fő etiológiai tényezők közé sorolják; gyakran e két állapot kombinációját észlelik. A krónikus cerebrovaszkuláris elégtelenséget más szív- és érrendszeri betegségek is okozhatják, különösen azok, amelyek krónikus szívelégtelenség jeleivel, szívritmuszavarokkal (mind az állandó, mind a rohamokban jelentkező aritmia formáival) járnak, ami gyakran a szisztémás hemodinamika csökkenéséhez vezet. Az agy, a nyak, a vállöv, az aorta, különösen annak íve ereinek rendellenességei is fontosak; ezek csak akkor jelentkezhetnek, ha ateroszklerotikus, hipertóniás vagy más szerzett folyamat alakul ki ezekben az erekben. Az utóbbi időben a cerebrovaszkuláris elégtelenség kialakulásában jelentős szerepet tulajdonítanak a vénás patológiának, nemcsak az intrakraniális, hanem az extrakraniális vénás patológiának is. Az erek, mind az artériás, mind a vénás, összenyomódása bizonyos szerepet játszhat a krónikus agyi ischaemia kialakulásában. Nemcsak a spondylogén hatást kell figyelembe venni, hanem a megváltozott szomszédos struktúrák (izmok, fascia, daganatok, aneurizmák) által okozott összenyomódást is. Az alacsony vérnyomás károsan befolyásolja az agyi véráramlást, különösen az időseknél. Ennél a betegcsoportnál a fej kis artériáinak károsodása alakulhat ki, ami az időskori arterioszklerózissal jár. Az idős betegek krónikus agyi keringési elégtelenségének egy másik oka az agyi amiloidózis - az amiloid lerakódása az agy ereiben, ami degeneratív változásokhoz vezet az érfalban, esetleges repedéssel.

Nagyon gyakran cerebrovaszkuláris elégtelenséget észlelnek cukorbetegségben szenvedő betegeknél, akiknél nemcsak mikro-, hanem különböző lokalizációjú makroangiopátia is kialakul. Más kóros folyamatok is krónikus cerebrovaszkuláris elégtelenséghez vezethetnek: reuma és más kollagénbetegségek, specifikus és nem specifikus vaszkulitisz, vérbetegségek stb. Az ICD-10-ben azonban ezeket az állapotokat helyesen osztályozzák a meghatározott nozológiai formák címszavai szerint, ami meghatározza a helyes kezelési taktikát.

A klinikailag kimutatható encephalopathia általában vegyes etiológiájú. A krónikus agyi keringési elégtelenség kialakulásának fő tényezőinek jelenlétében a patológia minden más okának sokfélesége további okként értelmezhető. A krónikus agyi ischaemia lefolyását jelentősen súlyosbító további tényezők azonosítása szükséges az etiopatogenetikai és tüneti kezelés helyes koncepciójának kidolgozásához.

A cerebrovaszkuláris elégtelenség okai

Fő:

• érelmeszesedés;
• artériás magas vérnyomás.

További:

• krónikus keringési elégtelenség jeleivel járó szívbetegség;
• szívritmuszavarok;
• érrendszeri rendellenességek, örökletes angiopátiák;
• vénás patológia;
• érrendszeri összenyomódás;
• artériás hipotenzió;
• agyi amiloidózis;
• cukorbetegség;
• vaszkulitisz;
• vérbetegségek.

A cerebrovaszkuláris elégtelenség patogenezise

A fenti betegségek és kóros állapotok krónikus agyi hipoperfúzió kialakulásához vezetnek, azaz az agy hosszú távú alul-bevételéhez a véráram által szállított főbb anyagcsere-szubsztrátok (oxigén és glükóz) tekintetében. A krónikus agyi keringési elégtelenségben szenvedő betegeknél kialakuló agyi diszfunkció lassú progressziójával a kóros folyamatok elsősorban a kis agyi artériák szintjén bontakoznak ki (agyi mikroangiopátia). A kis artériák kiterjedt károsodása diffúz, kétoldali ischaemiás károsodást okoz, főként a fehérállományban, valamint többszörös lakunáris infarktust az agy mélyebb részeiben. Ez a normális agyműködés zavarához és nem specifikus klinikai tünetek - encephalopathia - kialakulásához vezet.

