Diabetes Mellitus - Információs áttekintés

A cukorbetegség (diabetes mellitus) egy krónikus hiperglikémia szindróma, amely genetikai és exogén tényezők eredményeként alakul ki. A betegséget az inzulinelválasztás károsodása és a perifériás inzulinrezisztencia különböző fokú előfordulása okozza, ami hiperglikémiához vezet. A korai tünetek a hiperglikémiához kapcsolódnak, és közé tartozik a polidipszia, a polifágia és a poliuria.

További szövődmények közé tartozik az angiopátia, a perifériás neuropátia és a fertőzésekre való hajlam. A diagnózis a glükózszinten alapul. A kezelés magában foglalja a diétát, a testmozgást és a glükózszint-csökkentő gyógyszereket, beleértve az inzulint és az orális antihiperglikémiás szereket. A prognózis a glükózszabályozás mértékétől függően változik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Járványtan

A betegség prevalenciája a különböző országok és etnikai csoportok lakossága körében 1-3%. A cukorbetegség előfordulása gyermekeknél és serdülőknél 0,1 és 0,3% között mozog. A nem diagnosztizált formákat figyelembe véve az előfordulása egyes országokban meghaladja a 6%-ot.

Jelenleg világszerte több mint 120 millió ember szenved cukorbetegségben. Az újonnan diagnosztizált esetek száma minden évben a betegek teljes számának 6-10%-át teszi ki, ami 10-15 évente megduplázódásához vezet. A gazdaságilag fejlett országokban a cukorbetegség nemcsak orvosi, hanem társadalmi problémává is vált.

A betegség előfordulása nagymértékben függ az életkortól. A 15 év alatti cukorbetegek száma a teljes cukorbeteg populáció 5%-a. A 40 év feletti betegek a teljes betegpopuláció mintegy 80%-át, a 65 év felettiek pedig a 40%-át teszik ki.

A nemek befolyása csekély a fiatalkori cukorbetegség gyakoriságára, és az életkor növekedésével az európai országokban, az Egyesült Államokban és Afrikában a beteg nők túlsúlya figyelhető meg. Japánban, Indiában és Malajziában a cukorbetegség valamivel gyakrabban fordul elő férfiaknál, Mexikóban és az amerikai indiánok körében pedig mindkét nemnél egyformán gyakori. Az elhízás, a hiperlipidémia, a hiperinzulinémia és az artériás magas vérnyomás jelentősen befolyásolja a cukorbetegség prevalenciáját felnőtteknél. Több kockázati tényező kombinációja jelentősen (28,9-szeresére) növeli a klinikai cukorbetegség kialakulásának valószínűségét.

A betegség előfordulását országos és földrajzi tényezők is befolyásolják. Így Délkelet-Ázsia, Óceánia, Észak-Afrika egyes országaiban és az eszkimók körében a cukorbetegség sokkal ritkább, mint Európa és az USA lakossága körében.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Okoz cukorbetegség

A cukorbetegség örökletes jellegére utaló első jelek a 17. századra nyúlnak vissza. Az első hipotézist a betegség örökletes jellegéről Wegeli (1896) fogalmazta meg. A cukorbetegség örökletes jellegének intenzív vizsgálata azonban csak a századunk 20-30-as éveiben kezdődött, és a 60-as évekre bebizonyosodott, hogy a betegség fő etiológiai tényezője genetikai. Örökletes meghatározottságának bizonyítéka a familiáris formák prevalenciája a cukorbetegség populációbeli előfordulásával szemben, valamint a konkordancia prevalenciája az egypetéjű ikrek és a kétpetéjű ikrek között.

1974-ben J. Nerup és munkatársai, A. G. Gudworth és J. C. Woodrow felfedezték a leukocita hisztokompatibilitási antigének B-lókuszának összefüggését az I. típusú - inzulinfüggő (IDD) cukorbetegséggel, valamint hiányát a nem inzulinfüggő II. típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. A szerzők adatai azt mutatták, hogy a HLA B8 antigén prevalenciája 49% volt az I. típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél és 31% az egészséges egyéneknél, a HLA B15 pedig 21%, illetve 10% volt. További vizsgálatok megerősítették ezeket az adatokat, és megállapították a D-, DR- és DQ-lókuszokhoz kapcsolódó egyéb HLA antigének prevalenciáját I. típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. Így az IDD-ben szenvedő betegeknél a H1A antigéneket - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 - nagyobb gyakorisággal detektálták az egészséges egyének kontrollcsoportjához képest. A B8 vagy B15 haplotípusok jelenléte a vizsgált egyénekben 2-3-szorosára, a B8 és B15 egyidejű jelenléte pedig körülbelül 10-szeresére növelte a cukorbetegség kockázatát. A Dw3/DRw3 haplotípusok jelenléte 3,7-szeresére, a Dw4/DRw4-é 4,9-szeresére, a Dw3/DRw4-é pedig 9,4-szeresére növelte a relatív kockázatot.

A monozigóta ikrek cukorbetegség típusától függő vizsgálata kimutatta, hogy a II-es típusú cukorbetegségben a konkordancia gyakorisága szignifikánsan magasabb (55-ből 48), mint az I-es típusú ikreknél (147-ből 80). A későbbi megfigyelések eredményei azt mutatják, hogy a II-es típusú cukorbetegségben a monozigóta ikrek konkordanciája eléri a 100%-ot (az életkor előrehaladtával), az I-es típusúaknál pedig a 10-50%-ot. Az IDD-ben szenvedő ikrek konkordanciájának százalékos aránya szignifikánsan magasabb, mint a kétpetéjű ikrek vagy testvérek esetében, ami megerősíti a betegség genetikai eredetét. A meglehetősen magas diszkordanciaarány azonban erős érv más tényezők mellett.

A tanulmány eredményei feltárták a cukorbetegség genetikai heterogenitását és az 1-es típusú cukorbetegség egyik markerét. A genetikai marker (HLA antigének) kérdése azonban még nem tekinthető teljesen megoldottnak, mivel a cukorbetegségre hajlamos betegek 90-100%-ánál kimutathatónak kell lennie, egészséges egyéneknél pedig hiányzik. A "diabetogén" HLA fenotípusok értelmezésének nehézségei abban rejlenek, hogy az 1-es típusú cukorbetegségben gyakran előforduló B és D lókusz HLA antigének mellett olyan HLA antigéneket is találtak, amelyek védő hatásúak, megakadályozva a cukorbetegség kialakulását. Így a HLA B7-et az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknek csak 13%-ánál, az egészséges egyéneknek pedig 27%-ánál mutatták ki. A HLA B7 hordozóknál a cukorbetegség kialakulásának relatív kockázata 14,5-szer alacsonyabb volt, mint a HLA B7-tel nem rendelkező egyéneknél. Más HLA antigének is védő hatással rendelkeznek - A3, DW2 és DRw2. A HLA antigének és a cukorbetegség közötti összefüggés folyamatos vizsgálata kimutatta, hogy a HLA A2, B18 és Cw3 gyakrabban fordul elő az I. típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, mint az átlagpopulációban.

Mindez nagy nehézséget okoz a cukorbetegség kialakulásának relatív kockázatának előrejelzésében a HLA fenotípus különböző variánsaiban, beleértve a HLA antigén lokuszok diabetogén és védő variánsait is. A leukocita hisztokompatibilitási antigének meghatározzák a szervezet egyedi immunológiai válaszát a különböző antigénekre, és nem kapcsolódnak közvetlenül a szénhidrát-anyagcseréhez.

Az egyes egyének HLA antigénprofilját a 6-os kromoszóma rövid karján található génkomplex, valamint egy ritka properdin típus (BfF-1) szabályozza, amely az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek 23%-ánál található meg, szemben az átlagnépesség 2%-ával. A cukorbetegségben előforduló HLA fenotípust a hasnyálmirigy béta-sejtjeinek vírusos vagy más antigénekkel szembeni érzékenységének genetikai meghatározójának tekintik, és tükrözi a szervezet immunológiai válaszának jellegét.

Az I. típusú cukorbetegségben szenvedő betegek HLA-fenotípusainak jellemzőinek vizsgálata során felfedezték genetikai heterogenitását. Így a HLA B8 hordozókban gyakran feltárták a Dw3-mal való kapcsolatot, amely korrelált a monozigóta ikrek konkordanciájával. Jellemzője az exogén inzulinnal szembeni antitestek hiánya, a mikroangiopátiák gyakoriságának növekedése, más autoimmun betegségekkel való kombináció, a hasnyálmirigy-szigetek sejtjei elleni antitestek jelenléte és a B7 antigén előfordulásának csökkent gyakorisága. A HLA B15-öt gyakran kombinálják a Cw3-mal. Ugyanakkor megfigyelhető az exogén inzulinnal szembeni antitestek jelenléte, a mikroangiopátiák szokásos gyakorisága, az egyidejű autoimmun betegségek hiánya, a HLA B7 normális előfordulási gyakorisága és az antigének kimutatása mind a konkordans, mind a diskordans monozigóta ikrekben cukorbetegség esetén.

Az I. típusú cukorbetegség kialakulását kiváltó fő tényezők genetikai hajlam esetén a vírusfertőzések.

A II-es típusú cukorbetegség szintén genetikai hajlamon alapul, amit a monozigóta ikrek 100%-os egyezése is megerősít. Genetikai markerét azonban még nem fedezték fel, bár vannak adatok a II-es típusú cukorbetegség génjeinek 11-es kromoszómán való lokalizációjáról. A fő provokáló tényező ebben az esetben az elhízás.

