Az alsó végtagok obliteratív betegségei: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Ez a betegségcsoport az alsó végtagok artériáinak érelmeszesedésén alapul, ami ischaemiát okoz. A mérsékelt betegség tünetmentes lehet, vagy időszakos sántítást okozhat.

Súlyos esetekben nyugalmi fájdalom jelentkezhet bőrsorvadással, hajhullással, cianózissal, ischaemiás fekélyekkel és üszkösödéssel. A diagnózis a kórtörténet, a fizikális vizsgálat és a boka-kar index mérése alapján történik. A közepesen súlyos betegség kezelése magában foglalja a kockázati tényezők kiküszöbölését, a testmozgást, a vérlemezke-gátló szereket, valamint a tünetektől függően cilostazol vagy pentoxifillin adását. A súlyos AAD általában angioplasztikát vagy bypass műtétet, és néha amputációt igényel. A prognózis általában jó a kezeléssel, bár a halálozás viszonylag magas, mivel a rendellenesség gyakran koszorúér- vagy cerebrovaszkuláris betegséggel jár.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mi okozza az alsó végtagok elzáródásos betegségét?

Az alsó végtagi betegségek (OLED) az Egyesült Államokban a lakosság körülbelül 12%-át érintik, a férfiakat gyakrabban. A kockázati tényezők megegyeznek az érelmeszesedés kockázati tényezőivel: magas vérnyomás, diszlipidémia [magas alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) koleszterinszint, alacsony nagy sűrűségű lipoprotein (HDL) koleszterinszint], dohányzás (beleértve a passzív dohányzást is), cukorbetegség és az érelmeszesedés családi előfordulása. Az elhízás, a férfi nem és a magas homociszteinszint szintén kockázati tényezők. Az érelmeszesedés egy szisztémás betegség. Az OLED-ben szenvedő betegek 50-75%-ánál klinikailag jelentős koszorúér-betegség vagy cerebrovaszkuláris betegség is fennáll. Az OLED azonban kimutathatatlan lehet, mivel az OLED-ben szenvedő betegek nem tolerálják az anginás rohamot kiváltó fizikai aktivitást.

Az alsó végtagok elzáródásának tünetei

Az alsó végtagok elzáródásos betegsége jellemzően időszakos sántítást okoz: zsibbasztó, fájdalmas, görcsös, kellemetlen vagy fáradt érzést a lábakban, amely járás közben jelentkezik, és pihenésre enyhül. A sántítás tünetei általában a sípcsonton jelentkeznek, de előfordulhatnak a combokban, a fenékben vagy (ritkán) a karokban is. Az időszakos sántítás a testmozgás által kiváltott reverzibilis ischaemia megnyilvánulása, hasonlóan az anginához. Az elzáródásos betegség előrehaladtával a beteg által tünetek nélkül megtehető távolság csökkenhet, és a súlyos betegségben szenvedő betegek nyugalmi állapotban is fájdalmat tapasztalhatnak, ami irreverzibilis ischaemiára utal. A nyugalmi fájdalom jellemzően disztálisan, a láb felemelésekor (gyakran éjszaka) jelentkezik, és enyhül, amikor a lábat a szív szintje alá engedik. A fájdalom égő érzésként érezhető, bár ez ritka. Az alsó végtagok elzáródásos betegségében szenvedő betegek körülbelül 20%-ának nincsenek klinikai tünetei, néha azért, mert nem elég aktívak ahhoz, hogy lábischaemiát okozzanak. Egyes betegeknél atipikus tünetek jelentkeznek (pl. nem specifikus csökkent testmozgástolerancia, csípő- vagy egyéb ízületi fájdalom).

Az enyhe betegség gyakran nem okoz klinikai tüneteket. A közepes és súlyos betegség általában a perifériás (térdhajlati, háti láb és hátsó sípcsont) pulzus csökkenését vagy eltűnését eredményezi. Ha a pulzus tapintással nem mutatható ki, Doppler ultrahangvizsgálatot alkalmaznak.

Amikor a végtag a szív szintje alatt van, a bőr mélyvörös elszíneződése (függő pír) jelentkezhet. Egyes betegeknél a láb felemelése a végtag sápadtságát és az ischaemiás fájdalom súlyosbodását okozza. Amikor a lábat leengedik, a vénás töltődési idő meghosszabbodik (> 15 másodperc). Ödéma általában nem fordul elő, kivéve, ha a beteg mozdulatlanul és kényszerített helyzetben tartja a lábát a fájdalom enyhítése érdekében. Az alsó végtagok krónikus obliteráló betegségében szenvedő betegek bőre vékony, sápadt lehet, csökkent vagy kihullott hajjal. A disztális lábak hidegek lehetnek. Az érintett láb túlzottan izzadhat és cianótikussá válhat, valószínűleg a fokozott szimpatikus idegrendszeri aktivitás miatt.

