Kómás betegek vizsgálata

A kóma a legmélyebb tudatállapot-depresszió, amelyben a beteg nem képes beszédkontaktust teremteni, parancsokat követni, szemet nyitni és fájdalmas ingerekre koordináltan reagálni. A kóma kétoldali diffúz károsodással (anatómiai vagy metabolikus) alakul ki az agyféltekék kéregében és kéreg alatti részében, az agytörzsben, vagy ezeken a szinteken együttes károsodással.

A vizsgálat általános elvei

Kómás betegek vizsgálatakor tanácsos a következő lépéseket betartani.

• Az életfunkciók értékelése - légzés és keringés. Határozza meg a légutak átjárhatóságát, a légzés jellegét, a kóros légzéstípusok jelenlétét; a pulzus gyakoriságát, térfogatát és ritmusát; a vérnyomást.
• A tudatdepresszió mértékének felmérése (kóma mélysége).
• A kóma kialakulásának körülményeinek, az azt megelőző tényezőknek és az eszméletvesztés mértékének rövid ismertetése.
• A beteg általános vizsgálata, amelynek során különös figyelmet kell fordítani a sérülés jeleire (horzsolások, zúzódások, duzzanat stb.); vérzés a fülekből és az orrból; periorbitális hematóma jelenléte; a bőr színének, nedvességének, hőmérsékletének változása; rossz lehelet; testhőmérséklet; az akut patológia egyéb tünetei.
• Rövid neurológiai vizsgálat, különös tekintettel az agytörzsi reflexekre ( pupilla-reakciók, a szemgolyók helyzete és mozgása); a testtartásra, az izomtónusra, a mély reflexekre, a kóros jelekre, az akaratlan motoros aktivitásra; az agyhártya irritációjának tüneteire.

A kómás állapotban lévő beteg vizsgálatát sürgősségi intézkedésekkel kell kombinálni az életveszélyes légzési és keringési rendellenességek kiküszöbölésére.

Létfontosságú funkciók felmérése

Az életfunkciók közé tartozik mindenekelőtt a légzés és a vérkeringés. Felmérik a légutak átjárhatóságát, a légzés jellemzőit, a pulzusszámot és a vérnyomást. Az ilyen felmérés eredményei rendkívül fontosak a kimutatott rendellenességek időben történő korrekciójához.

Kómás betegeknél gyakran észlelnek kóros légzéstípusokat. A légzési zavar típusa alapján megállapítható a kóros folyamat lokalizációja, és néha a természete is.

• A Cheyne-Stokes-légzés fokozatosan növekvő, majd csökkenő légzési gyakoriságú és mélységű légzések sorozata, váltakozva felületes légzési periódusokkal vagy rövid légzési szünetekkel (a légzési mozgások amplitúdója és gyakorisága hullámszerűen növekszik és csökken, amíg a légzési mozgásokban szünet nem jelentkezik). A hiperpnoe periódusai hosszabbak, mint az apnoe periódusai. A Cheyne-Stokes-légzés a hipotalamusz (diencephalikus) régió károsodására vagy az agyféltekék kétoldali diszfunkciójára utal. Anyagcserezavarokban, az intrakraniális nyomás gyors növekedésében, szomatikus betegségekben (például súlyos szívelégtelenségben) figyelhető meg.
• A sekély, lassú, de ritmikus légzés jellemző a kómákra, amelyek az anyagcserezavarok vagy a gyógyszerek toxikus hatásainak hátterében alakulnak ki.
• A Kussmaul-légzés mély és zajos légzés, amelyet ritmikus, ritka légzési ciklusok, mély, zajos belégzés és erőltetett kilégzés jellemez. Jellemző ketoacidotikus, máj-, urémiás kómára és egyéb metabolikus acidózissal ( tejsavas acidózis, szerves savmérgezés) járó állapotokra. Hiperventiláció légzési alkalózissal (máj encephalopathia, szalicilátmérgezés) vagy hipoxémiával is előfordulhat.
• Az igazi centrális neurogén hiperventiláció („gépi légzés”) gyors (percenként több mint 30), ritmikus mély légzés, általában csökkent mellkasi kitéréssel; a pons vagy a középagy diszfunkciójával jelentkezik, és általában kedvezőtlen prognosztikai jelként szolgál, mivel a kóma elmélyülésére utal. A hiperventiláció neurogén jellegét csak a fent említett egyéb lehetséges okok kizárása után állapítják meg.
• Az apneusztikus légzést a hosszan tartó belégzés jellemzi, amelyet a belégzés magasságában visszatartott légzés követ („belégzési görcs”), és helyi jelentősége van, a pons területén lévő gócra utal (például az alapi artéria elzáródása esetén).
• Csoportos légzés: a gyors, egyenetlen légzési periódusok váltakoznak apnoe periódusokkal; hasonlíthat a Cheyne-Stokes-légzésre, különféle légzési nehézségekkel kombinálva. A velőállomány felső részének vagy a pons alsó részének sérülésével fordul elő, és fenyegető jelként szolgál. Az egyik lehetőség a Biot-légzés: gyakori, egyenletes légzőmozgások, amelyeket apnoe periódusok választanak el. A pons sérülésére jellemző.
• Az ataxiás légzés, amelyet a mély és felületes légzések aritmikus váltakozása jellemez szünetekkel, a medulla oblongata (légzőközpont) sérülése esetén jelentkezik. Ebben az esetben az agyi struktúrák érzékenysége fokozódik a nyugtatókkal és más gyógyszerekkel szemben, amelyek dózisának növelése könnyen légzésleállást okozhat. Az ilyen légzés általában preterminális.
• Az agonális sóhajok egyetlen, ritka, rövid és mély görcsös légzésmozgások az apnoe hátterében; fájdalom alatt fordulnak elő, és általában a légzés teljes leállását előzik meg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vérnyomás és pulzus

