Atrioventrikuláris blokk: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az atrioventrikuláris blokk az ingerületvezetés részleges vagy teljes megszűnése a pitvarokból a kamrákba. A leggyakoribb ok az ingerületvezetési rendszer idiopátiás fibrózisa és szklerózisa. A patológiát EKG-adatok alapján diagnosztizálják. A tünetek és a kezelés a blokád mértékétől függ, de a terápia, ha szükséges, általában pacemaker használatát is magában foglalja.

Az AV-blokk a betegek körülbelül 50%-ánál az ingerületvezetési rendszer idiopátiás fibrózisának és szklerózisának, 40%-uknál pedig koszorúér-betegségnek a következménye. A fennmaradó esetek gyógyszerek (például béta-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók, digoxin, amiodaron) szedésének, fokozott vagus tónusnak, billentyűzavarnak, veleszületett patológiának, genetikai és egyéb rendellenességeknek tudhatók be.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

I. fokú pitvar-kamrai blokk

Minden normál hullámot RR-komplexek kísérnek, de a PR-intervallumok hosszabbak a normálisnál (> 0,2 s). Az elsőfokú AV-blokk fiziológiás lehet fiatal, túlzott vagus befolyással rendelkező betegeknél és jól edzett sportolóknál. Az elsőfokú AV-blokk mindig tünetmentes és nem igényel kezelést, azonban ha más szívbetegséggel kombinálódik, a beteg további vizsgálata javasolt, mivel gyógyszerhasználattal hozható összefüggésbe.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

II. fokú pitvar-kamrai blokk

Néhány normál hullámot kamrai komplexek kísérnek, de néhányat nem. Ennek a patológiának három típusa van.

Mobitz I. típusú másodfokú pitvar-kamrai blokk esetén a PR-intervallum minden szívverés után fokozatosan meghosszabbodik, amíg a pitvari ingerületvezetés teljesen megszűnik, és a komplexus kiesik (Wenckebach-jelenség). Az AV-csomón keresztüli vezetés a következő szívverésre helyreáll, és a helyzet megismétlődik. A Mobitz I. típusú másodfokú pitvar-kamrai blokk fiatal betegeknél és sok sportolónál fiziológiás lehet. A blokk a keskeny QRS-komplexusú egyének 75%-ánál az AV-átmenetben, a többieknél pedig az alacsonyabban fekvő területeken (His-köteg, Tawara-ágak, Purkinje-rostok) fordul elő. Ha a blokk teljessé válik, általában escape-junkcionális ritmus alakul ki. Kezelésre nincs szükség, amíg a blokk klinikai tünetekkel járó bradycardiához nem vezet. Szükséges kizárni az átmeneti vagy korrigálható okokat is. A kezelés pacemaker-beültetést foglal magában, amely sikeres lehet tünetmentes betegeknél is, akiknél más okból végzett elektrofiziológiai vizsgálat során szubnodális szinten észlelnek Mobitz I. típusú másodfokú pitvar-kamrai blokkot.

Mobitz II-es típusú másodfokú pitvar-kamrai blokk esetén a PR-intervallum egyenlő. Az ingerületvezetés nem történik azonnal, és a QRS-komplexus kiesik, általában ismétlődő hullámciklusokkal - minden harmadik (1:3 blokk) vagy negyedik (1:4 blokk) ciklusban. A Mobitz II-es típusú másodfokú pitvar-kamrai blokk mindig kóros. A betegek 20%-ánál a His-köteg szintjén, ennek a kötegnek az ágaiban fordul elő - a többieknél. A betegeknél előfordulhat, hogy nem jelentkeznek klinikai tünetek, vagy enyhe szédülést, presyncope-t és syncope-t tapasztalnak, az átvezetett és a nem vezetett ingerek arányától függően. A betegeknél fennáll a magas fokú klinikai blokk vagy a teljes blokk kialakulásának veszélye, amelyben a kilépési ritmus valószínűleg kamrai, ezért ritka és nem képes szisztémás vérellátást biztosítani. Ezért IVR (invazív vascularis reflux) javallt.

A magas fokú másodfokú blokkot minden második vagy több kamrai komplexus elvesztése jellemzi. Nehéz lehet megkülönböztetni a Mobitz I és a Mobitz II blokkot, mivel a két fog soha nem jelenik meg az izolinonon. A teljes pitvar-kamrai blokk kialakulásának kockázata nehezen megjósolható, ezért IVR-t írnak elő.

A másodfokú pitvar-kamrai blokkban szenvedő, strukturális szívbetegségben szenvedő betegeket állandó pacemaker-kezelésnek kell alávetni, kivéve az átmeneti és reverzibilis okokat.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

III. fokú pitvar-kamrai blokk

Az atrioventrikuláris blokk teljes lehet: nincs elektromos kapcsolat a pitvarok és a kamrák között, és ennek megfelelően nincs kapcsolat a QRS-hullámok és komplexusok között sem (AV disszociáció). A szívműködést az AV-csomóból vagy a kamrából kilépő pacemaker impulzusok tartják fenn. A His-köteg bifurkációja felett kialakuló ritmus keskeny, viszonylag magas frekvenciájú (>40 percenként) kamrai komplexusokat, viszonylag jelentős pulzusszámot és kevés tünetet (pl. gyengeség, testtartási szédülés, terheléses intolerancia) okoz. A bifurkáció alatt kialakuló ritmus széles QRS-komplexumokat, alacsony pulzusszámot és súlyosabb klinikai tüneteket (presyncope és syncope, szívelégtelenség) okoz. A tünetek közé tartoznak az AV-disszociáció jelei, mint például az ágyúhullámok, a vérnyomás változékonysága és az első szívhang hangzásának változásai. Az aszisztolé miatti syncope, valamint a hirtelen halál kockázata nagyobb, ha a pacemaker impulzusgenerálása nem elegendő.

A legtöbb betegnek intravénás szisztémás ingerlésre (IVS) van szüksége. Ha a blokkot antiaritmiás gyógyszerek okozzák, a gyógyszerelvonás hatékony lehet, bár néha ideiglenes pacemaker adása szükséges. Az akut inferior MI okozta blokk általában az AV-csomó diszfunkciójának jeleit mutatja, amelyek reagálnak az atropinra, vagy néhány napon belül spontán megszűnhetnek. Az anterior MI okozta blokk általában kiterjedt, a His-Purkinje rendszert érintő nekrózist jelez, és azonnali transzvénás pacemaker behelyezését igényli, szükség esetén ideiglenes külső pacemakerrel. A spontán megszűnés lehetséges, de az AV-csomót és a downstream struktúrákat ellenőrizni kell (pl. elektrofiziológiai vizsgálat, terheléses teszt, 24 órás EKG-monitorozás).

A veleszületett harmadfokú pitvar-kamrai blokkban szenvedő betegek többségénél a nyirokcsomó-escape-ritmus viszonylag megfelelő, de középkorúság előtt állandó pacemaker beültetésére van szükségük. Ritkábban fordul elő, hogy a veleszületett harmadfokú pitvar-kamrai blokkban szenvedő betegeknél ritka escape-ritmus alakul ki, ami pacemaker beültetését teszi szükségessé gyermekkorban, talán már kora gyermekkorban.

[ 13 ], [ 14 ]