Sopor és kóma

Sopor és koma-károsodott tudat az agy mindkét félteke diszfunkciójából vagy a növekvő aktiváló retikuláris rendszerből. A Sopor olyan területaktivitási állapot, amelyből a beteg csak rövid időre visszahúzható intenzív újraélesztéssel. A kóma olyan területaktivitási állapot, amelyből a beteg nem stimulálható. Az okok lehetnek a helyi szerves és funkcionális agyi (gyakran metabolikus) okok. A diagnózis klinikai adatokon alapul; az ok meghatározásához laboratóriumi vizsgálatokra és neurométerezésre van szükség. A kezelés az állapot vészhelyzeti stabilizálása és az ok célzott hatása. Hosszabb ideig tartó stuporral vagy kómával a támogató terápia magában foglalja a passzív mozgásokat a mozgás tartományában minden ízületben, az enterális táplálkozásban és az ágyneműk megelőzésében. Az előrejelzés az októl függ.

Az ébrenléti állapot az agyi félteke teljes munkáját és a növekvő aktiváló retikuláris rendszer (VARS) mechanizmusait igényli - az intersticiális agy felső részén lévő maghálózati kapcsolatok széles hálózatát.

[1]

Mi okozza a spoorot és kinek?

Különböző szerves és funkcionális zavarok a központi idegrendszer munkájában szofor vagy kóma következményei. A tudatosság depressziója a VARS vagy az agy mindkét félteke diszfunkciója miatt következik be; az egyik agyfélteke veresége súlyos neurológiai hiány kialakulásához vezet, de nem kóma. A sérülés romlásával a kóma kómává válik, és a kóma agyhalálhoz vezet. A tudat zavarásának egyéb formái közé tartozik a delírium (gyakran az ingerlés, nem pedig gátlás), a szinkóp és a görcsrohamok; az utóbbi két esetben az eszméletvesztés rövid életű.

A szerves elváltozások a podor vagy kóma kialakulásához vezetnek a VARS közvetlen mechanikai megsemmisítésével, vagy közvetetten a tömeghatás (tömörítés, elmozdulás) és / vagy ödéma révén. A félgömb egyoldalú tömeges fókuszkárosodása (például az agyi infarktus a bal középső agyi artéria medencéjében) nem zavarja a tudatot, ha az ellenkező félteke nem sérül, vagy megduzzad. A törzs felső részének szívrohamai a lézió térfogatának megfelelően különböző fokú stuport vagy kómát eredményeznek.

Sopor és Coma gyakori okai

Okok	Példák
Strukturális megsértések	Aneurysm szakadás és szubarachnoid vérzés Agy tályog agydaganat Traumás agykárosodás (zúzódások, könnyek, agyi anyag összetörése, epidurális vagy szubdurális hematoma) Hydrocephalus (akut) Az agyszár felső részén lévő infarktus vagy vérzés
Diffúz zavarok	A központi idegrendszeri érintettséggel rendelkező vaszkulitisz Készítmények és toxinok (például barbiturátok, szén-monoxid, etil-alkohol, metil-alkohol, opioidok) Hypothermia Fertőzések (meningitis, encephalitis, sepsis) Metabolikus rendellenességek (például diabéteszes ketoacidózis, májkóma, hipoglikémia, hyponatremia, hipoxia, urémia)

A sopor és kóma patogenezisében gyakran szerepel a hipoxia és az agyi ischaemia. A mentális zavarok (például a mutizmus) utánozhatják a tudat zavarát, de a fizikai és neurológiai vizsgálat során általában különböznek a valódi stuportól vagy kómától.

Szindrómák ékei. Csecsemő után a koponya kemény, úgyhogy az intrakraniális tömeges képződmények vagy agyi ödéma az intrakraniális nyomás növekedéséhez vezetnek, amely a koponya vagy a dura mater csontjainak természetes nyílásain keresztül nyúlik ki.

