Az akut poszt-streptococcus glomerulonephritis okai és patogenezise

Az akut posztstreptococcus glomerulonephritist először Shick írta le 1907-ben. Megállapította a skarlát és a glomerulonephritis kialakulása között eltelt látens időszakot, és a skarlát és a kísérleti szérumbetegség után a nephritis közös patogenezisét javasolta. Miután a skarlát streptococcus okozta okát azonosították, a későbbi nephritist a baktériumok bejuttatására adott "allergiás" reakciónak tekintették. Bár a nephritogén streptococcusokat azonosították és jellemezték, a vese glomerulusokban az immunlerakódások és a gyulladás kialakulásához vezető reakciók sorrendjét még nem teljesen tisztázták. Számos kutató figyelme ezen nephritogén streptococcusok és termékeik jellemzésére irányult, aminek eredményeként az akut posztstreptococcus glomerulonephritis patogenezisének három fő elmélete alakult ki.

Először is, a nephritogén streptococcusok fehérjéket, endosztreptozinokat termelnek, amelyek egyedi antigén determinánsokkal rendelkeznek, és erős affinitással kötődnek a normál vese glomerulusok szerkezetéhez. A keringésbe kerülve ezek a glomerulusok ezen területeire kötődnek, és „beültetett” antigénekké válnak, amelyek közvetlenül aktiválhatják a komplementet, és amelyekhez antisztreptococcus antitestek kötődnek, immunkomplexeket képezve.

A második hipotézis szerint a normál IgG molekulákat károsíthatja a streptococcusok által kiválasztott neuraminidáz, aminek következtében immunogénné válnak és az ép glomerulusokban rakódnak le. Ezek a kationos, szialinsavakat nem tartalmazó IgG-k „beágyazódott” antigénekké válnak, és az anti-IgG-AT-hez (ami egy reumatoid faktor) kötődve immunkomplexeket képeznek. Nemrégiben felmerült a nephritogén streptococcusok és a normál vese glomerulusok antigénjei közötti antigénmimikri lehetősége. Ez a hipotézis olyan antistreptococcus antitestek termelődését sugallja, amelyek keresztreakcióba lépnek a glomerulusok alaphártyáiban normális esetben található antigén determinánsokkal. Úgy vélik, hogy ezek M-fehérjék elleni antitestek lehetnek, mivel ezek a fehérjék különböztetik meg a streptococcusok nephritogén formáit a nem nephritogénektől.

Akut posztstreptococcus glomerulonephritisben szenvedő betegeknél az M-12 típusú streptococcus membránantigénjeivel reagáló antitesteket észleltek, és mivel ezek az antitestek hiányoztak a nephritis nélküli streptococcus okozta torokgyulladásban szenvedő betegeknél, ezeket tekintették felelősnek a glomerulonephritis kialakulásáért. Az M-6 típusú streptococcus felszíni fehérjéinek nephritogén tulajdonságait is feltételezik, amelyek szelektíven kötődnek a glomeruláris bazális membrán proteoglikánokban gazdag területeihez. A nephritogén streptococcusokból egy 40-50 ezer Da molekulatömegű és 4,7 pi molekulatömegű antigént izoláltak, amelyet endosztreptozinnak vagy vízben oldódó preabszorbeáló antigénnek neveznek (mivel képes antitesteket abszorbeálni a gyógyultak szérumából). Az akut posztstreptococcus glomerulonephritisben szenvedő betegek 70%-ánál emelkedett titerű antitesteket találtak ezzel az antigénnel szemben.

Végül izoláltak egy kationos streptococcus proteázt, amely epitópokat osztott meg az emberi glomeruláris bazálismembránnal, és kiderült, hogy ez a streptococcus pirogén (eritrogén) endotoxin D. A kationos antigének valószínűleg nefritogének, mivel könnyen áthatolnak a negatív töltésű filtrációs gáton, és a szubepiteliális térben lokalizálódnak. A kationos streptococcus proteázzal szembeni antitestválaszt (leggyakrabban a prekurzorára, a zimogénre irányul, amelynek MB 44 000 Da és pi 8,3) az akut posztstreptococcus glomerulonefritiszben szenvedő betegek 83%-ánál észleltek, és ez a betegség sokkal jobb markere, mint a DNSáz B, hialuronidáz vagy streptokináz elleni antitestek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Morfológiai változások akut posztstreptococcus glomerulonephritisben

Azokban az esetekben, amikor a diagnózis nem tisztázott, vesebiopsziát végeznek az akut posztstreptococcus glomerulonephritis okának tisztázására. Nephrotikus szintű proteinuria esetén a mesangiocapilláris glomerulonephritist gyakrabban észlelik vesebiopsziában, mint az akut posztstreptococcus glomerulonephritist. E két betegség korai elkülönítése elengedhetetlen, mivel a mesangiocapilláris glomerulonephritis esetén, különösen gyermekeknél, teljesen más terápiás megközelítést alkalmaznak - "agresszív" immunszuppresszív terápiát.

Az akut diffúz proliferatív posztstreptococcus glomerulonephritis morfológiai képe

Gyulladás	Elterjedés	Immunlerakódások
A betegség kezdetén a glomerulusokat polimorfonukleáris neutrofilek, eozinofilek és makrofágok infiltrálják („exszudációs fázis”). A betegség csúcspontján a makrofágok	Intraglomeruláris: gyakori Félholdak: gyakrabban fókuszban, ritkábban elterjedt	IgG, C3, properdin, diffúz granuláris lerakódási típus (csillagos égbolt a korai stádiumokban; girlandok a későbbi stádiumokban), szubendotheliális púpok, szubendotheliális és mesangiális lerakódások

A legjellemzőbb változások a betegség kezdetén végzett biopsziás anyagban figyelhetők meg: a glomerulusok hipercellularitása, a kapilláris hurkok és a mesangiális régió különböző mértékű beszűrődésével polinukleáris leukociták, monociták és eozinofilek által. A mesangiális és endotélsejtek túlnyomórészt történő proliferációja esetén a "proliferatív nephritis" kifejezést használják. Azokban az esetekben, amikor a polinukleáris leukociták infiltrációja dominál, az "exudatív glomerulonephritis" kifejezést használják. A parietális hám kifejezett proliferációja és a monociták extrakapilláris térben történő felhalmozódása esetén extrakapilláris glomerulonephritist ("holdsarló" glomerulonephritist) diagnosztizálnak. Ebben az esetben általában fokális és szegmentális holdsarlók figyelhetők meg; A diffúz extrakapilláris glomerulonephritis, amely a glomerulusok több mint 50%-ában holdsarló képződéssel jár, ritka és rossz prognózist jelez.