Az I. és II. típusú cukorbetegség öröklődésének természete nem teljesen tisztázott. A poligénes öröklődés kérdését tárgyaljuk, ahol a genetikai (poligén) és az exogén (exogén) tényezők összefüggenek és részt vesznek a betegség manifesztációjában. Bizonyos környezeti tényezőknek (betegséget kiváltó tényezőknek) csatlakozniuk kell a genetikai tényezőkhöz, hogy a poligénesen meghatározott tulajdonságok vagy a betegségre való hajlam megvalósuljon.

Az I. típusú cukorbetegség öröklődési útvonalairól határozottabb következtetéseket lehet levonni a probandok rokonaiban található HLA-fenotípusok természetének tanulmányozása után (nagyszámú családfában). Figyelembe véve a cukorbetegség klinikai formáinak azonosítása alapján rendelkezésre álló adatokat, következtetést vonhatunk le a recesszív öröklődési útvonalról egy generáción keresztül két vagy több hiányos penetranciájú mutáns gén jelenlétében.

A szisztematikus családi vizsgálatok eredményei a legjobban egyeznek a II-es típusú cukorbetegség multifaktoriális meghatározottságával. A betegség gyakoriságát jellemző értékek a probandok és testvérek szülei körében szignifikánsan alacsonyabbak, mint a recesszív vagy domináns öröklődési útvonalak esetén várható értékek. A II-es típusú cukorbetegségre jellemző a betegség generációról generációra történő kimutatása, ami jellemző a domináns öröklődési útvonalra. A betegség klinikai és látens formáinak gyakorisága azonban szignifikánsan alacsonyabb (még két cukorbeteg szülő gyermekeiben is), mint a monogén autoszomális domináns öröklődési útvonalon. Ez ismét megerősíti a multifaktoriális öröklődési rendszer hipotézisét. A cukorbetegség genetikai heterogenitását spontán cukorbetegségben szenvedő állatokban is kimutatták. Így házi egerekben többféle károsodott glükóztoleranciát írtak le, különböző öröklődési módokkal. Goldstein és Motulsky (1975) egy táblázatot javasolnak a betegség kialakulásának tényleges kockázatáról, amelyet a cukorbeteg probandok rokonai körében a cukorbetegség előfordulási gyakoriságára vonatkozó információkat tartalmazó különböző irodalmi források számítógépes statisztikai feldolgozása alapján számítottak ki.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

A klinikai cukorbetegség kialakulásának abszolút kockázata

Tantárgyak	Cukorbeteg rokonok				Abszolút kockázat, %
	Szülők		Testvérek
	Egy	Mindkét	Egy	Több mint egy
Gyermek	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10-15
»	+	-	+	-	10
Testvérek	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kockázati tényezők

Az 1-es típusú cukorbetegség összefüggésben áll különféle vírusos betegségekkel, szezonális tényezőkkel és részben az életkorral, mivel a gyermekeknél a csúcs előfordulási gyakorisága 10-12 éves korban jelentkezik.

Egy gyakori kockázati tényező, különösen öröklött II-es típusú cukorbetegség esetén, a genetikai tényező.

Bizonyítékok vannak arra, hogy a cianid túlzott bevitele az élelmiszerekből (manióka formájában), valamint a fehérje hiánya hozzájárulhat egy speciális típusú cukorbetegség kialakulásához a trópusi országokban.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pathogenezis

A károsodott glükózszabályozás (glükóztolerancia-zavar vagy éhomi glükózszint-zavar) egy köztes, esetleg átmeneti állapot a normális glükózanyagcsere és a cukorbetegség között, amely gyakran az életkorral alakul ki, jelentős kockázati tényező a cukorbetegség kialakulásában, és már évekkel a cukorbetegség kialakulása előtt jelen lehet. Emellett a szív- és érrendszeri betegségek fokozott kockázatával is jár, de a tipikus diabéteszes mikrovaszkuláris szövődmények általában nem alakulnak ki.

Napjainkban a cukorbetegség nemcsak genetikai, hanem patofiziológiai heterogenitása is teljes mértékben bizonyított. A WHO Szakértői Bizottsága (1981) által javasolt betegségosztályozás szerint a betegség két fő patogenetikai formáját különböztetik meg: az I. típusú (inzulin-dependens) és a II. típusú (inzulin-independens) cukorbetegséget. A meghatározott cukorbetegség-típusok közötti patofiziológiai, klinikai és genetikai különbségeket a 8. táblázat mutatja be.

Az I. és II. típusú cukorbetegség jellemzői

Indikátorok	1. típus	II. típus
A betegség kialakulásának kora	Gyermekek, fiatalok	Idősebb, középső
A betegség családi formái	Nem gyakran	Gyakran
A szezonális tényezők hatása a betegség kimutatására	Őszi-téli időszak	Nem
Fenotípus	Sovány	Elhízottság
Haplotípusok (HLA)	B8, B15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Nem található kapcsolat
A betegség kezdete	Gyors	Lassú
A betegség tünetei	Nehéz	Gyenge vagy hiányzik
Vizelet	Cukor és aceton	Cukor
Ketoacidózis	Hajlamos	Ellenálló
Szérum inzulin (IRI)	Alacsony vagy hiányzik	Normális vagy emelkedett
Szigetessejt-ellenes antitestek	Jelenlegi	Egyik sem
Kezelés (alap)	Inzulin	Diéta
Monozigóta ikrek konkordanciája, %	50	100

Egyéb jelek mellett jelentős különbségek figyelhetők meg az egypetéjű ikrek konkordanciafokában (kölcsönös morbiditásban) is. Természetesen az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek csoportjaiban a monozigóta ikrek 50%-os konkordanciaaránya szignifikánsan magasabb, mint a kétpetéjű ikrek vagy testvérek körében, ami arra utal, hogy a genetikai tényező jelentős szerepet játszik a betegség patogenezisében. Az ikrek ezen csoportjában az 50%-os diszkordancia más tényezők (a genetikai tényezőkön kívül) nagy szerepére is utal, például a vírusos betegségekre. Feltételezik, hogy a HLA-rendszer egy genetikai meghatározó tényező, amely meghatározza a hasnyálmirigy béta-sejtjeinek érzékenységét a vírusantigénekkel szemben, vagy tükrözi a vírusellenes immunitás expressziójának mértékét.

Így az 1-es típusú cukorbetegséget a 6-os kromoszómán található mutáns diabéteszes gének jelenléte okozza, amelyek a HLA-rendszerhez kapcsolódnak, és amelyek meghatározzák a szervezet egyéni, genetikailag meghatározott válaszát a különböző antigénekre. A mutáns gének nyilvánvalóan a HLAD szegmenssel kapcsolatosak. A diabetogén HLA haplotípusok mellett védő hatású leukocita antigéneket is találtak, például a HLA B7-et és A3-at, DR2-t, amelyek a mutáns gének jelenléte ellenére is megakadályozhatják a cukorbetegség kialakulását. A cukorbetegség kialakulásának kockázata szignifikánsan magasabb azoknál a betegeknél, akiknél két HLA - B8 és B15 - is jelen van, mint azoknál, akiknél csak az egyik található.

Annak ellenére, hogy az I. típusú cukorbetegségre jellemző a HLA antigénekkel való kapcsolat és bizonyos klinikai és patofiziológiai paraméterek, heterogén a kórokozó. A patogenetikai jellemzőktől függően az I. típusú cukorbetegség két altípusra oszlik: 1a és Ib. Az 1a altípus a vírusellenes immunitás hibájával jár, így a patogenetikai faktor egy vírusfertőzés, amely a hasnyálmirigy-szigetek béta-sejtjeinek pusztulását okozza. Úgy vélik, hogy a himlővírusok, a Coxsackie B és az adenovírus tropizmussal rendelkeznek a hasnyálmirigy-szigetek szövete iránt. A vírusfertőzés utáni szigetek pusztulását a hasnyálmirigyben bekövetkező specifikus változások "inzulitisz" formájában igazolják, amely limfociták és plazmasejtek beszűrődésében nyilvánul meg. "Vírusos" cukorbetegség esetén a szigetszövet elleni keringő autoantitestek találhatók a vérben. Az antitestek általában 1-3 év után eltűnnek.

Az 1b típusú cukorbetegség a cukorbetegek 1-2%-át teszi ki. A cukorbetegség ezen altípusát egy autoimmun betegség megnyilvánulásának tekintik, amit az 1b típusú cukorbetegség más autoimmun endokrin és nem endokrin betegségekkel való gyakori kombinációja is megerősít: primer krónikus hipokorticizmus, hipogonadizmus, autoimmun pajzsmirigy-gyulladás, toxikus golyva, mellékpajzsmirigy-alulműködés, vitiligo, vészes anémia, alopecia areata, reumatoid artritisz. Ezenkívül a szigetecskék szövetében keringő autoantitestek a klinikai cukorbetegség kimutatása előtt kimutathatók, és a betegség szinte teljes időtartama alatt jelen vannak a betegek vérében. Az 1b típusú cukorbetegség patogenezise az immunrendszer részleges, genetikailag meghatározott hibájával, azaz a szuppresszor T-limfociták alulműködésével jár, amelyek normális esetben megakadályozzák a test szöveti fehérjéi ellen irányuló forbid T-limfociták klónjainak kialakulását.

