Az állkapocs- és fogsérülések röntgenfelvételei

Az állkapocs és a fogak traumás sérüléseinek röntgendiagnosztikája

A maxillofacialis terület traumás sérülései esetén röntgenvizsgálat szükséges. Azokban az esetekben, amikor a törés klinikai diagnózisa nem kétséges, a röntgenfelvételt nemcsak dokumentációs célból készítik, hanem további értékes információk megszerzése céljából a törés jellegéről és helyéről, a töredékek és forgácsok számáról, helyzetéről és elmozdulásáról, a fogak gyökereinek és fogüregeinek állapotáról is. A repozíció után ismételt röntgenfelvételekkel értékelik a töredékek helyes elrendezését és a törés dinamikáját (az alsó állkapocsról 2 hét és 2-3 hónap, az arc középső részéről pedig 3-4 hét elteltével készül fénykép).

Az állkapocs-törések az összes csonttörés körülbelül 2%-át teszik ki, az alsó állkapocs törései dominálnak, és gyakran az arckoponya más csontjainak károsodásával járnak.

A törés radiográfiai jelei. A hatásmechanizmustól függően megkülönböztetünk közvetlen (az erőhatás helyén fellépő) és közvetett, vagy reflektált (a hatáshatás helyétől távol fellépő) töréseket.

A törés lehet egyszeres vagy többszörös (több helyen is eltörhet a csont).

Figyelembe véve a törés síkjának a csont hossztengelyéhez viszonyított lefutását, megkülönböztetünk haránt-, hosszanti és ferde töréseket.

A törésvonal és az állkapocsízület közötti kapcsolattól függően előfordulhatnak extraartikuláris és intraartikuláris törések. A tok tapadási szintjének változékonysága miatt a condylaris nyakának egyes törései intraartikulárisak. A condylaris töréseit a legrosszabbul észlelni.

A törés fő radiológiai jelei a csont integritásának károsodása és a töredékek elmozdulása, ami a csont teljes törését jelzi.

Szubperioszteális hiányos törések (repedések) esetén a töredékek nem mozdulnak el. Az elmozdulást a töredékekhez tapadó izmok hatóereje és összehúzódása okozza. Nyíltnak minősülnek a bőrkárosodással, a nyálkahártya repedésével járó, a fogüregek kéreglemezén, az arcüregen és az orrüregen áthaladó törések. A törésvonalon elhelyezkedő fogak parodonciumában és periapikális szöveteiben bekövetkező gyulladásos elváltozások traumás osteomyelitishez vezethetnek.

A röntgenfelvételen észlelt töredékek elmozdulása a törés patognomonikus jele, így nincs szükség megkülönböztető felismerésre. A töredékek elmozdulásának kimutatásához legalább két, egymásra merőleges vetületben kell röntgenfelvételt készíteni.

Törésre gyanús klinikai kép esetén, ha a törést röntgenfelvételeken nem diagnosztizálják, 2-3 nap múlva ismételt felvételeket készítenek. A csontritkulás és a töredékek végein lévő csontgerendák felszívódása miatt a törésvonal kiszélesedik, és jobban kirajzolódik a röntgenfelvételen.

A csontgerendák integritásának megsértése miatt a törésvonalat egy elmosódott kontúrú, megvilágosodási csíkként határozzák meg. A törésvonal akkor a legtisztábban látható, ha a csont kérgi részeinek (az állkapocs vagy az aljzat kérgi lemezeinek) integritása sérült.

A törésvonal képe a felvételen a vizsgálat vetítési körülményeitől függően változik. Ha a központi sugárnyaláb a törés síkjával párhuzamosan halad, a képen a csontszövet ritkulásának csíkja vagy vonala látható. Ha az alsó állkapocs nyelvi és bukkális kéreglemezei különböző szinteken törnek, a képen két törésvonal látható, amelyek ovális alakot alkotnak és egy apródott törést szimulálnak. Ezekben az esetekben a panoráma tomográfia megoldja a diagnosztikai nehézségeket.

Hosszanti elmozdulás esetén, ahol a töredékek átfedik egymást szuperpozíciójuk miatt, a törési zóna csíkszerű, tömörödött területnek tűnik. A törésdiagnosztika összetett eseteiben a komputertomográfia jelentős segítséget nyújthat.

