^

Egészség

A
A
A

Subdurális haematoma

 
, Orvosi szerkesztő
Utolsó ellenőrzés: 04.07.2025
 
Fact-checked
х

Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.

Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.

Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.

A szubdurális hematóma egy nagy mennyiségű vér felhalmozódása a dura mater és az arachnoidea mater között, ami az agy összenyomódását okozza.

Az izolált szubdurális hematómák az összes intrakraniális vérzés körülbelül 2/5-ét teszik ki, és a különféle hematómák között az első helyen állnak. A traumás agysérülésben szenvedők körében az akut szubdurális hematóma az esetek 1-5%-át teszi ki, súlyos traumás agysérülés esetén pedig eléri a 9-22%-ot. A szubdurális hematómák a férfiaknál dominálnak a nőkhöz képest (3:1), minden korosztályban előfordulnak, de gyakrabban 40 év felettieknél.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Járványtan

A szubdurális hematómák túlnyomó többsége traumás agysérülés következtében alakul ki. Sokkal ritkábban fordulnak elő az agy érrendszeri patológiájában (például magas vérnyomás, artériás aneurizma, arteriovenózus malformáció stb.), és egyes esetekben antikoagulánsok szedésének következményei. Az izolált szubdurális hematómák az intrakraniális vérzések teljes számának körülbelül 2/5-ét teszik ki, és az első helyen állnak a különféle hematómák között. A traumás agysérülésben szenvedők körében az akut szubdurális hematóma 1-5%-ot tesz ki, súlyos traumás agysérülés esetén pedig eléri a 9-22%-ot. A szubdurális hematómák a férfiaknál dominálnak a nőkhöz képest (3:1), minden korosztályban megtalálhatók, de gyakrabban 40 év felettieknél.

trusted-source[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Okoz szubdurális haematóma

A szubdurális hematómák túlnyomó többsége craniocerebrális trauma következtében alakul ki. Sokkal ritkábban fordulnak elő az agy érrendszeri patológiájában (például magas vérnyomás, artériás aneurizma, arteriovenózus malformációk stb.), és egyes esetekben antikoagulánsok szedésének következményei.

trusted-source[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenezis

A szubdurális haematomák különböző súlyosságú fejsérülések következtében alakulnak ki. Az akut szubdurális haematomákat jellemzően súlyos craniocerebrális trauma okozza, míg a szubakut és (különösen) krónikus haematomákat jellemzően viszonylag enyhe trauma okozza. Az epidurális haematomákkal ellentétben a szubdurális haematomák nemcsak azon az oldalon fordulnak elő, ahol a traumát alkalmazták, hanem az ellenkező oldalon is (körülbelül azonos gyakorisággal).

A szubdurális hematómák kialakulásának mechanizmusai eltérőek. Homolaterális sérülések esetén bizonyos mértékig hasonlít az epidurális hematómák kialakulásához, azaz egy kis alkalmazási területtel rendelkező traumás szer mozdulatlan vagy enyhén mozgó fejre hat, helyi agyzúzódást és a piális vagy kortikális erek repedését okozva a sérülés területén.

A traumás szer alkalmazásának helyétől kontralaterális szubdurális haematomák kialakulását általában az agy elmozdulása okozza, ami akkor következik be, amikor a viszonylag gyorsan mozgó fej egy hatalmas, álló vagy lassan mozgó tárgynak ütközik (viszonylag nagy magasságból, mozgó járműről a járdára esés, autók, motorkerékpárok ütközése, hátraesés stb.). Ilyenkor a felső sagittalis sinusba ömlő úgynevezett hídvénák megrepednek.

A szubdurális hematómák kialakulása akkor is lehetséges, ha a traumás szert közvetlenül nem alkalmazzák a fejre. A sebesség vagy a mozgás irányának hirtelen megváltozása (a gyorsan mozgó közlekedés hirtelen leállításával, magasságból a lábra, fenékre stb. eséssel) az agyféltekék elmozdulását és a megfelelő vénák szakadását is okozhatja.

Ezenkívül az ellenkező oldalon szubdurális hematómák előfordulhatnak, ha egy széles alkalmazási területű traumás szert alkalmaznak egy rögzített fejre, amikor nem annyira a koponya lokális deformációja, mint inkább az agy elmozdulása következik be, gyakran a sagittális sinusba áramló vénák repedésével (rönk ütése, leeső tárgy, hótömb, autó oldala stb.). Gyakran különböző mechanizmusok vesznek részt egyszerre a szubdurális hematómák kialakulásában, ami magyarázza kétoldali elhelyezkedésük jelentős gyakoriságát.

Bizonyos esetekben szubdurális hematómák alakulnak ki a vénás sinusok közvetlen sérülése miatt, amikor a dura mater integritása sérül az erek szakadásával, valamint a kérgi artériák károsodásával.

