Soporus és kóma

A kábulat és a kóma a tudatzavarok, amelyeket mindkét agyfélteke vagy a felszálló retikuláris aktiváló rendszer diszfunkciója okoz. A kábulat olyan válaszképtelenségi állapot, amelyből a beteg csak rövid ideig ébreszthető intenzív, ismételt ingerléssel. A kóma olyan válaszképtelenségi állapot, amelyből a beteg nem ébreszthető fel ingerléssel. Az okok lehetnek lokális, organikus és funkcionális, általános agyi (gyakran metabolikus) eredetűek. A diagnózis klinikai adatokon alapul; laboratóriumi vizsgálatok és neuroképalkotás szükséges az ok meghatározásához. A kezelés az állapot sürgős stabilizálása és a kiváltó ok célzott kezelése. Elhúzódó kábulat vagy kóma esetén a támogató terápia magában foglalja a passzív mozgástartomány-beállításokat az összes ízületben, az enterális táplálást és a felfekvés megelőzését. A prognózis az októl függ.

Az ébrenléti állapothoz az agyféltekék teljes működése és a felszálló retikuláris aktiváló rendszer (ARAS) mechanizmusainak teljes működése szükséges - ez egy széles nukleáris kapcsolathálózat a pons felső részében, a középagyban és a diencephalon hátsó részében.

[ 1 ]

Mi okozza a kábulatot és kinek?

A kábulatot vagy kómát a központi idegrendszer különféle organikus és funkcionális rendellenességei okozzák. A tudatdepresszió a VARS vagy mindkét agyfélteke diszfunkciója miatt következik be; az agy egyik féltekéjének károsodása súlyos neurológiai deficit kialakulásához vezet, de nem kómához. A károsodás súlyosbodásával a kábulat kómába, a kóma pedig agyhalálba alakul. A tudatkárosodás egyéb formái közé tartozik a delírium (általában izgatottság, nem pedig gátlás jellemzi), az ájulás és a rohamok; az utóbbi két esetben az eszméletvesztés rövid ideig tart.

Az organikus elváltozások a VARS közvetlen mechanikai károsodása vagy közvetve tömeghatás (kompresszió, elmozdulás) és/vagy ödéma révén stupor vagy kóma kialakulásához vezetnek. Az egyik agyfélteke egyoldali, masszív fokális elváltozása (pl. agyi infarktus a bal középső agyi artéria medencéjében) nem rontja a tudatállapotot, kivéve, ha az ellenkező agyfélteke már károsodott vagy duzzadt. Az agytörzs felső részének infarktusai a lézió kiterjedésétől függően különböző fokú stuport vagy kómát okoznak.

A kábulat és a kóma gyakori okai

Okok	Példák
Szerkezeti rendellenességek	Aneurysma ruptura és subarachnoidális vérzés Agytályog Agydaganat Traumás agysérülés (zúzódások, szakadások, agyszövet-zúzódások, epidurális vagy szubdurális hematóma) Vízfejűség (akut) Infarktus vagy vérzés a felső agytörzsben
Diffúz rendellenességek	Központi idegrendszeri érintettséggel járó vaszkulitisz Gyógyszerek és toxinok (pl. barbiturátok, szén-monoxid, etil- és metil-alkohol, opioidok) Hypothermia Fertőzések (agyhártyagyulladás, encephalitis, szepszis) Anyagcserezavarok (pl. diabéteszes ketoacidózis, májkóma, hipoglikémia, hiponatrémia, hipoxia, urémia)

A szopor és a kóma patogenezise gyakran magában foglalja a hipoxiát és az agyi ischaemiát. A mentális zavarok (pl. mutizmus) utánozhatják a tudatzavarokat, de általában fizikai és neurológiai vizsgálattal megkülönböztethetők a valódi szoportól vagy kómától.

Sérvképződési szindrómák: Csecsemőkor után a koponya merev, így az intrakraniális térfoglaló elváltozások vagy agyi ödéma megnövekedett koponyaűri nyomást eredményez, ami az agyszövet kitüremkedését eredményezheti a koponyacsontok vagy a dura mater természetes nyílásain keresztül.