_{Az 1a és 1b} altípusok közötti különbségeket a HLA B15, DR4 prevalenciája igazolja az 1a altípusban és a HLA B8, DR3 prevalenciája az 1b altípusban. Így a cukorbetegség 1a altípusát a szervezet egyes exogén antigénekkel (vírusos) szembeni immunválaszának zavara okozza, az Ib altípus pedig szervspecifikus autoimmun betegség.

A II-es típusú (inzulinfüggetlen) cukorbetegséget a betegség familiáris formáinak magas koncentrációja jellemzi, és a környezeti tényezők, amelyek közül a legfontosabb az elhízás, jelentősen befolyásolják a megnyilvánulásait. Mivel ez a típusú cukorbetegség hiperinzulinémiával társul, a betegeknél túlnyomórészt lipogenézis folyamatok figyelhetők meg, amelyek hozzájárulnak az elhízáshoz. Így egyrészt kockázati tényező, másrészt a cukorbetegség egyik korai megnyilvánulása. Az inzulinfüggetlen típusú cukorbetegség patogenetikailag is heterogén. Például a krónikus hiperglikémia, a hiperinzulinémia és az elhízás klinikai szindrómája megfigyelhető a kortizol ( Itenko-Cushing-kór ), a növekedési hormon (akromegália), a glukagon (glükagonóma), az endogén inzulin elleni antitestek túlzott termelése, valamint bizonyos típusú hiperlipidémia esetén. A II-es típusú cukorbetegség klinikai tünetei krónikus hiperglikémiában nyilvánulnak meg, amely jól reagál a fogyást elősegítő diétával történő kezelésre. Általában a betegeknél nem figyelnek meg ketoacidózist és diabéteszes kómát. Mivel a II-es típusú cukorbetegség 40 év feletti embereknél fordul elő, a betegek általános állapota és munkaképessége gyakran függ a kísérő betegségektől: a magas vérnyomástól és az ateroszklerózis szövődményeitől, amelyek a cukorbetegeknél többször fordulnak elő, mint a megfelelő korcsoport általános populációjában. A II-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek aránya körülbelül 80-90%).

A cukorbetegség legsúlyosabb megnyilvánulásai közé tartozik, típusától függetlenül, a diabéteszes mikroangiopátia és neuropátia. A cukorbetegségre jellemző anyagcserezavarok, főként a hiperglikémia, jelentős szerepet játszanak patogenezisükben. A betegeknél kialakuló és a mikroangiopátia patogenezisének alapjául szolgáló meghatározó folyamatok a testfehérjék glikozilációja, az inzulinfüggetlen szövetek sejtműködésének zavara, a vér reológiai tulajdonságainak és a hemodinamika változásai. Századunk 70-es éveiben felfedezték, hogy dekompenzált cukorbetegségben szenvedő betegeknél a glükozilált hemoglobin tartalma megnő az egészséges emberekhez képest. A glükóz nem enzimatikus folyamattal reagál a hemoglobin A molekula B-láncának N-terminális aminocsoportjával, ketoamint képezve. Ez a komplex 2-3 hónapig (egy eritrocita élettartama) megtalálható az eritrocitákban hemoglobin A _1c vagy A _1abc kis frakciói formájában. Jelenleg bizonyított a glükóz ketoamin képződésével történő addíciójának lehetősége a hemoglobin molekula A-láncához. Hasonló folyamatot figyeltek meg a vérszérumfehérjékbe (fruktózamin képződésével), a sejtmembránokba, az alacsony sűrűségű lipoproteinbe, a perifériás idegfehérjékbe, a kollagénbe, az elasztinba és a lencsébe történő fokozott glükózbeépüléssel a legtöbb cukorbetegségben szenvedő betegnél és kísérleti cukorbeteg állatnál. Az alaphártyafehérjék változásai, megnövekedett tartalmuk az endothelsejtekben, az aorta kollagénjében és a vese glomerulusok alaphártyájában nemcsak a sejtek működését zavarhatják meg, hanem hozzájárulhatnak a megváltozott érfalfehérjékkel (immunkomplexekkel) szembeni antitestek képződéséhez is, amelyek részt vehetnek a diabéteszes mikroangiopátia patogenezisében.

Az inzulinfüggetlen szövetek sejtműködési zavarának patogenezisében szerepet játszik a glükózanyagcsere enzimes poliol útvonalának fokozott stimulációja (hiperglikémia hátterében). A glükóz a vérben lévő koncentrációjának arányában bejut az inzulinfüggetlen szövetek sejtjeibe, ahol foszforiláció nélkül, az aldóz-reduktáz enzim hatására ciklikus alkohollá - szorbittá - alakul. Ez utóbbi egy másik enzim, a szorbit-dehidrogenáz segítségével fruktózzá alakul, amelyet inzulin részvétele nélkül hasznosít a szervezet. Az intracelluláris szorbit képződése az idegrendszer sejtjeiben, a retina pericitáiban, a hasnyálmirigyben, a vesékben, a lencsében és az aldóz-reduktázt tartalmazó érfalakban történik. A felesleges szorbit felhalmozódása a sejtekben növeli az ozmotikus nyomást, sejtes ödémát okoz, és feltételeket teremt a különböző szervek és szövetek sejtjeinek diszfunkciójához, hozzájárulva a mikrocirkulációs zavarokhoz.

A hiperglikémia többféleképpen is megzavarhatja az idegszövet anyagcseréjét: a mioinozitol nátriumfüggő felszívódásának csökkentésével és/vagy a glükózoxidáció poliol útvonalának fokozásával (a mioinozitol tartalma csökken az idegszövetben), vagy a foszfoinozitid anyagcseréjének és a nátrium-kálium-ATPáz aktivitásának megzavarásával. A tubulin glikozilációjának bővülése miatt az axonok mikrotubuláris funkciója és a mioinozitol transzportja, intracelluláris kötődése zavart szenvedhet. Ezek a jelenségek hozzájárulnak az idegvezetés, az axonális transzport, a sejtek vízháztartásának csökkenéséhez, és szerkezeti változásokat okoznak az idegszövetben. A diabéteszes neuropátia klinikai variabilitása, függetlenül a cukorbetegség súlyosságától és időtartamától, lehetővé teszi számunkra, hogy elgondolkodjunk az olyan patogén tényezők lehetséges befolyásán, mint a genetikai és a külső (idegkompresszió, alkohol stb.).

A diabéteszes mikroangiopátia patogenezisében a korábban említett tényezőkön kívül a hemosztázis zavara is szerepet játszhat. Cukorbetegségben szenvedő betegeknél a vérlemezke-aggregáció fokozódása figyelhető meg a tromboxán A2 termelésének növekedésével _, az arachidonsav anyagcseréjének növekedésével a vérlemezkékben és felezési idejük csökkenésével, a prosztaciklin szintézisének zavarával az endothelsejtekben, a fibrinolitikus aktivitás csökkenésével és a von Willebrand-faktor növekedésével, ami hozzájárulhat a mikrotrombusok kialakulásához az erekben. Ezenkívül a betegség patogenezisében részt vehet a vér viszkozitásának növekedése, a retina kapillárisaiban a véráramlás lassulása, valamint a szöveti hipoxia és az A1 hemoglobin oxigénfelszabadulásának csökkenése, amit a 2,3-difoszfoglicerát eritrocitákban történő csökkenése is bizonyít.

A fent említett jatogenetikai tényezőkön kívül a mikrocirkulációs zavarok formájában jelentkező hemodinamikai eltolódások is szerepet játszhatnak a diabéteszes mikroangiopátia és nephropathia patogenezisében. Megjegyzendő, hogy a cukorbetegség kezdeti szakaszában számos szervben és szövetben (vese, retina, bőr, izom- és zsírszövet) fokozódik a kapilláris véráramlás. Ezt például a vesékben a glomeruláris filtráció növekedése kíséri, a transzglomeruláris nyomásgradiens növekedésével együtt. Felmerült, hogy ez a folyamat fehérje bejutását okozhatja a kapilláris membránon keresztül, felhalmozódását a mesangiumban, majd a mesangium proliferációját, és interkapilláris glomeruloszklerózishoz vezethet. Klinikailag a betegeknél átmeneti, majd tartós proteinuria alakul ki. A szerzők úgy vélik, hogy ezt a hipotézist megerősíti a glomeruloszklerózis kialakulása kísérleti diabéteszes állatokban részleges nephrectomia után. TN Hostetter és munkatársai a vesekárosodás kialakulásának következő szekvenciáját javasolta: hiperglikémia - fokozott vese véráramlása - fokozott transzglomeruláris hidrosztatikai nyomás (a fehérje későbbi lerakódásával az érfalban és az alaphártyában) - fehérjefiltráció (albuminuria) - a mesangium megvastagodása - glomeruloszklerózis - a filtráció kompenzációs növekedése a fennmaradó glomerulusokban - veseelégtelenség.