A szubakut és (különösen) krónikus szubdurális hematómák kialakulásában jelentős szerepet játszanak a másodlagos vérzések is, amelyek a vérerek integritásának disztrófiás, angioödémás és angioödémás faktorok hatására bekövetkező megzavarása következtében jelentkeznek.

trusted-source[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tünetek szubdurális haematóma

A szubdurális hematómák tünetei rendkívül változatosak. Mennyiségükkel, vérzésforrásukkal, kialakulásának sebességével, lokalizációjukkal, terjedésükkel és egyéb tényezőikkel együtt ez az epidurális hematómákhoz képest gyakrabban előforduló súlyos egyidejű agykárosodásnak köszönhető; gyakran (az ellenhatási mechanizmus miatt) kétoldaliak.

A klinikai kép általános agyi, lokális és másodlagos agytörzsi tünetekből áll, amelyeket az agy összenyomódása és elmozdulása okoz az intrakraniális hipertónia kialakulásával. Általában van egy úgynevezett "fényes" intervallum - a sérülés utáni idő, amikor a szubdurális hematóma klinikai tünetei hiányoznak. A "fényes" intervallum (kiterjesztett vagy eltűnt) időtartama szubdurális hematómákban széles skálán mozog - néhány perctől és órától (akut fejlődésükben) több napig (szubakut fejlődésükben). Krónikus lefolyásban ez az intervallum elérheti a több hetet, hónapot és akár évet is. Ilyen esetekben a hematóma klinikai tüneteit számos tényező kiválthatja: további trauma, vérnyomás-ingadozás stb. Egyidejű agyzúzódások esetén a "fényes" intervallum gyakran hiányzik. Szubdurális hematómák esetén a hullámszerű és fokozatos tudatállapot-változások kifejezettebbek, mint epidurális hematómáknál. Azonban néha a betegek hirtelen kómába esnek, mint az epidurális hematómáknál.

Így a szubdurális hematóma klinikai lefolyásának jellemzésekor gyakran leírt háromfázisú tudatzavarok (sérülés utáni elsődleges eszméletvesztés, annak bizonyos ideig tartó felépülése és az azt követő ismételt eszméletvesztés) hiányozhat.

Az epidurális hematómákkal ellentétben, amelyekben a tudatzavarok főként az agytörzs típusától függenek, a szubdurális hematómák, különösen a szubakut és krónikusak esetében gyakran megfigyelhető a kortikális típusú tudatzavar amentív, oneiroid, delíriumszerű állapotok, Korszakov-szindróma jellemzőivel járó memóriazavar, valamint a „frontális psziché” kialakulása az állapotkritika csökkenésével, az aszpontaneitással, az eufóriával, a nevetséges viselkedéssel és a medencei szervek funkciói feletti kontroll károsodásával.

A szubdurális hematómák klinikai képében gyakran megfigyelhető a pszichomotoros agitáció. Szubdurális hematómák esetén az epilepsziás rohamok valamivel gyakrabban fordulnak elő, mint az epidurálisoknál. Az általánosított görcsrohamok dominálnak.

A szubdurális hematómában szenvedő, könnyen kontaktálható betegek fejfájása szinte állandó tünet. A meningeális árnyalattal járó cephalgia (a fájdalom kisugárzása a szemgolyókba, a fej hátsó részébe, fájdalom szemmozgások közben, fényérzékenység stb.) és a koponya kopogtatása során jelentkező objektivált lokális fájdalom mellett a diffúz hipertóniás fejfájás, amelyet a fej „robbanás” érzése kísér, sokkal gyakrabban fordul elő szubdurális hematómák esetén, mint epidurálisaknál. A szubdurális hematómában jelentkező fejfájás fokozódásának időszakát gyakran hányás kíséri.

A szubdurális haematomákkal kapcsolatos megfigyelések körülbelül felében bradycardiát regisztrálnak. A szubdurális haematomáknál, ellentétben az epidurálisokkal, a szemfenéki pangás gyakoribb összetevője a kompressziós szindrómának. Krónikus haematomákban szenvedő betegeknél csökkent látásélességgel járó pangásos porckorongok és a látóideg porckorongsorvadásának elemei észlelhetők. Meg kell jegyezni, hogy a súlyos egyidejű agyzúzódások miatt a szubdurális haematomák, különösen az akut esetek, gyakran agytörzs-rendellenességekkel járnak, légzési rendellenességek, artériás hiper- vagy hipotenzió, korai hipertermia, az izomtónus és a reflexgömb diffúz változásai formájában.

A szubdurális hematómák esetében, ellentétben az epidurálisokkal, az általános agyi tünetek prevalenciája jellemzőbb a viszonylag elterjedt fokális tünetekkel szemben. Az egyidejű zúzódások, valamint a diszlokációs jelenségek azonban néha a betegség klinikai képében a különböző tünetcsoportok komplex kapcsolatainak jelenlétét okozzák.

