Autoimmun hemolitikus anaemiák inkomplett termikus agglutininokkal

A hiányos meleg agglutininekkel járó autoimmun hemolitikus anémia a leggyakoribb forma felnőtteknél és gyermekeknél, bár utóbbiaknál egyes adatok szerint a paroxizmális hideg hemoglobinuria sem kevésbé gyakori, de ritkábban diagnosztizálják. Gyermekeknél a hiányos meleg agglutininekkel járó autoimmun hemolitikus anémia leggyakrabban idiopátiás, az immunhiányos szindrómák és az SLE a másodlagos autoimmun hemolitikus anémia leggyakoribb okai. Felnőtteknél az autoimmun hemolitikus anémia ezen formája gyakran más autoimmun szindrómákkal, krónikus limfocitás leukémiával és limfómákkal jár.

Az autoimmun hemolitikus anémiában a hiányos meleg agglutininekkel rendelkező antitestek az IgG osztályba tartoznak, és nem képesek a komplement megkötésére. Ennek megfelelően a vörösvértestek a véráramból kötődésük és eritrofagocitózisuk révén távoznak, főként a lépben. Specificitásuk alapján az antitestek gyakran az Rh antigén komplexhez kapcsolódó determinánsok ellen irányulnak.

Az autoimmun hemolitikus anémia klinikai képe hiányos meleg agglutininekkel anémiás szindrómából (sápadtság, gyengeség, szívdobogás) és hiperbilirubinémia (sárgaság, a vizelet sötétedése, esetenként epesűrűsödési szindróma: fájdalom a jobb hipochondriumban, a máj és az epehólyag éles megnagyobbodása, vastag rétegű epével túlterhelve) áll. Kevésbé gyakoriak a hasi és derékfájdalmak, inkább az intravaszkuláris hemolízisre jellemzőek.

Az autoimmun hemolitikus anémia laboratóriumi jellemzői a következők:

• a hemoglobin és a hematokrit szintjének csökkenése;
• hiperbilirubinémia;
• megnövekedett retikulocitaszám.

A hemolízis kezdetén és annak fokozódása során jellemző a hiperleukocitózis, gyakran akár 20-25x109 ^/ l-ig, balra eltolódással. Az autoimmun hemolitikus anémia kezdetén retikulocitopéniát is feljegyeznek a retikulociták antitestek általi gyors kiürülése, valamint a csontvelő eritroid vonalának hemolízisre adott válaszként bekövetkező késleltetett hiperpláziája és hiperproliferációja miatt. A vérlemezkeszám általában normális vagy enyhén megnövekedett. A vérlemezke-koncentráció 100x109 ^/ l alá történő csökkenése a Fisher-Evans-szindróma kizárásának szükségességéhez vezet, amelyben az autoimmun hemolitikus anémia ITP-vel kombinálódik. A Fisher-Evans-szindróma szignifikánsan jobban ellenáll a terápiának, mint az "egyszerű" autoimmun hemolitikus anémia. Az autoimmun hemolitikus anémia kezdetén a bilirubintartalom mind a direkt, mind az indirekt frakciói miatt emelkedik; később az MDR fehérje fokozott expressziója miatt az indirekt bilirubin dominál. A direkt bilirubin koncentrációjának elhúzódó növekedése jellemző a masszív hemolízisre és az epesűrő szindróma kialakulására. Kisgyermekeknél a funkcionális májparenchyma tömegének a keringő eritrociták tömegéhez viszonyított éles relatív túlsúlya miatt a bilirubin koncentrációja még súlyos hemolízis esetén sem emelkedhet.

Kezelés

Az autoimmun hemolitikus anémia kezelésének agresszivitása hiányos meleg agglutininekkel az anémia klinikai toleranciájától és a hemoglobin-koncentráció csökkenésének sebességétől függ. Az anémia tolerálhatósága nagyobb mértékben függ a retikulocitózis súlyosságától, mint a Hb és Ht szintjétől, mivel a retikulociták a magas 2,3-difoszfoglicerát-szint miatt nagyon hatékonyan szállítják az oxigént a perifériás szövetekbe. Súlyos retikulocitózis esetén (> 10%) a gyermekek még a nagyon alacsony hemoglobin-szintet is jól tolerálják - 35-45 g/l. Ha az autoimmun hemolitikus anémia fertőző betegség után alakult ki, a hemoglobinszint nem alacsonyabb, mint 55-60 g/l, a retikulocitózis magas, az anémia klinikai toleranciája jó, és a hemoglobin csökkenésének sebessége nem haladja meg a heti 10 g/l-t, akkor a kivárásos megközelítés indokolt lehet. Ilyen esetekben a hemolízis 2-6 hónapon belüli spontán regressziója nem ritka. Más esetekben gyógyszeres kezelésre van szükség.

