A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
Szellőzési zavar
Utolsó ellenőrzés: 05.07.2025
Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
A ventilációs zavar a PaCO2 növekedését jelenti ( hiperkapnia), amikor a légzésfunkciót a test saját erővel már nem tudja biztosítani.
A leggyakoribb okok az asztma és a COPD súlyosbodása. Nehézlégzésként, szapora légzésként és szorongásként jelentkezik. Halált is okozhat. A diagnózis a klinikai adatokon és az artériás vérgázelemzésen alapul; a mellkasröntgen és a klinikai vizsgálat segít tisztázni az állapot okait. A kezelés az adott klinikai helyzettől függ, és gyakran gépi lélegeztetést igényel.
[ Mi okozhat szellőzési problémákat?
Hiperkapnia akkor fordul elő, amikor az alveoláris szellőzés csökken, vagy a szellőzés nem képes kompenzálni a megnövekedett CO2-termelést.
Az alveoláris szellőzés csökkenése a percszellőzés csökkenésének vagy a holttér-szellőzés növekedésének az eredménye.
A percenkénti szellőzés akkor csökken, ha a légzőrendszer terhelése nem felel meg a szervezet megfelelő szellőzést biztosító képességének.
A fiziológiás holt tér a légutak azon része, amely nem vesz részt gázcserében. Magában foglalja az anatómiai holt teret (orogarat, légcső) és az alveoláris holt teret (a lélegeztetett, de nem perfundált alveolusok térfogata). A fiziológiás holt tér normális esetben a teljes légzéstérfogat 30-40%-át teszi ki, de endotracheális intubáció esetén 50%-ra, masszív tüdőembólia, súlyos emfizéma és asztmás állapot esetén pedig több mint 70%-ra emelkedhet. Állandó percenkénti lélegeztetés mellett a holt tér növekedése csökkenti a CO2-felszabadulást.
A hiperkapnia a károsodott légzés eredménye. Fokozott CO2-termelés jelentkezhet láz, szepszis, trauma, pajzsmirigy-túlműködés, malignus hipertermia és fokozott légzési stressz esetén.
A hiperkapnia a vér pH-értékének csökkenéséhez vezet (respirációs acidózis). A súlyos acidózis (pH < 7,2) pulmonális arteriolák összehúzódását, szisztémás értágulatot, csökkent szívizom-kontraktilitást, hiperkalémiát, hipotenziót és fokozott szívizom-ingerlékenységet okoz, növelve a súlyos arrhythmia valószínűségét. Az akut hiperkapnia agyi értágulatot és megnövekedett koponyaűri nyomást okoz. Az acidózist a vér- és vizelet-pufferrendszer korrigálja. A Pa-CO2 növekedése azonban gyorsabban következik be, mint a kompenzációs mechanizmusok reakciója (apnoe esetén a PaCO2 3-6 Hgmm sebességgel nő).
A szellőzési problémák tünetei
A légzési zavar fő tünete a nehézlégzés. Tachypnoe, tachycardia, további izmok bevonása a légzésbe, fokozott izzadás, izgatottság, csökkent teljes légzési térfogat, szabálytalan, felületes légzés, a hasfal paradox mozgásai figyelhetők meg.
A központi idegrendszeri rendellenességek enyhéktől a súlyosakig terjedhetnek, tudatzavarral és kómával járva. A krónikus hiperkapnia jobban tolerálható, mint az akut hiperkapnia.
A légzési zavarok diagnosztizálása
Légzési zavar gyanítható légzési distressz szindrómában, csökkent légzésben, cianózisban, tudatzavarban és neuromuszkuláris gyengeséghez vezető patológiában szenvedő betegeknél. A tachypnoe (légzésszám > 28-30 percenként) nem tarthat sokáig, különösen időseknél.
Ebben az esetben sürgősen artériás vérgázvizsgálatot kell végezni, folytatni kell a pulzoximetriát, és mellkasröntgent kell végezni. A respirációs acidózis jelenléte (pl. pH < 7,35 és PCO2 > 50) megerősíti a diagnózist. Krónikus lélegeztetési problémákkal küzdő betegeknél a PCO2 emelkedik (60-90 Hgmm), a pH pedig kompenzálóan mérsékelten csökken; ezért ilyen betegeknél a pH-csökkenés mértéke nem az akut hipoventiláció fontos jele.
A funkcionális tesztek vizsgálata lehetővé teszi a ventilációs zavar kezdetének korai diagnosztizálását, különösen neuromuszkuláris gyengeségben szenvedő betegeknél, akiknél az előjelek nélkül is kialakulhat. A 10-15 ml/kg közötti vitálkapacitás és a 15 cm H2O maximális belégzési vákuum veszélyeztető állapot feltételezésére ad okot.