A szubdurális hematómák gócos jelei közül a legfontosabb szerepet az egyoldali mydriasis játssza, amely a pupilla fényre adott válaszának csökkenésével vagy elvesztésével jár. A szubdurális hematómával homolaterális mydriasis a megfigyelések felében (és az akut szubdurális hematómák 2/3-ában) fordul elő, ami jelentősen meghaladja az epidurális hematómák hasonló elváltozásainak számát. A hematómával ellentétes oldalon a pupilla tágulata sokkal ritkábban észlelhető, ezt az ellenkező agyfélteke zúzódása vagy az agykocsány sérülése okozza a hematómával szemben, a kisagy tentoriumának nyílásában. Akut szubdurális hematómában a homolaterális pupilla maximális tágulása dominál, a fényre adott válasz elvesztésével. Szubakut és krónikus szubdurális hematómákban a mydriasis gyakran mérsékelt és dinamikus, a fotoreakciók elvesztése nélkül. Gyakran a pupilla átmérőjének változását az azonos oldali felső szemhéj ptosisa, valamint a szemgolyó korlátozott mozgásképessége kíséri, ami az oculomotoros patológia craniobasalis radicularis eredetére utalhat.

Az akut szubdurális hematómában kialakuló piramis hemiszindróma, ellentétben az epidurális hematómával, diagnosztikai jelentőségében elmarad a mydriasis mögött. Szubakut és krónikus szubdurális hematómában a piramis tünetek lateralizációs szerepe fokozódik. Ha a piramis hemiszindróma eléri a mély parézis vagy bénulás szintjét, akkor ez leggyakrabban az egyidejű agyzúzódásnak köszönhető. Amikor a szubdurális hematómák "tiszta formájukban" jelentkeznek, a piramis hemiszindrómát általában anizoreflexia, enyhe tónusnövekedés és a hematómával ellentétes végtagok erejének mérsékelt csökkenése jellemzi. A VII agyideg elégtelensége szubdurális hematómákban általában mimikai árnyalatú.

Szubdurális hematómák esetén a piramis alakú hemiszindróma gyakrabban homolaterális vagy bilaterális, mint epidurális hematómák esetén, az agy egyidejű zúzódása vagy ficama miatt. Az agytörzs refluxában a diszlokáció hemiparézisének gyors és jelentős csökkenése, valamint az agyzúzódás okozta hemiszindróma viszonylagos stabilitása segít megkülönböztetni az okot. Azt is szem előtt kell tartani, hogy a piramis alakú és egyéb gócos tünetek bilateralitása a szubdurális hematómák kétoldali elhelyezkedésének tudható be.

Szubdurális hematómák esetén a fokális rohamok formájában jelentkező irritáció tünetei általában a testnek a hematómával ellentétes oldalán jelentkeznek.

Amikor egy szubdurális hematóma a domináns féltekén lokalizálódik, gyakran észlelhetők beszédzavarok, leggyakrabban érzékszervi rendellenességek.

Az érzékenységi zavarok lényegesen ritkábbak, mint a piramisszerű tünetek, de szubdurális hematómák esetén még mindig gyakrabban fordulnak elő, mint epidurálisaknál, és nemcsak a hypalgesia, hanem az epikritikus típusú érzékenységi zavarok is jellemzik őket. A szubdurális hematómák, különösen a krónikusak esetében az extrapiramidális tünetek aránya viszonylag magas. Ezek az izomtónus plasztikus változásait, a mozgások általános merevségét és lassúságát, az orális automatizmus reflexeit és a megragadó reflexet mutatják.

Hol fáj?

Forms

A szakirodalomban régóta uralkodó vélemény, miszerint a szubdurális hematómák fejlődése az epidurálisakhoz képest viszonylag lassú. Jelenleg megállapították, hogy az akut szubdurális hematómák gyors fejlődési ütemükben gyakran nem maradnak el az epidurálisaktól. A szubdurális hematómákat lefolyásuk szerint akut, szubakut és krónikus hematómákra osztják. Az akut hematómák közé tartoznak azok, amelyekben az agykompresszió klinikailag a traumás agysérülés után 1-3. napon, a szubakut hematómák a 4-10. napon, a krónikus szubdurális hematómák pedig azok, amelyek a sérülés után 2 héttel vagy később jelentkeznek. A nem invazív vizualizációs módszerek kimutatták, hogy ezek a kifejezések nagyon feltételesek, azonban az akut, szubakut és krónikus szubdurális hematómákra való felosztás megőrzi klinikai jelentőségét.

trusted-source[ 18 ], [ 19 ]

Akut szubdurális hematóma

Az akut szubdurális hematóma az esetek körülbelül felében az agy összenyomódásának képében jelentkezik a sérülést követő első 12 órában. Az akut szubdurális hematómák klinikai képének három fő változatát kell megkülönböztetni.

trusted-source[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Klasszikus változat

A klasszikus változat ritka. Jellemzője a tudatállapot háromfázisú változása (elsődleges tudatvesztés a sérülés pillanatában, egy hosszabb „fény” intervallum és a tudat másodlagos leállása).