Az alsó állkapocs törései

Az alsó állkapocs szerkezetének anatómiai jellemzői előre meghatározzák a törések kedvenc lokalizációját: a szemfog szintjén, a középvonal mentén (ami megfelel az intermaxilláris varratnak), az izomfolyamat szögletének és nyakának területén.

A töredékek elmozdulását befolyásoló tényezők (a ható erő iránya, maga a töredék tömege) közül a legfontosabb a töredékhez tapadó izmok tapadási ereje.

Az állkapocs ágának területén fellépő haránt- és ferde törésekben, az állkapocs testének kettős töréseiben, a condylus nyakának töréseiben a töredékek átfedésével járó elmozdulás fordul elő. Az esetek 40%-ában kettős törés, 4,5-6%-ában hármas törés figyelhető meg.

Az alsó állkapocs traumás sérülései esetén a következő radiográfiai vizsgálati módszert javasoljuk:

1. Minden betegnél direkt frontális-orr röntgenfelvételt készítenek, amely lehetővé teszi más csontok (járomcsontívek, koponyaburok) többszörös töréseinek azonosítását, amelyek közül néhány klinikailag nem egyértelműen kifejezett, és néha véletlen röntgenlelet. A vetítési torzulások miatt a diasztózis mérete ezeken a képeken nagyobb, mint a valóságban;
2. Az alveoláris rész, a foglalatok kortikális lemezei és a törési területen lévő fogak állapotának megismerése érdekében intraorális kontakt röntgenfelvételeket készítenek. Ha ez nem lehetséges, extraorális röntgenfelvételeket készítenek ferde kontakt vetületben. Minden egyes esetben a technika megválasztását a törés helye határozza meg;
3. az állkapocs elülső részeinek vizsgálatához közvetlen panoráma röntgenfelvételt végeznek;
4. az állkapocs testének, szögének és ágának törései esetén ortopantomográfiát vagy oldalirányú röntgenfelvételt készítenek;
5. A condylus folyamatának törése esetén az alsó állkapocs testének és ágának ortopantomográfiáját és oldalirányú röntgenfelvételét készítik. A fej és a nyak magasan fekvő törései esetén a temporomandibuláris ízület oldalirányú vetületében, nyitott szájjal készült tomográfiája vagy zonogramja szükséges.

Kora gyermekkorban a subperiostealis zöldpálcika-törések dominálnak, és a fragmentum elmozdulása ritka. 3-9 éves gyermekeknél a trauma leggyengébb pontja a condylus folyamatának nyaka. A nyaktörések (a nyak traumája önmagában vagy más testrészek sérülésével kombinálva) az összes mandibulatörés 30%-át teszik ki.

A felső állkapocs törései

A felső állkapocs törései gyakran kombinálódnak az arccsont más csontjainak, és néha a koponyaalapnak a károsodásával. Figyelembe véve a „gyengeségi vonalakat”, Lefort háromféle törést azonosított, amelyek tiszta formájukban rendkívül ritkák. Felső törés (Lefort III. típus): a törésvonal áthalad az orr- és könnycsontokon, a szemüreg alján, az ékcsont pterygoideus nyúlványának irányában, a járomcsont törése a felső állkapoccsal és az orrcsontokkal a koponyaalaptól. Középső törés (Lefort II. típus): a töréssík áthalad az orr- és könnycsontokon, a szemüreg alján, a maxillozigomatikus varraton, a felső állkapocs törése figyelhető meg a koponyaalaptól és a járomcsonttól. Alsó törés (Lefort I. típus) esetén a töréssík áthalad az alveoláris nyúlványokon (alveoláris nyúlvány törése), a maxilláris tuberkulumokon és az ékcsont pterygoideus nyúlványainak alsó részein. Ezeknél a töréseknél az állkapocsnyúlvány a fogakkal elmozdul, és a harapás zavart szenved. A törés közvetett radiográfiai jele a maxilláris arcüreg pneumatizációjának csökkenése a vérzések és az egyik fal integritásának megsértése miatt. Az arcközép törései traumás arcüreggyulladást okozhatnak. A nyak lágy szöveteinek vérzése és duzzanata a felvételi röntgenfelvételen a maxilláris arcüreg sötétedésének képét szimulálja. Az ortopantomográfia, a tomográfia és a zonográfia, lehetőleg függőleges helyzetben lévő beteggel, segít a differenciáldiagnózisban. Ha az állkapocs testének integritása sérült, és levegő jut a lágy szövetekbe, tipikus radiográfiai képpel rendelkező emfizéma alakul ki.

