Agyhalál.

Az agyhalál tartós eszméletvesztéssel, tartós spontán légzéssel és agytörzsi reflexekkel jár; a gerincvelői reflexek, beleértve a mély ínreflexeket, a talpi hajlítást és a végtag-visszahúzási reflexeket (hajlító reflexek), továbbra is fennállhatnak.

Az agyhalál fogalma akkor merült fel, amikor megjelent a légzés és a keringés fenntartásának lehetősége az agyi aktivitás teljes elvesztése ellenére. Ezért az emberi halál definíciója, mint az agyi aktivitás, különösen az agytörzs struktúráinak visszafordíthatatlan megszűnése, széles körben elfogadott a jogban és a társadalomban.

Az emberiség számára mindenkor nem volt izgalmasabb és titokzatosabb probléma, mint az élet, a halál és az átmeneti szakaszok ezen összekapcsolódó és egymást kizáró fogalmak között. A létezéssel és nemléttel határos állapotok mindig is nagy érdeklődést keltettek és keltenek ma is: a letargia, az indiai jógik önhipnózisának néhány elképesztő "kómaszerű" szakasza stb. Eleinte azonban ezek a jelenségek inkább a filozófusok és írók figyelmét keltették fel, mint az orvosokét. Az orvosok számára nyilvánvalónak tűnt, hogy a szív és a légzés leállása után néhány perccel az élet megszűnik, és beáll a halál. Már a 7. században Demokritosz azt írta, hogy a valóságban az orvosok számára nincsenek teljesen meggyőző haláljelek. 1896-ban V. Montgomery azt állította, hogy a téves temetkezés esetei legalább 2%-ot tesznek ki a járványok és a tömeges csaták idején. Edgar Poe híres novellája, az "Élve eltemetve" annyira lenyűgözte kortársait, hogy 1897-ben egy bizonyos Karnice Berlinben szabadalmaztatott egy ötletes eszközt, amely másoknak jelzi a holttest esetleges "újraélesztését".

1927 óta, Paul Drinker „vas tüdő”-jének megalkotása után, amely megalapozta az újraélesztési segédeszközöket, elkezdődött a halványuló létfontosságú funkciók aktív támogatásának korszaka. Az orvostudomány ezen ágában példátlan fejlődés fűződik az orvostechnika hatalmas sikereihez. A kényszerített szinkronizált légzés, a defibrilláció, a mesterséges pacemakerek, a kardiopulzáció, a mesterséges vérkeringés, a kontrollált hipotermia, a hemodialízis, a hemoszorpció és más módszerek alkalmazása látszólag korlátlan lehetőségeket kínált az emberi test fő funkcióinak helyreállítására és hosszú távú mesterséges támogatására.

1959-ben a francia kutató, Mollaret, a világon elsőként írt le 8 olyan beteget, akik intenzív osztályon, mesterséges lélegeztetés mellett feküdtek, és akiknél teljesen hiányoztak az agytörzsi reflexek, a fájdalomingerekre adott válaszok és a pupilla fényre adott reakciói. Minden betegnél a leírt állapot rögzítésétől számított 7 órán belül szívmegállás következett be, és a boncolás kifejezett nekrotikus elváltozásokat mutatott ki az agyállományban, beleértve a detritus képződését is. A szerző ezt az állapotot extrém kómának nevezte.

1968-ban publikálták a Harvard-kritériumokat az agyhalál alapján. Feltételezték a halál diagnosztizálásának lehetőségét az agyműködés megszűnése alapján, és elsőként használták az „agyhalál” kifejezést.

Az elmúlt évtizedekben a sürgős intrakraniális elváltozásokban (súlyos TBI, nagy intracerebrális aneurizma repedése stb.) szenvedő betegek károsodott funkcióinak helyreállításával foglalkozó szakember egyre inkább nagyon komoly erkölcsi és jogi felelősséggel szembesül - részt kell vennie az újraélesztési intézkedések leállításának és az elhunyt szerveinek transzplantáció céljából történő eltávolításának szankcionálásában. A transzplantológiában elért jelentős előrelépések nemcsak a vese, hanem a szív, a máj és más szervek mesterséges beültetésében is rendkívül sürgetővé teszik a "donorbank" létrehozásának problémáját. A legsúlyosabban beteg neurológiai és idegsebészeti betegek - a legtöbb kutató szerint viszonylag fiatal és szomatikusan egészséges emberek - az optimális "donorjelöltek".