Egy viszonylag enyhe kraniocerebrális sérülés (enyhe vagy közepes agyzúzódás) pillanatában rövid távú eszméletvesztés figyelhető meg, amelynek felépülése során csak mérsékelt kábítás vagy annak elemei figyelhetők meg.

A lucid intervallum alatt, amely 10-20 perctől több óráig, alkalmanként 1-2 napig tart, a betegek fejfájásra, hányingerre, szédülésre és amnéziára panaszkodnak. Megfelelő viselkedés és a környezetben való tájékozódás esetén gyors kimerülés és az intellektuális, valamint emlékezeti folyamatok lassulása észlelhető. A lucid intervallum alatti fokális neurológiai tünetek, ha vannak is, általában enyhék és diffúzak.

Később a kábulat elmélyül fokozott álmosság vagy pszichomotoros agitáció megjelenésével. A betegek elégtelenné válnak, a fejfájás hirtelen fokozódik, és a hányás visszatér. Egyre világosabban megnyilvánulnak a fókuszos tünetek, mint például a homolaterális mydriasis, az ellenoldali piramissejtes elégtelenség és az érzékenységi zavarok, valamint egy viszonylag nagy kéregzóna egyéb diszfunkciói. Az eszméletvesztéssel együtt másodlagos agytörzsi szindróma alakul ki, amely bradycardiával, megnövekedett vérnyomással, a légzési ritmus változásaival, kétoldali vestibulo-okulomotoros és piramissejtes zavarokkal, valamint tónusos görcsökkel jár.

trusted-source[ 25 ], [ 26 ]

Opció törölt "fény" résszel

Ez a változat gyakran előfordul. A szubdurális hematóma általában súlyos agyzúzódásokkal kombinálódik. Az elsődleges eszméletvesztés gyakran eléri a kóma szintjét. Az agyállomány elsődleges károsodása által okozott fokális és agytörzs tünetek jelentkeznek. Később a kábítás előtt részleges eszmélet-visszanyerés figyelhető meg, általában mélyen. Ebben az időszakban az életfunkciók zavarai némileg csökkennek. A kómából felépült áldozatnál néha pszichomotoros agitáció és fájdalomcsillapító pozíció keresése figyelhető meg. Gyakran fejfájás észlelhető, meningeális tünetek jelentkeznek. Egy bizonyos idő elteltével (néhány perctől 1-2 napig) a kitörölt "fényes" intervallumot ismételt eszméletvesztés váltja fel, akár kábulatig vagy kómáig, az életfunkciók mélyülő zavaraival, vestibularis-okulomotoros zavarok kialakulásával és decerebrális rigiditással. A kómás állapot kialakulásával a hematóma által okozott fokális tünetek súlyosbodnak, különösen egyoldali mydriasis jelenik meg vagy válik extrémvé, fokozódik a hemiparézis, és néha epilepsziás rohamok is kialakulhatnak.

Opció "könnyű" rés nélkül

A "könnyű" intervallum nélküli változat gyakran előfordul, általában többszörös súlyos agysérülések esetén. A sérülés pillanatától a műtétig vagy a beteg haláláig tartó kábulat (és gyakrabban kóma) nem megy keresztül jelentős pozitív dinamikán.

Szubakut szubdurális hematóma

A szubakut szubdurális hematómát, ellentétben az akut hematómával, a kompressziós szindróma viszonylag lassú kialakulása és a „tiszta” intervallum jelentősen hosszabb időtartama jellemzi. E tekintetben gyakran agyrázkódásnak vagy agysérülésnek tekintik, néha pedig nem traumás betegségnek (influenza, agyhártyagyulladás, spontán szubarachnoidális betegség, alkoholmérgezés stb.). A szubakut szubdurális hematómák gyakran korai kialakulása ellenére fenyegető klinikai megnyilvánulásuk általában a sérülés után 3 nappal jelentkezik. A sérülés súlyossága gyakran rosszabb, mint az akut hematómáé. A legtöbb esetben viszonylag enyhe fejsérülésekkel jelentkeznek.

A háromfázisú tudatállapot-változások sokkal jellemzőbbek a szubakut szubdurális hematómára, mint az akut hematómára. A kezdeti eszméletvesztés időtartama a legtöbb áldozatnál néhány perctől egy óráig terjed. Az ezt követő "enyhe" időszak akár 2 hétig is eltarthat, és jellemzőbben kiterjedt formában jelentkezik.

A „könnyű” szünet alatt az áldozatok tiszta eszméletűek, vagy csak a kábítás elemei vannak jelen. Az életfunkciók nem érintettek, és ha vérnyomás-emelkedést és bradycardiát észlelnek, akkor ezek nagyon jelentéktelenek. A neurológiai tünetek gyakran minimálisak, néha egyetlen tünetként jelentkeznek.

