Akut légzési elégtelenség

Az akut légzési elégtelenség olyan állapot, amelyet az artériás vér normál gázösszetételének zavara jellemez: elegendő mennyiségű oxigén jut az artériás vérbe, és a megfelelő mennyiségű szén-dioxid eltávolítása a vénás vérből az alveolusokba. A tüdőgázcsere zavara a p _a O _{2 csökkenéséhez (hipoxémia) és a pa} CO ₂ növekedéséhez (hiperkapnia) vezet. Az akut légzési elégtelenség diagnosztikai kritériuma a p _a O ₂ csökkenése 50 Hgmm alá és/vagy a p _a CO ₂ csökkenése 50 Hgmm fölé intracardialis shunt hiányában. Azonban még normális vérgázparaméterek esetén is kialakulhat akut légzési elégtelenség a külső légzőkészülék terhelése miatt; ilyen esetekben a diagnózist csak klinikai adatok alapján állítják fel. A légzési elégtelenség a különböző betegségekre jellemző szindróma. A gyermekek légzőszerveinek bizonyos anatómiai és fiziológiai jellemzői hajlamosítanak az akut légzési elégtelenség szindróma kialakulására.

A gyermekek légzőrendszerének anatómiai és fiziológiai jellemzői:

• a mellkas "kilégzési" szerkezete;
• a légzési térfogat és a „holt tér” alacsony abszolút értékei;
• fiziológiai tachypnea;
• szűk légutak;
• a légzőizmok gyengesége;
• viszonylag alacsony felületaktív aktivitás.

Az akut légzési elégtelenség három típusa:

• hipoxiás;
• hiperkapniás;
• vegyes.

Hipoxémiás (shuntodiffúziós) akut légzési elégtelenség - elégtelen vér oxigénellátása viszonylag megfelelő szellőzés mellett: alacsony pa _O2 normál vagy enyhén csökkent pa CO2-val kombinálva _. A _főjellemző az alveoláris-kapilláris perfúzió zavara intrapulmonális vérshunttel az alveoláris szellőzés megváltoztatása nélkül. Az alveoláris-kapilláris oxigénkülönbség megnő.

_{Hiperkapniás (ventilációs) akut légzési elégtelenség - a p a} O ₂ csökkenése a p _a CO ₂ növekedésével primer hiperventiláció következtében, majd a ventiláció térfogatának hirtelen csökkenése és súlyos hiperkapnia. Az alap a ventiláció-perfúzió viszony kóros fokozódása éles alveoláris hipoventilációval.

A vegyes akut légzési elégtelenség hiperventilációban, az alveoláris-kapilláris különbség növekedésében nyilvánul meg. A hipoxémia kevésbé kifejezett, mint a hipoxémiás akut légzési elégtelenségben.

Az akut légzési elégtelenség patofiziológiai mechanizmusai.

• Nem megfelelő szellőzés.
• A szellőzés-perfúzió kapcsolatának megsértése.
• Intrapulmonális jobbról balra irányuló shunt.
• Az alveoláris-kapilláris diffúzió megsértése.

A gyermekgyógyászati gyakorlatban a leggyakoribb rendellenesség a ventiláció-perfúzió kapcsolata, ritkán az alveoláris-kapilláris diffúzió.

Minden korosztálynak megvannak a maga leggyakoribb okai az akut légzési elégtelenségnek. Az újszülöttek körében az akut légzési elégtelenség leggyakrabban koraszülötteknél és veleszületett szív- és tüdőhibákkal küzdő gyermekeknél fordul elő. Az 1-2 éves gyermekeknél az akut légzési elégtelenség leggyakoribb okai a légúti fertőzések és a szívbetegségek, a 7-12 éves gyermekeknél pedig a hörgőasztma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Sürgősségi ellátás akut légzési elégtelenség esetén

Az akut szubkompenzált és dekompenzált gégeszűkület, amely gyakran mechanikai sérüléssel jár, kritikus állapot, amely elégtelen sürgősségi ellátás esetén halálos következményekkel járhat. Általános szabály, hogy a felső légutak átjárhatóságának helyreállítását célzó terápiás beavatkozások végrehajtásakor felmerülő problémák leggyakrabban olyan körülmények között jelentkeznek, amelyek rosszul alkalmasak sürgősségi ellátásra, azaz a kórház előtti szakaszban.

A szentpétervári Igazságügyi Orvostani Hivatal adatai szerint 1995 és 1997 között 4474 ember halt meg mechanikai fulladás következtében, ami az erőszakos halálesetek teljes számának több mint 20%-át tette ki. Közvetlenül idegen testek belélegzésétől 252 beteg halt meg három év alatt, ami a mechanikai tényezők okozta fulladásos esetek teljes számának körülbelül 6%-át tette ki.