Transztentoriális sérv esetén (ami a parahippocampális gyrus uncusát érinti) a temporális lebeny a tentorium cerebelli (a sátorszerű képződmény, amelyen a temporális lebeny normális esetben nyugszik) szélén túl kidudorodik. Az uncus, a kidudorodott lebeny mediális széle, nyomja a diencephalont és az agytörzs felső részét, ischaemiát és infarktust okozva a HA-t alkotó szövetekben. Mindkét temporális lebeny sérve (centrális sérv) általában kétoldali térfoglaló elváltozásokkal vagy diffúz ödémával jár, és a középagy és az agytörzs szimmetrikus összenyomódását okozza.

A kisagymandulák sérve infra- vagy supratentoriális (ritkábban) térfoglaló elváltozásokkal társul. Amikor a kisagymandulák a foramen magnumba sérülnek, összenyomják az agytörzset és elzárják az agy-gerincvelői folyadék áramlását, akut hydrocephalust okozva. Mind a tentorium alatti, mind a foramen magnumba ható sérv veszélyezteti a beteg életét.

Oldalirányú ficam esetén a cinguláris gyrus a falx cerebri alá ékelődik.

Kóma és kábulat tünetei

Az ismétlődő fájdalomingerek nem tudják felébreszteni a kómás betegeket, és a kábulatban lévő betegek csak rövid időre térnek eszméletükhöz. Kóma hátterében az inger csak primitív reflexmozgásokat okoz (például decerebrációs és dekortikációs testtartásokat).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kóma és stupor diagnózisa

A diagnózist és az állapot stabilizálását egyidejűleg kell elvégezni. Először is biztosítani kell a légutak átjárhatóságát, normalizálni a légzésfunkciót és a vérkeringést. Intubáció javasolt ritka légzésmozgások vagy alacsony O2-szaturáció esetén ₍ pulzoximetria vagy artériás vérgázösszetétel kritériumai szerint). Hipotenzió korrekciója szükséges. Meghatározzák a perifériás vér glükóztartalmát. Alacsony glükózszint esetén 100 mg tiamint (a Wernicke-encephalopathia kialakulásának megelőzése érdekében) és 50 ml 50%-os glükózt adnak be intramuszkulárisan. Opiát-túladagolás gyanúja esetén 2 mg naloxont adnak be intravénásan. Sérülés jelei esetén a nyakat merev ortopédiai gallérral stabilizálják, amíg a röntgenvizsgálat ki nem zárja a törés lehetőségét.

A temporális lebeny mediális része beékelődik a kisagy tentoriumába. A leggyakoribb ok az ipsilaterális térfoglaló lézió. Elsősorban az ipsilaterális harmadik pár idege (a pupilla egyoldali tágulata és fixációja, az oculomotoros izmok bénulása), a hátsó agyartéria (homoním hemianopsia) és az ellenoldali agykocsány (ipsilaterális hemiparézis) kompressziója következik be. Ezután a középagy és az agytörzs kompressziójának képe alakul ki, amely tudatzavarban, légzési zavarban, a pupillák centrális helyzetben való fixációjában, az oculocephalicus és oculovestibularis reflexek kiesésében (a szemek nem mozdulnak el a fej forgatásakor és kalorikus vizsgálat során), szimmetrikus bénulás kialakulásában decerebrációs rigiditással vagy petyhüdt bénulással, valamint a Cushing-reflex megjelenésében (artériás hipertónia, különösen szisztolés és bradycardia) nyilvánul meg. Mindkét temporális lebeny elmozdulása (centrális herniáció) általában kétoldali térfoglaló lézióval jár, és a középagy és az agytörzs szimmetrikus összenyomódásához vezet a már leírt tünetekkel.

A kisagymandulák sérve infra- vagy (ritkábban) supratentoriális térfoglaló elváltozások következménye. A foramen magnumba beékelődve a kisagymandulák összenyomják az agytörzset, és elzárják az agy-gerincvelői folyadék áramlását, ami akut hydrocephalus kialakulásához vezet. Tünetek: levertség, álmosság, fejfájás, hányás, agyhártyagyulladás, koordinálatlan szemmozgások, hirtelen légzés- és szívmegállás.