Miután ezt az állapotot azonosították, meg kell határozni az okát. Néha az ok nyilvánvaló, és egy adott betegséghez kapcsolódik (pl. asztma, myasthenia stb.). Azonban más okok is lehetségesek, például posztoperatív tüdőembólia, neurológiai vagy neuromuszkuláris rendellenességek stb. A neuromuszkuláris állapotot funkcionális tesztekkel (belégzési és kilégzési erő), neuromuszkuláris vezetőképességgel (elektromiográfia és idegvezetési vizsgálatok), valamint a mintázatgyengülés okaival (toxikológiai vizsgálatok, alvásvizsgálatok, pajzsmirigyfunkció stb.) lehet felmérni.
Mit kell vizsgálni?
Hogyan kell megvizsgálni?
Légzési zavarok kezelése
A légzési zavarok kezelésének a légzőrendszer terhelése és tartalékai közötti egyensúlyhiány megszüntetésére kell irányulnia. A nyilvánvaló okokat (például hörgőgörcs, idegentest, a légutak nyálkahártyás elzáródása) ki kell küszöbölni.
A másik két leggyakoribb ok az asztma exacerbációja (status asthmaticus (AS)) és a COPD. A COPD-ben fellépő légzési elégtelenséget akut krónikus légzési elégtelenségnek (ACRF) nevezik.
Asztmás állapot kezelése
A betegeket intenzív osztályon kell kezelni.
A NIPPV lehetővé teszi a légzőizmok munkájának gyors csökkentését, és egyes betegeknél az intubáció elkerülését, vagy a gyógyszeres terápia hatásának érvényesülésére elegendő időt biztosít. A COPD-s betegekkel ellentétben, akiknél az arcmaszk nagyon hatékony, a hörgőasztmában szenvedő betegeknél a maszk súlyosbítja a levegőhiány érzését, ezért a maszkhoz való hozzászoktatásnak fokozatosnak kell lennie. Miután elmagyarázták a maszk előnyeit, azt az arcra helyezik, és kis nyomást alkalmaznak - CPAP 3-5 cm H2O. Miután megszokták, a maszkot szorosan az arcra helyezik, a nyomást addig növelik, amíg a beteg kényelmesen nem érzi magát, és a légzőizmok munkája csökken. A végső beállítások általában a következők: IPAP 10-15 cm H2O és EPAP 5-8 cm H2O.
Endotracheális intubációt javasolnak a légzési elégtelenség súlyosbodása esetén, ami klinikailag tudatzavarban, egyszótagú beszédben és felületes légzésben nyilvánul meg. A fokozódó hiperkapniára utaló artériás vérgázszintek szintén a tracheális intubáció indikációját jelentik. A vérgázvizsgálat azonban nem kötelező, és nem helyettesítheti az orvosi megítélést. Az orotracheális intubáció előnyösebb az orron keresztüli intubációnál, mivel lehetővé teszi nagyobb átmérőjű csövek használatát, csökkentve a gázáramlással szembeni ellenállást.
Status asthmaticusban szenvedő betegeknél intubáció után hipotenzió és pneumothorax alakulhat ki. Ezen szövődmények előfordulása és a hozzájuk kapcsolódó halálozás jelentősen csökkent egy olyan technika bevezetésével, amelynek célja a dinamikus tüdő-túlfújás korlátozása, nem pedig a normál PCO2-nyomás elérése. Status asthmaticusban a normál pH-értéket elősegítő lélegeztetés általában jelentős tüdő-túlfújást eredményez. Ennek elkerülése érdekében a lélegeztetőgép kezdeti beállításait a következőképpen határozzák meg: légzési térfogat 5-7 ml/kg és légzésszám 10-18 légvétel percenként. A gázáramlás meglehetősen magas lehet (120 l/perc) négyszöghullám-alak mellett. Ez a technika lehetővé teszi a perclélegeztetés csökkentését és a kilégzési idő növelését. A veszélyes dinamikus tüdő-túlfújás valószínűtlen, ha a platónyomás 30-35 H₂O cm alatt van, és az intrinsic PEEP 15 H₂O cm alatt van. A platónyomás 35 H₂O cm felett van. A betegség korrigálható a légzési térfogat (feltételezve, hogy a magas nyomás nem a mellkas vagy a hasfal alacsony compliance-ának eredménye) vagy a légzésszám csökkentésével.
Elvileg a csúcsnyomás csökkenthető az áramlási sebesség csökkentésével vagy a légzési görbe lefelé irányulóra változtatásával, de ezt nem szabad megtenni. Az alacsony légáramlás csökkenti a kilégzési időt, növeli a tüdő reziduális térfogatát a kilégzés végén, ami magas belső PEEP-et eredményez.
