Az artériás hipotenzió diagnózisa

Anamnézis

Az anamnézis gyűjtése során tisztázzák a szív- és érrendszeri betegségek örökletes terhére vonatkozó adatokat, valamint tisztázni kell a rokonok körében a szív- és érrendszeri patológia manifesztációjának életkorát. Tisztázni kell az anya terhességének és szülésének lefolyását a lehetséges perinatális patológiák azonosítása érdekében, különös figyelmet kell fordítani az anya vérnyomásának szintjére a terhesség alatt. Fontos megjegyezni, hogy az anya alacsony vérnyomása a terhesség alatt hozzájárul a központi idegrendszer károsodásához, és megteremti a gyermek artériás hipotenziójának kialakulásának előfeltételeit.

Meg kell határozni a családban és az iskolában előforduló pszichotraumatikus körülmények jelenlétét, amelyek hozzájárulnak az artériás hipotenzió kialakulásához, a napi rutin zavaraihoz (alváshiány) és a táplálkozáshoz (rendszertelen, nem megfelelő táplálkozás). Fel kell mérni a fizikai aktivitás szintjét (hipodinámia vagy éppen ellenkezőleg, fokozott fizikai aktivitás, például sportágakban végzett órák, amelyek sport túlterhelés szindrómához vezethetnek).

Napi vérnyomás-monitorozás

Ez a tanulmány lehetővé teszi a napi ritmus és a vérnyomás értékének kezdeti eltéréseinek azonosítását. A következő jellemzőket vesszük figyelembe: a vérnyomás átlagos értékei (szisztolés, diasztolés, átlagos hemodinamikai, pulzus) naponta, nappal és éjszaka; a hipo- és hipertónia idejének mutatói a nap különböző időszakaiban (nappal és éjszaka); a vérnyomás változékonysága szórás, variációs együttható és napi index formájában.

A beteg vérnyomásszintjének felmérésének alapja a vérnyomás átlagértékei (szisztolés, diasztolés, átlagos hemodinamikai, pulzus).

Hipotenzió időindexe. Lehetővé teszi a vérnyomáscsökkenés időtartamának becslését a nap folyamán. Ezt a mutatót a szisztolés vagy diasztolés vérnyomás 5. percentilis alatti mérések százalékos aránya alapján számítják ki 24 órán keresztül, vagy külön a nap minden szakaszára (90-4. táblázat). A szisztolés vagy diasztolés vérnyomás 25%-át meghaladó hipotenzió időindexét mindenképpen kórosnak tekintik. Nem stabil artériás hipotenzió esetén az időindex 25-50%-on belül van, stabil forma esetén meghaladja az 50%-ot.

A vérnyomás 5. percentilisének paraméterei a 13-15 éves gyermekek napi monitorozási adatai alapján

Nap (idő)	Lányok		Fiúk
	Szisztolés vérnyomás, Hgmm	Diasztolés vérnyomás, Hgmm	Szisztolés vérnyomás, Hgmm	Diasztolés vérnyomás, Hgmm
	87	45	94	49
Nappal (8-22 óra)	96	53	98	55
Éjszaka (23-7 óra)	79	47	86	48

A napi hipotenziós index képet ad a napi vérnyomásprofil cirkadián szerveződéséről. Kiszámítása a nappali és éjszakai átlagos vérnyomásértékek különbségeként történik, a napi átlag százalékában kifejezve. A legtöbb egészséges gyermeknél (adataink szerint az esetek 85%-ában) az éjszakai vérnyomás 10-20%-kal alacsonyabb a nappali értékekhez képest.

Betegcsoportok a napi artériás nyomásindex értékétől függően

• A vérnyomás normális csökkenése éjszaka. A napi vérnyomásindex 10-20% között van. Az angol nyelvű szakirodalomban az ilyen embereket "dippers"-nek nevezik .
• Éjszaka nincs vérnyomáscsökkenés. A napi vérnyomásindex kevesebb, mint 10%, az ilyen embereket "nemmerülő" csoportba soroljuk.
• Jelentős vérnyomáscsökkenés éjszaka. A napi vérnyomásindex több mint 20% (a „túlzottanivó” csoport).
• Éjszakai vérnyomás-emelkedés. A napi vérnyomásindex kevesebb, mint 0% ( az „éjszakaicsúcsértékeket elérők” csoportja).

Artériás hipotenzióban szenvedő gyermekeknél a napi artériás nyomásindex gyakran a „túlnyomásos” típus szerint változik.