Egy átmeneti beillesztéssel (a para-hippokampális gyrus horoggal együtt) a temporális lebeny a kisagy sátrak szélén duzzad (egy sátorszerű szerkezet, amelyre a temporális lebeny általában nyugszik). A kiálló lebeny középső pereme - a diencephalonra és a törzs felső részére - megnyílik, ami a VARS részét képező szövetek ischaemiaját és infarktáját okozza. Mindkét időbeli lebeny (központi behelyezés) beillesztése általában kétoldalú térfogati tömegekkel vagy diffúz ödémával jár, és szimmetrikus összenyomást okoz a középső agyban és a törzsben.

A cerebelláris mandulák bevonása infravörös vagy szupratentális (kevésbé gyakori) volumetrikus formációkhoz kapcsolódik. A cerebellum mandulái, amikor a nagyméretű nyakszőnyegbe kerülnek, szorítják az agyszárat, és blokkolják az agyi gerincvelői folyadék áramát, ami akut hidrocefalit okoz. Vklineniya és a felvonulás alatt, és a nagy nyaknyílásban a beteg életét fenyegeti.

Oldalirányú elmozdulás esetén a cinguláris girus behatol az agy nagy sarlójába.

A kóma és a stupor tünetei

Az ismétlődő fájdalmas ingerek nem ébrednek fel a komatikus betegeket, és a stuporban lévő betegek csak rövid ideig maradnak. A kóma hátterében csak primitív reflexmozgások (pl. Dekerebráció és dekortálás) okoznak stimulációt.

[2], [3], [4],

Kóma és stupor diagnózisa

A diagnózist és a stabilizációt egyidejűleg kell végezni. Először is szükséges a légutak átjárhatóságának biztosítása, a légzés és a vérkeringés funkciójának normalizálása. Ritka légzési mozgásokkal vagy alacsony O ₂ -telítettséggel (a pulzoximetriás vagy az artériás vérgáz-összetétel kritériumai szerint) intubálás van feltüntetve. Szükség van a hipotenzió korrekciójára. Határozzuk meg a perifériás vér glükóz tartalmát. Alacsony glükózszint mellett 100 mg tiamint injektálnak intramuszkulárisan (a Wernicke encephalopathia kialakulásának megakadályozása érdekében) és 50 ml 50% -os glükózt. Opiát-túladagolás gyanúja esetén 2 mg naloxont intravénásan adnak be. A törés radiográfiás kizárásának jelei miatt a nyak merev ortopéd gallérral stabilizálódik.

A temporális lebeny mediális része a cerebelláris ajakon keresztül van behelyezve. A szokásos ok az ipsilaterális surround oktatás. Elsősorban a harmadik pár ipsilaterális idegét (a tanuló egyoldalú expanziója és rögzítése, a szemizmok parézisa), a hátsó agyi artériát (homonim hemianopsziát) és az agyi kontralaterális pedikát (ipsilaterális hemiparézis) összenyomják. Ekkor alakul ki a középső agy és a törzs összehúzódásának képe, melyet a károsodott tudat, a kóros légzés, a középső pozícióban lévő tanulók rögzítése, az okulocephalikus és az okuláris-vestibularis reflexek elvesztése (a szemek nem mozdulnak el a fej forgatásakor és a kalóriavizsgálat során), a szimmetrikus parézis kialakulását a dekerebrációs szigorítással. Cushing reflexe jelenik meg (artériás hipertónia, különösen szisztolés és bradycardia). Mindkét időbeli lebeny (központi metszés) elmozdulását általában kétoldalú térfogat-képződéssel társítják, és a középső agy és a törzs szimmetrikus összenyomásához vezet a már leírt tünetekkel.

A cerebelláris mandulák bevonása az infravörös vagy szupratentális (kevésbé gyakori) terjedelmes szerkezet következménye. A nagyméretű nyakszívóba belépve a kisagy mandulái összenyomják az agyszárat, és akut hidrocefalusz kialakulásával blokkolják a CSF-áramot. A tünetek a következők: letargia, álmosság, fejfájás, hányás, meningizmus, kényelmetlen szemmozgások, hirtelen légzésmegállás és szívműködés.