Diabéteszes mikroangiopátia és hisztokompatibilitási antigének (HLA). A 40 éve fennálló 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek 20-40%-ánál hiányzik a diabéteszes retinopátia, ami arra enged következtetni, hogy a mikroangiopátia kialakulásában nemcsak az anyagcserezavarok, hanem egy genetikai tényező is jelentős szerepet játszik. A HLA antigének és a diabéteszes proliferatív retinopátia vagy nefropátia jelenlétének vagy hiányának összefüggését vizsgálva ellentmondásos adatokat kaptunk. A legtöbb vizsgálat nem talált összefüggést a neuropátia és a kimutatott HLA antigének jellege között. Figyelembe véve az 1-es típusú cukorbetegség kimutatott heterogenitását, úgy vélik, hogy a DR3-B8 HLA fenotípust a hasnyálmirigy-szigetek elleni folyamatosan keringő antitestek túlsúlya, a keringő immunkomplexek fokozott képződése, a heterológ inzulinra adott gyenge immunválasz és a retinopátia enyhe megnyilvánulásai jellemzik. Az 1-es típusú cukorbetegség egy másik formája, a HLA B15-Cw3-DR4 fenotípussal, nem kapcsolódik autoimmun betegségekhez vagy a szigetsejtek elleni perzisztáló keringő antitestekhez, és korábbi életkorban jelentkezik, gyakran proliferatív retinopátiával kísérve. Egy több mint 1000, 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteg bevonásával végzett, publikált tanulmányok elemzése kimutatta, hogy a HLA-B15-DR4 fenotípusú betegeknél fokozott a proliferatív retinopátia kialakulásának kockázata, míg a HLA-B18 fenotípus védő szerepet játszik a súlyos retinopátia kockázatával kapcsolatban. Ezt a HLA-B18 és B7 fenotípusú betegeknél az endogén inzulin (C-peptid általi) hosszabb szekréciója, valamint a properdin Bf alléljával való gyakori összefüggés magyarázza, amely a 6-os kromoszóma rövid karjában lokalizálódik, és összefüggésben lehet a retinopátiával.

Patológiai anatómia

A hasnyálmirigy szigetsejt-apparátusának változásai sajátos evolúción mennek keresztül a cukorbetegség időtartamától függően. A betegség időtartamának növekedésével az I. típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a B-sejtek számának csökkenése és degenerációja tapasztalható változatlan vagy akár növekvő A- és D-sejttartalom mellett. Ez a folyamat a limfocitákkal történő szigetsejt-infiltráció következménye, azaz egy inzulitisznek nevezett folyamat, amely a hasnyálmirigy primer vagy szekunder (vírusfertőzések hátterében) autoimmun károsodásához kapcsolódik. Az inzulinhiányos cukorbetegségre a szigetsejt-apparátus diffúz fibrózisa is jellemző (az esetek körülbelül 25%-ában), különösen gyakran a cukorbetegség más autoimmun betegségekkel való kombinációjában. Az esetek többségében az I. típusú cukorbetegségre a szigetsejt-hialinózis és a hialin tömegek felhalmozódása jellemző a sejtek között és az erek körül. A betegség korai szakaszában a B-sejtek regenerációjának gócai figyelhetők meg, amelyek a betegség időtartamának növekedésével teljesen eltűnnek. Az esetek jelentős részében reziduális inzulinszekréció figyelhető meg a B-sejtek részleges konzerválódása miatt. A II. típusú cukorbetegségre a B-sejtek számának enyhe csökkenése jellemző. A mikrokeringési erekben az alaphártya megvastagodása észlelhető a PAS-pozitív anyag felhalmozódása miatt, amelyet glikoproteinek képviselnek.

A retina erei a retinopátia stádiumától függően különböző változásokon mennek keresztül: a mikroaneurizmák, mikrotrombózisok, vérzések és sárga váladékok megjelenésétől az új erek kialakulásáig (neovaszkularizáció), a fibrózisig és a retina leválódásáig az üvegtestbe történő vérzés után, majd rostos szövet kialakulásáig.

Diabéteszes perifériás neuropátia esetén szegmentális demyelinizáció, az axonok és az összekötő idegek degenerációja figyelhető meg. A szimpatikus ganglionokban nagy vakuolák, degenerált óriásneuronok és dendritek duzzanata található. A szimpatikus és paraszimpatikus neuronokban megvastagodás, fragmentáció és hiperargentofília figyelhető meg.

A cukorbetegség legjellemzőbb megnyilvánulása a diabéteszes nephropathia - noduláris glomeruloszklerózis és tubuláris nephrosis. Más betegségek, mint például a diffúz és exudatív glomeruloszklerózis, az arterioszklerózis, a pyelonephritis és a nekrotikus papillitis, nem specifikusak a cukorbetegségre, de sokkal gyakrabban kombinálódnak vele, mint más betegségekkel.

A noduláris glomeruloszklerózist (interkapilláris glomeruloszklerózis, Kimmelstiel-Wilson szindróma) a PAS-pozitív anyag felhalmozódása jellemzi a mesangiumban csomók formájában a glomeruláris kapilláris hurkok ágainak perifériája mentén, valamint a kapilláris alaphártya megvastagodása. Ez a glomeruloszklerózis típus a cukorbetegségre jellemző, és korrelál annak időtartamával. A diffúz glomeruloszklerózist a glomerulusok minden részének kapilláris alaphártyájának megvastagodása, a kapillárisok lumenének csökkenése és elzáródása jellemzi. Úgy vélik, hogy a diffúz glomeruloszklerózis megelőzheti a nodulárist. A vese biopsziák vizsgálata cukorbetegségben szenvedő betegeknél általában lehetővé teszi mind a noduláris, mind a diffúz elváltozásokra jellemző változások kombinációjának kimutatását.

Az exudatív glomeruloszklerózist homogén, fibrinoidra emlékeztető eozinofil anyag felhalmozódása fejezi ki a Bowman-tok endotélium és alaphártyája között lipohyalin kelyhek formájában. Ez az anyag triglicerideket, koleszterint és PAS-pozitív poliszacharidokat tartalmaz.

A tubuláris nephrosisra jellemző a glikogéntartalmú vakuolák felhalmozódása az epiteliális sejtekben, főként a proximális tubulusokban, és PAS-pozitív anyag lerakódása a citoplazmatikus membránjaikban. Ezen változások kifejeződésének mértéke korrelál a hiperglikémiával, és nem felel meg a tubuláris diszfunkció jellegének.

A nefroszklerózis a vesék kis artériáinak és arterioláinak ateroszklerotikus és arterioloszklerotikus elváltozásainak eredménye, és a boncolási adatok szerint az esetek 55-80%-ában cukorbetegség hátterében észlelhető. A hialinosis a juxtaglomeruláris apparátus efferens és afferens arterioláiban figyelhető meg. A kóros folyamat jellege nem különbözik más szervekben bekövetkező megfelelő változásoktól.

A nekrotikus papillitisz a pyelonephritis viszonylag ritka akut formája, amelyet a vesepapillák ischaemiás nekrózisa és vénás trombózis jellemez a gyorsan progrediáló fertőzés hátterében. A betegeknél láz, vérvizelés, vesekólika és átmeneti azotémia alakul ki. A vesepapillák maradványai gyakran megtalálhatók a vizeletben a pusztulásuk miatt. A nekrotikus papillitisz jelentősen gyakrabban alakul ki cukorbetegségben szenvedő betegeknél.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Tünetek cukorbetegség

A cukorbetegség leggyakoribb tünetei a következők: a glükózuria okozta ozmotikus diurézis, ami gyakori vizelési ingerhez, polyuria, polydipsia, ami ortosztatikus hipotenzióhoz és kiszáradáshoz vezethet. A súlyos kiszáradás gyengeséget, fáradtságot és a mentális állapot változását okozza. A cukorbetegség tünetei a glükózszint ingadozásával együtt jelentkezhetnek és eltűnhetnek. A polifágia kísérheti a cukorbetegség tüneteit, de általában nem ez a betegek fő panasza. A hiperglikémia fogyást, hányingert, hányást, látáskárosodást, valamint bakteriális vagy gombás fertőzésekre való hajlamot is okozhat.

Az 1-es típusú cukorbetegség jellemzően tünetekkel járó hiperglikémiával és néha diabéteszes ketoacidózissal jelentkezik. Egyes betegek a betegség akut kezdetét követően az inzulinelválasztás részleges helyreállása miatt elhúzódó, de átmeneti, közel normális vércukorszint-fázist tapasztalnak (a „mézeshetek időszaka”).

A 2-es típusú cukorbetegség tünetekkel járó hiperglikémiával jelentkezhet, de gyakrabban a betegség tünetmentes, és csak rutinvizsgálatok során észlelhető. Egyes betegeknél a cukorbetegség szövődményeinek kezdeti tünetei jelentkeznek, ami a diagnózis felállítása előtti hosszú betegségtörténetre utal. Egyes betegeknél kezdetben hiperozmoláris kóma alakul ki, különösen stresszes időszakokban vagy a glükózanyagcsere további károsodása esetén, amelyet gyógyszerek, például glükokortikoidok okoznak.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Forms

A cukorbetegség osztályozása és a károsodott glükóztolerancia egyéb kategóriái

A. Klinikai osztályok

1. Cukorbetegség:
   1. inzulinfüggő - I. típusú;
   2. inzulinfüggetlen - II. típus:
      • normál testsúlyú egyéneknél;
      • az elhízással.
2. Egyéb típusok, beleértve a bizonyos állapotokkal vagy szindrómákkal összefüggő cukorbetegséget is:
   • hasnyálmirigy-betegségek;
   • hormonális etiológiájú betegségek;
   • gyógyszerek vagy vegyi anyagok által okozott állapotok;
   • az inzulinreceptorok változásai;
   • bizonyos genetikai szindrómák;
   • vegyes államok.
3. Alultápláltság okozta cukorbetegség (trópusi):
   • hasnyálmirigy;
   • hasnyálmirigy-gén.
4. Károsodott glükóz tolerancia (IGT):
   • normál testsúlyú egyéneknél;
   • elhízással;
   • más specifikus állapotok és szindrómák miatti károsodott glükóztolerancia.
5. Terhességi cukorbetegség.