Az iszkémia előrehaladtával fekélyek alakulhatnak ki (általában a lábujjakon vagy a sarokon, néha a sípcsonton, a combon vagy a lábfejen), különösen helyi trauma után. A fekélyeket gyakran fekete nekrotikus szövet veszi körül (száraz üszkösödés). Általában fájdalmasak, de a cukorbetegség vagy krónikus alkoholizmus miatt perifériás neuropátiában szenvedő betegek esetleg nem érzik őket. Az ischaemiás fekélyek fertőzése (nedves üszkösödés) gyakori, és gyorsan progrediáló pannikulitishez vezet.

Az artériás elzáródás szintje befolyásolja a tüneteket. Az alsó végtagok aortát és a csípőartériákat érintő elzáródásos betegsége időszakos érzéseket okozhat a fenékben, a combban vagy a vádliban, combfájdalmat és férfiaknál merevedési zavart (Leriche-szindróma). Femoropopliteális elzáródás esetén a claudicatio jellemzően a vádlit érinti, és a femoralis artéria alatti pulzus gyenge vagy hiányzik. A legtöbb disztális artéria elzáródása esetén a femoropopliteális pulzus tapintható, de a lábakban hiányzik.

Az alsó végtagok obliteráló betegségeinek diagnosztizálása

Az alsó végtagok obliteráló betegségei klinikailag gyaníthatók, de gyakran nem ismerik fel őket, mivel sok betegnek atípusos tünetei vannak, vagy nem elég aktív ahhoz, hogy klinikai tüneteket okozzon. A radikuláris szindróma járás közben is okozhat lábfájdalmat, de abban különbözik, hogy a fájdalom (úgynevezett pszeudoclaudikáció) enyhítéséhez ülésre van szükség, nem csak a mozgás megállítására, és a disztális pulzus megmarad.

A diagnózist nem invazív vizsgálatokkal igazolják. Mindkét karon és mindkét lábon vérnyomást mérnek. Mivel a lábakban a pulzus nehezen tapintható, a Doppler-szondát az a. dorsalis pedis vagy a tibialis posterior artéria fölé helyezik. Gyakran alkalmaznak Doppler-ultrahangvizsgálatot, mivel a nyomásgradiensek és a pulzushullám alakja segíthet megkülönböztetni az aorta elágazásának területén lokalizálódó izolált ALI-formát a femoropopliteális régiótól, valamint a térd alatti erek elváltozásaira utaló variánst.

Az alacsony (0,90) boka-kar index (a boka és a kar vérnyomásának aránya) a betegség egy olyan változatát jelzi, amely enyhe (0,71-0,90), közepes (0,41-0,70) vagy súlyos (0,40) fokozatú lehet. Ha az index normális (0,91-1,30), de a testhőmérséklet (OD) gyanúja továbbra is fennáll, az indexet testmozgás után határozzák meg. A magas index (> 1,30) a láb érfalának csökkent rugalmasságára utalhat (pl. Mönckeberg-arterioszis esetén, artériafal-meszesedés esetén). Ha az index > 1,30, de a testhőmérséklet (OD) gyanúja továbbra is fennáll, további vizsgálatokat végeznek (pl. Doppler ultrahangvizsgálat, vérnyomásmérés az első lábujjon lábujjmandzsetta segítségével) az esetleges artériás szűkület vagy elzáródás azonosítására. Az ischaemiás elváltozások általában nem gyógyulnak, ha a szisztolés vérnyomás < 55 Hgmm (< 70 Hgmm cukorbetegeknél); a térd alatti amputációk utáni sebek általában gyógyulnak, ha a vérnyomás > 70 Hgmm.

A vazográfia részletesen tisztázza az artériás szűkület vagy elzáródás helyét és mértékét. A vizsgálat adatai határozzák meg a sebészeti korrekció vagy a perkután intravaszkuláris angioplasztika (PVA) indikációit. A vazográfia nem helyettesíti a nem invazív vizsgálatokat, mivel nem nyújt további információt a kóros területek funkcionális állapotáról. Az MRI-vel végzett vazográfia és a CT-vel végzett vazográfia atraumatikus vizsgálatok, amelyek végül helyettesíthetik a kontrasztanyagos vazográfiát.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Az alsó végtagok elzáródását okozó betegségek kezelése

Minden betegnél aktívan ki kell küszöbölni vagy módosítani kell a kockázati tényezőket, beleértve a dohányzásról való leszokást, valamint a cukorbetegség, a diszlipidémia, a magas vérnyomás és a hiperhomociszteinémia kezelését. A β-adrenerg blokkolók biztonságosak, ha a betegség súlyossága közepes.