A töredékek viszonylag gyors kötőszöveti rögzülése miatt, még elmozdulásuk esetén is, kifejezett deformációk és funkcionális zavarok lépnek fel, amelyek kiküszöbölése összetett rekonstrukciós műtéteket igényel. Ez határozza meg a traumás sérülések lehető legrövidebb időn belüli felismerésének szükségességét a töredékek áthelyezése érdekében.

A felső állkapocs traumás sérülései esetén a következő felvételeket készítik:

1. áll-orr röntgenfelvétel;
2. féltengelyes vagy axiális röntgenfelvétel;
3. oldalirányú panoráma koponyaröntgen;
4. ortopantomográfia;
5. az állkapocs frontális részeinek vizsgálata - közvetlen panoráma röntgenfelvétel;
6. Az alveoláris folyamat és a törési zónában lévő fogak állapotának felmérésére - intraorális kontakt röntgenfelvételek, kemény szájpadlás harapásröntgenfelvételei, ferde vetületű extraorális kontakt röntgenfelvételek.

A járomcsont törése

A leggyakoribb törések a járomcsont halántéknyúlványának törései, amely elválik mind a halántékcsonttól, mind a járomcsont testétől, a töredék befelé és lefelé mozog.

Amikor a zygomatikus csont megsérül, teste gyakran befelé tolódik, áthatol a felső állkapocson, és vérzést okoz a maxilláris sinusban.

A törés lokalizálásához és a töredékek elmozdulásának meghatározásához a koponya axiális vetületében röntgenfelvételt készítenek. A terület célzott tangenciális röntgenfelvétele meglehetősen informatív: a filmkazettát az állkapocs szöglete alá helyezik, a központi nyalábot felülről lefelé irányítják a filmre merőleges járomcsontív érintője mentén.

Törésgyógyulás

A törésgyógyulás a perimaxilláris lágy szövetekben (parostealis callus) lévő vérrögök metapláziája következtében következik be, a csontvelői tereket bélelő endosteum (endostealis callus) és a csonthártya (periostealis callus) reakciója miatt.

A sérülés után körülbelül 35 nappal az osteoid szövet meszesedik és csonttá alakul. A röntgenfelvételen az elcsontosodott csonthártya rétegek leggyakrabban lineáris árnyékként láthatók az állkapocs széle mentén. Bár a csontszerkezet helyreállítása a törésvonal területén 3-4 hónap alatt befejeződik, a törésvonal 5-8 hónapig látható a képeken. A csonttrabekulák orientációja a törés síkjában eltér a fő csonttrabekulák túlnyomórészt vízszintes irányától a szomszédos szivacsos csontanyagban.

A kis töredékek felszívódása 2-3 hónapig folytatódik. A törés fúziója a condylaris fej-nyak régiójában gyorsabban történik (3-4 hónap elteltével a törésvonal már nem látható).

A törésgyógyulás szövődményei

Az állkapocstörések egyik leggyakoribb szövődménye a traumás osteomyelitis. A szövődmények közé tartozik még egy álízület (pseudoarthrosis) kialakulása a törésvonal mentén, a csontfolytonosság tartós zavarával, ami az adott szakaszra nem jellemző mozgásképességet eredményezhet. Az álízület kialakulásának oka lehet a töredékek nem megfelelő elrendezése és rögzítése, a lágy szövetek közéjük való beágyazódása, a sérülés súlyossága (jelentős csonthányad elvesztése, lágy szövetek összenyomódása), vagy a csonttöredékek vérellátásának zavara.

