Az akut limfoblasztos leukémia diagnózisa

Az akut limfoblasztos leukémia diagnózisát a beteg kórtörténete, fizikális vizsgálata és laboratóriumi vizsgálatai alapján állítják fel.

Laboratóriumi diagnosztika

Teljes vérkép: a fehérvérsejtszám lehet normális, csökkent vagy emelkedett; a blasztsejtek gyakran, de nem mindig kimutathatók; hiporegeneratív normokróm anémia és thrombocytopenia jellemző.

Biokémiai vérvizsgálat: jellemzően megnövekedett LDH aktivitás; a vese- és májfunkció mutatóit is meghatározzák.

Mielográfia: legalább két pontból csontvelő-punkciót kell végezni (2 év alatti gyermekeknél ezek a sarokcsontok vagy a sípcsont-tuberozitások, idősebb gyermekeknél a hátsó és az elülső csípőcsont tüskék) a megfelelő mennyiségű diagnosztikai anyag gyűjtése érdekében. Az anyaggyűjtést altatásban célszerű végezni. Pontonként 8-10 kenetvétel szükséges, valamint immunfenotípus-meghatározáshoz, citogenetikai és molekuláris genetikai vizsgálatokhoz is kell anyagot gyűjteni.

A gerincpunkció kötelező diagnosztikai beavatkozás, melyet szakorvos végez altatásban, legalább 30 000 vérlemezke/µl perifériás vér jelenlétében (szükség esetén vérlemezke-tömegátömlesztést végeznek a punkció előtt). A citopreparátum elkészítéséhez legalább 2 ml agy-gerincvelői folyadék szükséges.

Műszeres diagnosztika

Célszerű (és neurológiai tünetek esetén kötelező) az agy CT-vizsgálata.

Az ultrahangvizsgálat lehetővé teszi a beszűrődött parenchymális szervek és a hasüreg, a medence és a retroperitoneális tér megnagyobbodott nyirokcsomóinak méretének, a herék méretének és szerkezetének meghatározását.

A mellkasröntgen mediastinális megnagyobbodást és pleurális folyadékgyülem látható. A csont- és ízületi röntgenfelvételt a javallatoknak megfelelően készítik el.

A diagnózis tisztázása és a szívkárosodás kizárása érdekében elektrokardiográfiát és echokardiográfiát végeznek. Javasolt szemész és fül-orr-gégész szakorvos konzultációja (a szemfenék és az orrmelléküregek vizsgálata).

Speciális diagnosztikai módszerek

Az akut limfoblasztos leukémia diagnózisa a tumor szubsztrátjának - csontvelőnek, cerebrospinális folyadéknak - az értékelésén alapul.

A csontvelő citológiai vizsgálata hipercellularitást, a normál hematopoietikus hajtások szűkületét és tumorsejtek beszűrődését mutatja - a csontvelő 25%-ától a tumor általi teljes helyettesítéséig.

A rosszindulatú limfoblasztok és a normál progenitor sejtek morfológiai hasonlóságának megállapításához meg kell határozni a limfoblasztok százalékos arányát a Romanovsky-Giemsa-festett csontvelő-kenetekben. Az akut limfoblasztos leukémia morfológiai osztályozása a FAB-csoport (Francia-Amerikai-Brit Kooperatív Csoport) kritériumai szerint a blasztokat L1, L2 és L3 csoportokba sorolja a méret, a sejtmag szerkezete, a zárványok jelenléte és egyéb jellemzők alapján. A gyermekeknél az akut limfoblasztos leukémia eseteinek több mint 90%-a L1, 5-15%-a L2, kevesebb mint 1%-a L3 kategóriába sorolható. Jelenleg az érett B-fenotípusú (L3) akut leukémiát a nem-Hodgkin limfómák csoportjába sorolják (ezt a variánst ebben a szakaszban nem vesszük figyelembe).

A citokémiai vizsgálat a diagnosztika következő kötelező lépése. A citokémiai festés feltárja a sejtek egy adott differenciálódási vonalhoz tartozását. A mieloperoxidáz festés kötelező (a limfoid differenciálódási vonalhoz tartozó sejtek reakciója negatív). A glikogénre adott PAS-reakció segít a limfoid blasztok differenciálásában a citoplazma jellegzetes szemcsés festődése miatt. A szudánfekete festés pozitív a tipikus szemcsés elrendeződésű mieloid sejtekben. A savas foszfatáz T-sejtes leukémiában mutatható ki.

Az immunfenotípus-meghatározás az egyik fő vizsgálat, amely meghatározza a blaszt populáció sejtes hovatartozását és a betegség prognózisát. A T- és B-limfociták specifikus felszíni és citoplazmatikus antigénjeit használják markerként a limfoid sejtek azonosítására, eredetének és differenciálódási stádiumának meghatározására. A differenciálódási klaszterek elleni monoklonális antitestek paneljének használata és a domináns populációban való expressziójuk százalékos meghatározása lehetővé teszi számunkra, hogy jelezzük, hogy egy adott beteg leukémiás klónja a T- vagy a B-vonalhoz tartozik-e. A modern osztályozás szerint az akut limfoblasztos leukémia diagnózisa a domináns sejtek immunfenotípus-meghatározásának eredményein alapul.