A fizikai aktivitás, például a heti 3-4 alkalommal végzett 35-50 perces futópadon vagy edzés-pihenés-gyakorlat típusú futópadon végzett gyaloglás fontos, de ritka kezelési mód. Növelheti a tünetmentes járástávolságot és javíthatja az életminőséget. A mechanizmusok valószínűleg közé tartozik a fokozott oldalirányú keringés, a kapilláris értágulat miatti javuló endothelfunkció, a csökkent vérviszkozitás, a vörösvértestek membránjának rugalmasságának javulása, az ischaemiás gyulladás csökkenése és a szövetek oxigénellátásának javulása.

A betegeknek azt tanácsolják, hogy a lábaikat a szív szintje alatt tartsák. Az éjszakai fájdalom csökkentése érdekében az ágy fejtámlája 10-15 cm-rel megemelhető, hogy javítsa a lábak véráramlását.

Javasolt továbbá a megfázás és az érszűkületet okozó gyógyszerek (például a pszeudoefedrin, amely számos fejfájás és megfázás elleni gyógyszerben megtalálható) kerülése is.

A megelőző lábápolásnak rendkívül alaposnak kell lennie, hasonlóan a cukorbetegeknek nyújtott különleges ellátáshoz:

• a lábak napi ellenőrzése sérülések és elváltozások szempontjából;
• tyúkszem és bőrkeményedés kezelése ortopéd szakorvos irányítása alatt;
• a lábak napi mosása meleg vízben, enyhe szappannal, majd könnyű, de alapos itatással és teljes szárítással;
• a termikus, kémiai és mechanikai sérülések megelőzése, különösen a kényelmetlen lábbeli miatt.

A vérlemezkegátló szerek némileg csökkenthetik a tüneteket, és növelhetik a tünetmentes járási távolságot. Ami még fontosabb, ezek a gyógyszerek módosítják az aterogenezist, és segítenek megelőzni a koszorúér-betegséggel járó rohamokat és az átmeneti ischaemiás rohamokat. A lehetséges kezelési lehetőségek közé tartozik a napi egyszeri 81 mg acetilszalicilsav, napi egyszeri 25 mg acetilszalicilsav 200 mg dipiridamollal, napi egyszeri 75 mg klopidogrel szájon át, vagy 250 mg tiklopidin szájon át, acetilszalicilsavval vagy anélkül. Az acetilszalicilsavat általában monoterápiában alkalmazzák elsődleges gyógyszerként, majd más gyógyszerekkel adható hozzá vagy helyettesíthető, ha az alsó végtagok obliteráló betegsége előrehalad.

Naponta 3-szor 400 mg pentoxifillin szájon át, étkezés közben, vagy 100 mg cilostazol szájon át adható az időszakos sántítás csökkentésére, a véráramlás javítására és a sérült területek szöveti oxigénellátásának fokozására; ezek a gyógyszerek azonban nem helyettesítik a kockázati tényezők kiküszöbölését és a testmozgást. A gyógyszer 2 hónapig vagy tovább tartó szedése biztonságos lehet, mivel a mellékhatások, bár változatosak, ritkák és enyhék. A cilostazol leggyakoribb mellékhatásai a fejfájás és a hasmenés. A cilostazol ellenjavallt súlyos szívelégtelenségben.

Más, a claudikációt csökkentő gyógyszereket is vizsgálnak. Ilyenek például az L-arginin (egy endotélium-függő értágító prekurzora), a nitrogén-monoxid, az értágító prosztaglandinok és az angiogén növekedési faktorok (pl. vaszkuláris endoteliális növekedési faktor, bázikus fibroblaszt növekedési faktor). Az alsó végtagok elzáródásos betegségének génterápiáját is vizsgálják. Súlyos végtagiszkémiában szenvedő betegeknél az értágító prosztaglandinok hosszú távú parenterális alkalmazása csökkentheti a fájdalmat és elősegítheti a fekélygyógyulást, a vaszkuláris endoteliális növekedési faktort tartalmazó, genetikailag módosított DNS intramuszkuláris injekciója pedig a mellékerek növekedését indukálhatja.

