Az alsó végtagok tromboflebitise

Amikor a vérerek falát bélelő endotélium károsodik, a trombusképződés és -pusztulás folyamata – melyet ez támogat –, valamint az általános hemodinamika is felborul, és ez a tromboflebitis kialakulásának egyik fő feltétele. A vénák szenvednek a legjobban, mivel a vér több mint 60%-a bennük található. A vénák belső szöveteinek bármilyen sérülése gyulladásos reakciót vált ki, amely a vérlemezkék azonnali letapadásával (összetapadásával) jár a sérülés helyén, és ez a betegség leggyakrabban a lábak ereiben lokalizálódik, és alsó végtagok tromboflebitisének nevezik. Ez a keringési rendszer betegsége, amelynek kódja az ICD 10 szerint I80.0-I80.3, I82.1 (IX. osztály).

Az alsó végtagok tromboflebitisének okai

A gyulladásos-trombotikus rendellenességek patogenezise azzal a ténnyel jár, hogy egy vérrög a véna belső nyálkahártyájához (intima) tapad, ami gyulladásos folyamat kialakulásához vezet az endotéliumban.

Az alsó végtagok felületes tromboflebitise spontán vagy orvosi beavatkozás szövődményeként (például intravénás infúzióval) jelentkezhet.

Bár a valódi etiológia gyakran tisztázatlan marad, az alsó végtagok felszínes vénáit érintő tromboflebitise általában az úgynevezett Virchow-triász egyik összetevőjével társul, nevezetesen: az intima károsodásával (amelyet trauma és fertőzés okozhat); a vénás véráramlás sebességének csökkenésével vagy vérpangásssal; a vér összetételének változásával, amely a véralvadást fokozó prokoaguláns faktorok (tromboszpondin, endotelin, fibronektin, plazminogén aktivátor stb.) növekedésével, vagy az antikoaguláns faktorok (prosztaciklin, trombomodulin stb.) csökkenésével jár.

Az alsó végtagok tromboflebitisének okai minden esetben a vénás endotélium kóros változásaiban gyökereznek, mivel az endotélsejtek által szintetizált vagy a sejtjeiben található fehérjék és fehérjereceptorok biztosítják a teljes hemosztázis rendszer dinamikus egyensúlyát.

Az alsó végtagok, beleértve a mélyvénákat is, tromboflebitisének lehetséges okait felsorolva a szakértők a következő kockázati tényezőket sorolják fel e patológia előfordulásához:

• visszerek tágulata (a visszerekben szenvedő betegek 55-60%-ánál végül tromboflebitis alakul ki);
• megnövekedett ösztrogénszint (terhesség, hormonterápia, szájon át szedhető fogamzásgátlók hosszú távú alkalmazása során);
• genetikailag meghatározott véralvadási zavar (a vérben keringő protrombin komplex protein S faktor hiánya);
• veleszületett trombofília (a máj által szintetizált antikoaguláns C fehérje hiánya a vérplazmában);
• antitrombin III hiány;
• örökletes hiperkoaguláció (V. faktor Leiden);
• autoimmun antifoszfolipid szindróma (antifoszfolipid antitest szindróma APS vagy APLS);
• a csontvelősejtek által szintetizált vérlemezke eredetű növekedési faktor egyensúlyhiánya;
• a heparin elégtelen szintézise a májban (heparinnal összefüggő thrombocytopenia);
• vaszkulitisz, beleértve a Behcet-kórt is;
• polyarteritis, periarteritis, Buerger-kór;
• szisztémás lupus erythematosus;
• policitémia (a csontvelő sejtes elemeinek hiperpláziája);
• az érfalak károsodása a vérben megemelkedett homociszteinszint (homociszteinémia) miatt;
• a metionin anyagcseréjének örökletes rendellenessége (homocisztinuria);
• megnövekedett vérzsírszint (hiperlipidémia); bakteriális és gombás fertőzések;
• dohányzó;
• elhízottság;
• stroke vagy szívroham;
• hasnyálmirigy-, gyomor- vagy tüdőrák (migrációs tromboflebitis);
• öregkor;
• a végtagok hosszú távú immobilizálása (például ágynyugalom alatt);
• iatrogén tényezők (a levamisol, fenotiazinok, citosztatikumok stb. anthelmintikus gyógyszer alkalmazása).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Az alsó végtagok tromboflebitisének tünetei

Az alsó végtagok tromboflebitisének első jelei a lábak nehézsége és duzzanata. Ehhez társul az érintett ér feletti bőrpír és fájdalom.

Az alsó végtagok akut thrombophlebitisének tünetei változó intenzitású fájdalomként jelentkeznek. Mélyvénák akut thrombophlebitisének esetén erős fájdalom jelentkezik az érintett ér területén, a bőr cianótikussá, fájdalmassá válik, és az alatta lévő lágy szövetek ödémája alakul ki; a testhőmérséklet +39°C-ra is ugorhat. Ilyen helyzetekben sürgős orvosi ellátásra van szükség, amely előtt a személyt le kell fektetni, és orvos nélkül semmit sem szabad tenni, hogy ne váltsa ki a vérrög leválását az érfalról.

