Az akut mérgezés kezelésének életkori sajátosságai

A gyermekek akut mérgezésének intenzív ellátásának jellemzői

A gyermekek újraélesztésének és intenzív ellátásának sajátosságai a felnőtt és a gyermek szervezet közötti mennyiségi és minőségi különbségekkel járnak. Ezek a különbségek a korai gyermekkorban (5 éves korig) a legnyilvánvalóbbak, és az anyagcsere-folyamatok (különösen a víz-só anyagcsere), a megnövekedett membránpermeabilitás (vér-agy gát és az erek endotéliuma), a szív- és érrendszer, valamint a kiválasztó szervek (máj, vesék) idegi és humorális szabályozásának köszönhetők.

Az a közvélekedés, miszerint a gyermekkori mérgezés súlyosabb klinikai lefolyásának oka a gyermekkori test „tökéletlensége” és alacsony toleranciája a mérgekkel szemben alapvetően téves. Az életkori tényező hatását a szervezet ellenálló képességére és adaptív képességeire akut mérgezés esetén jelenleg nem vizsgálták kellőképpen. Mindazonáltal a klinikai toxikometriai adatok alapján, az 1-3 éves gyermekek és a felnőttek fő hemodinamikai paramétereinek (lökettérfogat, perctérfogat, teljes perifériás érrendszeri ellenállás) összehasonlításakor azonos barbiturátkoncentrációjú vérben a gyermekeknél megfigyelték, hogy a szív- és érrendszer nagyobb ellenállást mutat a mérgező anyag hatásával szemben, mint a felnőtteknél. Az autonóm idegrendszer vizsgálata ugyanazon betegcsoportokban kimutatta, hogy felnőtteknél és gyermekeknél egyirányú változások figyelhetők meg az autonóm homeosztázisban, kifejezett hiperszimpatikotónia formájában, amelyet az autonóm idegrendszer szimpatikus részlegének aktivitásának növekedése és a paraszimpatikus elnyomása okoz. Gyermekeknél azonban a kompenzációs-adaptív mechanizmusok feszültségének mértéke kevésbé volt kifejezett, mint felnőtteknél. Ez a jelenség a kisgyermekek szív- és érrendszerének, valamint az autonóm idegrendszerének anatómiai és fiziológiai jellemzőivel magyarázható.

Köztudott, hogy a szervezet a korai újszülöttkori időszakban fokozott toleranciát mutat számos olyan méreggel szemben, amelyek stimuláló hatással vannak a központi idegrendszerre (sztrichnin), vagy amelyek a gyermekek bizonyos enzimrendszereinek (szerves foszforvegyületek, metil-alkohol, etilénglikol stb.) elégtelen fejlődése miatt „halálos szintézis” következtében válnak toxikussá. Ismert, hogy a gyermekeknél a legtöbb vízben oldódó méreg vesén keresztüli clearance-e magasabb.

A gyermekeknél a mérgezés súlyosabb lefolyásáról alkotott vélemény számos körülményen alapul. Először is, a gyermekeknél előforduló összes mérgezés 60-73%-át gyógyszerek okozzák, amelyek több mint felét pszichotróp anyagok teszik ki, amelyek depresszáns hatással vannak a központi idegrendszer vegetatív funkcióira, és amelyekkel szembeni tolerancia jelentősen csökken a kisgyermekeknél. A gyermekek általában megfosztódnak a felnőttek által megszerzett specifikus és nem specifikus toleranciától a kábítószerekkel (alkohol, drogok stb.) szemben, ezért a mérgezés klinikai képe sokkal gyorsabban alakul ki, a kábulat és a kóma túlsúlyával.

Másodszor, figyelembe kell venni a szomatogén reakciók intenzívebb jellegét a „kémiai traumára”, amelyek a gyermek testének fokozott reaktivitásától és egyes szövődmények, például a toxikus agyödéma gyorsabb fejlődésétől függenek.

A gyermekek akut mérgezésének kezelési módjai nem különböznek alapvetően a felnőttek mérgezés elleni komplex módszerétől. Az orvos fő figyelme általában a mérgező anyag leggyorsabb és leghatékonyabb eltávolítására irányul a szervezetből a természetes méregtelenítés fokozásának módszereivel, a mesterséges méregtelenítéssel, valamint az ellenszereket alkalmazó specifikus terápiával és a létfontosságú szervek és rendszerek diszfunkciójának terápiájával.