A megfelelő agyműködéshez magas szintű vérellátás szükséges. Az agy, amely a testtömeg 2,0-2,5%-át teszi ki, a szervezetben keringő vér 20%-át fogyasztja. Az agyféltekék átlagos agyi véráramlása 50 ml/100 g/perc, de a szürkeállományban 3-4-szer nagyobb, mint a fehérállományban, és az agy elülső részeiben relatív fiziológiás hiperperfúzió is megfigyelhető. Az életkorral az agyi véráramlás csökken, a frontális hiperperfúzió megszűnik, ami szerepet játszik a krónikus agyi keringési elégtelenség kialakulásában és fokozódásában. Nyugalmi állapotban az agy oxigénfogyasztása 4 ml/L00 g/perc, ami a szervezetbe jutó összes oxigén 20%-ának felel meg. A glükózfogyasztás 30 μmol/100 g/perc.

Az agy érrendszerében 3 szerkezeti és funkcionális szint található:

• a fej fő artériái - a carotis és a vertebrális, amelyek vért szállítanak az agyba és szabályozzák az agyi véráramlás mennyiségét;
• az agy felszíni és perforáló artériái, amelyek az agy különböző régióiba juttatják a vért;
• mikrokeringési erek, amelyek biztosítják az anyagcsere-folyamatokat.

Érelmeszesedés esetén a változások kezdetben főként a fej fő artériáiban és az agyfelszín artériáiban alakulnak ki. Artériás hipertónia esetén elsősorban az agy mély részeit ellátó perforáló intracerebrális artériák érintettek. Idővel mindkét betegségben a folyamat az artériás rendszer disztális részeire is átterjed, és a mikrokeringési hálózat ereinek másodlagos reorganizációja következik be. A krónikus agyi keringési elégtelenség klinikai tünetei, amelyek angioencephalopathiát tükröznek, akkor alakulnak ki, amikor a folyamat főként a mikrokeringési hálózat szintjén és a kis perforáló artériákban lokalizálódik. E tekintetben a krónikus agyi keringési elégtelenség kialakulásának és progressziójának megelőzésére szolgáló intézkedés az alapbetegség vagy betegségek megfelelő kezelése.

Az agyi véráramlás a perfúziós nyomástól (a szisztémás artériás nyomás és a vénás nyomás közötti különbség a szubarachnoidális tér szintjén) és az agyi erek ellenállásától függ. Normális esetben az autoreguláció mechanizmusának köszönhetően az agyi véráramlás stabil marad, a artériás nyomás 60 és 160 Hgmm közötti ingadozása ellenére. Az agyi erek károsodása esetén (lipogyalinosis az érfal aktivitásának növekedésével) az agyi véráramlás jobban függ a szisztémás hemodinamikától.

Hosszú távú artériás hipertónia esetén a szisztolés nyomás felső határának eltolódása figyelhető meg, amelynél az agyi véráramlás stabil marad, és az autoregulációs zavarok hosszú ideig nem jelentkeznek. Az agy megfelelő perfúzióját az érrendszeri ellenállás növekedésével tartják fenn, ami viszont a szív terhelésének növekedéséhez vezet. Feltételezhető, hogy az agyi véráramlás megfelelő szintje lehetséges, amíg a kis intracerebrális erekben jelentős változások nem következnek be, és az artériás hipertóniára jellemző lacunaris állapot alakul ki. Következésképpen van egy bizonyos időtartalék, amikor az artériás hipertónia időben történő kezelése megakadályozhatja az erekben és az agyban bekövetkező visszafordíthatatlan változások kialakulását, vagy csökkentheti azok súlyosságát. Ha a krónikus agyi keringési elégtelenség kizárólag az artériás hipertónián alapul, akkor a "hipertenzív encephalopathia" kifejezés használata indokolt. A súlyos hipertóniás krízisek mindig az autoreguláció felborulásával járnak, ami akut hipertóniás encephalopathia kialakulásával jár, ami minden alkalommal súlyosbítja a krónikus agyi keringési elégtelenség tüneteit.

Az ateroszklerotikus érrendszeri elváltozások egy bizonyos sorrendje ismert: először a folyamat az aortában, majd a szív koszorúereiben, majd az agy ereiben, később pedig a végtagokban lokalizálódik. Az agy ateroszklerotikus érrendszeri elváltozásai általában többszörösek, a carotis és a csigolya artériák extra- és intracranialis szakaszaiban, valamint a Willis-kört és ágait alkotó artériákban lokalizálódnak.