A vérnyomáscsökkenés nemcsak a kómához vezető kóros állapotok (belső vérzés, miokardiális infarktus ) következtében jelentkezhet, hanem a velőállomány működésének elnyomása (alkohol- és barbiturátmérgezés) következtében is. Az artériás magas vérnyomás szintén tükrözheti a kómához vezető folyamatot, vagy az agytörzs struktúráinak diszfunkciójának következménye lehet. Így a koponyaűri nyomás növekedése a szisztolés és diasztolés vérnyomás emelkedéséhez vezet, miközben a pulzus általában lassú. Az artériás magas vérnyomás és a bradycardia (Cushing-jelenség) kombinációja a koponyaűri nyomás növekedését jelzi.

[ 4 ], [ 5 ]

A kóma mélységének becslése

A kóma mélységének meghatározására szolgáló legismertebb gyors kvantitatív módszer a Glasgow-kóma skála alkalmazása. E megközelítés szerint a tudatdepresszió súlyosságát a beteg reakcióinak értékelése alapján határozzák meg: szemnyitás, beszédreakció, motoros fájdalomreakció. A Glasgow-kóma skálán az összpontszám 3 és 15 pont között változhat. A 8 pont vagy kevesebb kóma jelenlétét jelzi. E skála használata csak a tudatzavar mélységének előzetes felmérését teszi lehetővé; pontosabb következtetést neurológiai vizsgálat után lehet levonni.

• Az enyhe (I. fokozatú) kómát általános motoros nyugtalanság vagy végtag-visszahúzódás jellemzi fájdalmas ingerre adott válaszként, reflexes tüsszögés formájában jelentkezik, amikor az orrnyálkahártyát ammóniával átitatott vattával irritálják; arcreakciók ugyanazon az oldalon a járomcsont kopogtatásakor. A szaruhártya-reflexek és a pupilla fényreakciói megmaradnak, a nyelés nem károsodik, a légzés és a vérkeringés elegendő a szervezet létfontosságú funkcióinak fenntartásához. A vizelés akaratlan; vizeletretenció lehetséges.
• A súlyos (II. fokozatú) kómát a hang- és mérsékelt fájdalomingerekre adott motoros válasz teljes hiánya, valamint az erős fájdalomingerekre adott védőreflexek megjelenése jellemzi. Kóros légzéstípusok, artériás hipotenzió és szívritmuszavarok figyelhetők meg. A pupillák gyakran szűkek, ritkábban tágak, fényreakcióik és a szaruhártya-reflexek gyengülnek. A nyelés zavart szenved, de amikor folyadék kerül a légutakba, köhögő mozgások jelentkeznek, ami a bulbáris funkciók részleges megőrzését jelzi. A mély reflexek elnyomódnak. Megjelennek a megragadó és ormányreflexek, Babinski-tünet.
• A mély (III. fokozatú) kómát minden reflexes aktus, beleértve az életfontosságúakat is, kihalása jellemzi. Tipikusak a légzési elégtelenség (10-nél kisebb percenkénti gyakoriságú bradypnoe stb.), a szívműködés gyengesége (összeomlás, arrhythmia, a bőr és a nyálkahártyák cianózisa), a motoros reakciók hiánya, az izomhypotonia. A szemgolyók semleges helyzetben vannak, a pupillák tágak, a fényre adott reakciójuk és a szaruhártya-reflexeik hiányoznak, a nyelés zavart okoz.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A kóma kialakulásának körülményeinek tisztázása