B. Hiteles kockázati osztályok (normális glükóztoleranciájú, de jelentősen megnövekedett cukorbetegség kialakulásának kockázatával rendelkező személyek)

1. a glükóztolerancia károsodásának korábbi előfordulása;
2. a glükóztolerancia lehetséges károsodása.

Ez a típusú cukorbetegség viszont két altípusra oszlik: hasnyálmirigy- és pancreatogén. A betegség trópusi változatainak patogenezise jelentősen eltér az összes többi típustól. Gyermekkori táplálkozási hiányosságokon alapul.

A hasnyálmirigy-diabétesz tovább oszlik fibrokalkuláris és fehérjehiányos típusra. Az előbbi Indiában és Indonéziában gyakori, elsősorban férfiak körében (3:1), és az I. típusú cukorbetegség jelenlétében a ketózis hiánya jellemzi. A betegek hasnyálmirigy-csatornáiban meszesedések és diffúz, gyulladás nélküli fibrózis található. Ezt a betegségtípust az inzulin és a glukagon alacsony szekréciója, valamint a felszívódási zavar szindróma jellemzi. A cukorbetegség lefolyását gyakran súlyos perifériás szomatikus polyneuropathia bonyolítja. A betegség kompenzációját inzulin adagolásával érik el. Ennek a formának a patogenezise a cianidokat tartalmazó élelmiszerek (manióka, cirok, köles, bab) túlzott fogyasztásával jár, a fehérjetartalmú élelmiszerek hiányának hátterében. A hasnyálmirigy-diabétesz második változatát fehérjehiányosnak (jamaicai) nevezik. Alacsony fehérje- és telítettzsírtartalmú étrend okozza, 20 és 35 éves kor között fordul elő, és abszolút inzulinhiány, inzulinrezisztencia (az inzulinszükséglet 2 U/kg) és ketózis hiánya jellemzi.

A hasnyálmirigy-alulműködést elősegítő cukorbetegséget a túlzott vasbevitel és annak a hasnyálmirigyben történő lerakódása okozza, például talasszémia kezelése során (gyakori vérátömlesztés), vastartályokban tárolt alkohol fogyasztása (ami gyakori a dél-afrikai bantu nép körében), valamint egyéb, másodlagos haemakromatózist okozó tényezők.

Összefoglalva a fentieket, ismét hangsúlyozni kell, hogy a diabetes mellitus ( a magas vérnyomás analógiájára ) genetikailag, patofiziológiailag és klinikailag heterogén szindróma. Ez a tény nemcsak a patogenezis vizsgálatában, hanem a klinikai tünetek elemzésében, a kezelési módszerek megválasztásában, a betegek munkaképességének felmérésében és a különböző típusú cukorbetegség megelőzésében is differenciált megközelítést igényel.

A cukorbetegségnek (DM) két fő típusa van – az 1-es és a 2-es típus –, amelyek számos jellemzőben különböznek egymástól. A DM kialakulásának életkora (fiatalkori vagy felnőttkori diabetes mellitus) és a kezelés típusa (inzulindependens vagy inzulinfüggetlen diabetes mellitus) nem megfelelő, ami a korcsoportok és a betegség mindkét típusának kezelési módszerei közötti átfedésnek köszönhető.

1-es típusú cukorbetegség

Az 1-es típusú cukorbetegség (korábban juvenilis vagy inzulinfüggő cukorbetegségnek nevezték) az inzulintermelés hiánya jellemzi a hasnyálmirigysejtek autoimmun pusztulása miatt, amelyet valószínűleg környezeti tényezők okoznak, genetikai hajlam hátterében. Az 1-es típusú cukorbetegség leggyakrabban gyermekkorban vagy serdülőkorban alakul ki, és egészen a közelmúltig a 30 éves kor előtt diagnosztizált leggyakoribb forma volt; azonban felnőtteknél is kialakulhat (látens autoimmun felnőttkori cukorbetegség). Az 1-es típusú cukorbetegség a cukorbetegség összes esetének kevesebb mint 10%-át teszi ki.

A hasnyálmirigysejtek autoimmun pusztulásának patogenezise a hajlamosító gének, az autoantigének és a környezeti tényezők közötti, kevéssé ismert kölcsönhatásokat foglalja magában. A hajlamosító gének közé tartoznak a fő hisztokompatibilitási komplexhez (MHC) tartozó gének, különösen a HLADR3, DQB1*0201 és a HLADR4, DQB 1*0302, amelyek az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek több mint 90%-ánál jelen vannak. A hajlamosító gének egyes populációkban gyakoribbak, mint másokban, ami magyarázza az 1-es típusú cukorbetegség prevalenciáját egyes etnikai csoportokban (skandinávok, szardíniaiak).

Az autoantigének közé tartozik a glutaminsav-dekarboxiláz és más sejtfehérjék. Úgy gondolják, hogy ezek a fehérjék a normális sejtmegújulás során vagy a sejtek károsodásakor (pl. fertőzés következtében) szabadulnak fel, és mediátorsejteken keresztül immunválaszt aktiválnak, ami sejtek pusztulásához (inzulitisz) vezet. A glukagont termelő alfa-sejtek sértetlenek maradnak. Az autoantigének elleni, a vérben kimutatott antitestek valószínűleg a sejtek pusztulására adott válaszok (nem pedig annak okai).

Számos vírust (köztük a Coxsackievírust, a rubeolát, a citomegalovírust, az Epstein-Barr vírust és a retrovírusokat) hoztak összefüggésbe az 1-es típusú cukorbetegség kialakulásával. A vírusok közvetlenül megfertőzhetik és elpusztíthatják a sejteket, de közvetett sejtkárosodást is okozhatnak az autoantigének leleplezésével, az autoreaktív limfociták aktiválásával, az immunválaszt stimuláló autoantigének molekuláris szekvenciáinak utánzásával (molekuláris mimikri) vagy más mechanizmusokkal.

Az étrend is szerepet játszhat. A csecsemők tejtermékekkel (különösen tehéntejjel és a tejfehérje-kazeinnel) való táplálása, az ivóvíz magas nitrátszintje és a nem megfelelő D-vitamin-bevitel összefüggésbe hozható az 1-es típusú cukorbetegség kialakulásának fokozott kockázatával. A növényi fehérjék és gabonafélék korai (< 4 hónapos) vagy késői (> 7 hónapos) expozíciója fokozza a szigetsejtek elleni antitesttermelést. Ezeknek a folyamatoknak a mechanizmusai még nem ismertek.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Az I. típusú cukorbetegség osztályozása

Kritériumok	Jellegzetes
Klinikai tünetek	Juvenilis típus, főként gyermekeknél és serdülőknél fordul elő; inzulinfüggő
Etiológiai tényezők	Kapcsolat a HLA-rendszerrel, a béta-sejtek tropizmusával járó vírusokkal szembeni károsodott immunválasz
Patogenezis	Béta-sejtek pusztulása, regeneráció hiánya
	1a típus	Típus font
Ok	Vírusok	Károsodott szervspecifikus immunitás
A cukorbetegség teljes prevalenciája, %	10	1
Inzulinfüggőség	Elérhető	Elérhető
Emelet	Az arány egyenlő	A nők dominálnak
Kor	Akár 30 éves korig	Bármilyen
Autoimmun betegségekkel való kombináció	Nem elérhető	Gyakori
A szigetecskék szövete elleni antitestek kimutatásának gyakorisága	Kezdetben - 85%, 1 év után - 20%, a betegség időtartamának növekedésével - a tünetek eltűnésének tendenciája megfigyelhető.	Előforduláskor - ismeretlen, 1 év után - 38%, az antitest titer állandó
Antitest titer	1/250	1/250
A szigetecskék elleni antitestek első kimutatásának időpontja	Vírusfertőzés	Néhány évvel a cukorbetegség kialakulása előtt

Leírtak egy klinikai formát a II-es típusú cukorbetegségben, amelyet az inzulinreceptorok elleni autoantitestek képződése okoz a szervezetben (akantózissal vagy lupus erythematosusszal kombinált cukorbetegség). Az esszenciális II-es típusú cukorbetegség patogenezise azonban még mindig nem tisztázott. Feltételezték, hogy az inzulinfüggő szöveti receptorok patológiája áll fenn, ami magyarázhatja az inzulin biológiai hatásának csökkenését normális vagy megnövekedett vérszint mellett. Az 1970-es években a probléma részletes tanulmányozása eredményeként azonban kiderült, hogy a cukorbetegeknél nem történt jelentős mennyiségi változás a szöveti receptorokban, illetve nem történt átalakulás az inzulinhoz való kötődésük folyamataiban. Jelenleg úgy vélik, hogy a biológiailag aktív endogén inzulin elégtelen vércukorszint-csökkentő hatása a II-es típusú cukorbetegségben nyilvánvalóan az inzulinfüggő szövetek posztreceptor apparátusának genetikai hibájának köszönhető.

1985-ben a WHO ajánlására a korábban azonosított cukorbetegség-típusok mellett egy másik klinikai formát is beillesztettek az osztályozásba. Az alultápláltság okozza, főként trópusi országokban, 10-50 éves betegeknél.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

2-es típusú cukorbetegség

A 2-es típusú cukorbetegséget (korábban felnőttkori vagy nem inzulinfüggő cukorbetegségnek nevezték) az inzulinelválasztás jellemzi, amely nem elégíti ki a beteg igényeit. Az inzulinszint gyakran nagyon magas, különösen a betegség korai szakaszában, de a perifériás inzulinrezisztencia és a megnövekedett máj glükóztermelés miatt ez nem elegendő a glükózszint normalizálásához. A betegség általában felnőtteknél alakul ki, és előfordulása az életkorral növekszik. Az étkezés utáni glükózszint magasabb az idősebb egyéneknél, mint a fiatalabbaknál, különösen a magas szénhidráttartalmú étkezések után, és hosszabb időbe telik, amíg a glükózszint normalizálódik, részben a zsigeri/hasi zsír fokozott felhalmozódása és az izomtömeg csökkenése miatt.