Elektrokardiográfia

Artériás hipotenzió esetén az EKG-ban nincsenek specifikus változások. Azonban a következő változások gyakran észlelhetők: sinus bradycardia, pacemaker migráció, elsőfokú AV-blokk és korai repolarizációs szindróma. Ezek a változások a paraszimpatikus idegrendszer szív- és érrendszerre gyakorolt túlzott befolyását tükrözik. Ezen változások neurogén eredetű differenciáldiagnózisához antikolinerg atropin gyógyszerrel végzett gyógyszerteszt végezhető. 0,1%-os atropin oldatot adnak be szubkután vagy intravénásan, 0,02 mg/kg sebességgel, de legfeljebb 1 ml-rel. Az EKG-t a beadás időpontjában, valamint a gyógyszer beadása után 5, 10 és 30 perccel rögzítik. Vagusfüggő AV-blokk esetén az AV-vezetés helyreáll, és a pacemaker migrációjának tünetei eltűnnek.

Zhokardiográfia

A tanulmány lehetővé teszi az artériás hipotenzióban a szív- és érrendszeri változások funkcionális jellegének megerősítését, valamint az adaptív-kompenzációs jellegű intracardiális hemodinamikai változások azonosítását. Artériás hipotenzióban a szív strukturális változásait nem észlelték. A bal kamra végdiasztolés térfogata 75-95 percintilis szinten növekedhet, míg a bal kamra végszisztolés térfogata a normál értékeken belül van, ami a szívizom fokozott relaxációs képességét tükrözi.

Az echoCG lehetővé teszi a szív hemodinamikájának objektív értékelését a szív- és stroke-teljesítmény mutatók alapján.

Dőlésteszt

A tiltteszt egy passzív klino-ortosztatikus teszt. Ezt a tanulmányt Kenny javasolta a 20. század 80-as éveiben, hogy azonosítsa az autonóm idegrendszer ortosztatikus stresszre adott kóros reakcióit. A tesztet az ortosztatikus rendellenességek és más neurotranszmitter szinkopális állapotok diagnosztizálásának arany standardjának tekintik.

A dőlésteszt során a beteg testhelyzetét vízszintesről függőlegesre változtatják. A gravitációs erők hatására vér rakódik le a test alsó részében, a szív jobb oldali szakaszainak töltőnyomása csökken, ami kóros reflexek egész sorát okozza. A vizsgálat során folyamatosan rögzítik az EKG-t, a vérnyomást és az elektroencefalogramot. Az EKG-felvétel lehetővé teszi a tünetekkel járó bradycardia azonosítását és az elektromos pacemaker beültetésének szükségességének eldöntését.

A vizsgálatot reggel, éhgyomorra, csendes, mérsékelten megvilágított helyiségben végzik. A fekvő helyzetben az alkalmazkodási időszak 10-15 percig tart. Ezután egy speciális dönthető asztal segítségével a gyermeket passzívan függőleges helyzetbe helyezik, 60-70°-os álló szögben. Az asztal emelése nem lehet nagyobb 70°-nál, mivel a dőlésszög növekedése csökkenti a vizsgálat specificitását, a dőlésszög csökkenése pedig az érzékenységét. A függőleges helyzet időtartama 12 év feletti gyermekek esetében 40 percre, 12 év alatti gyermekek esetében pedig 30 percre korlátozódik. A vizsgálatot ezután leállítják, vagy ájulás vagy kifejezett ájulás előtti állapot esetén.

A vizsgálat során folyamatosan EKG-felvétel készül, és a vérnyomást is monitorozzák. Célszerű folyamatosan értékelni a központi hemodinamikai paramétereket (a vérkeringés perctérfogata és lökettérfogata, a teljes perifériás érrendszeri ellenállás Kubicek-féle mellkasi reográfiával); az ájulás idején fellépő epilepsziás aktivitás kizárására a vizsgálat során végig elektroencefalogramot rögzítenek.

Az ájulásos állapotok kialakulásának változatai

• Vegyes változat (VASIS 1). Súlyos artériás hipotenzió és bradycardia fordul elő (a pulzusszám percenként akár 50 ütésig is terjedhet, legfeljebb 10 másodpercig).
• Kardioinhibitoros változat (VASIS 2). Súlyos bradycardia (a pulzusszám legalább 10 másodpercig percenként 40 ütésre csökken) vagy asystole (legalább 3 másodpercig tartó szünet) jelentkezik, miközben a artériás nyomás állandó marad.
• Vazodepresszor variáns (VASIS 3). Ájulásos állapot kialakulásával súlyos artériás hipotenzió alakul ki, enyhe (kevesebb, mint 10%-os) pulzusszám-csökkenéssel vagy akár növekedéssel. Ez a variáns jellemző az artériás hipotenzióban szenvedő gyermekekre.