A kóma kialakulásának körülményeiről, az eszméletvesztés mértékéről és a beteg által elszenvedett betegségekről a beteg rokonaitól vagy a környezetében élőktől szereznek információkat. Ezek az információk fontosak a kóma okának megállapításához.

• A kórtörténetben stroke, artériás magas vérnyomás, vaszkulitisz vagy szívbetegség szerepel (a kóma érrendszeri jellegére utalhat).
• Cukorbetegségben szenvedő betegnél a kóma diabéteszes ketoacidózis (ketoacidotikus kóma), hiperozmoláris nemketogén állapot (hiperozmoláris kóma), tejsavas acidózis (hiperlaktacidémiás kóma), inzulin által kiváltott hipoglikémia (hipoglikémiás kóma) következménye lehet.
• Epilepsziás betegnél a kóma kialakulhat status epilepticus vagy roham során elszenvedett traumás agysérülés következtében.
• A fejsérülés közelmúltbeli kórtörténete a kóma olyan okaira utal, mint az agyzúzódás, az intracerebrális hematóma és a diffúz axonális sérülés.
• Az alkoholizmus kórtörténete növeli az alkoholos kóma, a májkóma, a Wernicke-encephalopathia valószínűségét, és lehetővé teszi a fejsérülés gyanúját is, mint a kóma egyik lehetséges okát.
• A kóma az inzulin, nyugtatók és altatók, antidepresszánsok, neuroleptikumok, kábítószerek, barbiturátok túladagolásának következménye lehet.
• Fertőzések esetén mind metabolikus ( meningitis, encephalitis, szepszis, neurosarcoidosis), mind strukturális ( herpes encephalitis, agytályog diszlokációs szindróma kialakulásával) kóma okai is lehetségesek.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

A beteg általános vizsgálata

A bőr és a nyálkahártyák, valamint a mellkas, a has és a végtagok általános szabályok szerinti vizsgálata bizonyos kómákra jellemző megnyilvánulások azonosítására irányul.

• Gondosan meg kell vizsgálni a beteget sérülés jelei (vérzés, zúzódás, vérömleny, szövetduzzanat) szempontjából. Így a koponyaalap törésének jelei lehetnek a Battle-tünet (vérömleny a mastoid folyamat területén), helyi fájdalom, vérzés a kötőhártyában és a periorbitális szövetben ("szemüveg"), vérzés és agy-gerincvelői folyadék szivárgása a fülből és az orrból.
• A bőr állapotának felmérésekor a következők differenciáldiagnosztikai jelentőséggel bírnak: "pókok", horzsolások, vénás minta, injekciós nyomok; bőr turgor, szárazság vagy nedvesség. A rózsaszín vagy skarlátvörös bőr szén-monoxid- és cianidmérgezésre, a sárgaságos bőr májbetegségre, a sárgás-hamuszínű bőr fehéres árnyalattal az ajkakon urémiára , a súlyos sápadtság vérszegénységre és belső vérzésre, a cianotikus bőr palaszürke vagy fekete-kék árnyalattal methemoglobinképző mérgekkel való mérgezésre, a barna bőr bromidmérgezésre jellemző.
• Fontos információ a szkleráról, a szemgolyók tónusáról, a testhőmérsékletről és a hányás színéről.
• A szemgolyók sűrűségét a mutatóujj körömfalanxának húsával a szemhéjakra gyakorolt nyomással határozzák meg. A bőr turgorának és a szemgolyók sűrűségének csökkenése urémia, klórpénia, ételmérgezés, emésztési disztrófia, hiperglikémia és bármilyen eredetű test kiszáradása esetén fordul elő. Ezzel szemben súlyos traumás agysérülésben szenvedőknél, még a hemodinamikai paraméterek hirtelen csökkenése esetén is, a szemgolyók sűrűsége megnő, és a szemüreg mélységébe való elmozdulásuk lehetősége korlátozott. Az ínhártya befecskendezése leggyakrabban szubarachnoidális vérzés, epilepszia, agyi erek zsírembóliája és alkoholmérgezés esetén fordul elő.
• Az ismételt görcsrohamok következtében a nyelv oldalsó felületein többszörös fehéres hegek alakulnak ki friss harapásokkal.
• Hipertermia agyhártyagyulladás, encephalitis, agyi sinusok szeptikus trombózisa, tireotoxikózis, ételmérgezés, tüdőgyulladás, kiszáradás, atropinszerű gyógyszerekkel és triciklikus antidepresszánsokkal történő mérgezés, agytörzs- és hipotalamuszkárosodás tüneteivel járó intrakraniális vérömlenyek esetén figyelhető meg. A hipotermia jellemző a klórpéniára, urémiára, emésztési kimerültségre, mellékvese-elégtelenségre, valamint barbiturátokkal és nyugtatókkal történő mérgezésre.

