Az amiloidózis tünetei

Az amiloidózis tünetei változatosak, és az amiloid lerakódások lokalizációjától és előfordulási gyakoriságától függenek. Az amiloidózis lokalizált formái, mint például a bőramiloidózis, hosszú ideig tünetmentesek, akárcsak az időskori amiloidózis, amelyben az agyban, a hasnyálmirigyben és a szívben található amiloid lerakódásokat gyakran csak boncoláskor észlelik.

Az amiloidózis tünetei hangsúlyosabbá válnak, ha a vesék érintettek, ami az amiloid leggyakoribb lokalizációja. Az amiloid lerakódások fokozatos terjedése és az érfal bevonása a folyamatba a vese amiloidózis vezető tüneteinek kialakulását okozza. Ezek közé tartozik a növekvő proteinuria a nephrotikus szindróma tipikus előfordulásával, a véráramlás fokozatos csökkenése, a glomeruláris filtráció csökkenése, azotémia és gyakran nephrogenikus artériás hipertónia. Másodlagos amiloidózis esetén az amiloidózis kialakulásának alapjául szolgáló betegség tünetei továbbra is fennállhatnak. A klinikai kép ebben az esetben sajátos jelleget ölt, amelyben a nephropathia jelei, különösen a kezdődő, alig észrevehetők.

A proteinuria, a vese amiloidózis legfontosabb és legmegbízhatóbb tünete, minden formájában kialakul, de a legjellemzőbb és legkifejezettebb a másodlagos amiloidózisban, amikor az esetek 64-72%-ában fordul elő. A proteinuria különböző időpontokban észlelhető: mind az alapbetegség első 3 évében, mind 10 év után. Általában a proteinuria a krónikus veseelégtelenség kialakulása alatt is fennáll, beleértve annak terminális stádiumát is. A vesék általi hosszú távú fehérjevesztés, valamint számos egyéb tényező (a fehérje fokozott lebomlása a szervezetben, a csökkent felszívódás, és néha a fehérje fokozott kiválasztása a gyomor-bél traktuson keresztül) hipoproteinémia kialakulásához vezet hipoalbuminémiával és a kapcsolódó ödéma szindrómával. A masszív proteinuria és a súlyos ödéma kombinációja a vese amiloidózis jellegzetes klinikai jele. A diszproteinémia a hipoproteinémiával egyidejűleg, néha pedig azt megelőzően alakul ki. Jellege függhet az amiloidózis kialakulásának okaként kialakult betegség jellemzőitől, de maga az amiloidózis gyakran a plazmafehérjék különböző frakciói közötti arány észrevehető, bár nem specifikus változásával jár. A kifejezett diszproteinémia mellett a legtöbb betegnél megváltozott üledékvizsgálatok, valamint az ESR növekedése figyelhető meg, ami a diszproteinémia következménye lehet.

A súlyos amiloidózis nagyon gyakori tünete a hiperlipidémia. A megnövekedett koleszterinszint a lipoprotein arány egyensúlyhiányával, valamint a β-lipoproteinek és trigliceridek szintjének emelkedésével a vérben igen jelentős lehet, különösen gyermekeknél, bár nem olyan nagy mértékben, mint a krónikus glomerulonephritis nephrotikus változatában. A hiperkoleszterinémia általában kimerült betegeknél is fennáll az urémiás stádiumban, magas proteinuria és ödéma mellett. A masszív proteinuria, a hipoproteinémia hipoalbuminémiával, a hiperkoleszterinémia és az ödéma ilyen kombinációja, amely a klasszikus nephrotikus szindrómát alkotja, nagyon jellemző a vese amiloidózisra. A nephrotikus szindróma a vese amiloidózisban szenvedő betegek átlagosan 60%-ánál alakul ki. Az amiloidózis okozta nephrotikus szindróma klasszikusan vagy ödéma nélkül, valamint artériás hipertóniával és a máj, a lép, a mellékvesék, a gyomor-bél traktus és a hasnyálmirigy károsodásának jeleivel kombinálva is előfordulhat. A legjellemzőbb a nephrotikus szindróma fokozatos kialakulása, amely a mérsékelt proteinuria elhúzódó stádiumát követi, amely nagyon sokáig tarthat. Ez különbözteti meg a vese amiloidózist a krónikus glomerulonephritistől, amelyben a nephrotikus szindróma gyakran a betegség kezdetén jelentkezik, majd később kiújul. Meg kell jegyezni, hogy egyes amiloidózisban szenvedő betegeknél a szindróma megjelenése, amelyet egy interkurrens fertőzés, lehűlés, trauma, gyógyszerhatások, oltás vagy az alapbetegség súlyosbodása provokál, hirtelennek is tűnhet. Ha az amiloidózis korábbi stádiumát nem észlelték időben, az ödéma és a kifejezett proteinuria tévesen az akut glomerulonephritis vagy a krónikus súlyosbodásának jeleiként értékelhető. A nephrotikus szindróma előfordulása, mint más nephropathiákban, a vesekárosodás súlyosságát jelzi. Az amiloidózisban a lefolyását a perzisztencia és a különböző diuretikumokkal szembeni korai rezisztencia jellemzi. A spontán remissziók, bár leírtak, ritkák. A proteinuria mellett számos más vizeletváltozást is észlelnek, amelyek a húgyúti szindrómát alkotják. Ezek kevésbé jelentősek, és más nephropathiákhoz képest gyengén kifejezettek. Általában a proteinuria mértékének megfelelően hialin és ritkábban szemcsés hengereket észlelnek, amelyek élesen pozitív PAS-reakciót adnak. Nem rendelkeznek az amiloid fő tulajdonságaival: a kristályibolya metakromáziával és dikroizmussal. Viszonylag gyakran perzisztáló mikrohematuria, néha makrohematuria észlelhető. Leukocituria előfordulhat egyidejű pyelonephritisszel vagy anélkül. Amiloidózis esetén lipiduria mutatható ki kettős törő kristályok jelenlétével a vizeletüledékben.