Kórtörténet. Az orvosi azonosító karkötők, a pénztárca vagy kézitáska tartalma hasznos információkat tartalmazhat (pl. dokumentumok, gyógyszerek). A rokonokat, a sürgősségi orvosi személyzetet és a rendőrséget ki kell kérdezni az incidens körülményeiről (pl. rohamok, fejfájás, hányás, fejsérülés, gyógyszer- vagy droghasználat), valamint a beteg megtalálásának környezetéről; az élelmiszer-, alkohol-, gyógyszer-, drog- és méregtároló edényeket meg kell vizsgálni és meg kell őrizni kémiai elemzés és lehetséges bizonyítékként való felhasználás céljából. A rokonokat ki kell kérdezni a beteg közelmúltbeli fertőzéseiről, mentális egészségügyi problémáiról és kórtörténetéről. Célszerű áttekinteni az orvosi feljegyzéseket.

Fizikális vizsgálat. A fizikális vizsgálatnak célzottnak és hatékonynak kell lennie. A traumás agysérülés jelei közé tartoznak a periorbitális vérömlenyek (mosómedve szemek, más néven "látványjel"), a fülek mögötti ecchymosisok (Battle-jel), a véragyhártya-gyulladás, a maxilláris mobilitás, az orr- és/vagy fülzúgás. A fej lágyrész-zúzódásai és a kis golyólyukak gyakran alig észrevehetők. A szemfenéket meg kell vizsgálni látóidegfő ödéma, vérzés és váladék szempontjából. A nyak passzív hajlítása (ha nem bizonyított sérülés!) subarachnoidális vérzésre vagy agyhártyagyulladásra utaló merevséget mutathat. A nyaki gerincet rögzíteni kell, amíg a törés lehetőségét ki nem zárják (az kórtörténet, a fizikális vizsgálat és a röntgen alapján).

A láz vagy a pontszerű kiütések központi idegrendszeri fertőzésre utalnak. Az injekciózás nyomai felvetik a gyógyszer-túladagolás (pl. opioidok vagy inzulin) kérdését. A megharapott nyelv rohamra utal. Egy specifikus szag alkoholmérgezésre utalhat.

Neurológiai vizsgálat. A neurológiai vizsgálat megállapítja, hogy sérült-e az agytörzs, és hogy a központi idegrendszerben hol található a lézió. A tudatállapot, a pupillák, a szemmozgások, a légzés és a motoros aktivitás segítenek meghatározni a központi idegrendszeri diszfunkció szintjét.

A beteg felébresztését először szóbeli parancsokkal, majd enyhe ingerléssel, végül fájdalmas ingerekkel (pl. a szemöldök, a körömágy vagy a szegycsont megnyomásával) próbálják meg. A Glasgow-i kóma skála szerint az ingerekre adott válaszokat számos ponttal értékelik. A szemek kinyitása, a grimaszolás és a végtagok céltudatos visszahúzása fájdalmas ingerre adott válaszként viszonylag enyhe fokú tudatzavarra utal. A fájdalmas ingerre adott aszimmetrikus motoros aktivitás az agyféltekék gócos károsodására utal.

Amikor a kábulat kómába progresszióba torkollik, a fájdalomingerek csak sztereotip reflexes testtartások kialakulását okozzák. A dekortikális testtartás (karok hajlítása és közelítése, lábak kinyújtása) az agyféltekék, beleértve a kortikospinális traktusokat is, ép agytörzs melletti károsodására utal. A decerebrális rigiditás (nyak, hát, kinyújtott végtagok, összeszorított állkapocs) az agytörzs felső részeinek károsodására utal. A mozgás nélküli petyhüdt bénulás a teljes idegtengely mentén bekövetkező súlyos károsodás megnyilvánulása, ez a motoros zavar legsúlyosabb típusa. Az asterixis (csapkodó tremor) és a multifokális myoclonus anyagcserezavarokkal, például urémiával, májelégtelenséggel, hipoxiával és gyógyszermérgezéssel jár. Mutizmus esetén nincs motoros válasz, de az izomtónus és a reflexek megmaradnak.