Neurológiai állapot felmérése

A neurológiai vizsgálat célja az általános motoros reakciók, az agytörzsi reflexek felmérése és az agyhártya irritációjának tüneteinek azonosítása.

[ 13 ], [ 14 ]

Motoros gömb

Értékeljük a beteg testtartását, izomtónusát és mély reflexeit, spontán és provokált motoros aktivitását.

Kóros testtartások:

• Ha a beteg természetes testhelyzetben fekszik, mint normál alvás esetén, akkor felszínes kómára gondolhatunk, amit az ásítás és a tüsszögés megmaradása is megerősít. Más reflexes cselekedetek, mint például köhögés, nyelés vagy csuklás, még mélyebb tudatdepresszió esetén is megmaradnak.
• Kómás betegeknél néha megfigyelhetők kóros testtartások, főként hajlító vagy feszítő izmok. Előfordul, hogy a patofiziológiából kölcsönzött kifejezéseket használnak, mint például a „dekortikált” és a „decerebrális rigiditás”. Dekortikált rigiditás esetén a karok a testhez vannak húzva, könyökben és csuklóban behajlítva, a kezek hanyatt vannak; a lábak csípőben és térdben kinyújtva, befelé fordítva, a lábfejek plantáris hajlításban vannak. Ez a testtartás a gátló kortikospinális hatások elvesztése miatt alakul ki, és a középagy feletti elváltozásra utal. Decerebrális rigiditás esetén a fej hátravetve van (opiszthotonus), a fogak összeszorítva, a karok kinyújtva és befelé forgatva, az ujjak behajlítva, a lábak kiegyenesedve és befelé forgatva, a lábfejek plantáris hajlításban vannak. A törzs és a végtagok bőrének csípése védő gerincreflexeket okoz, amelyek a lábakban gyakran hármas hajlítás formájában jelentkeznek (a csípő-, térd- és bokaízületekben). A decerebrát rigiditás az agytörzs felső részének károsodását jelzi a vörös és a vestibularis magok közötti szinten, a perifériás motoros neuronokra gyakorolt központi gátló hatások elvesztésével és a leszálló vestibularis tonikus impulzusok gátlásának megszűnésével. A decerebrát testtartás a decerebrát testtartáshoz képest a lézió rostrálisabb lokalizációját és kedvezőbb prognózist jelez; azonban a lézió lokalizációját pusztán a beteg testtartása alapján lehetetlen megbízhatóan megítélni.
• A végtagok helyzetének aszimmetriája és az egyes testrészek szokatlan testtartása diagnosztikai értékkel bírhat. Így egy féloldali bénulásban szenvedő betegnél, amely az agyalapi nyirokcsomók és a belső kapszula sérülése következtében alakult ki, a betegség akut időszakában az érintett végtagok izomtónusa csökken. Ha egy ilyen beteg kómában van, akkor a bénulás oldalán lévő lába kifelé fordul (Bogolepov-tünet). A fej fix hátra- és oldalirányú elhajlása gyakran megfigyelhető a hátsó koponyaüreg daganatos betegeinél. A hátravetett fej és a görbe hátú testtartás gyakran az agyhártya irritációjának jele (subarachnoidális vérzés, agyhártyagyulladás esetén). A lábak hasra húzása sok urémiás kómás betegnél megfigyelhető.