A 2-es típusú cukorbetegség egyre gyakrabban fordul elő gyermekkorban a gyermekkori elhízás járványszerű terjedése miatt: a gyermekeknél újonnan diagnosztizált cukorbetegség eseteinek 40-50%-a ma már 2-es típusú. A felnőtt cukorbetegek több mint 90%-ánál fennáll a betegség 2-es típusa. Egyértelmű genetikai meghatározó tényezők vannak, amint azt a betegség széles körű előfordulása etnikai csoportokban (különösen az amerikai indiánok, a spanyol ajkúak, az ázsiaiak) és a cukorbeteg betegek rokonai körében is bizonyítja. Nem azonosítottak olyan géneket, amelyek felelősek a 2-es típusú cukorbetegség leggyakoribb formáinak kialakulásáért.

A patogenezis összetett és nem teljesen ismert. Hiperglikémia akkor alakul ki, amikor az inzulinszekréció már nem képes kompenzálni az inzulinrezisztenciát. Bár az inzulinrezisztencia jellemző a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegekre, a sejtek diszfunkciójára is utaló jelek vannak, beleértve az intravénás glükóz stimulációra adott 1. fázisú szekréció károsodását, a fokozott proinzulin szekréciót és a szigetecskék amiloid polipeptidjének felhalmozódását. Inzulinrezisztencia jelenlétében ezek a változások jellemzően évek alatt alakulnak ki.

Az elhízás és a súlygyarapodás a 2-es típusú cukorbetegség inzulinrezisztenciájának fontos meghatározói. Van némi genetikai hajlamuk, de tükrözik az étrendet, a testmozgást és az életmódot is. A zsírszövet növeli a szabad zsírsavak szintjét, ami károsíthatja az inzulin által stimulált glükóztranszportot és az izomglikogén-szintáz aktivitását. A zsírszövet endokrin szervként is működik, számos faktort (adipocitokinek) termel, amelyek jótékony (adiponektin) és kedvezőtlen (tumor nekrózis faktor-α, IL6, leptin, rezisztin) hatással vannak a glükózanyagcserére.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Diagnostics cukorbetegség

A cukorbetegséget tipikus tünetek és jelek jelzik, a diagnózist pedig a glükózszint mérése igazolja. A leghatékonyabb méréseket 8-12 óra éhezés után [éhomi vércukorszint (FG)], vagy 2 órával tömény glükózoldat bevétele után [orális glükóz tolerancia teszt (OGTT)] lehet elvégezni. Az OTT érzékenyebb a cukorbetegség és a károsodott glükóztolerancia diagnosztizálásában, de drágább, kevésbé kényelmes és kevésbé reprodukálható, mint az OGTT. Ezért ritkábban használják rutin célokra a terhességi cukorbetegség diagnosztizálásán kívül, valamint kutatási célokra.

A gyakorlatban a cukorbetegséget vagy az éhomi vércukorszint csökkenést gyakran véletlenszerű glükóz- vagy glikozilált hemoglobin (HbA1c) mérésekkel diagnosztizálják. A 200 mg/dl-nél (> 11,1 mmol/l) nagyobb véletlenszerű glükózszint diagnosztikus lehet, de az értékeket befolyásolhatja a közelmúltbeli táplálékfelvétel, ezért ismételt vizsgálatra van szükség; az ismételt vizsgálatra nem feltétlenül van szükség, ha cukorbetegség tünetei jelentkeznek. A HbA1c mérése az elmúlt 2-3 hónap glükózszintjét tükrözi. A 6,5 mg/dl-nél nagyobb értékek rendellenesen magas glükózszintet jeleznek. A vizsgálatok és a referenciatartomány azonban nem standardizáltak, így az értékek tévesen magasak vagy alacsonyak lehetnek. Ezen okok miatt a HbA1c-t még nem tekintik olyan megbízhatónak a cukorbetegség diagnosztizálásában, mint a TBT-t vagy a GL-t, és elsősorban a cukorbetegség monitorozására és kontrolljára kell használni.

A vizeletcukorszint-meghatározás, egy korábban széles körben alkalmazott módszer, már nem használatos diagnosztikai vagy monitorozási célokra, mivel sem nem érzékeny, sem nem specifikus.

Az 1-es típusú cukorbetegség magas kockázatának kitett személyeknél (pl. 1-es típusú cukorbetegségben szenvedők rokonai vagy gyermekei) elvégezhető a szigetsejt-antitestek vagy a glutaminsav-dekarboxiláz antitestek vizsgálata, amelyek megelőzik a betegség klinikai tüneteinek megjelenését. A magas kockázatú csoport számára azonban nincsenek bizonyított megelőző intézkedések, ezért az ilyen vizsgálatokat általában kutatási célokra használják.

A 2-es típusú cukorbetegség kockázati tényezői közé tartozik a 45 év feletti életkor; a túlsúly; a mozgásszegény életmód; a cukorbetegség családi előfordulása; a glükózszabályozás zavara a kórtörténetben; a terhességi cukorbetegség vagy 4,1 kg-nál nagyobb testsúlyú gyermek születése; a magas vérnyomás vagy diszlipidémia a kórtörténetben; a policisztás ovárium szindróma; valamint a fekete, spanyol vagy amerikai indián etnikai csoport. A túlsúlyos betegek (25 kg/m2 testtömegindex) inzulinrezisztencia kockázatát a 130 mg/dl (1,47 mmol/l) szérum trigliceridszint; a 3,0-s triglicerid/nagy sűrűségű lipoprotein arány növeli. Az ilyen betegeket legalább 3 évente éhomi glükózszinttel kell szűrni cukorbetegségre, ha normális, és legalább évente, ha károsodott éhomi glükózszintet észlelnek.

Minden 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegnél a diagnózis felállítása után 5 évvel szűrni kell a cukorbetegség szövődményeit; a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a szövődmények szűrése a diagnózis felállításakor kezdődik. A betegek lábát évente meg kell vizsgálni a nyomás, rezgés, fájdalom vagy hőmérsékletérzékelésben mutatkozó rendellenességek szempontjából, amelyek perifériás neuropátiára utalnak. A nyomásérzetet a legjobb monofil eszteziométerrel felmérni. Az egész lábat, és különösen a metatarsusfejek alatti bőrt, meg kell vizsgálni repedések és iszkémia jeleinek, például fekélyek, üszkösödés, gombás körömfertőzés, pulzushiány és hajhullás szempontjából. A szemészeti vizsgálatot szemész szakorvosnak kell elvégeznie; a vizsgálatok intervalluma vitatott, de az ismert retinopátiával rendelkező betegek esetében az éves vizsgálattól a legalább egy vizsgálaton retinopátia nélküli betegeknél háromévente végzett vizsgálatig terjed. A proteinuria vagy a mikroalbuminuria kimutatására évente vizeletvizsgálat vagy 24 órás vizeletvizsgálat javasolt, a vesefunkció felmérésére pedig a kreatininszintet kell mérni. Sokan az elektrokardiográfiát fontosnak tartják a szív- és érrendszeri kockázatértékelésben. A lipidprofilokat legalább évente, és gyakrabban kell elvégezni, ha változásokat észlelnek.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Kezelés cukorbetegség

A cukorbetegséget a vércukorszint szabályozására alapozva kezelik, hogy javítsák a beteg állapotát és megelőzzék a szövődményeket, miközben minimalizálják a hipoglikémiás eseményeket. A kezelés célja a vércukorszint 80-120 mg/dl (4,4-6,7 mmol/l) közötti szinten tartása nappal és 100-140 mg/dl (5,6-7,8 mmol/l otthoni vércukorszint-monitorozás esetén) közötti szinten tartása éjszaka, valamint a HbA1c-szint 7% alatt tartása. Ezeket a célokat módosítani lehet azoknál a betegeknél, akiknél a szigorú vércukorszint-szabályozás nem megfelelő: idősek, rövid várható élettartamú betegek, visszatérő hipoglikémiás epizódokat tapasztaló betegek, különösen azok, akik nem tudnak a hipoglikémiáról, valamint azok a betegek, akik nem tudják kommunikálni a hipoglikémia tüneteit (pl. kisgyermekek).

Minden beteg számára a legfontosabb elemek az oktatás, az étrendi és testmozgási ajánlások, valamint a vércukorszint monitorozása. Minden 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegnek inzulinra van szüksége. A mérsékelten emelkedett vércukorszintű 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeket diétával és testmozgással kell kezelni, majd egy orális antidiabetikumot, szükség esetén egy második orális szert, ha az életmódváltás nem elegendő (kombinációs terápia), és inzulint, ha két vagy több szer nem éri el az ajánlott célértékeket. A jelentősebb vércukorszint-emelkedésű 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeket általában egyidejűleg kezelik életmódváltással és orális antidiabetikumokkal. A károsodott vércukorszint-szabályozású betegeket tájékoztatni kell a cukorbetegség kialakulásának kockázatáról és az életmódváltás fontosságáról a cukorbetegség megelőzése érdekében. Figyelemmel kell kísérni a cukorbetegség tüneteinek vagy az emelkedett vércukorszint kialakulását; az optimális vizsgálati intervallumokat még nem határozták meg, de évente egyszer vagy kétszer az ésszerű.