A másodlagos eszméletvesztés dinamikája az áldozatoknál változó.

Néha hullámszerű tudatingadozások figyelhetők meg különböző fokú kábulat, sőt kábulat határain belül. Más esetekben a másodlagos eszméletvesztés fokozatosan alakul ki: gyakrabban - fokozatosan órák és napok alatt, ritkábban - erőszakos kómába eséssel. Ugyanakkor a szubdurális hematómában szenvedők között vannak olyanok is, akiknél az agykompresszió egyéb tüneteinek fokozódásával hosszú távú tudatzavar alakul ki mérsékelt kábulat határain belül.

Szubakut szubdurális hematómák esetén mentális változások lehetségesek az állapothoz való csökkent kritikai hozzáállás, a helyben és időben való dezorientáció, az eufória, a nem megfelelő viselkedés és az apatikus-abulikus jelenségek formájában.

A szubakut szubdurális hematóma gyakran fejfájás által kiváltott pszichomotoros agitációként jelentkezik. A betegek elérhetősége miatt a fokozódó fejfájás élénkebben jelentkezik, mint az akut hematómáknál, és a fő tünet szerepét játssza. A hányás, a bradycardia, az artériás magas vérnyomás mellett a szemfenéki pangás is fontos eleme a kompressziós szindróma diagnózisának. Kezdetben általában a hematóma oldalán alakulnak ki.

A szubakut szubdurális hematómában a törzstünetek sokkal ritkábban jelentkeznek, mint az akut hematómában, és szinte mindig másodlagos eredetűek - kompressziósak. A lateralizációs jelek közül a legjelentősebbek a homolaterális mydriasis és az ellenoldali piramissejtes elégtelenség, ezek a megfigyelés során jelennek meg vagy fokozódnak. Figyelembe kell venni, hogy a makroszkopikus klinikai dekompenzáció fázisában a pupillatágulat a hematómával ellentétes oldalon is megjelenhet. A szubakut szubdurális hematómákban a piramissejtes hemiszindróma általában mérsékelten súlyos, és sokkal ritkábban fordul elő, mint az akut hematómákban, kétoldali. A beteg elérhetősége miatt szinte mindig lehetséges a fokális féltekei tünetek kimutatása, még akkor is, ha azok enyhék vagy szelektíven jelentkeznek érzékenységi zavarok, látóterek zavarai, valamint a magasabb agykérgi funkciók zavarai által. A hematómák domináns agyféltekére lokalizálódásával az esetek felében afáziás zavarok fordulnak elő. Egyes betegeknél a test ellentétes oldalán fokális rohamok alakulnak ki.

Krónikus szubdurális hematómák

A szubdurális hematómákat krónikusnak tekintjük, ha traumás agysérülés után 14 nappal vagy később észlelik vagy eltávolítják őket. Fő megkülönböztető jellemzőjük azonban nem maga az ellenőrzési időszak, hanem egy kapszula kialakulása, amely bizonyos autonómiát biztosít az aggyal való együttélésben, és meghatározza az összes későbbi klinikai és patofiziológiai dinamikát.

trusted-source[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostics szubdurális haematóma

A szubdurális hematóma felismerésekor gyakran kell leküzdeni a klinikai manifesztációk és lefolyások sokfélesége által okozott nehézségeket. Azokban az esetekben, amikor a szubdurális hematómát nem kíséri súlyos egyidejű agykárosodás, a diagnózis háromfázisú tudatállapot-változáson alapul: elsődleges tudatvesztés a sérülés pillanatában, egy „lucid” intervallum és az agy összenyomódása által okozott ismételt eszméletvesztés.

Ha az agykompresszió viszonylag lassú fejlődése mellett a klinikai kép más tünetek mellett diffúz fejfájást, „frontális” típusú mentális változásokat és pszichomotoros agitációt is mutat, akkor okkal feltételezhető a szubdurális hematóma kialakulása. A sérülés mechanizmusa is erre a következtetésre vezethető vissza: tompa tárggyal a fejre mért ütés (általában a nyakszirt, a frontális vagy a sagittális régióba), egy hatalmas tárggyal a fejre mért ütés vagy a mozgássebesség hirtelen megváltozása, ami nem annyira helyi benyomást, mint inkább az agy elmozdulását okozza a koponyaüregben, azzal a lehetőséggel, hogy az áthidaló vénák megrepednek, és szubdurális hematóma alakul ki a traumás szer alkalmazásának helyével ellentétes oldalon.

A szubdurális hematómák felismerésekor figyelembe kell venni az általános agyi tünetek gyakori dominanciáját a fokálisokkal szemben, bár ezek az arányok változóak. Az izolált szubdurális hematómában a fokális tünetek jellege (összehasonlító lágyságuk, prevalenciájuk és gyakran kétoldaliságuk) megkönnyítheti a diagnózist. A szubdurális hematóma feltételezését közvetve alátámaszthatják a féltekei tünetek jellemzői. Az érzékenységi zavarok kimutatása jellemzőbb a szubdurális hematómákra. A craniobasalis tünetek (és ezek között elsősorban a homolaterális mydriasis) gyakran kifejezettebbek, mint az epidurális hematómákban.