Izomtónus és spontán motoros aktivitás

• Az arcizmok, az ujjak és/vagy a lábak ismétlődő rángatózása lehet az epilepsziás roham egyetlen megnyilvánulása. A teljes epilepsziás rohamoknak nincs lokális diagnosztikai jelentőségük, de a kortikomuszkuláris pálya megmaradására utalnak.
• A multifokális mioklónusos rohamok gyakran metabolikus agykárosodás (azotémia, gyógyszermérgezés) vagy előrehaladott Creutzfeldt-Jakob-kór jelei. Az asterixis metabolikus encephalopathiára is utal (urémia, májelégtelenség esetén).
• Az összetett reflexes cselekvések, mint például a védekező mozdulatok és más céltudatos cselekvések (például az orr vakarása az orrlyuk csiklandozására) megőrzése a megfelelő oldalon a piramisrendszer megőrzését jelzi. Kómás betegnél egyes végtagokban az automatikus mozgások hiánya az adott oldal bénulását jelzi.
• Hormetonikus görcsök (fokozott izomtónus rohamok, általában bénult végtagokban, rövid szünetekkel követve) figyelhetők meg az agykamrákba történő vérzés esetén. Az ilyen tónusos görcsök időtartama néhány másodperctől több percig változik. A karban a tónus rohamokban történő fokozódása általában a váll közelítő izmait és az alkar pronátorait, a lábakban pedig a comb közelítő izmait és a sípcsont feszítő izmait érinti.

Indított motoros aktivitás - olyan mozgások, amelyek reflexszerűen, külső ingerekre (szúrások, csípések, simogatás) reagálva jelentkeznek.

• Amikor egy fájdalmas inger a végtag célzott elrablását okozza kifejezett hajlítás nélkül, akkor a végtaghoz vezető kérgi izomzat megőrzésére gondolhatunk. Ha hasonló célzott elrablás történik minden végtagban a fájdalmas ingerlés során, akkor a beteg motoros zavarai minimálisak. Így a végtag elrablása a motoros rendszer relatív megőrzésének jele. Ezzel szemben, ha a végtagok irritációjára reagálva a kómában lévő beteg sztereotip pózokat vesz fel, ez a piramisrendszerek súlyos kétoldali károsodására utal.
• A kéz tenyéri felszínének ingerlésekor észlelt megragadó reflex az ellenkező frontális lebeny károsodását jelzi.
• Az ellenkontinencia jelensége a végtagok passzív mozgásaival szembeni ellenállás megjelenésével az agy elülső részeinek diffúz károsodására jellemző, amelyet metabolikus, érrendszeri vagy atrófiás kóros folyamat okoz.
• A normális izomtónus és a mély reflexek megőrzése a kéreg és a kortikospinális traktus épségére utal. Az izomtónus és a reflexek aszimmetriája a lézió supratentoriális lokalizációja esetén figyelhető meg; ez nem jellemző a metabolikus kómára. Az izomtónus szimmetrikus csökkenése és a mély reflexek elnyomása jellemző a metabolikus kómára. A változó izomtónus és reflexek általában epilepsziás rohamokban és pszichiátriai patológiában figyelhetők meg.

Az agytörzsi reflexek fontos szerepet játszanak az agyi kóma felmérésében, és tükrözik az agyidegmagok megőrződésének mértékét (míg a végtagokban található mély reflexek gerincvelői reflexek, így diagnosztikai értékük kómában lévő betegeknél korlátozott). A károsodott agytörzsi reflexek valószínűleg arra utalnak, hogy a tudatállapot-depresszió az agytörzs retikuláris állományának felszálló aktiváló rendszerének diszfunkciójával jár. Ezzel szemben az agytörzsi reflexek megőrzése az agytörzsi struktúrák épségét jelzi (a kóma valószínűleg az agyféltekék kiterjedt, kétoldali károsodásával jár). Az agytörzsi funkció felméréséhez elsősorban a pupillareakciókat, a szaruhártya-reflexet és a szemmozgásokat vizsgálják.