Számos tanulmány kimutatta, hogy a hemodinamikailag jelentős szűkületek a fej fő artériáinak lumenének 70-75%-os szűkülésével alakulnak ki. Az agyi véráramlás azonban nemcsak a szűkület súlyosságától függ, hanem a kollaterális keringés állapotától, az agyi erek átmérőjének megváltoztatására való képességétől is. Az agy jelzett hemodinamikai tartalékai lehetővé teszik, hogy a tünetmentes szűkületek klinikai tünetek nélkül létezzenek. Azonban még hemodinamikailag jelentéktelen szűkület esetén is szinte biztosan kialakul a krónikus agyi keringési elégtelenség. Az agy ereiben az ateroszklerotikus folyamatot nemcsak a plakkok formájában bekövetkező lokális változások jellemzik, hanem az artériák hemodinamikai átrendeződése is a szűkülettől vagy elzáródástól disztálisan lokalizált területen.

A plakkok szerkezete is nagy jelentőséggel bír. Az úgynevezett instabil plakkok artériás-artériás embolizmus és akut cerebrovaszkuláris katasztrófák kialakulásához vezetnek, leggyakrabban átmeneti ischaemiás roham típusúakhoz. Az ilyen plakkba történő vérzést a térfogat gyors növekedése kíséri, a szűkület mértékének növekedésével és a krónikus cerebrovaszkuláris elégtelenség jeleinek súlyosbodásával.

Amikor a fej fő artériái érintettek, az agyi véráramlás nagyon függővé válik a szisztémás hemodinamikai folyamatoktól. Az ilyen betegek különösen érzékenyek az artériás hipotenzióra, ami a perfúziós nyomás csökkenéséhez és az agyi ischaemiás rendellenességek növekedéséhez vezethet.

Az utóbbi években a krónikus agyi keringési elégtelenség két fő patogenetikai változatát vizsgálták. Ezek morfológiai jeleken alapulnak - a károsodás jellegén és a domináns lokalizáción. A fehérállomány diffúz kétoldali károsodása esetén a cerebrovaszkuláris elégtelenség leukoencephalopathiás vagy szubkortikális Biswanger-variánsát különböztetik meg. A második egy lacunaris variáns, több lacunaris góc jelenlétével. A gyakorlatban azonban gyakran kevert változatokkal találkoznak. A fehérállomány diffúz károsodása hátterében több apró infarktus és ciszta található, amelyek kialakulásában az ischaemia mellett az ismétlődő agyi hipertóniás krízisek is fontos szerepet játszhatnak. Hipertóniás angioencephalopathia esetén a lacunák a frontális és parietális lebenyek, a putamen, a pons, a talamusz és a farokmag fehérállományában helyezkednek el.

A lakunáris variánst leggyakrabban a kis erek közvetlen elzáródása okozza. A diffúz fehérállomány-károsodás patogenezisében a vezető szerepet a szisztémás hemodinamika ismétlődő csökkenésének epizódjai - artériás hipotenzió - játsszák. A vérnyomásesés oka lehet a nem megfelelő vérnyomáscsökkentő kezelés, a perctérfogat csökkenése, például paroxizmális szívritmuszavarok esetén. A tartós köhögés, a sebészeti beavatkozások, a vegetatív-vaszkuláris elégtelenség miatti ortosztatikus artériás hipotenzió is fontos szerepet játszik. Ebben az esetben már a vérnyomás enyhe csökkenése is ischaemiához vezethet a szomszédos vérellátás végzónáiban. Ezek a zónák gyakran klinikailag "csendesek" még az infarktusok kialakulása során is, ami többszörös infarktusos állapot kialakulásához vezet.

Krónikus hipoperfúzió esetén, amely a krónikus agyi keringési elégtelenség fő patogenetikai láncszeme, a kompenzációs mechanizmusok kimerülhetnek, az agy energiaellátása elégtelenné válhat, ami először funkcionális zavarokhoz, majd visszafordíthatatlan morfológiai károsodáshoz vezet. A krónikus agyi hipoperfúziót az agyi véráramlás lassulása, a vér oxigén- és glükóztartalmának csökkenése (energiaéhség), oxidatív stressz, a glükózanyagcsere anaerob glikolízis felé történő eltolódása, tejsavas acidózis, hiperozmolaritás, kapilláris pangás, trombózisra való hajlam, a sejtmembránok depolarizációja, a mikroglia aktiválódása jellemzi, amely neurotoxinok szintetizálásába kezd, ami más patofiziológiai folyamatokkal együtt sejthalálhoz vezet. A kérgi területek granuláris atrófiája gyakran észlelhető agyi mikroangiopátiában szenvedő betegeknél.

