Szájon át szedhető cukorcsökkentő gyógyszerek

Az orális hipoglikémiás gyógyszerek kémiai összetételük és a szervezetre gyakorolt hatásmechanizmusuk alapján két csoportra oszthatók: szulfonamidokra és biguanidokra.

Az orális hipoglikémiás szulfanilamid gyógyszerek (SP) olyan szulfonilurea-származékok, amelyek a fő szerkezetbe bevitt további vegyületek típusában különböznek egymástól. Az orvosi gyakorlatban alkalmazott szulfonilurea-származékok jellemzőit a táblázat tartalmazza.

A szulfonamidok hipoglikémiás hatásának mechanizmusa az endogén inzulinszekréció stimulálásával, a glukagontermelés elnyomásával és a májból a véráramba jutó glükóz mennyiségének csökkentésével, valamint az inzulinfüggő szövetek endogén inzulinnal szembeni érzékenységének növekedésével jár, ami a receptorhoz való kötődés stimulálásának vagy a posztreceptor hatásmechanizmusának növekedésének köszönhető. Bizonyítékok vannak arra, hogy több szulfonamid egyidejű alkalmazása esetén a felsorolt patogenetikai tényezők egyikére vagy másikára gyakorolt hatás hatékonyabb. Ez magyarázza a különböző szulfonamidok kombinációjának alkalmazását a klinikai gyakorlatban. A legtöbb szulfonamid a májban metabolizálódik (kivéve a klórpropamidot), és a veséken keresztül választódik ki. Egyes szulfonamidokban rejlő hipoglikémiás hatás meghosszabbodása vagy metabolitjaik (acetohexamid) további hipoglikémiás hatásának, vagy a plazmafehérjékhez való kötődésének (klórpropamid) köszönhető. A 6-8 órán át ható készítmények gyorsan metabolizálódnak a szervezetben. Alapvetően új szulfanilamid készítmények a gliklazid és a glurenorm. A gliklazid a vércukorszint-csökkentő hatása mellett angioprotektív hatással is rendelkezik, amelyet az aortában a fibrin felhalmozódásának csökkenése, a vérlemezke- és eritrocita-aggregáció csökkenése, valamint a katekolaminok perifériás erekre gyakorolt presszorhatása határoz meg, hozzájárulva a mikrocirkuláció javulásához. A készítmény a májban metabolizálódik, és a vesék választják ki. A Glurenorm abban különbözik az összes szulfanilamid készítménytől, hogy 95%-a a belekben, és csak 5%-a a veséken keresztül ürül ki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A szulfanilamid gyógyszerek jellemzői

Név		A gyógyszer tartalma 1 tablettában, g	Maximális napi adag, g	Hatás időtartama, óra	Származási ország
Nemzetközi	Kereskedelmi
Első generációs gyógyszerek
Tolbutamid	Butamid, orabet	0,5	3.0	6-12	Lettország, Németország
Karbutamid	Bukarban, oranil	0,5	3.0	6-12	Magyarország, Németország
Klórpropamid	Klórpropamid, apoklórpropamid	0,1–0,25; 0,25	0,5	24	Lengyelország, Kanada
Második és harmadik generációs gyógyszerek
Glibenklamid	Antibet, dianti, apogliburid, genglib, gilemal, glibamid, glibenklamid Teva Glibenklamid	0,0025–0,005; 0,025–0,005; 0,005 0,005	0,02	8-12	India, Kanada, Magyarország, Izrael, Oroszország, Észtország, Ausztria, Németország, Horvátország
Glipizid	Glükobén Daonil, Maninil Euglukon Antidiabetikumok Glybenez Glipizid Minidiabétesz	0,005 0,00175 -0,0035; 0,005; 0,00175 -0,0035; 0,005 0,005 0,005-0,01 0,005-0,01 0,005	0,02	6-8	Szlovénia, Belgium, Olaszország, Csehország, USA, Franciaország
Gliklazid	Glucotrol XL Diabeton Medoclazide Predian, Glioral Gliklazid, Diabrezid	0,005-0,01 0,08	0,32	8-12	Franciaország, Ciprus, Jugoszlávia, Belgium, USA
Glikvidon	Glurenorm	0,03	0,12	8-12	Németország
Glimipirid	Amaril	0,001-től 0,006-ig	0,008	16-24	Németország
Repaglinid	Novonorm	0,0005; 0,001; 0,002	0,016	1-1,5	Dánia