• A pupillák méretét és alakját, valamint a fényre adott közvetlen és konszenzuson alapuló reakcióikat értékelik.
• Kómában lévő betegnél a fényre nem reagáló, egyoldali pupillatágulat (Hutchinson-pupilla) leggyakrabban az oculomotoros ideg összenyomódására utal, amelyet temporotentoriális sérv okoz, különösen akkor, ha a pupillatágulat a szemgolyó lefelé és kifelé irányuló eltérésével párosul. Ritkábban a fényre nem reagáló, tág pupillatágulatot a középagy sérülése vagy összenyomódása esetén figyelhetjük meg.
• A kétoldali tűszúrásszerű pupillák, amelyek gyengén reagálnak a fényre (ebben az esetben nagyítóval mérik a pupillareakciókat), a pontine tegmentum károsodását jelzik, mivel a leszálló szimpatikus pályák áthaladnak ezen a területen (a pupillák szimpatikus beidegzése elvész, és a paraszimpatikus beidegzés kezd dominálni, mivel az Edinger-Westphal magok épek maradnak).
• Kétoldali fixált mydriasis (széles, 4-6 mm átmérőjű aktív pupillák) a középagy súlyos károsodása esetén figyelhető meg, az oculomotoros ideg paraszimpatikus magjainak pusztulásával, valamint botulizmussal és atropinnal, kokainnal és gombákkal történő mérgezéssel.
• A pupilla fényre adott válasza segíthet a kóma okának meghatározásában. Anyagcserezavarok esetén a pupilla fényre adott válasza kómás betegnél leggyakrabban hosszú ideig fennáll, még minden más neurológiai reakció hiányában is (kivéve a hipoxiás encephalopathiát és az antikolinerg gyógyszerekkel történő mérgezést), míg fokális agyi elváltozások esetén korán megszűnik. Például kraniocerebrális traumában szenvedő betegeknél szinte mindig megfigyelhető a pupilla fényre adott gyengült válasza, és ez nem utal rossz prognózisra.
• A pupillaválaszok megőrzése a középagy épségének jele. Az egyenlő pupillák, amelyek fényre reagálnak, toxikus/metabolikus kómára utalnak, néhány kivételtől eltekintve. A fixált mydriasis metabolikus okai közé tartozik a hipoxiás encephalopathia és az antikolinerg szerekkel (atropin) vagy botulinumtoxinnal történő mérgezés. A gyógyszermérgezés, valamint a narkotikus fájdalomcsillapítók vagy a pilokarpin alkalmazása a pupillaszűkületet (miózist) okozza, gyenge fényreakcióval, ami néha csak nagyítóval észlelhető.
• Figyelmet fordítanak a szemhéjak záródására (azaz az V és VII agyidegek közötti kapcsolatok megőrzésére) és a szaruhártya-reflexek szimmetriájára. A szaruhártya-reflexeket a pupilla fényreakcióitól eltérő minta jellemzi: a központi idegrendszert depresszáns gyógyszerekkel történő mérgezés esetén a szaruhártya-reflex elég korán csökken vagy eltűnik, míg traumás agysérülés okozta kómában ezzel szemben a szaruhártya-reflex eltűnése a sérülés súlyosságát jelzi, és kedvezőtlen prognosztikai jel. Így a pupillareakciók megőrzése mély kómában lévő betegnél szaruhártya-reflexek és szemmozgások hiányában lehetővé teszi anyagcserezavar (például hipoglikémia ) vagy gyógyszermérgezés (különösen barbiturátok) gyanúját.
• A szemgolyók helyzetének és mozgásának értékelése. Amikor a kómában lévő beteg szemhéjait felemelik, azok lassan leereszkednek. Ha a szemhéjak nem záródnak le teljesen az egyik oldalon, feltételezhető az arcideg károsodása (nukleáris károsodás az ezen az oldalon vagy supranukleáris károsodás az ellenkező oldalon). Ha a beteg nincs kómában, hanem hisztérikus rohamban van, akkor a szemek passzív kinyitásakor ellenállást tapasztalnak. A pislogás megmaradása kómában lévő betegnél a pons retikuláris képződésének működését jelzi. A szemhéjak kinyitása után a szemgolyók helyzetét és a spontán szemmozgásokat értékelik. Egészséges embereknél a szemgolyók tengelyei párhuzamosak éber állapotban, álmos állapotban pedig a szemgolyók eltérhetnek. Kómában lévő betegeknél a szemgolyók a középvonal mentén helyezkedhetnek el, a vízszintes vagy függőleges tengely mentén széttartóak lehetnek, vagy fel/le vagy oldalra eltérhetnek.