A kóros csontmozgás kimutatása a klinikai vizsgálat során lehetővé teszi a pszeudoarthrosis diagnosztizálását. A kóros mozgás azonban hiányozhat a töredékek rostos szövet általi rögzítése miatt. Ezekben az esetekben a leginformatívabb a két egymásra merőleges vetületben végzett röntgenvizsgálat, néha tomográfiával kombinálva.

A pszeudoarthrosis röntgenfelvételén nincs látható a töredékeket összekötő csontkallusz árnyéka, a töredékek végei lekerekítettek és simítottak, néha záró kéreglemez borítja őket. A töredékek közötti, kötőszövettel kitöltött teret ízületi résnek nevezzük. A csontképződési folyamatok súlyosságától és a töredékek alakjától függően megkülönböztetünk atrófiás és hipertrófiás pszeudoarthrosist.

Az alsó állkapocs ficama

Az állkapocsízület topográfiai és anatómiai szerkezetének jellemzői miatt az elülső ficamok fordulnak elő leggyakrabban. A ficam oka trauma vagy a száj túlzott kinyitása, különösen orvosi beavatkozások során. A ficamok teljes és részleges (szubluxáció), egyoldali és kétoldali ficamokra oszthatók.

A röntgenvizsgálat célja annak megállapítása, hogy a ficam társul-e a condylus nyúlvány törésével. A ficam diagnosztizálásához Parma röntgenfelvételeket vagy tomográfiát készítenek. Az oldalsó vetületben lévő tomográfia feltárja a glenoid üregét, a condylus nyúlvány feje ficam esetén az ízületi tuberculum előtt helyezkedik el az infratemporális árokban.

Más irányú (hátulsó, külső és belső) diszlokációk ritkák, és általában a condylaris folyamat és az időbeli csont törésével járnak.

Fogak ficamjai és törései

A fogak ficamodása és törése akut trauma, fog- vagy gyökéreltávolítás esetén alakul ki. Krónikus fogsérülés harapási rendellenességek és helytelenül elvégzett ortopédiai beavatkozások esetén.

Diszlokáció esetén a parodontális szövetek elszakadnak, és a fog helyzete a fogüregben megváltozik (részleges vagy teljes diszlokáció). A fog fogüregből való elmozdulása esetén a röntgenfelvétel a parodontális rés kiszélesedését és a rés deformálódását mutatja a csúcson. A fogficamok leggyakrabban a felső állkapocs elülső részén fordulnak elő. Impaktált diszlokáció esetén, amely a fogüreg kortikális lemezének destrukciójával jár, a periapikális régióban hiányzik a parodontális rés. A tejfogak impaktált diszlokációját a maradó fogak megfelelő rudimentumainak károsodása kísérheti, ami azok kialakulásának zavarát és elhalását okozhatja. Ideiglenes fog sérülése esetén, pulpakárosodás nélkül, a gyökér felszívódása a szokásos időn belül megtörténik.

A törésvonal a gyökér és a nyak bármely részén, a nyak és a gyökér közepe között; a gyökér közepe és a csúcs között helyezkedhet el harántirányban vagy ferdén; a gyökér és a korona hosszanti törései is előfordulhatnak.

Fogtörések és fogelmozdulások esetén röntgenvizsgálattal megállapítható, hogy van-e törése a kéreglemeznek és az alveoláris folyamatnak.

A törésgyógyulás ritka. Ezekben az esetekben a röntgenfelvételen a fog mandzsettaszerű megvastagodása látható, és a törésvonal képe a dentinképződés következtében eltűnik.

A pulpa megőrzése során, ismételt képek elemzésekor figyelmet fordítanak a pótló dentin jelenlétére vagy hiányára a fogüregben és a csatornákban, a gyökértöredékek állapotára, a parodontális résre és a fogágy kéreglemezére.

A trauma következtében elhalt maradó fog pulpáját eltávolítják, és a töredékek csatornáit lezárják, amelyet tűvel lehet rögzíteni. Koronahiba esetén tűre szerelt betéteket használnak, amelyek behelyezésének hosszát és mélységét a gyökér méretének figyelembevételével határozzák meg. Az ismételt röntgenfelvételek felmérik a parodontális rés és a fogágy kortikális lemezének állapotát.