Az agy multifokális kóros állapota, amely a mély szakaszok túlnyomórészt károsodnak, a kérgi és a szubkortikális struktúrák közötti kapcsolatok megszakadásához és az úgynevezett leválasztási szindrómák kialakulásához vezet.

A csökkent agyi véráramlás szükségszerűen hipoxiával párosul, és energiahiány, valamint oxidatív stressz kialakulásához vezet - ez egy univerzális kóros folyamat, az agyi ischaemia sejtkárosodásának egyik fő mechanizmusa. Az oxidatív stressz kialakulása mind oxigénhiány, mind -többlet esetén lehetséges. Az ischaemia káros hatással van az antioxidáns rendszerre, ami az oxigénfelhasználás kóros útjához vezet - aktív formáinak kialakulásához citotoxikus (bioenergetikai) hipoxia kialakulása következtében. A felszabaduló szabad gyökök közvetítik a sejtmembránok károsodását és a mitokondriális diszfunkciót.

Az ischaemiás cerebrovaszkuláris katasztrófa akut és krónikus formái egymásba átalakulhatnak. Az ischaemiás stroke általában egy már megváltozott háttér előtt alakul ki. A betegeknél az előző cerebrovaszkuláris folyamat (főként ateroszklerotikus vagy hipertóniás angioencephalopathia) által okozott morfofunkcionális, hisztokémiai, immunológiai változások mutatkoznak, amelyek jelei a stroke utáni időszakban jelentősen fokozódnak. Az akut ischaemiás folyamat viszont reakciókaszkádot indít el, amelyek közül néhány az akut időszakban véget ér, mások pedig határozatlan ideig fennállnak, és új kóros állapotok kialakulásához vezetnek, ami a krónikus cerebrovaszkuláris elégtelenség jeleinek fokozódásához vezet.

A stroke utáni időszakban a patofiziológiai folyamatok a vér-agy gát további károsodásában, mikrokeringési zavarokban, az immunreaktivitás változásában, az antioxidáns védekezőrendszer kimerülésében, az endothel diszfunkció progressziójában, az érfal antikoaguláns tartalékainak kimerülésében, másodlagos anyagcserezavarokban és a kompenzációs mechanizmusok zavarában nyilvánulnak meg. Az agy sérült területeinek cisztás és cisztás-gliális átalakulása következik be, amely elválasztja azokat a morfológiailag sértetlen szövetektől. Az ultrastrukturális szinten azonban a stroke akut időszakában elindított apoptózisszerű reakciókat mutató sejtek fennmaradhatnak a nekrotikus sejtek körül. Mindez a stroke előtt kialakuló krónikus agyi iszkémia súlyosbodásához vezet. Az agyi érrendszeri elégtelenség progressziója kockázati tényezővé válik az ismétlődő stroke és az érrendszeri kognitív zavarok, akár demencia kialakulásában.

A stroke utáni időszakot a szív- és érrendszeri patológia növekedése és a zavarok jellemzik nemcsak az agyi, hanem az általános hemodinamikában is.

Az ischaemiás stroke reziduális időszakában az érfal antiaggregációs potenciáljának kimerülése figyelhető meg, ami trombusképződéshez, az ateroszklerózis súlyosbodásához és az agy elégtelen vérellátásának progressziójához vezet. Ez a folyamat különösen fontos idős betegeknél. Ebben a korcsoportban, függetlenül a korábbi stroke-tól, a véralvadási rendszer aktiválódása, az antikoagulációs mechanizmusok funkcionális elégtelensége, a vér reológiai tulajdonságainak romlása, a szisztémás és lokális hemodinamikai zavarok figyelhetők meg. Az idegrendszeri, légzőszervi, szív- és érrendszer öregedési folyamata az agyi keringés autoregulációjának zavarához, valamint az agyi hipoxia kialakulásához vagy fokozódásához vezet, ami viszont hozzájárul az autoregulációs mechanizmusok további károsodásához.

Az agyi véráramlás javítása, a hipoxia megszüntetése és az anyagcsere optimalizálása azonban csökkentheti a diszfunkció súlyosságát és segíthet megőrizni az agyszövetet. Ebben a tekintetben nagyon fontos a krónikus agyi keringési elégtelenség időben történő diagnosztizálása és a megfelelő kezelés.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]