A mechanikai sérülésekkel küzdő áldozatoknál a légzési elégtelenség egyik lehetséges oka lehet a nyelv visszahúzódása kómás állapot, gyógyszer okozta alvás és egyéb okok miatt. A légutak átjárhatóságának biztosítása érdekében ebben az esetben Safar technikáit kell alkalmazni:

• fejnyújtás (óvatosan végezze, mivel a sérülés károsíthatja a nyaki gerincet);
• az alsó állkapocs előre és felfelé történő húzása;
• fejfordítás.

Ha ezek az egyszerű technikák nem állítják helyre teljesen a légutakat, akkor kellő mélységű érzéstelenítéssel egy merev szájfeltéttel ellátott oropharyngealis légutat helyeznek a sérültbe.

Az aspirációs szindróma, amely mechanikai sérülések esetén jelentkezik, gyakori oka a légzési elégtelenségnek. A savas gyomortartalom légcső-hörgőkbe történő beáramlása valódi veszélyt jelent a sokkot okozó traumában szenvedő áldozatok életére. Az aspiráció megelőzésére irányuló sürgősségi intézkedések közé tartozik a gyomorszondázás, a Selik-műszer végrehajtása - a sérült fejének megemelése, a tartalom óvatos eltávolítása a szájüregből, és végül a gyorsan végrehajtott intubáció. Ez utóbbi egyrészt lehetővé teszi a légutak védelmét a szájüreg tartalmának ismételt bejutásától, másrészt kedvező feltételeket teremt a tüdő mesterséges szellőztetéséhez és a légcső-hörgők fertőtlenítéséhez.

Amikor vér, agy-gerincvelői folyadék és gyomornedv áramlik a légcsőbe és a hörgőkbe, azokat 1%-os szódaoldattal mossák, és ha lehetséges, a mosóoldatot teljesen eltávolítják a tüdőből (szanációs bronchoszkópia), majd antibiotikumokat és glükokortikoid hormonokat juttatnak a légcső-hörgőfába.

Azokban a ritka esetekben, amikor a légcső intubációja valamilyen okból sikertelen (a gége porcának traumás deformációja, a hangrés helyének azonosításának nehézségei súlyos ödéma miatt, anatómiai jellemzők stb.), sürgősségi konikotracheostómiához kell folyamodni, amelyet időbeli korlátok esetén a legkényelmesebben konikotracheostómiás eszközzel lehet elvégezni. Ez egy vékony falú, 90°-os szögben hajlított kanül, amelynek belső átmérője legalább 4 mm, és a lumenében egy mandrin található, amelynek kétélű vége 8-10 mm-rel kinyúlik a kanülön túl.

Amint látható, még a gyermekgyógyászati gyakorlatban használt kis átmérőjű kanülök is alkalmasak lehetnek a felső légutak átjárhatóságának helyreállítására reszuszcitatívnak tekintett helyzetekben. A kanül átmérőjének ésszerű megválasztása kulcsfontosságú a megfelelő spontán, valamint az erőltetett lélegeztetés biztosításához, és a konikotracheostomiához a lehető legkisebbnek és legkevésbé traumatikusnak kell lennie. Egy univerzális konikotracheostomiához való készlet öt különböző átmérőjű (2-8 mm) műszerből áll, amelyeket egy abakteriális környezetet fenntartó tartályba helyeznek.

A konikotracheotómákat egy speciális tartóplatformokon, a kerületük mentén elhelyezett tartályba helyezik, amelyek védőfunkciókat látnak el, és lehetővé teszik a mandrin lándzsás hegyének vágási tulajdonságainak hosszú távú megőrzését. A tartályt hermetikusan lezárják egy fedéllel, amely egy rögzítőelemmel rendelkezik, amely biztosítja az eszköz sterilitását szállítás közben. Az eszköz ezen részének megbízhatósága szintén rendkívül fontos a műszer integritásának megőrzése érdekében szállítás közben.

A belső átmérő hatása a gázkeverék nyomásának nagyságára belégzés közben

Kanül átmérője, mm	Belégzési nyomás, cm H2O
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

A kúpos szalag vagy interanuláris tér átszúrásának technikája egyszerű, és az egész manipuláció néhány másodpercet vesz igénybe. A műveletek sorrendje a következő: miután a szúrás helyét antiszeptikus oldattal kezeltük, a légcsövet a bal kéz első és második ujja közé rögzítjük. Ezután a bőrön hosszirányban körülbelül 4-5 mm hosszú bevágást készítünk, és a kanülbe (az összeszerelt eszköz) helyezett perforátortüskével szigorúan a középvonal mentén átszúrjuk a légcsövet. Miután a perforátor hegye behatol a légcső lumenébe, „meghibásodás” érzése jelentkezik, majd ahogy az eszköz előrehalad, amikor a tüske „belépő” része és a kanül a légcső lumenében van, a tüskét eltávolítjuk.