Perkután endovaszkuláris angioplasztika

A stent beültetésével vagy anélküli perkután angioplasztika az érelzáródások tágítására szolgáló nem sebészeti technikák alapköve. A stent beültetéssel végzett perkután angioplasztika jobban fenntartja az artériás tágulatot, mint a ballonos tágítás önmagában, alacsonyabb az ismételt elzáródás aránya. A stentek hatékonyabbak a nagy, nagy áramlású artériákban (csípő- és veseartériákban), és kevésbé hatékonyak a kisebb artériákban és a hosszú elzáródások esetén.

A perkután angioplasztika indikációi hasonlóak a sebészeti kezelés indikációihoz: időszakos sántítás, amely csökkenti a fizikai aktivitást, nyugalmi fájdalom és üszkösödés. Gyógyítható elváltozások az áramlást korlátozó rövid csípőszűkületek (3 cm-nél rövidebbek), valamint a felületes femoropopliteális szegmens rövid, egyszeres vagy többszörös szűkületei. A felületes femorális artéria teljes elzáródásai (akár 10-12 cm hosszúak) sikeresen tágíthatók, de az eredmények jobbak az 5 cm-es vagy annál rövidebb elzáródások esetén. A perkután angioplasztika hatékony a femoropopliteális artéria bypass graft proximális részén elhelyezkedő korlátozott csípőszűkület esetén is.

A perkután intravaszkuláris angioplasztika kevésbé hatékony diffúz elváltozások, hosszú elzáródások és excentrikus meszes plakkok esetén. Ez a patológia leggyakrabban cukorbetegségben alakul ki, főként a kis artériákat érintve.

A perkután intravaszkuláris angioplasztika szövődményei közé tartozik a tágulat helyén fellépő trombózis, a disztális embolizáció, az intimális disszekció lebenyelzáródásokkal, valamint a nátrium-heparin alkalmazásával kapcsolatos szövődmények.

Megfelelő betegkiválasztással (teljes és jól elvégzett angiográfia alapján) a kezdeti sikerarány megközelíti a 85-95%-ot a csípőartériák, és az 50-70%-ot a láb- és combartériák esetében. A kiújulási arány viszonylag magas (25-35% 3 éven belül), és az ismételt perkután intravaszkuláris angioplasztika sikeres lehet.

Az alsó végtagok elzáródását okozó betegségek sebészeti kezelése

Sebészeti beavatkozás javasolt azoknál a betegeknél, akiknél biztonságosan elvégezhető nagyobb érrendszeri beavatkozás, és akiknek súlyos tünetei nem reagálnak a nem invazív kezelésekre. A cél a tünetek enyhítése, a fekély gyógyulása és az amputáció megelőzése. Mivel sok betegnél egyidejűleg koszorúér-betegség is fennáll, az akut koronária szindróma kockázata miatt nagy kockázatúnak tekintik őket a műtét szempontjából, ezért a beteg szívfunkcióját általában a műtét előtt felmérik.

A thromboendarterectomiát (az elzáródó tárgy sebészeti eltávolítását) az aorta, a csípőartéria, a közös combcsont vagy a mély combcsont artériáiban található rövid, korlátozott elváltozások esetén végzik.

A revaszkularizáció (pl. femoropopliteális anasztomózis) szintetikus vagy természetes (gyakran a vena saphena vagy más véna) anyagok felhasználásával történik az elzáródott szegmensek megkerülésére. A revaszkularizáció segít megelőzni a végtag amputációját és csökkenti a sántaságot.

Azoknál a betegeknél, akik nem tolerálják a kiterjedt műtétet, a szimpatektómia hatékony lehet, ha a disztális elzáródás súlyos ischaemiás fájdalmat okoz. A kémiai szimpatektómia hatékonyságában hasonló a sebészeti szimpatektómiához, ezért az utóbbit ritkán végzik.

Az amputáció végső megoldás, amelyet kezelhetetlen fertőzés, nyugalmi állapotban fellépő kezelhetetlen fájdalom és progresszív üszkösödés esetén javallt. Az amputációnak a lehető legdistalisabbnak kell lennie, megőrzve a térdet a protézis optimális használata érdekében.

Külső kompressziós terápia

Az alsó végtag külső pneumatikus kompressziója a disztális véráramlás fokozása érdekében a választott módszer a végtagmentésre súlyos betegségben szenvedő betegeknél, akik nem tolerálják a műtétet. Elméletileg csökkenti az ödémát és javítja az artériás véráramlást, a vénás visszaáramlást és a szövetek oxigénellátását, de nincs elegendő kutatás az alkalmazásának alátámasztására. Pneumatikus mandzsettákat vagy harisnyákat helyeznek az alsó lábszárra, és ritmikusan felfújják a diasztolé, a szisztolé vagy mindkettő egy része alatt 1-2 órán keresztül hetente többször.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]