A lábak akut felületes tromboflebitisében leggyakrabban a sípcsont és a comb hátsó részén található nagy bőr alatti vénák érintettek, amelyek felett a bőr először vörös, majd kék lesz. Tapintásra a véna sűrű és fájdalmas, a láb megduzzad, és a testhőmérséklet emelkedését észlelik.

A klinikai flebológiában az alsó végtagok tromboflebitisének következő tipikus tüneteit figyelik meg:

• mozgással fokozódó fájdalom; ebben az esetben az alsó végtagok tromboflebitisében a fájdalom lehet fájó, szétrobbanó, égő; csak az érintett ér mentén érezhető, vagy az egész lábat érintheti;

• a végtag lágy szöveteinek egyoldalú duzzanata;
• az érintett külső véna mentén különálló hiperémia és duzzanat figyelhető meg, a bőr forró;
• a lábak bőrének túlérzékenysége vagy paresztézia (zsibbadás és „libabőr” formájában kifejezve);
• a felületes vénák vérrel vannak tele;
• a véna a trombus endotéliumhoz való tapadásának helyétől proximálisan nyújtható;
• a bőr megjelenésének megváltozása az érintett lábon: először sápadt, majd vörös vagy kékes-lila;
• Pratt-tünet jelenléte (a bőr fényes megjelenése).

A leggyakoribb szövődmények a vena saphena felszínes tromboflebitise vagy a mélyvénák károsodása esetén jelentkeznek. Először is, a vénás billentyűk működése zavart okoz, ami krónikus vénás elégtelenséget eredményez (gyakran posztflebitikus vagy poszttrombotikus szindrómának nevezik). Ezt lábfájdalom, duzzanat és paresztézia fejezi ki.

A trofizmus (szöveti táplálkozás) zavara miatt először szövődmények alakulhatnak ki ekcémás elváltozások formájában a bőr felszínén, majd helyükön trofikus fekélyek jelennek meg az alsó végtagok tromboflebitisével (az esetek 10-15%-ában).

A betegség legveszélyesebb következménye az lehet, amikor egy vérrög leválik a véna faláról és bekerül a véráramba. Ebben az esetben a tüdőembólia (a tüdőartéria tromboembóliája) veszélye - amely akár halálos kimenetelű is lehet - teljesen valós. A klinikai statisztikák szerint ez a kockázat leggyakrabban a bőr alatti combcsont és a mélyvénák tromboflebitise esetén fordul elő. Ebben az esetben a tüdőembólia tünetei a betegek 2-13%-ánál figyelhetők meg, kezelés hiányában pedig a halálozás eléri a 3%-ot.

Az alsó végtagok tromboflebitisének osztályozása

A betegség patogenezisének multifaktoriális jellege ellenére az alsó végtagok tromboflebitisének osztályozása csak a patológia lokalizációját és a betegség klinikai formáját veszi figyelembe.

Az alsó végtagok felületes tromboflebitise a nagy vagy a kis saphena vénákban, ritkábban a külső nyaki vénában fordul elő; a flebológusok gyakran az alsó végtagok saphena vénáinak (SVL) tromboflebitiseként definiálják. Hosszú távú megfigyelések szerint a visszerek hiányában a felületes tromboflebitis viszonylag ritkán alakul ki (az összes eset 5-10%-ában). A szakemberek megjegyzik, hogy a nagy saphena véna tromboflebitise (amely az esetek átlagosan 70%-át teszi ki) a mélyvénás rendszerbe is átterjedhet.

Az alsó végtagok mélyvénás tromboflebitise (DVT) az izmok között elhelyezkedő vénákban alakul ki (például az elülső és hátsó sípcsonti, szárkapocs- és combcsonti vénában). Ezt a típusú betegséget alsó végtagok belső tromboflebitisének nevezhetjük.

Mindkét típusú thrombophlebitist egyidejűleg diagnosztizálják ugyanazon betegnél, az esetek közel 57%-ában. Általában krónikusak (a duzzanat és a fájdalom enyhén kifejezett, fizikai megterhelés után fokozódik), de jellemző rájuk a visszatérő lefolyás (az esetek 15-20%-ában). Ezért az alsó végtagok thrombophlebitisének periodikus súlyosbodása figyelhető meg - a tünetek manifesztációjának fokozódásával.

Külön foglalkozunk az alsó végtagok vénáinak hirtelen fellépő akut thrombophlebitisével, amely lehet felületes és mély is. A fájdalom gyorsan kialakulhat és progrediálhat több óra alatt; a kóros folyamat csak a véna egy izolált szegmensét érintheti, vagy az egész eret érintheti. A kutatók szerint a betegségnek ez a klinikai formája leggyakrabban kóros hiperkoagulációval jár.

Ha a vérrög és a bőr alatti véna falának szövetei begyulladnak és elhalnak, gennyes olvadásuk gennyes alsó végtagi tromboflebitist okoz (leggyakrabban akut felületes tromboflebitis alakul át ebbe). A szeptikus gennyes tromboflebitis tartós, tünetmentes bakteremiában (baktériumok jelenlétében a véráramban) vagy perivaszkuláris gyulladásban szenvedő betegeknél diagnosztizálható.