Kerékpárergometria

A kerékpárergometria egy adagolt fizikai terheléssel végzett vizsgálat, amely lehetővé teszi a fizikai terheléssel szembeni tolerancia felmérését, valamint az egyidejű hemodinamikai változások értékelését (PWC170 módszer). Artériás hipotenzió esetén a végzett szubmaximális terhelés teljesítménye (PWC170) és a végzett munka össztérfogata (A) jelentősen csökken. A diasztolés vérnyomás 30 Hgmm alá csökkenését hipotenzív reakciónak tekintik. A fizikai terheléssel szembeni tolerancia csökkenése és a vérkeringés nem megfelelő változásai stabil artériás hipotenzió esetén a legkifejezettebbek.

Reoencefalográfia

A módszer lehetővé teszi az érrendszeri tónus állapotának értékelését artériás hipotenzió esetén. Az artériás hipotenzióban bekövetkező érrendszeri változásoknak nincsenek meghatározott jellemzői, a vérkeringési körülmények változásának eredményeként tekinthetők. Az érrendszeri tónus változásai eltérőek lehetnek. Lehetséges mind az érrendszeri tónus csökkenése (25%), mind növekedése (44%), más esetekben az érrendszeri tónus nem változik. Az esetek 75%-ában hipervolémiát, csak 9%-ában hipovolémiát észlelnek. A megnövekedett érrendszeri tónus az agyi keringés autoregulációjának megnyilvánulása. Általában az arterioláris érrendszeri tónus növekedése a vénás tónus zavarával párosul. A vénás tónus növekedése, és különösen annak csökkenése a koponyaüregből történő vénás kiáramlás nehézségéhez vezet, ami a vénás sinusok baroreceptorainak gerjesztését okozza.

Elektroencefalográfia

A tanulmány lehetővé teszi az agykéreg bioelektromos aktivitásának átszervezésének jellemzőinek értékelését. Artériás hipotenzióban szenvedő gyermekeknél az elektroencefalogram szabálytalan a-ritmust, főként közepes és alacsony amplitúdójút, az a-ritmus amplitúdójának inkonzisztens interhemiszférikus aszimmetriáját, az agy bioelektromos aktivitásának diszritmiás változásait (gyakori amplitúdó- és frekvenciaváltozások, az a-ritmus elégtelen modulációja nyugalmi állapotban) mutatja. Súlyos artériás hipotenzióban szenvedő gyermekeknél az agy bioelektromos aktivitásának kifejezettebb változásai figyelhetők meg, ami a funkcionális állapot csökkenését jelzi a kérgi neuronok fokozott ingerlékenységével együtt. A háttér-elektroencefalográfia fő megnyilvánulása a thalamus törzsének, a mesencephalikus deszinkronizáló apparátusának és a hipotalamusznak a fokozott aktivitása közötti eltérés. Ezenkívül mértéke az artériás hipotenzió súlyosságától függ.

Echoencephaloszkópia

Az artériás hipotenzióban szenvedő gyermekek 30%-ánál az oldalsó kamrák és az agy harmadik kamrájának tágulását, valamint az echopulzáció több mint 35%-os növekedését észlelik.

Kraniográfia

Az intrakraniális hipertónia szindróma jelei közé tartozik a megnövekedett ujjlenyomatok a koponyaboltozaton, a fokozott érrendszeri minta és a visszerek. A felsorolt változások az esetek 1/3-ában észlelhetők, főként súlyos artériás hipotenzió esetén.

Szemfenékvizsgálat

Szemész szakorvosi vizsgálat során az esetek 80%-ában a szemfenékben észlelhető elváltozásokat a retina vénáinak tágulata és túlburjánzása, valamint az erek mentén kialakuló ödéma formájában. A felsorolt tünetek a koponyaűri nyomás növekedését tükrözik.

Az autonóm idegrendszer állapotának meghatározása

Magában foglalja a kezdeti vegetatív tónus felmérését klinikai táblázatok segítségével (figyelembe véve a szimpatikus és paraszimpatikus jelek számát), a vegetatív reaktivitást (a kardiointervalográfiai adatok alapján vízszintes és függőleges helyzetben) és vegetatív tesztek elvégzését.