Alacsony légzési térfogat esetén hiperkapnia alakulhat ki, de a tüdő túlzott felfújásához képest kisebbik rossznak tekintik. A 7,15 feletti artériás vér pH-értéke általában jól tolerálható, de bizonyos esetekben nagy dózisú nyugtatókra és opioidokra lehet szükség. Intubáció után a peri-intubációs időszakban kerülni kell az izomlazítók alkalmazását, mivel glükokortikoidokkal kombinálva ez súlyos és néha visszafordíthatatlan myopathiához vezethet, különösen 24 óránál hosszabb ideig történő alkalmazás esetén. Az izgatottság szabályozására nyugtatókat, nem izomlazítókat kell alkalmazni.
A legtöbb beteg állapota 2-5 napon belül javulást tapasztal, ami lehetővé teszi számunkra, hogy megkezdjük a gépi lélegeztetésről való leszoktatást. A gépi lélegeztetésről való leszoktatás módszerei a 456. oldalon találhatók.
Akut légzési distressz szindróma kezelése
Akut légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél a légzés költsége többszöröse a tüdőbetegség nélküli betegekhez képest, a légzőrendszer gyorsan dekompenzálódik. Ilyen betegeknél az ilyen állapot kialakulásának előfeltételeit haladéktalanul azonosítani és kiküszöbölni kell. A neuromuszkuláris állapot és a légzőrendszer terhelése közötti egyensúly helyreállítása érdekében hörgőtágítókat és glükokortikoidokat alkalmaznak az elzáródás és a tüdő dinamikus túlfújódásának megszüntetésére, antibiotikumokat alkalmaznak a fertőzés kezelésére. A hipokalémia, a hipofoszfatémia és a hipomagnesémia fokozhatja az izomgyengeséget és lelassíthatja a gyógyulási folyamatot.
A NIPPV-t sok akut fibrózisban szenvedő betegnél részesítik előnyben. A NIPPV-t kapók körülbelül 75%-ának nincs szüksége tracheális intubációra. Az ilyen típusú lélegeztetés előnyei a könnyű használat, az ideiglenes leállítás lehetősége a beteg állapotának javulásakor, valamint a spontán légzés képessége. A NIPPV szükség esetén könnyen újraindítható.
Általában a következő paramétereket állítják be: IPAP 10-15 cm H2O és EPAP 5-8 cm H2O. Ezután a klinikai helyzettől függően a paramétereket módosítják. A magas IPAP tüdőre gyakorolt lehetséges hatására vonatkozó álláspont megegyezik a korábban bemutatottal.
A romlást (intubáció szükségességét) klinikailag értékelik; a vérgázszint mérése félrevezető lehet. Egyes betegek jól tolerálják a magas hiperkapniát, míg mások alacsonyabb szinten tracheális intubációt igényelnek.
Akut légzési elégtelenség esetén a gépi lélegeztetés célja a tüdő dinamikus túlfújásának minimalizálása és a túlfáradt légzőizmok terhelésének enyhítése. Kezdetben 5-7 ml/kg légzési térfogatú és percenként 20-24 légzésszámú légzőkészülék használata ajánlott; egyes betegeknél a magas intrinsic PEEP előfordulásának korlátozása érdekében a légzésszám csökkentése szükséges. Az intrinsic PEEP-pel ellentétben a lélegeztetőgépet a PEEP értékének < 85%-ára állítják be (általában 5-10 cm H2O). Ez csökkenti a légzési munkát, és ritkán járul hozzá a tüdő dinamikus túlfújásához.
A legtöbb betegnél a lélegeztetőgépről való leszoktatást 24-48 órával a spontán légzésre való áttérés előtt le kell állítani. Az asthmás statusban szenvedő betegek általában mélyen mobilizáltak, ellentétben az asthmás statussal, amely enyhe szedációt igényel. A megfelelő relaxáció azonban gyakran nem érhető el. A beteget szorosan ellenőrizni kell a légzőizom-kísérletek szempontjából, amelyek alacsony légúti nyomást eredményezhetnek a belégzés kezdetén vagy alatt, a lélegeztetőgép indításának sikertelenségét, és magas intrinsic PEEP-et és/vagy légzőizom-gyengeséget jelezhetnek. A lélegeztetőgép beállításainak olyannak kell lenniük, hogy minimalizálják ezt a jelenséget a kilégzési idő meghosszabbításával; a sikertelen leszoktatási kísérletek gyakran a légzőizom-fáradtsággal járnak. Lehetetlen különbséget tenni a fáradtság és az erőcsökkenés miatti légzőizom-gyengeség között.