Tentoriális sérv esetén a temporális lebeny elmozdulása elsősorban a harmadik pár ipsilaterális idegét nyomja össze (a pupilla egyoldali tágulása és fixációja, az oculomotoros izmok bénulása); a hátsó agyartériát (homoním hemianopsia) és az ellentétes agykocsányt (ipsilaterális hemiparézis). Ezután a középagy és az agytörzs kompressziójának képe alakul ki, amely tudatzavarban, kóros légzésben, a pupillák centrális helyzetben való fixációjában, az oculocephalicus és oculovestibularis reflexek kiesésében (a szemek nem mozdulnak el a fej forgatásakor és kalorikus vizsgálat során), kétoldali bénulás kialakulásában decerebrációs rigiditással vagy petyhüdt bénulással, Cushing-reflex megjelenésében (artériás hipertónia, különösen szisztolés, és bradycardia). A középagy kompressziójának tünetei centrális sérv esetén is megjelennek.

Amikor a kisagymandulák beékelődnek, a tünetek közé tartozik a letargia, fejfájás, hányás, agyhártyagyulladás, szétkapcsolt szemmozgások, valamint hirtelen légzés- és szívmegállás.

A szemészeti vizsgálat az agytörzs működéséről nyújt információt. A vizsgálat magában foglalja a pupillareflexek vizsgálatát, a szemmozgások elemzését, az oftalmoszkópiát (látóidegfő-ödéma és vérzés kimutatására), valamint egyéb neuro-oftalmológiai jelek felmérését. A pupillák mozgásképtelensége a szervi károsodás korai megnyilvánulása, metabolikus kómában pedig a pupillareflexek hosszú ideig érintetlenek maradnak.

Ha nincs szemmozgás, az oculocephalikus reflexet a "babaszem" manőverrel ellenőrizzük: a szemmozgásokat figyeljük meg, miközben a beteg fejét passzívan oldalirányba forgatjuk. Normális esetben, egy eszméleténél lévő személynél a szemmozgások követik a fejmozgásokat. Trauma esetén ezt a manővert csak akkor szabad elvégezni, ha ki van zárva a nyaki gerinc törésének lehetősége. Ha az eszmélet elnyomott és az agytörzs ép, akkor a fej elfordításakor a tekintet a mennyezetre szegeződik. Ha az agytörzs sérült, a szemek a fejjel együtt mozognak, mintha a szemüregekben lennének rögzítve.

Okulocephalikus reflex hiányában az oculovestibularis reflexet vizsgálják (hideg kalorikus vizsgálat). A dobhártya épségének megerősítése után 30 másodpercig 10-40 ml jeges vízzel öblítik a külső hallójáraton keresztül fecskendő és puha katéter segítségével. Válaszul a beteg eszméleténél van (például pszichogén kómában), a szemgolyók a víz befecskendezésének helyére eső fül felé eltérnek, és a nystagmus az ellenkező irányba ver. Kómában, az agytörzs funkcióinak megőrzése mellett, mindkét szem az irritáció oldalára eltér, de nystagmus nélkül. Az agytörzs szerves károsodása vagy mély metabolikus kóma esetén nincs reakció, vagy az inkonzisztens.

Légzésminta. Mindkét agyfélteke vagy a diencephalon diszfunkciója periodikus ciklikus légzésben (Cheyne-Stokes vagy Biot) nyilvánul meg; a középagy vagy a felső pons diszfunkcióját centrális neurogén hiperventiláció kíséri, percenként több mint 40-es légzésszámmal. A pons vagy a velő oblongata sérülései általában elhúzódó mély belégzéshez (apneusztikus légzés) vezetnek, ami gyakran légzésleálláshoz vezet.

Vizsgálatok. Pulzoximetriával, perifériás vércukorszint-elemzéssel és szívmonitorozással kezdik. Klinikai vérvizsgálatot végeznek, amely során meghatározzák a fehérvérsejtszámot és a vérlemezkéket, a biokémiát, az elektrolitokat, a véralvadást és a karbamid-nitrogént. Meghatározzák az artériás vér gázösszetételét, és ha a diagnózis nem egyértelmű, ellenőrzik a karboxihemoglobin, a szulfhemoglobin és a methemoglobin szintjét.

A vér- és vizeletkeneteket Gram-festéssel kell elvégezni, tenyésztést kell végezni, standard toxikológiai szűrést kell végezni, és meg kell határozni az alkoholszintet. Gyakran több gyógyszert is szednek egyszerre, így gyógyszermérgezés gyanúja esetén általában többet is meghatároznak egyszerre (pl. szalicilátok, paracetamol, triciklikus antidepresszánsok). 12 elvezetéses EKG-t kell készíteni.