Az új repaglinid (Novonorm) gyógyszert a gyors felszívódás és a rövid hipoglikémiás hatás (1-1,5 óra) jellemzi, ami lehetővé teszi, hogy minden étkezés előtt alkalmazzák a posztalimentáris hiperglikémia kiküszöbölésére. Meg kell jegyezni, hogy a gyógyszer kis dózisai kifejezett terápiás hatást fejtenek ki a cukorbetegség kezdeti enyhe formáiban. A hosszú ideje fennálló, közepesen súlyos cukorbetegségben szenvedő betegeknél a napi adag jelentős emelése vagy más szulfanilamid gyógyszerekkel való kombináció szükséges.

A szulfanilamid készítményeket, amint azt korábban említettük, II-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek kezelésében alkalmazzák, de csak olyan esetekben, amikor a diétás terápia nem elég hatékony. A szulfanilamid készítmények ilyen típusú betegeknek történő felírása általában a glikémiás szint csökkenését és a szénhidráttolerancia növekedését okozza. A kezelést minimális dózisokkal kell kezdeni, azokat a glikémiás profil kontrollja mellett növelve. Ha a kiválasztott szulfanilamid készítmény nem elég hatékony, akkor egy másikkal helyettesíthető, vagy szulfanilamid készítmények komplexe írható fel, amely 2 vagy 3 gyógyszert tartalmaz. Figyelembe véve a gliklazid (diamikron, predian, diabeton) angioprotektív hatását, célszerű a szulfanilamid készítmények egyik összetevőjeként szerepeltetni. A hosszú hatású szulfanilamidot, különösen a klórpropamidot, óvatosan kell felírni I. stádiumú nephropathia esetén, valamint idős és szenilis betegeknél, mivel nem halmozódik fel, és ebből adódóan hipoglikémiás állapotok léphetnek fel. Diabéteszes nephropathia esetén a glurenormot monoterápiaként vagy inzulinnal kombinálva alkalmazzák, függetlenül a stádiumától.

