Hipoglikémia

Az exogén inzulinadagolástól független hipoglikémia egy ritka klinikai szindróma, amelyet alacsony plazma glükózszint, tüneteket okozó szimpatikus stimuláció és központi idegrendszeri diszfunkció jellemez. A hipoglikémiát számos gyógyszer és betegség okozhatja. A diagnózis felállításához vérvizsgálat szükséges a tünetek fennállása alatt vagy 72 órás böjt alatt. A hipoglikémia kezelése glükóz adását jelenti a kiváltó ok kezelésével kombinálva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Okoz hipoglikémiák

A cukorbetegség kezelésétől független tünetekkel járó hipoglikémia viszonylag ritka, részben az alacsony vércukorszintet kompenzáló ellenregulációs mechanizmusok miatt. A glukagon- és adrenalinszint emelkedik az akut hipoglikémiára válaszul, és ezek jelentik az első védelmi vonalat. A kortizol- és növekedési hormonszint szintén hirtelen emelkedik, és jelentős szerepet játszik az elhúzódó hipoglikémia utáni felépülésben. Ezen hormonok felszabadulásának küszöbértéke általában magasabb, mint a tünetekkel járó hipoglikémia esetében.

A fiziológiás hipoglikémia okai lehetnek reaktív (evés utáni) vagy éhomi, inzulin által közvetített vagy nem inzulin által közvetített, gyógyszer által kiváltott vagy nem gyógyszer által kiváltott. Az inzulin által közvetített okok közé tartozik az inzulin vagy inzulinszekretációt elősegítő szerek exogén adagolása, illetve az inzulint termelő tumorok (inzulinómák).

Egy hasznos gyakorlati osztályozás a klinikai állapoton alapul: a hipoglikémia előfordulása látszólag egészséges vagy beteg betegeknél. Ezen kategóriákon belül a hipoglikémia okai gyógyszer okozta és egyéb okokra oszthatók. Pszeudohipoglikémia akkor fordul elő, amikor a vérmintákat lassan dolgozzák fel előkészítetlen csövekben, és a glükózt olyan sejtek veszik fel, mint a vörösvértestek és a fehérvérsejtek (különösen akkor, ha számuk megnövekedett, mint például leukémia vagy policitémia esetén). A mesterséges hipoglikémia az igazi hipoglikémia, amelyet nem terápiás inzulin vagy szulfonilureák adagolása okoz.

[ 5 ]

Tünetek hipoglikémiák

Az alacsony plazma glükózszintre adott válaszként az autonóm aktivitás stimulálása fokozott izzadást, hányingert, félelmet, szorongást, megnövekedett pulzusszámot, esetleg éhséget és paresztéziát okoz. Az agy elégtelen glükózellátása fejfájást, homályos vagy kettős látást, tudatzavart, korlátozott beszédet, görcsrohamokat és kómát okoz.

Kontrollált körülmények között 60 mg/dl (3,33 mmol/l) vagy alacsonyabb plazma glükózszintnél kezdődnek, és a központi idegrendszeri tünetek 50 mg/dl (2,78 mmol/l) vagy alacsonyabb szinten jelentkeznek. A hipoglikémia azonban, amelynek tünetei nyilvánvalóak, sokkal gyakoribb, mint maga az állapot. Sok ilyen glükózszinttel rendelkező embernek nincsenek tünetei, míg sok normális glükózszintű embernél a hipoglikémiára jellemző tünetek jelentkeznek.

[ 6 ]

Diagnostics hipoglikémiák

Elvileg a hipoglikémia diagnózisához alacsony vércukorszint [< 50 mg/dl (< 2,78 mmol/l)] meghatározása szükséges a hipoglikémiás tünetek jelentkezésekor, valamint a tünetek glükóz adagolására adott válaszának vizsgálata. Ha az orvos jelen van a tünetek megjelenésekor, vércukorszint-vizsgálatot kell végezni. Ha a vércukorszint a normál tartományon belül van, a hipoglikémia kizárható, és további vizsgálatokra nincs szükség. Ha a vércukorszint nagyon alacsony, a szérum inzulin, a C-peptid és a proinzulin ugyanabban a csőben történő mérése segíthet megkülönböztetni az inzulin által közvetített és a nem inzulinfüggő, a mesterséges és a fiziológiás hipoglikémiát, és szükségtelenné teheti a további vizsgálatokat. Az inzulinszerű növekedési faktor-2 (IGF-2) szintje segíthet a nem-szigetsejtes daganatok (IGF-2-t kiválasztó daganatok) azonosításában, amelyek a hipoglikémia ritka okai.

