Autoimmun hemolitikus vérszegénység teljes Cold-agglutininnal

A teljes hidegagglutininekkel járó autoimmun hemolitikus anémia (hidegagglutinin betegség) sokkal ritkábban fordul elő gyermekeknél, mint más formák. Felnőtteknél ez a betegség gyakran kimutatható: ez a forma vagy limfoproliferatív szindrómák, hepatitis C, fertőző mononukleózis másodlagos következménye, vagy idiopátiás. Az anémia idiopátiás formájában azonban a morfológiailag normális limfociták populációjának klonális expanziója is kimutatható, amelyek monoklonális IgM-et termelnek. Az esetek túlnyomó többségében az antitestek az eritrociták felszínén található I/i komplex szénhidrátdeterminánsai ellen irányulnak. Az esetek 90%-ában az antitestek az I-re specifikusak, 10%-ában pedig az i ellen képződnek antitestek. Bár az autoimmun hemolitikus anémia ezen formájában az antitestek alacsony hőmérsékleten reagálnak a vörösvértestekkel és komplementhez kötődnek, a nyílt intravaszkuláris trombózis ritka, és az "érzékenyített" vörösvértestek kiürülését a máj makrofágok és kisebb mértékben a lép C3c1 receptorai közvetítik. A hemolitikus krízist gyakran kiváltja a hipotermia: hideg időben és szélben végzett séták, úszás stb. során. A hidegagglutinin-betegségben a hemolízis gyakran szubakut, a hemoglobin-koncentráció katasztrofális csökkenése nélkül. A Coombs-teszt ebben a formában negatív az anti-IgG-re adott reakcióban, de pozitív az anti-C3e-re adott reakcióban. Jellemző a vörösvértestek fényes spontán agglutinációja üvegen. A glükokortikoszteroidokkal, ciklofoszfamiddal és interferonnal végzett kezelés, valamint a splenektómia nem elég hatékony a teljes hidegagglutininnel járó autoimmun hemolitikus anémia esetén, és a teljes remisszió ritka. E tekintetben új gyógyszeres kezelési módszereket kell keresni és alkalmazni, elsősorban az autoimmun hemolitikus anémia immunszuppresszív kezelését.

A rituximabbal (a CD20 molekula elleni monoklonális antitestekkel) végzett kezelés, amelyet már évek óta alkalmaznak onkohematológiai és autoimmun betegségek kezelésében, az autoimmun hemolitikus anémia konzervatív kezelésének egy másik hatékony módszerévé vált, bár helyének kérdése még nem véglegesen megoldott. Természetesen a rituximab egyelőre nem tekinthető első vonalbeli gyógyszernek, de a helye a későbbi vonalakban nyilvánvaló. Másrészt a rituximab jó hatékonysága a hidegagglutinin-betegségben, amely általában rezisztens a standard immunszuppresszív terápiára, hamarosan az első vonalba helyezheti. A rituximab indikációi autoimmun hemolitikus anémia esetén:

• meleg vagy hideg antitestek által okozott autoimmun hemolitikus anémiák;
• Fisher-Evans szindróma:
  • első (glükokortikoszteroidok) és második (lépeltávolítás, ciklofoszfamid, nagy dózisú immunglobulinok) vonalbeli terápiára való rezisztencia esetén;
  • magas (>0,5 mg/kg/nap) dózisú glükokortikoszteroidoktól való függőség esetén.

A rituximab-terápia szokásos kúrája 4 alkalommal történő, egyszeri 375 mg/ ^m2 -es dózisú, heti időközönkénti beadásból áll. A rendelkezésre álló adatok szerint az autoimmun hemolitikus anémiában szenvedő betegek 50-80%-a reagál a rituximabra. Általános szabály, hogy a rituximab-kezeléssel párhuzamosan ajánlott a glükokortikoszteroidokat az előző dózisban alkalmazni, ha az nem haladja meg a napi 1 mg/kg-ot. Más immunszuppresszív terápiákat (például azatioprin, ciklosporin) ajánlott abbahagyni. Azonban katasztrofális hemolízis esetén, amely közvetlenül veszélyezteti a beteg életét, a rituximab kombinálható bármilyen más terápiás módszerrel (ultra nagy dózisú glükokortikoszteroidok, ciklofoszfamid, nagy dózisú intravénás immunglobulin). Általános szabály, hogy a hemolízis sebessége csökken, és a hemoglobinszint 2-3 hét terápia után kezd emelkedni, de a válasz minősége jelentősen változhat - a hemolízis teljes megszűnésétől a többé-kevésbé teljes kompenzációjáig. Azokat a betegeket, akiknek nincs szükségük vérátömlesztésre, és akiknek a Hb-szintje legalább 15 g/l-rel emelkedett, reagálónak tekintik. A betegek körülbelül 25%-ánál a remisszió elérése után, általában az első éven belül, visszaesés tapasztalható, és nagy a valószínűsége a rituximabra adott ismételt válasznak. Leírtak olyan eseteket, amikor a betegek sikeresen kaptak 3 vagy akár 4 rituximab-kúrát.

Transzfúziós terápia autoimmun hemolízis esetén

A vörösvérsejt-transzfúzió indikációi nem az aktuális Hb-szinttől, hanem az anémia klinikai toleranciájától és a hemoglobin-tartalom csökkenésének sebességétől függenek. Minden transzfúzió intravaszkuláris hemolízist okozhat, de a transzfúzió megtagadása a beteg halálához vezethet. Fontos megjegyezni: minél nagyobb a transzfúzió, annál nagyobb a hemolízis, ezért az autoimmun hemolitikus anémia esetén a transzfúzió célja nem a hemoglobin-koncentráció normalizálása, hanem annak klinikailag megfelelő szinten tartása. Az autoimmun hemolitikus anémia esetén a transzfúziókhoz szükséges minimális vércsoport-meghatározás a következőket foglalja magában:

• ABO-tagság meghatározása;
• a teljes Rh-fenotípus (D, Cc, Ee) meghatározása;
• Kell-antigének és Duffy-rendszer szerinti tipizálás.

Az autoimmun hemolitikus anémiákban a vörösvértestek transzfúziója bizonyos nehézségekkel jár. Először is, az azonos csoportba tartozó összes vérminta agglutinál, és ezért a klasszikus kánonok szerint inkompatibilis. Másodszor, a klinikumokon lehetetlen megkülönböztetni a korábbi vérátömlesztések eredményeként kialakult és súlyos intravaszkuláris hemolízist okozni képes alloantitesteket az intracelluláris hemolízist okozó autoantitestektől. Ezért ajánlott a transzfúziókat a lehető legkonzervatívabban kezelni. A lázas, nem hemolitikus reakciók megelőzése érdekében a vörösvértestek III-IV generációs szűrőkkel történő leukofiltrációja, vagy szélsőséges esetekben mosása javasolt. A vörösvértestek mosása nem csökkenti a hemolízist, és nem csökkenti az alloantitestek képződésének kockázatát.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]