Gyógyszeres kezelés

Az immunglobulinok intravénás 3-5 g/kg-os dózisban (azaz két-háromszor nagyobb dózisban, mint az ITP esetén!) történő beadása meglehetősen hatékony és alkalmazható enyhe posztinfekciós, vagy „posztvakcinációs”, autoimmun hemolitikus anémiában szenvedő kisgyermekeknél, hiányos meleg agglutininekkel. Más esetekben a glükokortikoszteroidok képezik a kezelés alapját. A prednizolon kezdő dózisa 2 mg/kg. Ezt a dózist a Hb, a retikulocitózis és a bilirubin szintjének normalizálódásáig alkalmazzák, de legalább egy hónapig. A prednizolonnal történő kezdeti kezelés hatása soha nem azonnali: a Hb-koncentráció 7-10 nap után kezd emelkedni. Ugyanakkor a hemolízis relapszusai esetén, amikor a csontvelő eritroid csírájának hiperpláziája rendkívül kifejezett, a Hb-szint emelkedése nagyon gyorsan megkezdődhet. A retikulocitózis normalizálódása mindig késik a Hb-koncentráció normalizálódásához képest. Ha a Hb-tartalom eléri a normális értékeket, de a retikulocitózis kifejezett marad, és a Coombs-teszt pozitív, akkor ezt kompenzált hemolízisnek nevezik. A teljes válasznak a hemoglobin és a retikulocita-szint normalizálódása tekinthető. A teljes hematológiai remissziónak a Hb és a retikulocita-szint normalizálódása negatív Coombs-teszttel. A hemoglobin- és retikulocita-tartalom legalább 2 hétig tartó normalizálódása után elkezdhető a prednizolon adagjának csökkentése. A hiányos meleg agglutininekkel járó autoimmun hemolitikus anémia szteroidfüggő szindrómaként van besorolva, amely a gyógyszer egy bizonyos adagjától kezdve hajlamos a kiújulásra. A prednizolon esetében a minimális küszöbérték általában napi 10-20 mg. Ennek megfelelően az adag viszonylag gyorsan csökkenthető napi 25-30 mg-ra: heti 5-10 mg-mal a retikulocitózis mértékének és az eritrociták koncentrációjának szabályozása mellett. Ezt követően az adagot hetente 1,25-2,50 mg-mal csökkentik a gyermek testsúlyától függően. A Coombs-teszt gyakran pozitív marad a tartós teljes hematológiai válasz ellenére is, ami nem tekinthető akadálynak a dózis csökkentésében és a prednizolon teljes leállításában, de a tartósan pozitív Coombs-teszttel rendelkező betegek hajlamosak a hemolízis kiújulására.

Ha a hemoglobin és a retikulocita szint teljes normalizálódása nem érhető el 2-2,5 hónapon belül 2 mg/kg-os prednizolon dózisban történő kezeléssel, vagy ha a betegség remissziója elfogadhatatlanul magas prednizolon dózisoktól függ, akkor alternatív kezelési módokat kell fontolóra venni. A refrakter vagy szteroidfüggő betegek kezelésének nagyon hatékony gyógyszeres megközelítése a ciklofoszfamiddal történő kezelés. A ciklofoszfamid 400 mg/m2-es intravénás adagolása ^megfelelő havi dózisban 2-3 hetente gyakran meglepően gyors hemolízis-megálláshoz és a hemoglobin szint normalizálódásához vezet. A szokásos kezelési kúra 3, maximum 4 adagolásból áll, és nem okoz korai szövődményeket neutropenia és vérzéses cystitis formájában. Ugyanakkor a ciklofoszfamid késői rákkeltő hatásának kockázata megnehezíti az alkalmazásáról szóló döntést, különösen gyermekek esetében. Az immunszuppresszánsok közül az azatioprint alkalmazzák a legnagyobb sikerrel autoimmun hemolitikus anémia esetén.

A plazmaferézis és az immunadszorpció a staphylococcus A proteinnel rendelkező oszlopokon kifejezett átmeneti hatással lehet, de agresszív immunszuppresszív terápiának kell kísérnie, mivel ezek a módszerek tele vannak rebound szindrómával.

A splenectomia, amely korábban a gyermekek autoimmun hemolitikus anémia esetén a második vonalbeli kezelés egyik biztos módszere volt, ma már a fent említett okok miatt ritkábban alkalmazzák. Azonban gyakran a lép eltávolítása az egyetlen módszer, amely képes a súlyos hemolízist „megszelídíteni”. A lép eltávolításának kérdését minden beteg esetében egyénileg döntik el. A megoldás kiválasztásakor a következőket veszik figyelembe:

• a beteg kora;
• a hemolízis súlyossága;
• a részleges vagy teljes válasz fenntartásához szükséges gyógyszeres terápia elérhetősége, költsége és mellékhatásai.

A paroxizmális hideg hemoglobinuria (PCH) az IgG antitestek okozzák, amelyek alacsony hőmérsékleten kötődnek a vörösvértestekhez, és testhőmérsékleten aktiválják a komplementet. Korábban a PCH-t leggyakrabban a veleszületett szifilisz késői stádiumával hozták összefüggésbe, egy olyan formával, amellyel ma már szinte soha nem találkoznak. Napjainkban a leggyakoribb forma a sporadikus, átmeneti PCH. Gyermekeknél a PCH-t leggyakrabban anti-béta antitestek közvetítik. A PCH-ban lévő antitestek hűtés közben reagálnak a vörösvértestekkel, és akut intravaszkuláris hemolízist okoznak akut hemoglobinuriával és vesekárosodással, akár akut veseelégtelenségig (ARF). A klinikai képet a hasi fájdalom, láz, sápadtság uralja, a vizelet színe "cseresznyeszirup" (az anyák szerint) és "rózsaszín port" (az apák szerint). A levegőben álló vizeletben fekete pelyhek képződnek. Gyakran kialakul a konsumációs trombocitopénia, ezért eleinte néha nehéz megkülönböztetni a PCH-t a hemolitikus urémiás szindrómától. A PCH egy magától gyógyuló szindróma, amely néhány héten/hónapon belül spontán elmúlik. Mivel az IgM autoantitesteket a B-limfociták választják ki, és nem a T-limfociták szabályozzák, a vérképzőszervi antitestek (GC) hatástalanok a PCH kezelésében. A PCH kezeléséhez általában elegendő megakadályozni a gyermek megfázását, és a hemolitikus krízis alatt megfelelő infúziós terápiát végezni. A transzfúzióval átitatott vörösvérsejt-tömeget 37 °C-ra kell melegíteni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]