A betegek felvilágosítása a cukorbetegség okairól; a diétás terápiáról; a fizikai aktivitásról; a gyógyszerekről, a glükométerrel történő önellenőrzésről; a hipoglikémia, hiperglikémia és a cukorbetegség szövődményeinek tüneteiről és jeleiről elengedhetetlen a kezelés optimalizálásához. A legtöbb 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteget meg lehet tanítani arra, hogy saját maga számítsa ki a gyógyszeradagját. Az oktatást minden orvosi vizsgálaton és minden kórházi kezeléskor ki kell egészíteni. A formális diabétesz oktatási programok, amelyeket általában diabetológiában képzett ápolók és táplálkozási szakértők vezetnek, gyakran nagyon hatékonyak.

A személyre szabott étrend segíthet a betegeknek a glükózszint ingadozásának szabályozásában, és segíthet a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőknek a túlsúly leadásában. Általánosságban elmondható, hogy minden cukorbeteg betegnek alacsony telített zsír- és koleszterintartalmú, mérsékelt szénhidráttartalmú, és lehetőleg magas rosttartalmú teljes kiőrlésű gabonát kell fogyasztania. Bár a fehérje és a zsír hozzájárul az ételek kalóriatartalmához (és így súlygyarapodást vagy -csökkenést okoz), csak a szénhidrátok vannak közvetlen hatással a glükózszintre. Az alacsony szénhidráttartalmú, magas zsírtartalmú étrend egyes betegeknél javítja a glükózszabályozást, de hosszú távú biztonságossága megkérdőjelezhető. Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknek szénhidrátszámlálást vagy az élelmiszer-egyenértékű helyettesítő rendszert kell alkalmazniuk az inzulinadag titrálásához. Az ételben lévő szénhidrát mennyiségének számlálása alapján számítják ki az étkezés előtti inzulinadagot. Általánosságban elmondható, hogy az étkezésben lévő minden 15 g szénhidráthoz 1 egység gyors hatású inzulinra van szükség. Ez a megközelítés részletes betegoktatást igényel, és akkor a legsikeresebb, ha egy cukorbeteg dietetikus felügyeli. Egyes szakértők a glikémiás index használatát javasolják a lassan és gyorsan emészthető szénhidrátok megkülönböztetésére, bár mások úgy vélik, hogy az indexnek kevés előnye van. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknek korlátozniuk kell a kalóriákat, rendszeresen kell étkezniük, növelniük kell a rostbevitelt, valamint korlátozniuk kell a finomított szénhidrátokat és a telített zsírokat. Egyes szakértők azt is javasolják, hogy a fehérjebevitelt 0,8 g/(kg/nap) alá korlátozzák a korai nephropathia progressziójának megelőzése érdekében. A dietetikusi konzultációknak ki kell egészíteniük az orvosi ellátást; a betegnek és az ételt készítő személynek jelen kell lennie.

A testmozgást a fizikai aktivitás fokozatos növelése kell, hogy jellemezze a beteg számára maximális szintig. Egyes szakértők úgy vélik, hogy az aerob testmozgás jobb a testsúly csökkentésében és az angiopátia kialakulásának megelőzésében, mint az izometrikus testmozgás, de az ellenállásos edzés is javíthatja a glükózszabályozást, így mindenféle testmozgás előnyös. Az intenzív testmozgás során fellépő hipoglikémia szénhidrátbevitelt igényelhet a testmozgás során, általában 5-15 g szacharózt vagy más egyszerű cukrokat. Ismert vagy feltételezett szív- és érrendszeri betegségben és cukorbetegségben szenvedő betegeknek ajánlott stressztesztet végezni a testmozgás megkezdése előtt, a cukorbetegség szövődményeivel, például neuropátiával és retinopátiával küzdő betegeknek pedig csökkenteniük kell a testmozgás szintjét.

Megfigyelés

A cukorbetegség a glükóz-, a HbA1c- és a fruktózamin-szint mérésével kontrollálható. A legfontosabb a teljes vércukorszint önmonitorozása ujjból vett kapilláris vér, tesztcsíkok vagy glükométer segítségével. Az önmonitorozás az étrend módosítására, valamint a terapeuta tanácsadására szolgál a gyógyszerek adagjának és időzítésének módosításával kapcsolatban. Számos különböző monitorozó eszköz létezik. Szinte mindegyikhez tesztcsík és egy eszköz szükséges a bőr megszúrásához és mintavételéhez; a legtöbbjük kontrolloldatokkal rendelkezik, amelyeket rendszeresen kell használni a megfelelő kalibráció megerősítéséhez. Az eszköz kiválasztása általában a beteg preferenciáitól, paramétereitől és jellemzőitől függ, mint például az eredmény eléréséhez szükséges idő (általában 5-30 másodperc), a kijelző mérete (a nagy kijelzők kényelmesek a rosszul látó betegek számára) és a kalibráció szükségessége. Kaphatóak olyan glükométerek is, amelyek lehetővé teszik a vizsgálatot az ujjbegyeknél kevésbé fájdalmas területeken (tenyér, váll, has, comb). Az újabb eszközök képesek transzkután mérni a glükózt, de használatukat korlátozza a bőrirritáció és a félreértelmezés; az új technológiák hamarosan megbízhatóbbá tehetik az eredményeket.

A rosszul kontrollált vércukorszintű betegeknek, vagy új gyógyszer szedése, illetve egy meglévő gyógyszer adagjának elkezdése esetén javasolt a napi egy-öt vagy több alkalommal történő önellenőrzés (általában reggel éhgyomorra), a beteg igényeitől és képességeitől, valamint a kezelési rend összetettségétől függően. A legtöbb 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteg esetében a napi legalább négyszeri vizsgálat a leghatékonyabb.

A HbA1c-szint tükrözi az elmúlt 2-3 hónap glükózszint-szabályozását, és lehetővé teszi a monitorozást az orvosi látogatások között. Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a HbA1c-szintet negyedévente, a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél pedig legalább évente kell mérni, akiknek a glükózszintje viszonylag stabil (gyakrabban, ha a szabályozás kétséges). Az otthoni tesztkészletek hasznosak azoknak a betegeknek, akik szigorúan be tudják tartani az utasításokat. A HbA1c-értékek által javasolt szabályozás néha eltér a meghatározott napi glükózértékektől a tévesen emelkedett vagy normál értékek miatt. Hamis emelkedés fordulhat elő veseelégtelenség (a karbamid zavarja a vizsgálatot), alacsony vörösvérsejt-forgalom (vas, folsav, B12-vitamin-hiányos vérszegénység), nagy dózisú aszpirin és magas véralkoholszint esetén. Hamisan normális eredményeket figyelhetnek meg fokozott vörösvérsejt-forgalom esetén, különösen hemolitikus anémiák, hemoglobinopátiák (pl. HbS, HbC) esetén vagy hiányos anémiák kezelése során.

A fruktózamin, amely elsősorban glikozilált albumin, de más glikozilált fehérjék is, a megelőző 1-2 hét glükózszint-szabályozását tükrözi. A fruktózamin-monitorozás alkalmazható a cukorbetegség intenzív kezelésében, valamint a hemoglobin-rendellenességekben vagy a magas vörösvérsejt-forgalomban szenvedő betegeknél (ami téves HbA1c-eredményeket okoz), de gyakrabban használják kutatási környezetben.

A glükózuria monitorozása a hiperglikémia relatív mutatója, és csak akkor alkalmazható, ha a vércukorszint szabályozása lehetetlen. Ezzel szemben az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, akiknél a glükózszint önmonitorozása során ketoacidózis tünetei, például hányinger vagy hányás, hasi fájdalom, láz, megfázásos vagy influenzaszerű tünetek, túlzottan elhúzódó hiperglikémia (250-300 mg/dl) jelentkeznek, ajánlott a vizeletben lévő ketontestek önmonitorozása.

Megelőzés

Nincs olyan kezelés, amely megelőzné a cukorbetegséget és annak progresszióját. Egyes betegeknél az azatioprin, a glükokortikoidok és a ciklosporin remissziót válthat ki az 1-es típusú cukorbetegségben, valószínűleg a β-sejtek autoimmun pusztulásának elnyomásával. A toxicitás és az egész életen át tartó kezelés szükségessége azonban korlátozza alkalmazásukat. Egyes betegeknél a POP-ellenes monoklonális antitestekkel végzett rövid távú kezelés legalább 1 évig csökkenti az inzulinigényt a frissen kialakult betegségben az autoimmun T-sejtes válasz elnyomásával.

A 2-es típusú cukorbetegség megelőzhető életmódbeli változtatásokkal. A kiindulási testsúly 7%-ának megfelelő testsúlycsökkentés mérsékelt fizikai aktivitással (pl. napi 30 perc séta) kombinálva több mint 50%-kal csökkentheti a cukorbetegség kialakulásának kockázatát a magas kockázatú embereknél. A metformin szintén csökkenti a cukorbetegség kockázatát a károsodott glükózszabályozású betegeknél. A mérsékelt alkoholfogyasztás (heti 5-6 ital), az ACE-gátlókkal, angiotenzin II receptor blokkolókkal, sztatinokkal, metforminnal és akarbózzal végzett kezelés szintén preventív hatással bírhat, de további vizsgálatokra van szükség a preventív alkalmazás ajánlása előtt.

