Az akut veseelégtelenség patogenezise

Az akut veseelégtelenség több órán át tartó, akár több napig is elhúzódó időszak alatt alakul ki különféle sérülésekre adott válaszként, és azotémiában, oligoanuriában, sav-bázis egyensúlyhiányban és elektrolit-egyensúlyhiányban nyilvánul meg. A vérplazma hirtelen, potenciálisan reverzibilis csökkenésével jár.

Normális glomeruláris filtrációs ráta és maximális vizelet ozmolalitás értékek

Indikátorok	Újszülöttek	1-2 hét élet	6-12 hónapos életkor	1-3 év	Felnőttek
SCF, ml/perc / 1,73 m2	2b,2±2	54,8±8	77±14	96±22	118±18
Maximális vizelet ozmolalitás, mosmol/kg H20	543+50	619±81	864±148	750±1330	825±1285

Továbbra is vitatott, hogy az SCF legalább 50%-os, legalább 24 órán át tartó csökkenése milyen szinten jelzi az akut veseelégtelenség kialakulását. Ezt a vérplazma kreatinin-koncentrációjának 0,11 mmol/l-nél nagyobb növekedése kíséri újszülötteknél, és arányosan magasabb az idősebb gyermekeknél. További diagnosztikai jel az oliguria. Az akut veseelégtelenség tüneteinek kialakulásában a vezető patofiziológiai összefüggések a víz- és elektrolitzavarok, a metabolikus acidózis, a szén-dioxid felhalmozódása, a fokozott ventiláció, a tüdőkárosodás és a kóros légzés.

Az akut veseelégtelenség szindróma ritkán izolálódik; gyakran többszervi elégtelenség részeként alakul ki. A szindróma lefolyásának sajátossága a ciklikusság, a károsodott vesefunkciók teljes helyreállításának lehetőségével. Mindazonáltal az akut veseelégtelenségben a halálozási arány 10-75%. A túlélés széles skálája összefügg az akut veseelégtelenség kialakulását okozó betegségek eltérő jellegével.

Újszülöttkorban az akut veseelégtelenség kialakulásának kockázata megnő a vesék éretlensége miatt. Az időre született újszülött fő megkülönböztető jellemzője az alacsony SCF és a minimális vese véráramlása. Újszülötteknél a vesék fiziológiai képessége mind a vizelet koncentrálására, mind a hígítására nagyon korlátozott, ezért a hemosztázis zavarainak szabályozására való képességük minimális. Ugyanakkor működő nefronjaik a juxtamedulláris rétegben helyezkednek el, és viszonylag jól védettek a hipoxiától. Ezért az újszülötteknél gyakran előfordul átmeneti vese ischaemia (kedvezőtlen szülés lefolyásával, fulladás kialakulásával), de ritkán vezet valódi kéregnekrózishoz. Valójában a vesék a hemodinamika és a hipoxia változásaira csak a filtrációs sebesség csökkentésével reagálnak. A hemodinamika normalizálódása és a károsító anyag eltávolítása után a veseműködési zavarok is megszűnnek.

Amikor a vese perfúziója vagy az értérfogat csökken, az oldott anyagok, köztük a karbamid reabszorpciója fokozódik. Fiziológiás körülmények között a glomerulusokban szűrt karbamid 30%-a reabszorbeálódik. Ez a százalékos arány a csökkent vese perfúzióval növekszik. Mivel a kreatinin nem szívódik vissza, a fokozott karbamid-reabszorpció a karbamid/kreatinin arány növekedéséhez vezet a vérben. Ezt az állapotot gyakran prerenális azotémiának nevezik.

Bizonyos esetekben az általános hemodinamikai és vérkeringési zavarok progressziója, a vese véráramlásának hirtelen kimerülése vese afferens érösszehúzódást okoz, ami a vese véráramlásának újraeloszlásával jár. A vesekéreg súlyos ischaemiája esetén az SCF kritikus értékre, majdnem nullára csökken, amit a vesék kanyargós tubulusainak hámjának ischaemiás nekrózisa követ. Az akut tubuláris nekrózis fő klinikai tünete az oliguria kialakulása.

Az akut veseelégtelenség szindrómát a vese parenchymájának és interstitiumának gyulladása okozhatja (glomerulonephritis vagy tubulointerstitialis nephritis). Az ischaemia mellett a parenchymás vesekárosodást endogén mérgezés (mikrobiális toxinok, gyulladáskeltő mediátorok, biológiailag aktív anyagok, szabad oxigéngyökök stb.) is elősegíti, amelyek befolyásolják a véralvadási rendszert.