Anamnézis. Az orvosi azonosító karkötők, egy kézitáska vagy pénztárca tartalma hasznos információkat tartalmazhat (például dokumentumok, gyógyszerek). Az eset körülményeiről (pl. Görcsök, fejfájás, hányás, fejsérülés, gyógyszerek vagy gyógyszerek) meg kell interjút készíteni a rokonok, az SMP személyzetének, a rendőrségnek, hogy megtudja, milyen helyzetben van a beteg; az élelmiszer-csomagolást, az alkoholt, a kábítószereket, a kábítószereket és a mérgező anyagokat kémiai elemzéshez és lehetséges anyagi bizonyítékként kell ellenőrizni és tárolni. A rokonokat interjút kell készíteni a közelmúltbeli betegfertőzések, mentális problémák és orvosi történelem miatt. Ajánlatos az orvosi feljegyzéseket látni.

Objektív vizsgálat. Az orvosi vizsgálatnak összpontosítottnak és hatékonynak kell lennie. A traumás agykárosodás jelei közé tartoznak a paraorbitális hematomák ("mosómedve szemek", a "szemüveg tünete" szinonimája), a fülek mögötti zúzódások (Battlel jel), hematotympanum, felső állkapocs mobilitás, orr és / vagy otolikvoreya. A fej és a kis bejárati golyó lyukak zúzódása gyakran finom. Meg kell vizsgálni a szem alapjait az optikai idegek, a vérzés és a váladék ödémái számára. A nyak passzív hajlításával (ha bebizonyosodik, hogy nincs sérülés!) Meg lehet határozni a merevséget, jelezve a szubarachnoid vérzést vagy a meningitist. Amíg a törést nem zárják ki (anamnézis, fizikai vizsgálat és röntgensugárzás), a nyaki gerincet rögzíteni kell.

A megnövekedett testhőmérséklet vagy petechiális kiütés a központi idegrendszeri fertőzés jelenlétére utal. Az injekciók nyomai felvetik a kábítószerek túladagolásának kérdését (például opioidok vagy inzulin). A harapós nyelv görcsös illeszkedést jelez. A sajátos szag az alkohol mérgezésére utalhat.

Neurológiai vizsgálat. A neurológiai vizsgálat megállapítja, hogy az agyszár sérült-e vagy sem, és ahol a sérülés a központi idegrendszerben található. A tudatosság, a tanulók, a szemmozgások, a légzés és a motoros aktivitás állapota meghatározza a központi idegrendszeri diszfunkció szintjét.

Megpróbálnak először ébreszteni a pácienseket verbális parancsokkal, majd enyhe irritációval és végül fájdalmas ingerekkel (például a szemöldök, körömágy vagy szegycsont megnyomása). A Glasgow-kóma skálán az ingerekre adott válaszokat a pontok száma határozza meg. A szem megnyitása, a grimaszok és a végtagok szándékos kivonása fájdalmas ingerre adott válasz szerint viszonylag enyhe fokú tudatcsökkenést mutat. A fájdalom irritációra adott aszimmetrikus mozgásszervi aktivitás az agyi félteke fókuszos elváltozásait mutatja.

Amikor egy sopor egy kómába kerül, a fájdalom ingerek csak a sztereotípiás reflex pozíciók kialakulását eredményezik. A decortication testtartás (a karok hajlítása és adduktálása, a lábak nyújtása) az agyi félteke károsodását jelzi, beleértve a kortikoszterinális traktusokat, miközben megtartja az agytörzset. A derebrális merevség (nyak, hátsó, végtagok megállt, állkapcsok összeszorítva) az agyszár felső részének vereségét jelenti. A lassú bénulás minden mozgás nélkül egy súlyos károsodás megnyilvánulása az egész idegrendszer mentén, ez a rosszabb mozgékonyság legrosszabb változata. Az asterixis (fluttering tremor) és a multifokális myoclonus az anyagcsere-rendellenességeket, mint például az urémia, a májelégtelenség, a hipoxia és a kábítószer-mérgezés. Mutizmus esetén a motoros válasz hiányzik, de az izomtónus és a reflexek megmaradnak.