Az amiloidózisban a vese tubuláris apparátusának károsodását még nem vizsgálták kellőképpen, de az amiloid lerakódás a vesevelőben polyuriához és vazopresszinnel szembeni rezisztenciához, a gyűjtőcsatornákban a vízvisszaszívás nehézségeihez, valamint bikarbonáttal nem korrigálható tubuláris acidózishoz vezethet. Amiloidózisban a veseműködési zavar nem mindig tükrözi a hisztológiai amiloid terhelés mértékét. A kiválasztó vesefunkció nephrotikus szindrómában megmaradhat, ami jelentős amiloid lerakódásokra utal. Általában az amiloidózisban a veseelégtelenség klinikailag nem különbözik más etiológiájú krónikus veseelégtelenségtől, és lassan kialakuló azotémia jellemzi, annak minden ismert tünetével együtt. Gyakran magas proteinuriával és nephrogenikus artériás hipertónia hiányával kombinálva jelentkezik. Az amiloidózisban a glomeruláris filtráció gyors csökkenése vesevéna trombózissal járhat, amelyet a diuretikumok ellenőrizetlen használata miatti súlyos kiszáradás elősegíthet. Az amiloidózis örökletes formáiban a vesekárosodás klinikai tünetei sok tekintetben hasonlítanak a másodlagos amiloidózisban fellépő nephropathiára, de általában más szervek és rendszerek károsodásával kombinálódnak (periodikus betegség tünetei, hipertóniás szindróma, különféle allergiás tünetek).

A közelmúltig a vesék bevonása az elsődleges amiloidózis folyamatába nem volt jellemző, mivel általában más szervek és rendszerek (szív, idegrendszer, gyomor-bél traktus) károsodását is megfigyelték. Az elsődleges amiloidózisban, a lokális kivételével, a folyamat mindig generalizált, gyakran az egyik vagy másik szerv vagy rendszer domináns patológiájával.

A primer amiloidózisban szenvedő betegeknél minden esetben megfigyelhető a szív- és érrendszeri károsodás. A folyamatban bármilyen méretű artériás és vénás erek érintettek lehetnek. A szív patológiáját számos nem specifikus tünet jellemzi: légszomj, szívdobogás, mellkasi fájdalom, a határok és tónusok változása, aritmiák, valamilyen szívhiba vagy miokardiális infarktus tünetei, szívburokgyulladás. Az EKG-kép is változatos és nem specifikus. Fontos hangsúlyozni, hogy a primer generalizált amiloidózisra jellemző a szívkárosodás, és a szívelégtelenség gyakran a halál közvetlen oka. A szívelégtelenség tisztázatlan etiológiája, különösen idős betegeknél, és a kezeléssel szembeni rezisztencia esetén mindig gondolni kell a szív amiloidózisra.

A betegek felénél tüdőkárosodást figyeltek meg, amely nehézlégzésben, vérköpésben, vérzéses infarktusokban, visszatérő tüdőgyulladásban, tüdőelégtelenségben, fibrotizáló alveolitisz és alveoláris-kapilláris blokk kialakulásában nyilvánul meg. A szívelégtelenséggel való kombináció súlyosbítja a betegség képét és bonyolítja a tüdőpatológia diagnózisát, azonban a progresszív nehézlégzés, a visszatérő tüdőgyulladás és más klinikai tünetek lehetővé teszik a tüdőamiloidózis gyanúját.

A betegek több mint felénél változások jelentkeznek a gyomor-bél traktusban: hasi fájdalom, hasmenéssel váltakozó székrekedés, puffadás, hányás, hányinger, bél- és gyomortóniák, amiloid fekélyek hashártyagyulladás kialakulásával stb. Különösen jellemző a repedésekkel és felfekvéssel járó makroglossia, a nyelv hossza elérheti a 15 cm-t vagy többet. A megnagyobbodott nyelv dysarthriához, nyálfolyáshoz, dysphagiához, sőt a rágás és a nyelés teljes képtelenségéhez is vezethet.

A lép és a nyirokcsomók károsodása a betegek felénél is előfordul. A nyirokcsomók jelentős növekedése általában alapot szolgáltat a limfogranulomatózis, szarkoidózis, tuberkulózis gyanújára, de érdemes figyelembe venni az utóbbiak megnagyobbodásának amyloid eredetű eredetének valószínűségét is. A máj és a lép folyamatban való érintettségét a szervek megnagyobbodása és tömörödése jellemzi, kevés fájdalommal és a funkciók relatív megőrzésével. Kazuisztikus esetekben előfordulhat portális hipertónia és májelégtelenség. A mellékvesék károsodása tartós hipotenzióval és gyengeséggel gyanakodhat. Az artériás hipertónia rendkívül ritka, mivel a vesekárosodás, ellentétben a másodlagos amiloidózissal, ritkább (kb. 40%) és kevésbé hangsúlyos.

Hasnyálmirigy érintettsége esetén lappangó cukorbetegség és a hasnyálmirigy enzimek aktivitásának megváltozása alakulhat ki. A másodlagos amiloidózisban a betegség terminális (urémiás) stádiumában az örökletes primer amiloidózis bizonyos formáira jellemző neurológiai tünetek jelentkezhetnek.

Amiloidózis esetén hiperfibrinogenémia, trombocitózis, vérszegénység (gyakrabban krónikus veseelégtelenségben vagy az amiloidózis kialakulásának okaként), csontvelő-plazmocitózis, a hexózamin-tartalom növekedése és a szérum kalciumszintjének csökkenése is megfigyelhető.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]