A szubdurális hematómák diagnózisa különösen nehéz súlyos egyidejű agykárosodásban szenvedő betegeknél, amikor a „lucid” intervallum hiányzik vagy eltűnik. Kábult vagy kómás betegeknél a bradycardia, a megnövekedett vérnyomás, az epilepsziás rohamok felvetik az agykompresszió lehetőségét. A légzési rendellenességek előfordulása vagy súlyosbodásának hajlama, a hipertermia, a felfelé nézés reflexes parézise, a decerebrális rigiditás, a kétoldali kóros jelek és az agytörzs egyéb patológiái alátámasztják a hematóma okozta agykompresszió feltételezését.

A koponyaalapi törés nyakszirt-, frontális vagy sagittális régiójában található traumás nyomok kimutatása (különösen, ha a sérülés mechanizmusa ismert), klinikai (vérzés, cerebrospinális folyadék szivárgása az orrból, fülekből) és radiológiai jelei alapján megközelítőleg a szubdurális hematóma diagnózisa felé lehet hajlani. Lateralizációja szempontjából elsősorban a mydriasis oldalát kell figyelembe venni.

Szubdurális hematóma esetén, az epidurálissal ellentétben, a kraniográfiai leletek nem annyira jellemzőek és fontosak a helyi diagnosztika szempontjából. Akut szubdurális hematóma esetén gyakran észlelhetők a koponyaalap törései, amelyek általában a középső és hátsó, ritkábban az elülső koponyaárokba terjednek. Az alap és a koponyaboltozat csontjainak kombinációs károsodása is előfordulhat. A koponyaboltozat egyes csontjainak izolált törései ritkábbak. Ha akut szubdurális hematómában a boltozat csontjainak károsodását észlelik, akkor az általában kiterjedt. Figyelembe kell venni, hogy az epidurálissal ellentétben a szubdurális hematómák esetén a csontkárosodás gyakran a hematómával ellentétes oldalon található. Általánosságban elmondható, hogy az akut szubdurális hematómák áldozatainak egyharmadánál, szubakut hematómák esetén pedig 2/3-ánál hiányzik a csontkárosodás.

A lineáris visszhangok megkönnyíthetik a szubdurális hematóma felismerését azáltal, hogy feltárják az agyat összenyomó traumás szubsztrát lateralizációját.

A szubdurális hematómák agyi angiográfiájában direkt képeken a „határ” tünet jellemző – egy sarló alakú avascularis zóna változó szélességű csík formájában. A „határ” többé-kevésbé egyenletesen eltolja az összenyomott agyfélteke érrendszeri mintázatát a koponyaboltozattól a sagittalis varrattól a koponyaalapig tartó hossz mentén, ami a frontális síkban készült képeken is látható. Figyelembe kell venni, hogy a „határ” tünet gyakran a kapilláris vagy vénás fázisban nyilvánul meg jobban. Az elülső agyi artéria elmozdulása is jellemző. A konvexitális szubdurális hematómák laterális angiogramjai kevésbé demonstratívak. Az interhemiszférikus fissura alatt elhelyezkedő szubdurális hematómák esetében azonban az oldalsó képek is meggyőzőek: a perikális artéria lefelé irányuló kompresszióját mutatják.

A CT és az MRI döntő szerepet játszik a szubdurális hematóma felismerésében, helyének, méretének és az agyra gyakorolt hatásának tisztázásában.

A CT-vizsgálaton az akut szubdurális hematómát általában egy félhold alakú, homogén, megnövekedett sűrűségű zóna jellemzi.

A legtöbb esetben a szubdurális hematóma az egész agyféltekére vagy annak nagy részére kiterjed. A szubdurális hematómák gyakran kétoldaliak lehetnek, és kiterjedhetnek az interhemiszférikus fissura és a tentorium cerebellire. Az akut epidurális hematóma abszorpciós együtthatói magasabbak, mint a szubdurális hematóma sűrűsége, mivel az utóbbi agy-gerincvelői folyadékkal és/vagy detritusszal keveredik. Emiatt az akut és szubakut szubdurális hematóma belső széle, amely az alatta lévő agy felszíni domborzatát ismétli, elmosódott körvonalú lehet. A szubdurális hematómák atipikus lokalizációja - az interhemiszférikus fissura, a tentorium felett vagy alatt, a középső koponyaüreg tövében - sokkal ritkább elváltozás, mint a konvexitális.