Az orvosok azonban ritkán jelennek meg, amikor a betegeknél hipoglikémiára utaló tünetek jelentkeznek. Az otthoni glükométerek nem mutatják ki megbízhatóan a hipoglikémiát, és nincsenek egyértelmű HbA1c-szint határértékek, amelyek megkülönböztetnék az elhúzódó hipoglikémiát a normoglikémiától. Így a drágább diagnosztikai vizsgálatok szükségessége a hipoglikémiát okozó mögöttes betegségek valószínűségén, a beteg klinikai tünetein és társbetegségein alapul.

A diagnosztikai standard egy 72 órás böjt kontrollált körülmények között. A betegek csak alkoholmentes, koffeinmentes italokat fogyasztanak, és a plazma glükózszintjét a tünetek megjelenésekor, majd 4-6 óránként vagy 1-2 óránként mérik. A szérum inzulin-, C-peptid- és proinzulinszintjét a hipoglikémia időszakaiban kell mérni, hogy megkülönböztessük az endogén és az exogén (fiktív) hipoglikémiát. A böjtöt 72 óra elteltével abbahagyják, ha a beteg tünetmentes maradt, és a glükózszint a normál tartományon belül maradt, vagy korábban, ha a glükózszint 45 mg/dl (2,5 mmol/l) alatt volt, és hipoglikémia tünetei jelentkeztek.

A böjt végén megmérik a β-hidroxibutirát szintjét (szintjének alacsonynak kell lennie inzulinómában), megmérik a szérum szulfonilureákat a gyógyszer okozta hipoglikémia kimutatására, és intravénás glukagon beadása után a plazma glükózszintjét mérik a növekedés kimutatására, ami jellemző az inzulinómára. Nincsenek adatok a hipoglikémia ezen séma szerinti meghatározásának érzékenységéről, specificitásáról és prediktív értékéről. Nincs olyan specifikus alacsony glükózérték, amely egyértelműen megalapozná a kóros hipoglikémiát egy 72 órás böjt alatt; a nők éhomi glükózszintje alacsonyabb, mint a férfiaké, és akár 30 mg/dl glükózszint is megfigyelhető jellegzetes tünetek kialakulása nélkül. Ha 72 órán keresztül nem figyeltek meg tünetekkel járó glikémiát, a betegnek 30 percig kell testmozgást végeznie. Ha ezt követően sem alakul ki hipoglikémia, az inzulinóma valószínűsége teljesen kizárt, és további vizsgálatok nem indokoltak.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kezelés hipoglikémiák

A hipoglikémia azonnali kezelése magában foglalja a glükóz biztosítását. Azok a betegek, akik képesek enni, ihatnak gyümölcsleveket, cukros vizet vagy glükózoldatokat; ehetnek édességet vagy más édességet; vagy glükóztablettákat rághatnak el, ha tünetek jelentkeznek. Csecsemőknek és kisgyermekeknek 10%-os dextrózoldat adható intravénás infúzióban, 2-5 mg/kg bólus sebességgel. Felnőttek és idősebb gyermekek, akik nem tudnak inni vagy enni, kaphatnak 0,5 (< 20 kg) vagy 1 mg glukagont szubkután vagy intramuszkulárisan, vagy 50-100 ml 50%-os dextrózoldatot intravénásan bólusban, folyamatos 5-10%-os dextrózoldat infúzióval vagy anélkül, olyan mennyiségben, amely elegendő a tünetek enyhítésére. A glukagon adagolásának hatékonysága a máj glikogénraktáraitól függ; a glukagonnak csekély hatása van a plazma glükózszintjére éhgyomorra szedett betegeknél vagy hosszan tartó hipoglikémia esetén.

A hipoglikémia kiváltó okait is kezelni kell. A szigetsejt- és nem szigetsejt-daganatokat először lokalizálni kell, majd enukleációval vagy részleges pankreatectomiával el kell távolítani; a 10 éves kiújulási arány körülbelül 6%. A diazoxid és az oktreotid alkalmazható a tünetek kezelésére, amíg a beteget műtétre készítik fel, vagy ha a műtétet elutasítják, vagy az lehetetlen. A szigetsejt-hypertrófia diagnózisát leggyakrabban kizárással állítják fel, amikor szigetsejt-daganatot kerestek, de nem találtak. A hipoglikémiát okozó gyógyszerek és az alkohol szedését le kell állítani. Az örökletes és endokrin rendellenességeket, a máj-, vese- és szívelégtelenséget, a szepszist és a sokkot is kezelni kell.