A szulfanilamid gyógyszerekkel való hosszú távú (5 évnél hosszabb) kezelés a betegek 25-40%-ánál csökkent érzékenységet (rezisztenciát) okoz, amit a szulfanilamid gyógyszer inzulinérzékeny szövetek receptoraihoz való csökkent kötődése, a posztreceptor mechanizmus megzavarása vagy a hasnyálmirigy B-sejtjeinek csökkent aktivitása okoz. A B-sejtekben lezajló destruktív folyamat, amelyet az endogén inzulin szekréciójának csökkenése kísér, leggyakrabban autoimmun eredetű, és a betegek 10-20%-ánál észlelhető. A szulfanilamid gyógyszerrel több éven át tartó kezelés után inzulinra átállított 30 felnőtt beteg vérében a C-peptid tartalmának vizsgálata a betegek 10%-ánál az előbbi szintjének jelentős csökkenését mutatta ki. Más esetekben a tartalma megfelelt a normának, vagy meghaladta azt, ami lehetővé tette a betegek számára az orális antidiabetikumok újbóli felírását. Sok esetben a szulfanilamid gyógyszerrel szembeni rezisztencia 1-2 hónapos inzulinkezelés után megszűnik, és a szulfanilamid gyógyszerrel szembeni érzékenység teljesen helyreáll. Bizonyos esetekben azonban, különösen hepatitisz után, súlyos hiperlipidémia hátterében, a magas C-peptidszint ellenére, inzulin gyógyszerek alkalmazása nélkül nem lehetséges a cukorbetegség lefolyásának kompenzálása. A szulfanilamid gyógyszer adagja nem haladhatja meg a napi 3-4 tablettát 2 adagban (klórpropamid esetében - legfeljebb 2 tabletta), mivel az adag növelése a hipoglikémiás hatás javítása nélkül csak növeli a gyógyszerek mellékhatásainak kockázatát. Először is, a szulfanilamid gyógyszer nemkívánatos hatása a hipoglikémiás állapotok előfordulásában nyilvánul meg a gyógyszer túladagolása vagy a korai étkezés hátterében, fizikai aktivitással vagy alkoholfogyasztással kombinálva; a szulfanilamid gyógyszer bizonyos gyógyszerekkel történő együttes alkalmazása, amelyek fokozzák hipoglikémiás hatásukat (szalicilsav, fenilbutazol, PAS, etionamid, szulfafenol). A szulfanilamid gyógyszerek alkalmazása allergiás vagy toxikus reakciókat is okozhat (bőrviszketés, csalánkiütés, Quincke ödéma, leukopénia, granulocitopénia, trombocitopénia, hipokróm anémia), ritkábban diszpepsziás tüneteket (hányinger, gyomortáji fájdalom, hányás). Néha májfunkciós zavar léphet fel epeúti elzáródások okozta sárgaság formájában. A klórpropamid alkalmazása során folyadékretenció valószínű az antidiuretikus hormon hatásának fokozódása miatt. A szulfonamid gyógyszerek alkalmazásának abszolút ellenjavallatai a ketoacidózis, terhesség, szülés, szoptatás, diabéteszes nefropátia (a glurenorm kivételével), leukopéniával és trombocitopéniával járó vérbetegségek, hasi műtétek, akut májbetegség.

A szulfonamid gyógyszerek nagy dózisai és ismételt napi alkalmazása hozzájárul a másodlagos rezisztenciához.

A posztalimentáris hiperglikémia kiküszöbölése. Annak ellenére, hogy a cukorbetegség kezelésében alkalmazott szulfanilamid gyógyszerek széles választéka áll rendelkezésre, a legtöbb beteg posztalimentáris hiperglikémiát tapasztal, amely 1-2 órával az étkezés után jelentkezik, ami megakadályozza a cukorbetegség megfelelő kompenzációját.

A posztalimentáris hiperglikémia kiküszöbölésére számos módszert alkalmaznak:

1. a Novonorm gyógyszer szedése;
2. más szulfonamid gyógyszerek bevétele 1 órával étkezés előtt, hogy a gyógyszer kellően magas koncentrációját hozza létre, amely időben egybeesik a vércukorszint emelkedésével;
3. akarbóz (Glucobay) vagy guarem bevétele étkezés előtt, amelyek gátolják a glükóz felszívódását a bélben;
4. rostban gazdag élelmiszerek (beleértve a korpát) használata.

A biguanidok a guanidin származékai:

1. dimetilbiguanidok (glükofág, metformin, gliformin, diformin);
2. butilbiguanidok (adebit, szilubin, buformin).

Ezen anyagok hatástartama 6-8 óra, a retardált formák pedig 10-12 óra. A különböző biguanid készítmények jellemzőit a táblázat tartalmazza.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A biguanidok jellemzői

Név		A gyógyszer tartalma 1 tablettában, mg	Maximális napi adag, mg	Hatás időtartama, óra	Származási ország
Nemzetközi	Kereskedelmi
Metformin Buformin	Gliformin Glikon, metformin Glucophage, metformin BMS, Siofor-500, Siofor-850 Adebit Silubin retard	250 500 500-850 50 100	3000 300	6-8 10-12 6-8 10-12	Oroszország Franciaország, Németország, Kanada, Lengyelország, USA Magyarország Németország