A modern kutatások eredményei azt mutatják, hogy az agyhalál és -elhalás patogenezise rendkívül összetett, és visszafordítható, valamint visszafordíthatatlan stádiumokat foglal magában. A közelmúltig az agyhalál klinikai tüneteinek tekintették az érzékszervi ingerekre adott válasz hiányát, a spontán légzés és a spontán motoros jelenségek hiányát, a kétoldali pupillatágulat előfordulását a fényre adott pupillaválasz hiányával, valamint a mesterséges keringés leállításakor a vérnyomás gyors csökkenését. Egyes kutatók azonban úgy vélik, hogy ezek közül a klinikai kritériumok közül egyik sem tekinthető az agyhalál patognómikus tünetének. Egyrészt a gerincvelői reflexek az agy dokumentált halála után egy ideig még jelen lehetnek, másrészt az agyhalál kétségtelen tüneteinek tekintett összes jel valójában nem tekinthető annak: nem mindig tükrözik egy személy biológiai halálát.

Így az orvos szempontjából az emberi halál nem szívmegállás (újra és újra újraindítható és fenntartható, megmentve a beteg életét), nem a légzés megszűnése (a beteg gyors áthelyezése kényszerlélegeztetésre helyreállítja a gázcserét), hanem az agyi keringés megszűnése. A világ kutatóinak túlnyomó többsége úgy véli, hogy ha az ember halála egyénként, és nem szervezetként elválaszthatatlanul összefügg az agy halálával, akkor az agyhalál gyakorlatilag egyenértékű az agyi perfúzió megszűnésével és nem folytatódásával.

Az agyhalál patofiziológiai mechanizmusai

Az agy súlyos mechanikai károsodása leggyakrabban ellentétes irányú vektorral történő hirtelen gyorsulás okozta trauma következtében alakul ki. Az ilyen sérülések leggyakrabban autóbalesetekben, nagy magasságból való esésekben stb. fordulnak elő. A traumás agysérülést ezekben az esetekben az agy éles antifázisos mozgása okozza a koponyaüregben, amely közvetlenül elpusztítja az agy egyes részeit. A kritikus, nem traumás agysérülés leggyakrabban az agyállományba vagy az agyhártya alá történő vérzés következtében alakul ki. A súlyos vérzési formák, mint például a parenchymás vagy a szubarachnoidális vérzés, amelyet nagy mennyiségű vér kiáramlása kísér a koponyaüregbe, a traumás agysérüléshez hasonló agykárosodási mechanizmusokat indítanak el. Az anoxia, amely a szívműködés átmeneti megszűnése következtében jelentkezik, szintén halálos agykárosodáshoz vezet.

Kimutatták, hogy ha a vér 30 percre teljesen leáll a koponyaüregbe áramló vérben, az visszafordíthatatlan károsodást okoz a neuronokban, amelyek helyreállítása lehetetlenné válik. Ez a helyzet két esetben fordul elő: a koponyaűri nyomás hirtelen emelkedésével a szisztolés artériás nyomás szintjére, szívmegállással és a megadott időtartam alatt nem megfelelő közvetett szívmasszázzsal.

Az agyhalál patofiziológiai mechanizmusai

Az agyhalál klinikai kritériumai

Az agyhalálról szóló orvosi következtetés levonásához meg kell állapítani az organikus vagy metabolikus agykárosodás okát, ki kell zárni az érzéstelenítők és bénító szerek, különösen a független, alkalmazását. A 32 °C alatti hipotermiát korrigálni kell, és ki kell zárni az epilepsziás állapotot. 6-24 órás dinamikus vizsgálatokra van szükség. A vizsgálatnak tartalmaznia kell a pupillaválasz, az oculovestibularis és oculocephalikus reflexek, a szaruhártya-reflexek és az apneikus oxigénellátási teszt meghatározását. Az agyi aktivitás hiányának megerősítésére és a családtagok további bizonyítékaként lehetséges, de nem szükséges, EEG-t használni.

Az agyhalál megfelelő diagnózisa után nem ismertek felépülési esetek. Mesterséges lélegeztetés esetén is általában néhány nap után jelentkezik aszisztolé. A mesterséges lélegeztetés leállítását terminális arrhythmia kialakulásával kíséri. Terminális apnoe során gerincvelői motoros reflexek jelentkezhetnek: a hát ívelése, a nyak elfordulása, a lábizmok megfeszülése és a felső végtagok hajlítása (az úgynevezett Lazarus-jel). Azokat a családtagokat, akik jelen kívánnak lenni a mesterséges lélegeztetés leállításakor, erre figyelmeztetni kell.

Útmutató az agyhalál meghatározásához egy évnél idősebb egyéneknél

Az agyhalál megállapításához mind a 9 feltételnek teljesülnie kell.