Tiszta nephrotikus szindrómában szenvedő betegeknél az akut veseelégtelenség összefüggésben állhat az intersticiális szövet ödémájával, a proximális tubulusokban és a Bowman-kapszulában megnövekedett hidrosztatikai nyomással, és ennek megfelelően a filtrációs nyomás csökkenésével és az SCF értékének csökkenésével. A masszív ultrafiltrációval végzett hemodialízis vagy az intersticiális ödémát kiküszöbölő albumin bevezetése helyreállíthatja a vesefunkciót.

Bizonyos esetekben a glomeruláris vesebetegségben az anuria a fehérjetömegek vagy vérrögök által okozott tubuláris elzáródás következménye lehet, például IgA nephropathiában szenvedő betegeknél, akiknél makrohematuria epizódok jelentkeznek.

Az SCF csökkenése a glomerulusokban gyorsan fejlődő proliferációs folyamatoknak tudható be, amelyek a kapilláris hurkok összenyomódásával és/vagy tubulointersticiális változásokkal járnak, valamint a vazoaktív anyagok és citokinek felszabadulásával a monocitákból és más sejtekből, ami közvetlen indikációként szolgál a plazmaferézisre.

Szeptikus körülmények között a patogenetikai kapcsolat a súlyos anaerob bakteriális sokk és a kapcsolódó hemolízis.

A szerves akut veseelégtelenség etiológiai tényezőinek sokfélesége ellenére patogenezise a következő fő kóros folyamatokból áll:

• vese érszűkület, ami szöveti ischaemiát okoz;
• a glomeruláris kapillárisok csökkent permeabilitása, ami az SCF csökkenéséhez vezet;
• a tubulusok elzáródása sejtes törmelékkel;
• a filtrátum transzepiteliális visszaáramlása a peritubuláris térbe.

A szindróma patogenezisében a hemodinamikai faktor domináns szerepet játszik. Egy jól ismert jelenséggel írható le (tubuloglomeruláris visszacsatolás), amelynek lényege a proximális tubulusok hámsejtjeinek károsodása bizonyos tényezők hatására, ami a sók és a víz reabszorpciójának csökkenéséhez vezet a nefron kezdeti részében. A Na ⁺ ionok és a víz fokozott áramlása a nefron disztális részeibe stimulálja a vazoaktív anyagok (renin) felszabadulását a juxtaglomeruláris apparátusból. A renin az afferens arteriolák görcsét okozza és fenntartja, ami a vese véráramlásának újraeloszlásához, az arteriolák pusztulásához és a széles körben elterjedt veseelégtelenség (SCF) csökkenéséhez vezet. Mindez a sók és a víz kiválasztásának csökkenéséhez vezet. A tubulusok által küldött visszacsatolási jelet, amely a véráramlás és a széles körben elterjedt veseelégtelenség csökkentésére szolgál túlzott oldatkiválasztás esetén, tubuloglomeruláris visszacsatoláshoz nevezik. Fiziológiás körülmények között biztonsági mechanizmust biztosít a széles körben elterjedt veseelégtelenség korlátozására, amikor a tubuláris kapacitás túlterhelt. Akut vesekárosodás esetén azonban ennek a mechanizmusnak az aktiválódása tovább csökkenti a vese véráramlását, korlátozza a tápanyag-szállítást és súlyosbítja a tubuláris sérülést.

Az akut veseelégtelenség oligoanurikus stádiumában a hemodinamikai faktor nem játszik domináns szerepet. Amikor a vesekárosodás már bekövetkezett, a vese véráramlásának fokozására irányuló kísérletek nem növelik jelentősen az SCF-t, és nem javítják az akut veseelégtelenség lefolyását.

A nefronok reabszorpciós kapacitásának jelentős károsodása, a normál kortikomedulláris ozmotikus gradiens változása a csökkent filtrációs sebesség mellett a víz frakcionált vagy abszolút kiválasztásának növekedése miatt következik be. A fenti mechanizmusok mindegyike magyarázza az akut veseelégtelenség poliurikus stádiumának kialakulását.

A felépülési szakaszban ismét a hemodinamikai faktor szerepe kerül előtérbe. A megnövekedett vese véráramlás egyidejűleg növeli az SCF-t és fokozza a diurézist. A felépülési szakasz időtartamát az aktív nefronok reziduális tömege határozza meg. A vese felépülésének sebessége közvetlenül függ a vese véráramlásától a felépülési szakaszban.

Az akut veseelégtelenségben bekövetkező kóros változások a legtöbb esetben a nefron különböző fokú disztrófiás változásaira korlátozódnak. A konzervatív méregtelenítési módszerek, a vesepótló terápia időben történő alkalmazása a jelenlegi szakaszban lehetővé teszi számunkra, hogy az akut veseelégtelenség szindrómáját reverzibilis állapotként kezeljük.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]