A kanül helyes pozícióját a mandrin eltávolításakor hallható légáramlás által keltett hang ellenőrzi. Ezután a kanült (már a mandrin nélkül, perforátorral) addig tolják előre, amíg a perem meg nem áll a nyak felszínén, majd kötéssel vagy ragtapasszal rögzítik.

A Conicotome készlet bővíti az ápoló lehetőségeit azáltal, hogy lehetővé teszi a szellőzőnyílás bővítését különböző átmérőjű eszközök egymást követő használatával, ahol minden egyes méretű Conicotome tágítóként szolgál.

Az eszköz akut felső légúti elzáródás esetén történő alkalmazása jelentős előnyökkel jár a tracheostomiás műtéttel szemben, különösen a megvalósítására alkalmatlan körülmények között (kórház előtti szakasz).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Légzéstámogatás helyreállított légúti áteresztőképességű betegeknél

A hipoxiás hipoxiában szenvedő, helyreállított felső légúti áteresztőképességű betegek légzésterápiájának megválasztása számos tényezőtől függ, amelyek közül a legfontosabbak a következők:

• a légzési nehézség mértéke;
• más típusú károsodások jelenléte;
• a sürgősségi segélynyújtás feltételei;
• az orvosi személyzet képesítése;
• légzőkészülékkel felszerelve.

A hipoxiás hipoxia korrekciójának hagyományos módszerei mellett alkalmazható a nagyfrekvenciás lélegeztetés (HF ALV). Bevezetése a sürgősségi orvosi ellátásba jelentősen megnövelte az újraélesztési intézkedések hatékonyságát a kórház előtti szakaszban, azaz a legnehezebb és a legkevésbé alkalmas körülmények között.

Az ilyen típusú mesterséges tüdőszellőztetés elterjedésének jelentős akadálya a tömeggyártású eszközök hiánya, amelyek tervezésének meg kell felelnie az üzemeltetési körülményeket és a kórház előtti szakaszban nyújtott segítség mennyiségét figyelembe vevő követelményeknek. A készüléknek könnyen kezelhetőnek, meglehetősen kompaktnak, univerzális áramforrással és alacsony oxigénfogyasztással kell rendelkeznie.

Az artériás vérgázelemzés eredményei a szén-dioxid-nyomás normalizálódását és az oxigénnyomás jelentősen nagyobb (több mint 1,5-szeres) növekedését mutatják a HF ALV alkalmazásával a hagyományos módszerhez képest. Ennek alapján a HF ALV módszer alkalmazásának kilátásai a kórház előtti stádiumban nyújtott sürgősségi ellátásban a hipoxémia megfelelő megszüntetésében, és ezáltal a szívműködés helyreállításához és normalizálódásához kedvező feltételek megteremtésében reanimációs intézkedések során.

Légzési rendellenességek korrekciója mellkasi traumák esetén

A mellkasi traumák legsúlyosabb összetevői (klinikai lefolyásuk szerint) a tüdő zúzódásai és szakadásai, amelyeket gyakran pneumothorax és hemothorax kísér. A tenziós pneumothorax különösen életveszélyes a pleurális nyomás növekedése miatt, ami nemcsak a tüdő összenyomódásához, hanem a mediastinális szervek elmozdulásához is vezet, ami a tüdő-szív elégtelenség gyors kialakulásához vezet.

Ha a sérültet mesterséges lélegeztetésre kell átvinni (létfontosságú indikációk esetén), és feszültséges pneumothorax van nála, a Belau-módszer szerinti első sürgősségi intézkedés a pleuraüreg leeresztése a második bordaközi térben a kulcscsont középső vonala mentén egy szelepes tűvel vagy egy műanyag csővel, amelynek szabad végét folyadékkal teli edénybe merítik. A pleuraüreg leeresztésének eljárását feszültséges pneumothorax esetén a lélegeztetés típusától függetlenül, de mindig a mesterséges lélegeztetés megkezdése előtt vagy azzal egyidejűleg kell elvégezni.