Idővel, a vérömleny tartalmának elfolyósodása és a vérpigmentek szétesése következtében sűrűsége fokozatosan csökken, ami megnehezíti a diagnózist, különösen azokban az esetekben, amikor a megváltozott vér és a környező agyi anyag abszorpciós együtthatói azonossá válnak. A szubdurális vérömlenyek 1-6 héten belül izodenzé válnak. A diagnózis ekkor másodlagos jeleken alapul, mint például a konvexitális szubarachnoidális barázdák összenyomódása vagy mediális elmozdulása, a homolaterális laterális kamra szűkülete és a középvonali struktúrák diszlokációja. Az izodenz fázist a csökkent sűrűségű fázis követi, amelyben a kiömlött vér abszorpciós együtthatója megközelíti az agy-gerincvelői folyadék sűrűségét. Szubdurális vérömleny esetén az ülepedés jelensége figyelhető meg: a vérömleny alsó része hiperdenz a nagy sűrűségű vérelemek ülepedése következtében, a felső része pedig izo- vagy hipodenz.

Szubdurális hematómák esetén a tomográfia túlnyomórészt az intrakraniális tartalékterek csökkenésének jeleit mutatja: a kamrai rendszer szűkülete, a konvexitális szubarachnoidális terek összenyomódása, a bazális ciszternák mérsékelt vagy súlyos deformációja. A középvonali struktúrák jelentős elmozdulását diszlokációs hidrocephalus kialakulásával kíséri, amely a szubarachnoidális terek összenyomódásával kombinálódik. Amikor a hematóma a hátsó koponyaüregben lokalizálódik, akut elzáródásos hidrocephalus alakul ki.

A szubdurális hematóma eltávolítása után a kamrai rendszer, az agyalapi ciszternák és a szubarachnoidális terek helyzete és mérete normalizálódik.

MRI-felvételeken az akut szubdurális hematómák alacsony képkontraszttal rendelkezhetnek a methemoglobin hiánya miatt. Az esetek 30%-ában a krónikus szubdurális hematómák hipo- vagy izodenznek tűnnek a T1 súlyozott tomogramokon, de szinte mindegyikre jellemző a fokozott jelintenzitás T2 módban. Szubakut vagy krónikus szubdurális hematómák ismételt vérzése esetén szerkezetük heterogenitása figyelhető meg. A krónikus hematómák kapszulája általában intenzíven halmoz fel kontrasztanyagot, amely lehetővé teszi megkülönböztetésüket a higromáktól és az arachnoidális cisztáktól. Az MRI lehetővé teszi a CT-n izodenz szubdurális hematómák sikeres kimutatását. Az MRI-nek előnyei vannak a planáris szubdurális hematómák esetén is, különösen, ha azok az interhemiszférikus fissurába jutnak, vagy bazálisan terjednek.

trusted-source[ 35 ], [ 36 ]

Mit kell vizsgálni?

Milyen tesztekre van szükség?

Ki kapcsolódni?

Kezelés szubdurális haematóma

A szubdurális hematómák kezelése konzervatív és sebészeti lehet. A taktika megválasztása a hematóma mennyiségétől, fejlődésének fázisától és a beteg állapotától függ.

Szubdurális hematómák sebészeti kezelése

A sebészeti kezelés abszolút indikációi a következők.

  • Akut szubdurális hematóma, amely az agy összenyomódását és elmozdulását okozza. A műtétet a sérülés után a lehető leghamarabb el kell végezni. Minél hamarabb eltávolítják a szubdurális hematómát, annál jobb az eredmény.
  • Szubakut szubdurális hematóma, amely fokozódó fokális tünetekkel és/vagy intrakraniális hipertónia jeleivel jár.

Más esetekben a műtétről szóló döntést klinikai és radiológiai adatok kombinációja alapján hozzák meg.

Sebészeti technika akut szubdurális hematóma esetén

A széles kraniotomia általában az akut szubdurális hematóma teljes eltávolítására és a megbízható vérzéscsillapításra javallt. Az oszteoplasztikus trepanáció mérete és helye a szubdurális hematóma kiterjedésétől és a kapcsolódó parenchymás sérülések helyétől függ. Amikor a szubdurális hematómát a frontális és temporális lebeny pólus-bazális részeinek zúzódásaival kombinálják, a trepanációs ablak alsó szélének el kell érnie a koponyaalapot, a többi szélnek pedig meg kell felelnie a szubdurális hematóma méretének és helyének. A hematóma eltávolítása segít megállítani a vérzést, ha az az agyzúzódás gócaiból folytatódik. Gyorsan növekvő agyi diszlokáció esetén a kraniotomia egy fúrólyuk alkalmazásával kezdődik, amelyen keresztül a szubdurális hematóma egy része gyorsan leszívható, és ezáltal csökkenthető az agykompresszió mértéke. Ezután a kraniotomia fennmaradó szakaszait gyorsan el kell végezni. Azonban nem találtak szignifikáns különbséget a mortalitás összehasonlításakor azokban a betegcsoportokban, ahol kezdetben a szubdurális hematóma „gyors” eltávolítását trepanációs lyukon keresztül alkalmazták, és abban a betegcsoportban, ahol azonnal csont-plasztikai trepanációt végeztek.