Az oculocardiac reflexet (Aschner-Dagnini) vízszintes helyzetben, 15 perc pihenés után határozzuk meg. Óvatos nyomást gyakorolunk a szemgolyókra, amíg enyhe fájdalomérzet nem jelentkezik. EKG-t rögzítünk a vizsgálat előtt és a nyomás megkezdése után 15 másodperccel. Normális esetben a pulzusszám percenként 10-15-tel csökken. Túlzott vagotónia esetén a szemgolyók masszírozása lehetővé teszi a kifejezett bradycardia kimutatását, akár 30/perc pulzusszámmal, artériás hipotenziót, amely klinikailag szédülésként, egyes esetekben eszméletvesztésként jelentkezhet.

Carotis sinus masszázs (Chermak-Gering nyaki autonóm reflexe)

A vizsgálat túlzott vagotoniás reaktivitást tár fel, amit a kifejezett bradycardia és az artériás hipotenzió bizonyít. A vizsgálatot vízszintes helyzetben végzik, a masszázst a sternocleidomastoid izom felső harmadában, kissé az alsó állkapocs szöge alatt végzik. Ugyanakkor folyamatos EKG-monitorozást végeznek. A normának a pulzusszám percenként 12-15-tel történő lassulása, a vérnyomás 10 Hgmm-rel történő csökkenése és a légzésszám lassulása tekinthető. A kóros vizsgálati eredmények közé tartozik a pulzusszám hirtelen és jelentős lassulása vérnyomáscsökkenés nélkül (vazokardiális típus); a vérnyomás jelentős csökkenése pulzuslassulás nélkül (depresszor típus); szédülés vagy ájulás (agyi típus).

A szervezet aktivitásának vegetatív támogatásának meghatározása az aktív klinoortosztatikus teszt adatai alapján

A kardiovaszkuláris rendszer normális reakciója esetén a klinoortosztatikus tesztre az egészségi állapot nem változik, nincsenek panaszok, a pulzusszám és a vérnyomás változásai a normál értékeken belül vannak.

A vérnyomás és a pulzusszám változásai a klinoortosztatikus teszt normál változatának megfelelően

Indikátorok	Kezdeti értékek	Változások a klinoortosztatikus teszt során
Pulzusszám percben	75 év alatt	15-40%-os növekedés
	75-től 90-ig	10-30%-os növekedés
	91 felett	5-20%-os növekedés
Szisztolés vérnyomás, Hgmm	95 alatt	-5 és +15 mm Hg között.
	96-ról 114-re	-10 és +15 mm Hg között.
	115-ről 124-re	-10 és +10 mm Hg között.
	125 felett	-15 és +5 mm Hg között.
Diasztolés vérnyomás, Hgmm	60 év alatt	-5 és +20 mm Hg között.
	61-től 75-ig	+0 és +15 mm Hg között.
	75-től 90-ig	+0 és +10 mm Hg között.

A szívfrekvencia és a vérnyomás reakcióinak kóros típusai a klinoortosztatikus teszt során.

• Hiperszimpatikotóniás - a szisztolés és diasztolés vérnyomás és pulzusszám túlzott reakciója.
• Hiperdiasztolés - a diasztolés vérnyomás túlzott reakciója, a szisztolés vérnyomás csökken, a pulzus vérnyomás csökken, és a pulzusszám kompenzációként növekszik.
• Tachycardiás - túlzott pulzusválasz, a szisztolés és diasztolés vérnyomás normális változása.
• Aszimpatikotóniás - a vérnyomás és a pulzusszám elégtelen reakciója.
• Szimpatoasztén - a vizsgálat kezdetén a vérnyomás és a pulzusszám változása a normál határokon belül van, de 3-6 perc elteltével a vérnyomás hirtelen csökkenése, kompenzáló tachycardia, szédülés és szinkopális állapot kialakulása jelentkezik.

Artériás hipotenzióban szenvedő gyermekeknél a legjellemzőbb reakciótípusok a szimpatikoaszténiás reakció, amely ortosztatikus hipotenziót vagy aszimpatikotóniát tükröz.

Pszichológiai tesztelés

A befejezetlen mondatokat vizsgáló teszt a gyermek számára jelentős mikroszociális kapcsolatok 14 szakaszában mutatkozó konfliktusok jelenlétéről ad képet. Ugyanakkor felméri a gyermek és a családtagok, osztálytársak, tanárok közötti kapcsolatokat, feltárja a rejtett, gyakran tudattalan félelmeket, aggodalmakat, bűntudatot és a jövővel kapcsolatos bizonytalanságot.

A Spielberger-teszt lehetővé teszi a reaktív és személyes szorongás szintjének felmérését.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]