Az alsó végtagok traumás (kémiai) thrombophlebitisét olyan thrombophlebitisnek tekintik, amely a varikózus vénák kezelésére alkalmazott szkleroterápia után alakul ki.

Az alsó végtagok poszttraumás tromboflebitise csonttörések vagy lágyrész-károsodás következménye, például a zúzódások során fellépő hiperkompresszió. A hasnyálmirigyet vagy a gyomrot érintő rosszindulatú betegségekben a lábak vándorló tromboflebitise (Trousseau-szindróma) kialakulhat, a felszínes vénák különböző helyein megjelenő apró vérrögök jellegzetes megjelenésével.

A sebészek az alsó végtagok tromboflebitisét is felosztják a varikózus vénák hiányától vagy jelenlététől függően.

[ 9 ], [ 10 ]

Az alsó végtagok tromboflebitisének diagnózisa

A vénák megjelenése egyszerű vizuális ellenőrzés és tapintás során nem 100%-ban megbízható módszer a perifériás vénás rendszer állapotának meghatározására, mivel az olyan klinikai tünetek, mint az erythema, duzzanat és fájdalom, számos más alsó végtagbetegségben is gyakoriak.

Az alsó végtagok tromboflebitisének modern diagnosztikája magában foglalja a vérvizsgálatokat, beleértve a véralvadási vizsgálatot is - a véralvadás vizsgálatát és a vérlemezkék, fibrinogén, antitrombin stb. szérumszintjének meghatározását. Vérvizsgálatot is végeznek a foszfolipidek elleni antitestek kimutatására.

Átfogó instrumentális diagnosztikát végeznek a következők segítségével:

• kontraszt angiográfia,
• Az alsó végtagok thrombophlebitisének ultrahangvizsgálata - ultrahangos dopplervizsgálat és duplex (egyidejűleg két ultrahangos módban) mindkét láb vénáinak angioscanning vizsgálata. A duplex ultrahang feltárja a vénás trombózis jelenlétét, helyét és mértékét, valamint lehetővé teszi más kóros állapotok jelenlétének megállapítását, amelyek a beteg panaszainak forrásai lehetnek.

A mellkas ultrahangvizsgálatát is előírják a tüdőartériában lévő vérrög jelenlétének ellenőrzésére: egyes adatok szerint a betegek 24%-ánál tünetmentes tüdőembóliát észlelnek.

Tromboflebitis esetén differenciáldiagnózisra van szükség ahhoz, hogy megkülönböztessük az olyan patológiáktól, mint a nyirokcsomó-gyulladás, ideggyulladás, a gastrocnemius izom mediális fejének szakadása, tendinitis, lipodermatosclerosis, nyiroködéma stb.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Az alsó végtagok tromboflebitisének kezelése

A betegség felszíni lokalizációjában (SLT) szenvedő betegek túlnyomó többségénél az alsó végtagi tromboflebitisz kezelése tüneti, és nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek, például ibuprofen szedéséből áll a fájdalom csökkentése és a gyulladás enyhítése érdekében; antikoagulánsok (warfarin vagy heparin) szedése az új vérrögök kialakulásának megakadályozása érdekében; trombolitikus szer Streptokinase (Altipase) intravénás injekciói a meglévő vérrög feloldása érdekében; a vénák kompressziós harisnyával történő megtámasztása vagy a lábak rugalmas kötszerrel történő bekötése a kellemetlen érzés csökkentése érdekében. Ha fertőzés jelei vannak, rövid antibiotikum-kúra írható fel.

Azt is javasoljuk, hogy meleg borogatást készítsünk magnézium-szulfáttal, heparin kenőcsöt alkalmazzunk a bőrön, és ne tartsuk a lábainkat leengedett helyzetben.

Minden esetben figyelembe kell venni az egyes betegek kockázati tényezőit, beleértve a véralvadási zavarokat vagy a rosszindulatú daganatokat, lehetővé téve a kezelési terv egyénre szabását.

Bizonyos esetekben a flebológus javasolhatja az alsó végtagok tromboflebitisének sebészeti kezelését, beleértve a véna sérült szakaszának eltávolítását.

Az orvosok által ajánlott megelőzés célja, hogy minimalizálja a vénákban a vérrögök kialakulásához hozzájáruló tényezők hatásait. Ehhez többet kell sétálni és általában mozogni, le kell adni a felesleges súlyt, nem szabad szűk ruhát viselni, és nem szabad sokáig ülni vagy állni. Mit tehetünk még? Vessen még egy pillantást az Alsó Végtagok Tromboflebitisz Okai című részre, és talán bővülni fog a megelőző intézkedések listája...

És ha az alsó végtagok tromboflebitisét minden szabály szerint kezeli, akkor a prognózisa egészen elfogadható lehet, ha nem figyel a szövődményekre, vagy inkább megpróbálja elkerülni őket.