A nyílt pneumothoraxra súlyos légzési rendellenességek is jellemzőek. Ebben az esetben a sérülés súlyosságát a gyorsan növekvő hipoxémia okozza, amely a gázcsere zavarai következtében alakul ki, főként az összeesett tüdőben. A légzés során fellépő intrapleurális nyomásesés a mediastinum flotációjához és a levegő mozgásához vezet az összeesett tüdőből a működő tüdőbe belégzéskor, valamint az ellenkező irányba - kilégzéskor.

Az ezekben az esetekben felmerülő rendellenességek a pleurális üreg sürgősségi elvezetését igénylik két elvezető csővel a második, illetve a hatodik bordaközi térben, a középső kulcscsont és a hátsó hónaljvonal mentén, majd aktív aspirációval, amíg az összeesett tüdő teljesen kiegyenesedik, és légzésterápiát végeznek.

A zárt mellkasi traumák utáni poszttraumás légzési elégtelenség gyakori oka a bordák és a szegycsont többszörös törése. A bordaváz sérülései a légzés biomechanikájában jelentős változásokhoz, a bordaváz mozgásának korlátozásához, és ennek következtében gázcsere-zavarokhoz vezetnek, amelyek gyorsan növekvő hipoxiában nyilvánulnak meg. Ezért a sérült bordaváz helyreállítása az egyik legfontosabb terápiás intézkedés, amelynek célja a gázcsere-zavarok korrekciója és a tüdő ventiláció-perfúzió viszonyának normalizálása. A bordabillentyű eltávolításának egyik hatékony módszere az extramedulláris osteosynthesis.

[ 9 ], [ 10 ]

Epidurális és retropleurális érzéstelenítés mellkasi traumán átesett betegeknél

A mellkasi traumát szenvedett áldozatok állapotának súlyosságát súlyosbítja a súlyos fájdalom szindróma, amely jelentősen megzavarja a tüdő ventiláció-perfúziós viszonyát. Különösen nehéz elviselni a többszörös bordatöréssel és mellhártya-sérüléssel küzdő áldozatoknál jelentkező fájdalmat.

A fájdalom csillapítására hagyományosan különféle fájdalomcsillapítókat és azok nyugtatókkal való kombinációit, valamint különféle típusú blokádokat alkalmaznak. 1-2 borda törése esetén célszerű bordaközi blokádot, többszörös bordatörés esetén pedig epidurális blokádot alkalmazni, amely hatékony fájdalomcsillapítást biztosít és segít normalizálni a tüdő ventiláció-perfúziós viszonyait. A traumás betegség korai szakaszában (infúziós terápia és a hemodinamikai paraméterek stabilizálása mellett) végzett érzéstelenítés azonban nem tekinthető biztonságosnak az artériás hipotenzió valószínű kialakulása miatt, amelynek oka lehet a relatív hipovolémia, még akkor sem, ha a helyi érzéstelenítő adagját szigorúan egyedileg választják ki, figyelembe véve a beteg állapotának súlyosságát.

A retropleurális érzéstelenítés (RPA) jó terápiás hatással bír ezekben az esetekben. Az epidurális érzéstelenítéshez hasonlóan a retropleurális térbe juttatott érzéstelenítő a gerincvelő szenzoros és motoros gyökereire, valamint a szimpatikus ganglionokra hat, ezáltal jótékony hatással van a külső légzés funkciójára anélkül, hogy jelentősen megváltoztatná a szisztémás hemodinamikai mutatókat.

Az ilyen típusú vezetéses anesztézia intenzív osztályos gyakorlatba való aktív bevezetését nemcsak a jó fájdalomcsillapító hatása és a meglehetősen egyszerű végrehajtási technika határozta meg, hanem a minimális számú szövődmény is, amelyek kockázata a sokkos állapotban lévő áldozatoknál igen jelentős lehet.

A retropleurális érzéstelenítés alkalmazása fájdalomcsillapítási módszerként zárt, kombinált mellkasi traumák esetén nyilvánvaló klinikai hatással bír, amely kevésbé kifejezett, de egészen elegendő fájdalomcsillapításból és enyhébb hemodinamikai hatásból áll az epidurális blokádhoz képest, ami kétségtelenül jelzi ennek a módszernek a prioritását a sokkot okozó traumában szenvedő áldozatok kezelésében.

Azokban a klinikai helyzetekben, amikor (a bordaváz helyreállítása, a megfelelő fájdalomcsillapítás és az ésszerű oxigénterápia ellenére) a légzési elégtelenség tünetei tovább fokozódnak, a bordaváz stabilizálásának elkerülhetetlen eszközeként a tüdő hosszan tartó mesterséges lélegeztetéséhez kell folyamodni.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]