• A szemgolyók tartós, konszenzusos oldalirányú eltérése az ipsilaterális agyfélteke vagy a pons kontralaterális területének sérülésére utalhat. Az agyfélteke frontális lebenyének (a horizontális tekintet frontális központjának) sérülése esetén a szemgolyók a lézió felé „néznek”, „elfordulnak” a bénult végtagoktól. A szemgolyók reflexmozgásai megmaradnak (azaz a frontális lebeny sérülése esetén a szemgolyók eltérése a fej hirtelen elfordításával leküzdhető – a „babaszem” jelenség megmarad). A pons tegmentumban található horizontális tekintetközpont sérülése esetén a szemek ezzel szemben „elfordulnak” a léziótól, és a bénult végtagokra „néznek”. A szemgolyók eltérését a fej elfordításával nem lehet leküzdeni a vestibulo-okuláris reflex elnyomása miatt (a „babaszem” jelenség hiányzik). Csak egy kivétel van a szabály alól, miszerint a szupratentoriális elváltozások miatt a szemek eltérnek a pusztulás helye felé: a talamusz mediális részeiben fellépő vérzés esetén a tekintet „helytelen” eltérése fordulhat elő - a szemek „elfordulnak” az érintett talamusztól, és „néznek” a bénult végtagokra.
• A szemgolyók lefelé irányuló eltérése, a konvergencia zavarával kombinálva, a középagy talamuszának vagy pretectális régiójának sérülése esetén figyelhető meg. Kombinálódhat pupillarezisztenciával (Parinaud-szindróma). Általában metabolikus kómában fordul elő (különösen barbiturátmérgezés esetén).
• A szemgolyók függőleges vagy vízszintes tengely mentén történő divergenciája, illetve mindkét szemgolyó felfelé/lefelé vagy oldalirányú eltérése általában az agy gócos elváltozására utal.
• Az egyik szemgolyó befelé irányuló eltérése a szem laterális egyenes izomának bénulásával jár, és az eltávolító ideg károsodását jelzi (valószínűleg a ponsban lévő magjának régiójában). Mindkét szemgolyó befelé irányuló eltérése az eltávolító idegek kétoldali károsodása következtében alakul ki, intrakraniális hipertónia tüneteként. Az egyik szemgolyó kifelé irányuló eltérése a szem középső egyenes izomának károsodását jelzi, amely az oculomotoros ideg magjának működésének elégtelenségével jár.
• A szemgolyók függőleges divergenciája, a szemgolyó lefelé és befelé irányuló eltérése az érintett oldalon, valamint felfelé és kifelé az ellenkező oldalon (Hertwig-Magendie tünet), a mediális hosszanti fasciculussal való vestibularis kapcsolatok zavarára jellemző. Ez a tünet a hátsó koponyaüreg daganataiban vagy az agytörzs és a kisagy keringési zavaraiban, valamint a kisagyféltekékben történő lokalizációjában figyelhető meg, a középagy tetejére gyakorolt nyomással.
• A szemgolyók állandó tónusos lefelé irányuló eltérése (a lenyugvó nap jelensége) leggyakrabban a harmadik kamra tágulásával járó hidrocephalus esetén fordul elő.
• Spontán szemmozgások. Enyhe kómában néha megfigyelhetők vízszintes irányú „lebegő” szemmozgások; ezeknek nincs különösebb jelentőségük a helyi diagnosztika szempontjából. Megjelenésük az agytörzs struktúráinak (a harmadik agyidegpár magjai és a mediális hosszanti fasciculus) épségére utal. A normális nystagmus nem jellemző a kómás betegekre, mivel kómában az agytörzs cochleovestibularis apparátusa (a nystagmus lassú fázisának kialakulása) és az agyféltekék (a nystagmus gyors fázisának kialakulása) közötti, a kialakulásához szükséges kölcsönhatás zavart szenved, és a tekintet akaratlagos fixációja hiányzik.
• A szemgolyók reflexmozgásait (okulocephalikus vagy vestibulo-okuláris reflex) az agytörzsön áthaladó pályák közvetítik, így ezeknek a reakcióknak a gátlása az agytörzs struktúráinak károsodását jelzi. A szemgolyók reflexmozgásai okozzák a "babaszem" tesztet, ritkábban pedig a hidegpróbát (hideg víz bevezetése a külső hallójáratba).

Az agyhártya tünetei (különösen a tarkómerevség) agyhártyagyulladás, agysérülés vagy subarachnoidális vérzés jelei lehetnek. Nem szabad ezeket vizsgálni, ha nyaki gerinctörés gyanúja merül fel.