Hipoglikémiás hatásuk az izomszövet fokozott glükózfelhasználásának köszönhető, mivel fokozzák az anaerob glikolízist endogén vagy exogén inzulin jelenlétében. A szulfonamidokkal ellentétben a biguanidok nem stimulálják az inzulinszekréciót, de képesek gátolni annak hatását a receptor és posztreceptor szinten. Ezenkívül hatásmechanizmusuk a glükoneogenezis és a glükóz felszabadulásának gátlásával, részben pedig a glükóz felszívódásának csökkenésével jár a bélben. A fokozott anaerob glikolízis a glikolízis végtermékének, a tejsavnak a vérben és a szövetekben történő túlzott felhalmozódását okozza. A piruvát-dehidrogenáz aktivitásának csökkenése csökkenti a tejsav piruvsavvá való átalakulásának sebességét és az utóbbi anyagcseréjét a Krebs-ciklusban. Ez a tejsav felhalmozódásához és a pH savas oldalra való eltolódásához vezet, ami viszont szöveti hipoxiát okoz vagy súlyosbít. A butil-biguanid gyógyszercsoport kisebb mértékben képes tejsavas acidózist kiváltani. A metformin és analógjai gyakorlatilag nem okoznak tejsav-akkumulációt. A biguanidok a hipoglikémiás hatás mellett étvágycsökkentő (évente akár 4 kg-os fogyást is elősegítő), hipolipidémiás és fibrinolitikus hatással is rendelkeznek. A kezelés kis adagokkal kezdődik, szükség esetén növelve azokat a glikémiás és glükózuria mutatóktól függően. A biguanidokat gyakran kombinálják különböző szulfonamid gyógyszerekkel, ha utóbbiak nem elegendőek. A biguanidok alkalmazásának indikációja a II-es típusú cukorbetegség elhízással kombinálva. A tejsavas acidózis lehetősége miatt óvatosan kell alkalmazni őket olyan betegeknél, akiknél egyidejűleg máj-, szívizom-, tüdő- és más szervekben változások állnak fenn, mivel ezek a betegségek a tejsav koncentrációjának növekedésével járnak a vérben, még biguanidok alkalmazása nélkül is. Minden esetben tanácsos a laktát/piruvát arányt alkalmazni a biguanidok felírása előtt cukorbetegségben szenvedő betegeknek belső szervek patológiája esetén, és csak akkor kezdeni a kezelést, ha ennek a mutatónak a normáit nem lépik túl (12:1). Az Orosz Orvosi Posztgraduális Képzési Akadémia (RMAPO) Endokrinológiai Tanszékén a metformin és hazai analógja, a gliformin klinikai vizsgálatai kimutatták, hogy a cukorbetegeknél nem fordul elő tejsav-felhalmozódás a vérben és a laktát/piruvát arány növekedése. Az adebit-csoport gyógyszereinek alkalmazásakor, valamint csak szulfonamidokkal történő kezelés esetén (belső szervek egyidejű betegségeiben szenvedő betegeknél) egyesek a laktát/piruvát arány növekedésére hajlamosak voltak, amelyet dipromonium, a piruvát-dehidrogenáz aktiválódását elősegítő metabolikus gyógyszer 0,08-0,12 g/nap dózisban történő adagolásával szüntettek meg. A biguanidok alkalmazásának abszolút ellenjavallatai közé tartozik a ketoacidózis, a terhesség, a szoptatás, az akut gyulladásos betegségek, a sebészeti beavatkozások, a II-III. stádiumú nephropathia.krónikus betegségek, melyeket szöveti hipoxia kísér. A biguanidok mellékhatásai tejsavas acidózisban, allergiás bőrreakciókban, diszpepsziás tünetekben (hányinger, hasi fájdalom és erős hasmenés), diabéteszes polyneuropathia súlyosbodásában (a B12-vitamin vékonybélben történő csökkent felszívódása miatt) nyilvánulnak meg. Hipoglikémiás reakciók ritkán fordulnak elő.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]