A cukorbetegség és szövődményeinek kockázata szigorú glükózkontrollal, nevezetesen 7,0% alatti HbA1c-szinttel, a magas vérnyomás és a lipidszintek szabályozásával csökkenthető.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Előrejelzés

A cukorbetegségben szenvedő betegek munkaképességéről alkotott szakértői vélemény, valamint klinikai és munkaügyi prognózisuk helyes értékelése orvosi, szociális és pszichológiai tényezők kombinációján alapul, amelyek kombinációja határozza meg az orvosi és munkaügyi vizsgálat gyakorlatát. Az orvosi tényezők közé tartozik a cukorbetegség típusa, a súlyosság mértéke (a szövődmények jelenléte és jellege) és az egyidejűleg előforduló betegségek; a társadalmi tényezők közé tartozik a beteg fő foglalkozása, a munka jellege és körülményei, a diéta betartásának képessége, a munkatapasztalat, az iskolai végzettség, az életkörülmények, a rossz szokások; a pszichológiai tényezők közé tartozik a munkához való hozzáállás, a munkahelyi kapcsolatok, a beteghez való hozzáállás a családban, az önálló munkakeresés képessége az egészségi állapotnak megfelelően stb.

A klinikai szakértői diagnózis megfogalmazásának tükröznie kell a betegség főbb klinikai tüneteit. Az alábbi megfogalmazások példaként szolgálhatnak.

• I. típusú (inzulinfüggő) cukorbetegség, súlyos forma, labilis lefolyás; II. stádiumú retinopátia, IV. stádiumú nephropathia, neuropátia (mérsékelt disztális polyneuropatia).
• Mérsékelt II-es típusú (nem inzulinfüggő) cukorbetegség; I. stádiumú retinopátia, neuropátia (enyhe disztális polyneuropatia).

Az I. és II. típusú cukorbetegségben szenvedő betegek munkaképességét befolyásolja a betegség súlyossága, a hipoglikémiás terápia típusa, valamint a mikroangiopátiák okozta látószerv-, vese- és idegrendszeri diszfunkciók.

A VTEK-hez való beutalás indikációi

A következő indikációk elegendőnek tekinthetők a VTEK-hez való beutaláshoz:

• Súlyos cukorbetegség, mind inzulinfüggő, mind inzulinfüggetlen, melyet a mikroangiopátia megnyilvánulásai jellemeznek, amelyek a vizuális szerv, a vesék, az idegrendszer vagy a labilis lefolyás funkcióinak jelentős károsodásával járnak (gyakori hipoglikémiás állapotok és ketoacidózis);
• negatív tényezők jelenléte a munkahelyen (jelentős fizikai vagy neuropszichológiai stressz; szállítással, magasságban, szállítószalag közelében végzett munka; érrendszeri mérgekkel való érintkezés, rezgés, zaj);
• a munkavállalás lehetetlensége a képesítések csökkentése vagy a termelési tevékenységek mennyiségének csökkentése nélkül.

A betegeket a kórházak terápiás vagy szakosított osztályain, az ambulanciák endokrinológiai irodáiban végzett fekvőbeteg-vizsgálat után utalják a VTEK-be, a kórtörténet részletes kivonatával és a kitöltött 88. számú nyomtatvánnyal.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

A munkaképesség meghatározásának kritériumai

Az I. rokkantsági csoportot súlyos cukorbetegségben szenvedő betegeknél állapítják meg, akiknél a mikroangiopátia kifejezett megnyilvánulásai jelentős funkciókárosodással járnak: III. stádiumú retinopátia (mindkét szem vaksága), jelentősen kifejezett mozgászavarok (éles parézis) formájában jelentkező neuropátia, ataxia, érzékszervi, vegetatív zavarok, valamint diabéteszes encephalopathia és szerves pszichés változások; V. stádiumú nephropathia, hipoglikémiára való hajlammal, diabéteszes kóma. Az ilyen betegek állandó ellátást igényelnek.

A II. rokkantsági csoportot súlyos cukorbetegségben szenvedő betegeknél határozzák meg, amelyek a mikroangiopátia kifejezett megnyilvánulásaival és kevésbé kifejezett funkcionális zavarokkal járnak: II. stádiumú retinopátia, kifejezett mozgászavarok (kifejezett parézis) formájában jelentkező neuropátia, ataxia, érzékszervi zavarok, valamint a pszichében tartós organikus változások, IV. stádiumú nephropathia. Az ilyen betegek nem igényelnek állandó gondozást. Bizonyos esetekben a II. csoportot súlyos cukorbetegségben szenvedő betegeknél írják fel, akiknél a mikroangiopátia mérsékelt vagy akár kezdeti megnyilvánulásai jelentkeznek a látószervben (0., I., II. stádiumú retinopátia), az idegrendszerben (mérsékelten kifejezett motoros, érzékszervi, vegetatív zavarok formájában), amikor a súlyos formát labilis lefolyás (valóban labilis vagy kezelési hiba - nem megfelelő inzulinadag) okozza, hipo- és hiperglikémiás kómák vagy ketoacidózis kaotikus váltakozásával, az inzulinterápia korrekciójának és a megfelelő hosszú távú megfigyelésnek az időszakára.

A III. rokkantsági csoportot mérsékelt I. típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél határozzák meg, akiknél a mikroangiopátia mérsékelt vagy akár kezdeti megnyilvánulásai jelentkeznek a látószervben (retinopátia I. stádium), az idegrendszerben (neuropátia mérsékelten súlyos motoros-szenzoros, vegetatív rendellenességek és szerves pszichés változások formájában), a vesékben (nefropátia I-III. stádium) akár klinikai tünetek nélkül is, feltéve, hogy a beteg fő foglalkozásában végzett munkájában ellenjavallt tényezők vannak (közlekedésvezetéssel, mozgó mechanizmusok közelében tartózkodással, elektromos készülékekkel végzett munka stb.), és az ésszerű foglalkoztatás a képzettség csökkenésével vagy a termelési tevékenység volumenének jelentős csökkenésével jár. Ugyanakkor a fiatalok esetében a III. rokkantsági csoportot az átképzés, új szakma elsajátításának időszakára állapítják meg; a rehabilitációs intézkedéseket elutasító személyek (46 év felettiek) számára a III. rokkantsági csoportot az ésszerű foglalkoztatás, más munkakörbe való áthelyezés ajánlásával állapítják meg.

Súlyos I. típusú cukorbetegség esetén, labilis lefolyással, gyakori kómák nélkül, a szellemi munkát végző személyek (orvos, mérnök, könyvelő), akik pozitív hozzáállást tanúsítanak a munkához, a mikroangiopátia kezdeti vagy akár mérsékelt megnyilvánulásaival, ellenjavallt tényezők hiányában a munkájukban, egyes esetekben III. rokkantsági csoportot lehet meghatározni a munka mennyiségének csökkentésére és a megfelelő kezelési rend feltételeinek megteremtésére vonatkozó ajánlással.

Az enyhe vagy közepesen súlyos I. és II. típusú cukorbetegségben szenvedő betegeket, amennyiben nincsenek szervek, rendszerek funkcionális zavarai és a munkavégzés során ellenjavallt tényezők, munkaképesnek tekintik. Bizonyos munkavégzési korlátozásokat (éjszakai műszakok, üzleti utak, további terhelések alóli mentesség) az orvosi és megelőző intézmények VKK-ja biztosíthat. A VTEK szakértői döntései és a CIETIN konzultatív és szakértői véleményei közötti eltérés leggyakoribb okai a pontatlan diagnosztika az orvosi és megelőző intézményekben végzett betegek hiányos vizsgálata miatt; a patomorfológiai és funkcionális rendellenességek alábecslése; a végzett munka jellegének és a munkakörülményeknek az alulbecslése. A felsorolt diagnosztikai és szakértői hibák gyakran a betegek helytelen szakmai orientációjához, az ellenjavallt munkatípusokra és munkakörülményekre vonatkozó ajánlásokhoz vezetnek.

A cukorbeteg fiatal betegek esetében már az iskolától kezdve biztosítani kell a pályaválasztási tanácsadást. A III. csoportba tartozó fogyatékkal élők számára elérhetőek a mérsékelt neuropszichológiai stresszel járó szellemi munka, valamint az enyhe vagy közepes stresszel járó fizikai munka.

Az I. csoportba tartozó fogyatékkal élők speciálisan kialakított körülmények között (speciális műhelyek, speciális részlegek), azokon a vállalatoknál, ahol fogyatékossá válásuk előtt dolgoztak, figyelembe véve szakmai készségeiket, vagy otthon végezhetnek munkát.

A cukorbetegségben szenvedő betegek foglalkoztatását a munka súlyossága szerinti orvosi és fiziológiai osztályozásnak megfelelően kell elvégezni, figyelembe véve az orvosi, társadalmi és pszichológiai tényezőket, valamint a betegek azon képességét, hogy betartsák az étrendet és szedjenek hipoglikémiás gyógyszereket.

A modern diagnosztika, a megfelelő cukorbetegség-terápia, az orvosi megfigyelés és az ésszerű foglalkoztatás fenntartja a betegek munkaképességét, megelőzi az esetleges szövődményeket, és hozzájárul a rokkantság megelőzéséhez és a személyzet megtartásához a termelésben. Nem szabad elfelejteni, hogy a II-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek számára elérhető munkahelyek köre sokkal szélesebb, mint az I-es típusú cukorbetegségben szenvedők számára.

[ 80 ], [ 81 ]