A külföldi szakirodalomban viták folynak az ipecac vagy az apomorfin használatának előnyben részesítéséről gyermekeknél a hányás mesterséges kiváltására. Hazánkban ezeket az anyagokat nem alkalmazzák az aspirációs szövődmények nyilvánvaló veszélye miatt. Ezenkívül az apomorfin elnyomja a légzőközpontot kisgyermekeknél. Ezért a gyomor-bél traktus tisztításának módszerei közül a legnépszerűbb a gyomormosás. A gyomormosást akkor tartják megfelelőnek, ha a gyermeknél a toxikogén fázisra jellemző mérgezés klinikai tünetei jelentkeznek.

A kisgyermekeket a mosás előtt rögzíteni (bepólyálni) kell. Elnyomott garatreflexű és kómás gyermekeknél az eljárást előzetes légcső-intubáció után végezzük.

A gyomor kiöblítéséhez szobahőmérsékletű ivóvizet kell használni.

Maró folyadékokkal történő mérgezés esetén a méreg lenyelését követő első órákban kötelező a gyomormosás szondán keresztül. A vér jelenléte a mosóvízben nem ellenjavallat az eljárásra. Ilyen esetekben a szondát a gyomorba való behelyezés előtt bőségesen bekenik (teljes hosszában) vazelinolajjal, életévenként 0,1 ml 1%-os trimeperidin vagy omnopon oldatot adnak be szubkután. A gyomorban lévő sav semlegesítése lúgos oldattal nem hatékony, és a nátrium-hidrogén-karbonát erre a célra történő alkalmazása jelentősen rontja a gyermek állapotát a képződő szén-dioxid általi jelentős gyomortágulás miatt. Maró mérgekkel történő mérgezés esetén hashajtókat nem adnak be, növényi olajat szájon át adnak be naponta 4-5 alkalommal (3 év alatti gyermekek - 1 teáskanál, 3-7 éves korig - egy evőkanál, 7 év felett - egy evőkanál).

KMnO4 kristályokkal történő mérgezés esetén 1%-os aszkorbinsavoldatot használnak az ajkak, a szájüreg és a nyelv nyálkahártyájának barna-fekete lepedéktől való megtisztítására.

Benzinnel, kerozinnal és más kőolajtermékekkel történő mérgezés esetén a gyomormosás előtt 20-50 ml vazelinolajat (vagy 3 ml-t a gyermek testtömegének 1 kg-jára vonatkoztatva) kell beadni, majd a szokásos módon öblíteni.

A gyomor-bél traktusban lévő anyagok adszorbeálására gyomormosás előtt és után aktív szenet (vagy más adszorbenseket) használnak 5 év alatti gyermekeknél 1 g/testtömegkg, 5 év feletti gyermekeknél pedig 0,5 g/testtömegkg mennyiségben.

A belek tisztítása nagy jelentőséggel bír a gyermekek mérgezéseinek kezelésében. Erre a célra hashajtókat használnak - sóoldatot 0,5 g/kg dózisban, vagy zsírban oldódó anyagokkal történő mérgezés esetén vazelinolajat (3 ml/kg). Ezenkívül tisztító beöntéseket használnak a belek kiürítésére.

A kényszerített diurézis módszerét széles körben alkalmazzák a mérgező anyagok véráramból történő eltávolítására gyermekeknél. A felnőtt betegekhez hasonlóan ez a módszer a vízben oldódó mérgekkel történő mérgezés legtöbb esetén javallt, amikor azok eliminációját főként a vesék végzik.

A betegség súlyosságától függően a kényszerített diurézist orális vízterhelés vagy oldatok intravénás beadása formájában mutatják be.