Amikor az időbeli lebeny elmozdulásának elsődleges behelyezése először a harmadik pár ipsilaterális idegét szorítja ki (a tanuló egyoldalú tágulása és rögzítése, a szemizmok parézisa); hátsó agyi artéria (homonim hemianopszia) és az agy ellentétes része (ipsilaterális hemiparezis). Ezután alakul ki a középső agy és a törzs összenyomódásának képe, melyet a károsodott tudat, a rendellenes légzés, a középső pozícióban lévő tanulók rögzítése, az okulocephalikus és az okulovestibularis reflexek elvesztése (a szem nem mozdul el a fej forgatásakor és a kalóriavizsgálat során), a kétoldalú parézis kifejlődését a dekerebrációs szigorral. Feszítő reflex (artériás hipertónia, különösen szisztolés és bradycardia). A középső agy szorításának tünetei szintén központi implantációval jelentkeznek.

Amikor a cerebelláris mandulákat behelyezik, a tünetek közé tartozik a letargia, a fejfájás, a hányás, a meningizmus, a nem konjugált szemmozgások, a hirtelen légzési megállás és a szívműködés.

A szemészeti vizsgálat tájékoztatást nyújt az agyszár munkájáról. A tanulmány magában foglalja a pupillás reflexeket, a szemmozgások elemzését, az oftalmoszkópiát (az optikai idegek és a vérzés lemezeinek ödémája), az egyéb neuro-szemészeti tünetek értékelését. A tanulók mozdulatlansága egy szerves károsodás korai megnyilvánulása, és a metabolikus kómával a pupillás reflexek hosszú ideig érintetlenek.

Ha nincs szemmozgás, akkor ellenőrizze az okulocephalikus reflexet a „baba szemének” technikával: figyelje a szem mozgását a páciens fejének passzív fordulatai között oldalról a másikra. Általában a szem mozgásának tudatában lévő személy követi a fej mozgását. Sérülés esetén ez a technika nem hajtható végre, amíg a nyaki gerinc törése nem zárható ki. Ha a tudat depressziós és az agyszár nem sérült, akkor a fej fordulásakor a tekintet a mennyezetre rögzül. Az agyszár vereségével a szemek a fejével mozognak, mintha az aljzatokban vannak rögzítve.

Okulocefalis reflex hiányában egy oculo-vestibularis reflexet vizsgálunk (hideg kalória vizsgálat). Miután megerõsítettük a hüvelymembrán integritását, 30 másodpercig öntözünk 10-40 ml-es jeges vízzel a külső hallócsatornán keresztül fecskendõvel és puha katéterrel. A tudatos beteg (például pszichogén kómában) válaszul a szemgolyókat a víz befecskendezésének oldalára fordítják, és a nystagmus ellenkező irányba ütközik. Kómában, miközben megőrzi a törzs funkcióit, mindkét szem az irritáció oldalára hajol, de nystagmus nélkül. A törzs vagy a mély metabolikus kóma szerves károsodása esetén nincs reakció, vagy barátságtalan.

A légzés természete. Mindkét félteke vagy diencephalon diszfunkciója periodikus ciklikus légzéssel (Cheyne-Stokes vagy Bio) nyilvánul meg; a híd középső vagy felső részének diszfunkciója központi neurogén hiperventilációval jár együtt, amelynek légzési sebessége 1 perc alatt 40-nél nagyobb. A ponsok vagy a medulla oblongata sérülése általában hosszú mély lélegzethez vezet (apneastic légzés), gyakran apnoe-ként.

Research. Kezdjük pulzoximetriával, a perifériás vér glükózra vonatkozó vizsgálatával és a szív aktivitásának monitorozásával. Klinikai vérvizsgálatot végeznek a leukocita képlet és a vérlemezkék, a biokémiai minták, az elektrolitok, a véralvadás és a karbamid-nitrogén meghatározásával. Határozza meg az artériás vér gázösszetételét, és ha a diagnózis nem tisztázott, ellenőrizze a karboxihemoglobin, szulfhemoglobin és metemoglobin szintjét.

A vér és a vizelet kenetet festeni kell Gram, termeszteni, standard toxikológiai szűrést végezni, meghatározni az alkohol szintjét. Gyakran előfordul, hogy egyidejűleg egynél több gyógyszert szednek, így ha gyanúja van a kábítószer-mérgezésnek, általában több gyógyszert határozunk meg egyszerre (például szalicilátok, paracetamol, tri-ciklusos antidepresszánsok). Az EKG-t 12 vezetéken kell eltávolítani.