Szubdurális hematóma esetén feszült, cianotikus, nem vagy gyengén pulzáló dura mater nyúlik ki a trepanációs ablakon.

A szubdurális hematóma oldalán a frontális és temporális lebeny egyidejű poláris-basális zúzódásainak jelenlétében előnyösebb a dura mater ívelt módon, a tövével a töv felé nyitása, mivel ezekben az esetekben a vérzés forrása leggyakrabban a zúzódási gócok területén található kérgi erek. A szubdurális hematóma konvexitális-parasagittális lokalizációja esetén a dura mater megnyitása a tövével a superior sagittalis sinus felé történhet.

Alapvető intracerebrális vérömlenyek és zúzódásos gócok jelenlétében a vérrögöket és az agytörmeléket irrigálással és gyengéd leszívással távolítják el. A vérzéscsillapítást bipoláris koagulációval, vérzéscsillapító szivaccsal vagy fibrin-trombin ragasztókészítményekkel érik el. A dura mater összevarrása vagy plasztikai műtéte után a csontlebeny visszahelyezhető a helyére és varratokkal rögzíthető. Ha agyállomány süllyed a trepanációs defektusba, a csontlebeny eltávolításra és megőrzésre kerül, azaz a műtétet a koponya dekompresszív trepanációjával fejezik be.

A sebészeti taktika hibái közé tartozik a szubdurális hematóma eltávolítása egy kis reszekciós ablakon keresztül, a dura mater összevarrása nélkül. Ez lehetővé teszi a szubdurális hematóma fő részének gyors eltávolítását, de az agyállomány csontos ablakba történő süllyedésével jár, ami a konvexitális vénák összenyomódását, a vénás kiáramlás zavarát és az agyödéma fokozódását okozza. Ezenkívül agyödéma esetén a szubdurális hematóma kis trepanációs ablakon keresztül történő eltávolítása után nem lehetséges a vérzés forrásának felülvizsgálata és megbízható vérzéscsillapítás elvégzése.

Szubdurális hematómák gyógyszeres kezelése

A tiszta tudatállapotú, 10 mm-nél kisebb hematómavastagságú, a középvonali struktúrák legfeljebb 3 mm-es elmozdulásával és a bazális ciszternák összenyomódása nélküli szubdurális hematómában szenvedő áldozatok általában nem igényelnek sebészeti beavatkozást.

Kábult vagy kómás, stabil neurológiai állapotú, agytörzs-kompresszióra utaló jeleket nem mutató, 25 Hgmm-t meg nem haladó koponyaűri nyomású és legfeljebb 40 ml-es szubdurális hematómás betegeknél konzervatív terápia alkalmazható dinamikus klinikai, CT- és MRI-kontroll mellett.

A lapos szubdurális hematóma felszívódása általában egy hónapon belül megtörténik. Bizonyos esetekben egy kapszula képződik a hematóma körül, és a hematóma krónikussá alakul. Ha a dinamikus megfigyelés során a szubdurális hematóma fokozatos krónikussá válása a beteg állapotának romlásával vagy fejfájás fokozódásával, a szemfenéki pangás megjelenésével jár, zárt külső drénezéssel történő sebészeti beavatkozásra van szükség.

trusted-source[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Előrejelzés

Az akut szubdurális hematóma prognózisa gyakran kedvezőtlenebb, mint az akut epidurális hematómaé. Ez annak köszönhető, hogy a szubdurális hematómák általában primer súlyos agykárosodással jelentkeznek, és az agy gyors elmozdulásával és a törzsszerkezetek összenyomódásával is járnak. Ezért a modern diagnosztikai módszerek bevezetése ellenére az akut szubdurális hematómák viszonylag magas halálozási aránnyal rendelkeznek, és a túlélő áldozatok között jelentős a súlyos rokkantság.

A szubdurális hematóma felismerésének és eltávolításának gyorsasága szintén jelentős jelentőséggel bír a prognózis szempontjából. A sebészeti kezelés eredményei szignifikánsan jobbak azoknál a sérülteknél, akiket a sérülést követő első 4-6 órában operáltak, mint a később operált betegek csoportjánál. A szubdurális hematóma térfogata, valamint a sérültek életkora egyre negatívabb szerepet játszik az eredményekben, ahogy növekszik.

A szubdurális hematóma kedvezőtlen kimenetelei az intrakraniális hipertónia és az agyi ischaemia kialakulásának is köszönhetők. A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy ezek az ischaemiás zavarok az agyi kompresszió gyors megszüntetésével visszafordíthatók. Fontos prognosztikai tényezők közé tartozik az agyi ödéma, amely gyakran az akut szubdurális hematóma eltávolítása után progrediál.

trusted-source[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.