Enyhe mérgezés esetén a gyermekek orális vízterhelését 5-6 ml/(kg/h) sebességgel végzik. Közepes mérgezés esetén a folyadék mennyiségét 7,5 ml/(kg/h)-ra emelik. A vízterhelést a mérgezés toxikogén szakaszában végzik. Ehhez 5-10%-os glükózoldatokat, elektrolitokat, valamint ivóvizet, gyümölcslevet, ásványvizet stb. használnak. Ha a gyermek nem hajlandó folyadékot fogyasztani, negatívan reagál a személyzetre stb., a vízterhelést egy csövön keresztül végzik. Ehhez egy vékony csövet helyeznek a gyomorba, ragasztószalaggal rögzítik, és a szükséges mennyiségű folyadékot kis részletekben (30-50 ml) adják be. Súlyos állapotban történő felvétel esetén forszírozott diurézist végeznek intravénás infúzió formájában 8-10 (legfeljebb 12) ml/(kg/h) sebességgel. Rövid hatású hemodilutánsokat alkalmaznak (0,9%-os izotóniás nátrium-klorid-oldat, Ringer-oldat, 5-10%-os glükózoldatok). Az 1 év alatti gyermekeknél az alkalmazott nem elektrolitok és elektrolitok aránya 3:1, 1 éves kortól 5 éves korig - 2:1, 5 év felett pedig - 11. Ha az alkalmazott hemodilúció nem biztosítja a diurézis kellő növekedését, akkor diuretikumokat alkalmaznak - furoszemid 1-3 mg/kg, mannit - 1-2 g szárazanyag testtömegkilogrammonként. Ebben az esetben ellenőrizni kell az elektrolittartalmat, és folyamatosan intravénásan elektrolitoldatot kell beadni óránkénti diurézisnek megfelelő mennyiségben.

Barbiturátokkal, szalicilátokkal és más, savas reakciójú oldatokkal rendelkező vegyi anyagokkal történő akut mérgezés kezelésében, valamint hemolitikus mérgekkel történő mérgezés kezelésében a plazma lúgosítása erőltetett diurézissel kombinálva javasolt.

A gyógyszer nagy mennyiségű bevétele, a mérgezési tünetek gyors növekedése, valamint a természetes méregtelenítő folyamatok fokozására szolgáló módszerek pozitív hatásának hiánya jelzi a mesterséges méregtelenítő módszerek alkalmazását gyermekeknél.

A vérpótló műtét (BRS) az egyik legegyszerűbb, de legkevésbé hatékony méregtelenítő módszer, amelyet a gyermekgyógyászati gyakorlatban alkalmaznak.

Az OZK gyermekeknél történő alkalmazásának indikációi főként a vérben mérgező anyagokkal való mérgezés - a methemoglobin képződése és a masszív hemolízis, valamint a súlyos gyógyszermérgezés, ha nincs lehetőség intenzívebb méregtelenítő módszerek - hemoszorpció és HD - alkalmazására.

Vérpótláshoz egyedileg kiválasztott, Rh-kompatibilis donorvért használnak. Pozitív hatás a BCC 25%-ának pótlása után figyelhető meg (BCC = 70-75 ml x testtömeg-kilogramm).

Optimális esetben 1 BCC-t pótolnak. A műtét sebessége az óránkénti BCC 25-30%-a legyen. Nátrium-citrátot tartalmazó donorvér használata esetén 100 ml transzfúziós vérhez 10 ml 4%-os nátrium-hidrogén-karbonát-oldatot és 1-2 ml 10%-os kalcium-glükonát-oldatot intravénásan adnak be. Az antihisztaminokat, hormonokat és oxigén inhalációt a javallatok szerint írnak fel. A mesterséges méregtelenítés módszerei közül a leghatékonyabb a hemoszorpció, amelyet széles körben alkalmaznak a gyermekek sokféle mérgezésének kezelésében. A hemoszorpció fő ellenjavallatai gyermekeknél a csökkent vérnyomás, különösen a teljes perifériás ellenállás csökkenésével.

Az utóbbi években a „mesterséges vese” készülékkel végzett HD egyre gyakoribbá vált a gyermekek dialízismérgezéseinek kezelésében. Alkalmazásának javallatai nem különböznek a felnőttekétől. Ezenkívül a HD abszolút javallata a mérgezés következtében kialakuló akut veseelégtelenség anuriás fázisa.

A méregtelenítés összhatásának fokozása érdekében a fenti módszerek kombinálva is alkalmazhatók.

Gyermekek akut gyógyszermérgezés esetén a specifikus antidotum farmakoterápiát ugyanazon szabályok szerint végzik, mint a felnőtteknél, nevezetesen a betegség stádiumától és súlyosságától függően differenciálva. A mérgezés toxikogén stádiumában az antidotum terápia az általánosan elfogadott indikációk alapján történik, a gyógyszerek életkornak megfelelő adagolásának szigorú betartásával.

Az infúziós terápia és egyéb tüneti intézkedések szintén nem rendelkeznek jellemző tulajdonságokkal, kivéve a beteg életkorának és testsúlyának nyilvánvaló kiigazítását. Az akut mérgezésben szenvedő gyermekek kezelését gyermek intenzív osztályon kell végezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Az idősek akut mérgezésének intenzív ellátásának jellemzői

Idős és szenilis korban, a szervezet alkalmazkodóképességének csökkenése miatt a mérgezés klinikai lefolyása bizonyos jellemzőket szerez, amelyek észrevehetően befolyásolják a betegség kimenetelét és az intenzív terápia jellegét.