Ha az ok nem tisztázott, sürgősségi agyi CT-vizsgálatot kell végezni kontrasztanyag nélkül, hogy kizárják a térfoglaló elváltozást, a vérzést, az ödémát és a hydrocephalust. Ha továbbra is kérdéses, kontrasztanyagot adnak hozzá, majd CT vagy MRI segítségével kimutatható az izodenz fázisban lévő szubdurális hematóma, a többszörös áttétek, a sagittalis sinus trombózis, a herpes encephalitis és más, a hagyományos CT-vizsgálattal nem kimutatható lehetséges okok. Mellkasröntgen is javasolt.

Fertőző betegség gyanúja esetén lumbálpunkciót végeznek a liquor nyomásának felmérésére. A liquort elemzik sejttípusok és mennyiségek, fehérje, glükóz szempontjából, tenyésztik, Gram-festéssel festik, és szükség szerint speciális vizsgálatokat végeznek (pl. kriptococcus antigén, VDRL szifilisz, PCR herpes simplex vírus kimutatására). Eszméletlen betegeknél a lumbálpunkció előtt kötelező a CT-vizsgálat, hogy kizárják a volumetrikus intrakraniális képződményt vagy az elzáródásos hidrocephalust, mivel ilyen esetekben a liquor nyomásának hirtelen csökkenése a lumbálpunkció során a beékelődés veszélyével jár, ami halálos kimenetelű lehet.

Ha a diagnózis nem tisztázott, az EEG hasznos lehet: ritka esetekben az éles hullámok vagy a csúcs-lassú hullám komplexek status epilepticusra utalnak, bár látszólagos rohamok nincsenek. A legtöbb esetben azonban a kómás EEG nem specifikus, lassú, alacsony amplitúdójú hullámokat mutat, amelyek gyakoriak a metabolikus encephalopathiában.

[ 5 ]

A kóma és a stupor prognózisa és kezelése

A kábulat vagy kóma prognózisa az okától, időtartamától és a tudatzavar mértékétől függ. A Glasgow-i kómaskálán elért 3-5-ös pontszám trauma után halálos agykárosodást jelez, különösen akkor, ha a pupillák merevek, vagy nincsenek oculo-vestibularis reflexek. Ha a szívmegállást követő 3 napon belül nincs pupillaválasz vagy motoros válasz a fájdalomingerekre, a betegnek gyakorlatilag nincs esélye a kedvező neurológiai prognózisra. Amikor a kóma barbiturát-túladagolással vagy reverzibilis anyagcserezavarral jár, még azokban az esetekben is, amikor minden agytörzsi reflex eltűnt, és nincsenek motoros válaszok, a teljes felépülés lehetősége továbbra is fennáll.

A diagnosztikai folyamattal párhuzamosan sürgősen stabilizálni kell az állapotot és támogatni kell az életfunkciókat. A kábulat és kóma legtöbb esetben intenzív osztályon történő kórházi ápolásra van szükség a gépi lélegeztetés biztosítása és a neurológiai állapot monitorozása érdekében. A specifikus kezelés az állapot okától függ.

Sérv esetén 25-100 gramm mannit intravénás adása, endotracheális intubáció és 25-30 Hgmm artériás _PCO2-t biztosító gépi lélegeztetés javasolt. Agydaganattal összefüggő sérv esetén glükokortikoidok szükségesek (pl. 16 mg dexametazon intravénásan, majd 4 mg orálisan vagy intravénásan 6 óránként). A térfoglaló elváltozások sebészeti dekompresszióját a lehető leghamarabb el kell végezni.

A kábulatban és kómában lévő betegek gondos és hosszan tartó ellátást igényelnek. Kerülni kell a stimulánsok és opiátok alkalmazását. A táplálás az esetleges aspiráció elleni intézkedésekkel kezdődik (például az ágy fejrészének megemelésével); szükség esetén jejunostomiát alkalmaznak. A felfekvések megelőzése érdekében a kezdetektől fogva figyelmet kell fordítani a bőr épségére a fokozott bőrnyomás helyén. Helyi gyógyszereket alkalmaznak a kötőhártya kiszáradásának megakadályozására. A végtagok kontraktúráinak megelőzése érdekében passzív mozgásokat végeznek az ízületek képességein belül.