1. Lehetséges, hogy kísérleteket tettek a rokonok vagy más közeli személyek értesítésére.
2. A kóma oka ismert, és meglehetősen képes az agyműködés visszafordíthatatlan megszűnéséhez vezetni.
3. Kizárva: izomlazítók és központi idegrendszert depresszáns anyagok hatásának lehetősége, hipotermia (<32 °C) és artériás hipotenzió (szisztolés vérnyomás <55 mm Hg)
4. Minden megfigyelt mozgás a gerincvelő aktivitásának köszönhetően végezhető el.
5. Köhögési és/vagy garatreflexek hiányoznak
6. A szaruhártya-reflex és a pupilla fényre adott reakciója hiányzik
7. A kalóriateszt során, amikor a dobhártyát jeges vízzel átöblítjük a külső hallójáraton keresztül, nincs reakció.
8. Egy legalább 8 perces apneiás oxigenizációs teszt nem mutat légzésmozgásokat a PaCO2 bizonyított, >20 mm Hg-os emelkedése esetén a kezdeti teszt előtti szinthez képest.

Módszer: A tesztet a lélegeztetőgép endotracheális tubusról való leválasztásával végzik, ahol egy kanülön keresztül 6 l/perc sebességgel oxigént adagolnak. A PaCO2 passzív növekedése serkenti a légzést, de a spontán légzésmozgások a megfigyelést követő 8-12 percen belül nem jelennek meg.

Megjegyzés: A vizsgálat során minimalizálni kell a hipoxia és a hipotenzió kockázatát. Ha a vérnyomás jelentősen csökken a vizsgálat során, a beteget visszahelyezik a lélegeztetőgépre, és artériás vérmintát vesznek annak megállapítására, hogy a PaCO2 emelkedett-e 55 Hgmm fölé, és hogy a vizsgálat előtti szinthez képest >20 Hgmm-mel emelkedett-e. Ezek az értékek megerősítik az agyhalál klinikai diagnózisát.

9. A következő négy kritérium közül legalább egy teljesül.

A. A 2-8. pozíciókat kétszer is megerősítették legalább 6 órás különbséggel végzett vizsgálatokban.

B. A 2-8. pozíciók megerősítést nyertek ÉS az EEG nem mutat elektromos aktivitást az agykéregben. A második vizsgálatot legalább 2 órával az első után végezték, amely megerősítette a 2-8. pozíciókat.

B. A 2-8. pontokat megerősítették ÉS az arteriográfián nem mutatható ki koponyaűri véráramlás. A második vizsgálatot legalább 2 órával az első, a 2-8. pontokat megerősítő vizsgálat után végzik el.

D. Ha a 2–8. pontok bármelyikének megerősítését sérülés vagy állapot akadályozza (pl. az arc kiterjedt traumás sérülése miatt a kalorikus vizsgálat nem lehetséges), akkor a következő kritériumokat kell alkalmazni. Az értékeléshez rendelkezésre álló tételek megerősítése Nincs bizonyíték koponyaűri véráramlásra

A második vizsgálatot az első után 6 órával végezték el, amely megerősítette az összes értékelésre rendelkezésre álló pozíciót.

SBP - átlagos artériás nyomás; PaCO2 - a CO parciális nyomása az artériás vérben. Az Amerikai Neurológiai Akadémia irányelveiből (1995), módosításokkal.

Agyhalál - klinikai kritériumok

Az agyhalált megerősítő műszeres módszerek

Az agyhalál klinikai kritériumainak diagnosztizálása számos problémát vet fel. Gyakran előfordul, hogy ezek értelmezése nem elegendő ahhoz, hogy 100%-os pontossággal diagnosztizálják ezt az állapotot. E tekintetben már az első leírásokban is az agyhalált az agy bioelektromos aktivitásának EEG-vel történő megszűnésével igazolták. Világszerte elismertek különféle módszerek, amelyek lehetővé teszik az "agyhalál" diagnózisának megerősítését. Alkalmazásuk szükségességét a legtöbb kutató és klinikus elismeri. Az egyetlen kifogás az "agyhalál" diagnózisára vonatkozik, amely kizárólag a paraklinikai vizsgálatok eredményein alapul, a klinikai vizsgálat adatainak figyelembevétele nélkül. A legtöbb országban akkor alkalmazzák őket, amikor nehéz klinikai diagnózist felállítani, és amikor csökkenteni kell a megfigyelési időt az agyhalál klinikai képével rendelkező betegeknél.

Agyhalál - diagnózis

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]