Az utóbbi években széles körben alkalmazzák a citogenetikai és molekuláris genetikai módszereket a leukémiás sejtek vizsgálatára. A módszerek lehetővé teszik a kromoszómális apparátus állapotának – a kromoszómák számának és szerkezeti változásainak (transzlokációk, inverziók, deléciók) – felmérését. A citogenetikai rendellenességek és a DNS-index (a leukémiás sejtekben és a normál diploid kariotípusú sejtekben található DNS mennyiségének aránya) jelentős prognosztikai tényezők. Egy adott beteg tumorsejtjeire jellemző klonális rendellenességek kimutatása lehetővé teszi, hogy molekuláris genetikai szinten nyomon kövessük ezen sejtek számát a betegség dinamikájában, és meghatározzuk a minimális reziduális sejtpopulációt. Azon gének azonosítása és molekuláris jellemzése, amelyek szabályozása vagy funkciója károsodhat a kromoszómális változások következtében, hozzájárul a rosszindulatú transzformáció molekuláris alapjainak megértéséhez.

Fontos prognosztikai tényező a minimális reziduális betegség felmérése, azaz a remisszióban lévő beteg reziduális leukémiás sejtjeinek számának felmérése. A minimális reziduális betegség kimutatásának technikája magában foglalja a kariotípus-rendellenességekkel rendelkező sejtek azonosítását citogenetikai módszerekkel (100 normál sejtből egy kóros sejt mutatható ki) vagy polimeráz láncreakcióval (a PCR lehetővé teszi 105 normál sejtből egy kóros sejt kimutatását ⁾. Egy nagyon érzékeny módszer az áramlási citometria, amely lehetővé teszi az kóros immunfenotípusú sejtek kimutatását. A remisszió indukciója után vagy a fenntartó terápia előtti magas minimális reziduális betegségszint rossz prognózissal korrelál.

Akut limfoblasztos leukémia terápiájának kimenetelét befolyásoló prognosztikai tényezők

Tényezők	Kedvező prognózis	Rossz prognózis
Kor	1 év felett és 9 év alatt	1 év alatt és 9 év felett
Emelet	Női	Férfi
Leukocitózis	<50 000 µl-ben	>50 000 mkl
DNS-index	>1,16	<1,16
A kromoszómák száma az energiasejtekben	>50	<45 (különösen 24-38)
Válasz a kezelés 8. napján	Nincsenek robbanások a vérben	Robbanások vannak a vérben
Központi idegrendszeri állapot	CNS1	CNS 2 vagy CNS 3
Citogenetika	Triszómia (+4) vagy (+10)	T(4;11), t(9;22)
Molekuláris genetika	TEL/AML1	MLL átrendeződés
Immunfenotípus	B-elődök	T-sejt

• CNS - központi idegrendszer.
• DNS - dezoxiribonukleinsav.
• CNS 1 - blasztsejtek hiánya az agy-gerincvelői folyadékban.
• CNS 2 - blasztsejtek az agy-gerincvelői folyadékban citózis hiányában (<5 sejt/µl).
• CNS 3 - blasztsejtek és citózis az agy-gerincvelői folyadékban (£5 sejt/µl).

Neuroleukémia

A leukémiás sejtek a szisztémás keringésből, a vénás endotéliumon keresztüli migrációval és pontszerű vérzésekből juthatnak be a központi idegrendszerbe (a betegség diagnosztizálásakor fennálló súlyos trombocitopénia a neuroleukémia magas gyakoriságával jár). Egy alternatív hipotézis szerint a leukémiás sejtek közvetlenül a koponyacsontok csontvelőjéből terjedhetnek a szubdurális térbe, majd a venulák és ideghüvelyek adventiciáion keresztül a központi idegrendszerbe. A sejtek penetrációjának specifikus mechanizmusának ismerete klinikai alkalmazásokkal járhat: a sejtek csontvelőből a központi idegrendszerbe történő közvetlen penetrációjának eseteiben a lokális kezelés a leghatékonyabb, nemcsak a koponya besugárzása, hanem a kemoterápia intrathekális alkalmazása is. A leukémiás sejtek szisztémás keringésből történő disszeminációja esetén a szisztémás polikemoterápia nagyobb jelentőséggel bír. A tumorsejtek központi idegrendszerbe történő penetrációjának mechanizmusa a leukémiás sejtek típusától, számuktól a szisztémás véráramban, valamint a vérzéses szindróma jelenlététől, a beteg életkorától és a vér-agy gát érettségétől függ. A központi idegrendszerben a tumorsejtek túlnyomó többsége a mitotikus cikluson kívül esik; Ezek a sejtek nagyon hosszú ideig – évtizedekig – fennmaradhatnak az agy-gerincvelői folyadékban. Már egyetlen blasztsejt jelenléte 1 μl agy-gerincvelői folyadékban azt jelenti, hogy ezeknek a sejteknek a száma az agy-gerincvelői folyadék teljes terében legalább 105 ^.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]