Az idős és szenilis betegekre jellemző az akut mérgezés főbb kóros szindrómáinak lassú és lassú fejlődése, az interkurrens betegségek gyakori hozzáadása és a krónikus betegségek súlyosbodása. Például az ilyen betegeknél a tüdőgyulladás kétszer gyakrabban fordul elő, mint a fiatal betegeknél, az akut szív- és érrendszeri elégtelenség a mérgezés szomatogén stádiumában ("másodlagos szomatogén összeomlás") pedig több mint háromszor gyakrabban. Ennek megfelelően a gyógyulási időszak lassabb, és a betegség krónikus lefolyására való áttérés gyakrabban figyelhető meg (a nyelőcső és a gyomor kémiai égési sérüléseivel, toxikus májdisztrófiával és nefropátiával).

Ugyanakkor idős és szenilis egyéneknél a kémiai traumára adott akut stresszállapotok ritkábban és később jelentkeznek. Például maró folyadékokkal történő mérgezés esetén az exotoxikus sokk kialakulása az idős betegek mindössze 10,2%-ánál fordul elő (szemben a fiatal betegek 17,6%-ával).

Különös figyelmet kell fordítani az idős betegek toleranciájának csökkenésére a különféle mérgező anyagokkal szemben, amint azt a vérben lévő mérgező anyagok kritikus és visszafordíthatatlan szintjének hirtelen csökkenése is bizonyítja, olyan mértékben, hogy 70 év feletti korban 10-szeresére vagy annál is többszörösére csökkennek, és számos méreg vérkoncentrációjának küszöbértékei már alig különböznek a kritikustól.

Ezért ezeknek a betegeknek a kezelési módszereinek megválasztása szigorúan egyéni megközelítést igényel. Először is, ez az infúziós terápia mennyiségére vonatkozik. Az idős betegeknél a szív- és érrendszer folyadéktúlterhelése nagyon veszélyes a hiperhidratáció, az olvadás, a üreges és perifériás ödéma, valamint a keringési elégtelenség egyéb jelei miatt. Ezt a szívizom összehúzódási képességének csökkenése, a vesék filtrációs funkciójának csökkenése stb. okozza. Ennek eredményeként gondosabban kell ellenőrizniük a központi és perifériás hemodinamika, a sav-bázis és az ozmotikus állapot főbb mutatóit, a plazma bázikus elektrolittartalmát, az óránkénti diurézist és a testsúlyt.

Az infúziós terápiát a mérgezés utáni első 2-3 órában 5-6 ml/perc sebességgel végezzük, majd a diurézis növekedésével és a CVP csökkenésével 15-20 ml/percre emelhető, hogy a CVP 80-90 mm H2O-n belül maradjon.

A diuretikumok kiválasztásakor előnyben részesítjük a furoszemidet, amelyet 50-80 mg-os frakcionált dózisokban adunk be 3-4 alkalommal 1 órás időközönként, ami lehetővé teszi a stabil óránkénti (300-500 ml/óra) és napi diurézis (4-5 l) fenntartását. Az alkalmazott elektrolitoldat összetételének tartalmaznia kell glükóz-kálium keveréket, valamint kálium- és magnézium-aszpartátot.

Az idősek extrarenális testtisztításának módszerei közül a legelfogadhatóbbak a bélmosás, a vénás-vénás GF és a PD, amelyek helyes végrehajtás esetén nem okoznak észrevehető hemodinamikai zavarokat. A hasüregbe egyidejűleg beadott dializátum térfogata nem haladhatja meg az 1,0-1,5 litert, és a kómás betegeknek a műtét teljes időtartama alatt mesterséges lélegeztetésen kell átesniük. A hasüregben a folyadékretenció megelőzése érdekében a dializátum glükóztartalma megnő (20-30%-kal).

Minden más mesterséges méregtelenítési típust akkor alkalmaznak választott módszerként, ha a mérgek koncentrációja a vérben jelentősen alacsonyabb (körülbelül 10-szer alacsonyabb).

Idős betegek gyógyszeres terápiája különös gondosságot és az egyéni gyógyszertolerancia figyelembevételét igényli.

[ 8 ], [ 9 ]