Ha az ok nem egyértelmű, az agy vészhelyzeti CT-vizsgálata kontraszt nélküli, hogy kizárja a térfogatképződést, a vérzést, az ödémát és a hidrokefáliát. Ha továbbra is fennáll a kérdés, akkor adjunk kontrasztot, majd egy CT-vizsgálat vagy MRI felfedezhet egy szubdurális hematomát az izosensual fázisban, több metasztázisban, a sagittális sinus thrombosisában, herpesz encephalitisben és más lehetséges okokkal, amelyeket a hagyományos CT-szkennelés nem érzékel. A mellkas radiográfiája is látható.

Fertőző betegség gyanúja esetén egy lumbális szúrást végeznek a CSF nyomásának felmérésére. A CSF-ben a sejttípusokat és azok mennyiségét, fehérjét, glükózt vetjük le, Gram-festettük, speciális indikációkat hajtunk végre (például cryptococcus antigén, VDRL a szifiliszhez, PCR herpes simplex vírus kimutatására). A lumbális punkciót megelőzően eszméletlen betegeknél a CT-nek ki kell zárnia a kiterjedt intrakraniális képződést vagy az okklúziós hidrokefáliát, mivel az ilyen esetekben a cerebrospinális folyadék nyomásának jelentős csökkenése a lumbális punkció során a halálos baleset veszélye.

Ha a diagnózis nem tisztázott, az EEG segíthet: ritka esetekben éles hullámok vagy csúcskomplexek - a lassú hullám azt jelzi, hogy a beteg az episztatusban van, bár nincsenek külső görcsök. A legtöbb esetben azonban az EEG-en kómában megfigyelhető a nem metabolikus encephalopathiára jellemző nem specifikus lassú, alacsony amplitúdójú hullámok.

[5]

A kóma és a stupor elõrejelzése és kezelése

A sopor vagy kóma prognózisa függ a tudat okának, időtartamának és mértékének csökkenésén. A sérülést követően a Glasgow-koma skála 3-5-es pontja a halálos agykárosodást jelzi, különösen akkor, ha a diákok rögzítettek vagy nem szemészeti vestibularis reflexekkel rendelkeznek. Ha a szívmegállás után 3 nappal a diákok reakciói nem jelennek meg, a motor fájdalmas ingerekre reagál, a páciensnek gyakorlatilag nincs esélye a kedvező prognózis neurológiai kifejezésekre. Ha a kómát barbiturátok vagy reverzibilis metabolikus rendellenesség túladagolásával társítják, még akkor is, ha az összes törzs reflexe eltűnt, és nincsenek motoros reakciók, a teljes visszanyerés lehetősége megmarad.

A diagnosztikai eljárással párhuzamosan szükség van a vészhelyzetben az állapot stabilizálására és a létfontosságú funkciók fenntartására. A legtöbb stupor és kóma esetén az intenzív osztályon a kórházi ápolás szükséges a mechanikus szellőzés biztosítása és a neurológiai állapot figyelése érdekében. A specifikus kezelés az állapot okától függ.

Amikor átvezetések látható intravénás 25-100 gramm mannitot, endotracheális intubáció és a mechanikai szellőztetés biztosítása RS0 ₂ 25-30 Hgmm artériás Ha a tumor egy agydaganathoz kapcsolódik, glükokortikoid injekcióra van szükség (például 16 mg dexametazon intravénásán, majd 4 mg orálisan vagy intravénásan 6 óránként). A tömegben a sebészeti dekompressziót a lehető leghamarabb kell elvégezni.

A szoprán és kóma betegei gondos és hosszú távú gondozást igényelnek. El kell kerülni a stimulánsok és az opiátok használatát. A táplálás az esetleges aspiráció elleni fellépéssel kezdődik (például a fejtető felemelése); ha szükséges, eynostoma bevezetése. A nyomásgyulladás megelőzése érdekében a betegség kezdetétől kezdve nagy figyelmet kell fordítani a bőrre a bőr integritására. A kötőhártya száradásának megelőzésére helyi készítményeket alkalmaztunk. A végtagok összehúzódásának megakadályozása érdekében passzív mozgásokat hajtson végre az ízületek képességein belül.