Első epilepsziás roham felnőtteknél

Az első epilepsziás roham nem mindig jelenti az epilepszia, mint betegség megjelenését. Egyes kutatók szerint az átlagnépesség 5-9%-a szenved legalább egy láztalan rohamot élete során. Felnőtteknél azonban az első rohamnak fel kell hívnia a figyelmet az agy szerves, toxikus vagy metabolikus betegségeinek, illetve az extracerebrális rendellenességeknek a keresésére, amelyek rohamokat okozhatnak. Az epilepszia etiopatogenezisében egy multifaktoriális állapot. Ezért az epilepsziás betegnek kötelező elektroencefalográfiai és neuroképalkotó vizsgálaton, és néha általános szomatikus vizsgálaton kell átesnie.

Amikor az első roham felnőttkorban jelentkezik, az alább bemutatott betegségek listáját nagyon komolyan kell venni, ami a beteg ismételt vizsgálatát jelenti, ha az első vizsgálatsorozat nem volt informatív.

Először is természetesen tisztázni kell, hogy a rohamok valóban epilepsziás jellegűek-e.

A szindrómás differenciáldiagnózis magában foglalja az ájulást, a hiperventilációs rohamokat, a szív- és érrendszeri rendellenességeket, egyes parasomniákat, a rohamokban bekövetkező diszkinéziákat, a hiperekplexiát, az arc félteke-görcsét, a rohamokban bekövetkező szédülést, az átmeneti globális amnéziát, a pszichogén rohamokat, ritkábban pedig olyan állapotokat, mint a trigeminus neuralgia, a migrén és néhány pszichotikus rendellenesség.

Sajnos a rohamnak nagyon gyakran nincsenek szemtanúi, vagy azok leírása nem informatív. Az olyan értékes tünetek, mint a nyelv vagy az ajak harapása, a vizeletszivárgás vagy a szérum kreatin-kináz szintjének emelkedése, gyakran hiányoznak, és az EEG néha csak nem specifikus változásokat rögzít. A roham videofelvétele (akár otthon is) nagyon hasznos lehet a roham jellegének felismerésében. Ha az első roham epilepsziás jellege nem kétséges, akkor figyelembe kell venni az alábbi alapbetegségeket (az epilepsziás rohamokat szinte minden agyi betegség és sérülés okozhatja).

A felnőttek első epilepsziás rohamának fő okai:

1. Elvonási szindróma (alkohol vagy drogok).
2. Agydaganat.
3. Agytályog és egyéb, a teret elfoglaló elváltozások.
4. Traumás agysérülés.
5. Vírusos encephalitis.
6. Arteriovenózus malformáció és agyi malformációk.
7. Az agyi sinusok trombózisa.
8. Agyi infarktus.
9. Karcinomás agyhártyagyulladás.
10. Metabolikus encephalopathia.
11. Szklerózis multiplex.
12. Extracerebrális betegségek: szívbetegség, hipoglikémia.
13. Az epilepszia idiopátiás (primer) formái.

Elvonási szindróma (alkohol vagy drogok)

Eddig a felnőttek első epilepsziás rohamának leggyakoribb okai továbbra is az alkohol- vagy nyugtatószerek visszaélése (valamint az agydaganat vagy tályog).

Az alkoholhoz kapcsolódó („toxikus”) rohamok általában az elvonási időszakban jelentkeznek, ami nagy dózisú alkohol vagy drogok hosszú távú, rendszeres fogyasztását jelzi.

Értékes elvonási tünet a kinyújtott ujjak és kezek finom remegése. Sok beteg számol be a remegés amplitúdójának (nem gyakoriságának) növekedéséről reggel, miután egy éjszakai szünetet tartottak egy újabb ital elfogyasztása nélkül, és a nap folyamán, alkohol vagy drog hatására, csökkenéséről. (A familiáris vagy „esszenciális” tremort az alkohol is csökkenti, de általában durvábbnak tűnik, és gyakran örökletes; az EEG általában normális.) A neuroképalkotás gyakran globális féltekei térfogatcsökkenést és kisagyi „atrófiát” is kimutat. A térfogatcsökkenés inkább disztrófiára, mint atrófiára utal, és egyes betegeknél visszafordítható folyamatos alkoholfogyasztás mellett.

Az elvonási rohamok a pszichózis előjelei lehetnek, amely 1-3 napon belül kialakul. Ez az állapot potenciálisan veszélyes, és intenzív orvosi ellátást kell biztosítani elég korán. A gyógyszerelvonási szindrómát nehezebb felismerni mind a kórtörténet, mind a fizikális vizsgálat alapján, ráadásul a kezelés itt hosszabb, és teljes intenzív ellátást igényel.

Agydaganat

Az első epilepsziás roham esetén figyelembe veendő következő állapot az agydaganat. Mivel a legtöbb esetben szövettanilag jóindulatú, lassan növekvő gliómák (vagy érrendszeri malformációk) vannak jelen, az kórtörténet gyakran kevés segítséget nyújt, akárcsak a rutin neurológiai vizsgálat. A kontrasztanyagos neuroképalkotás az elsődlegesen választott adjuváns módszer, és meg kell ismételni, ha a kezdeti leletek normálisak, és a rohamoknak nincs más okuk.

Agytályog és egyéb térfoglaló elváltozások (szubdurális hematóma)

Az agytályog (mint például a szubdurális hematóma) sosem marad észrevétlen, ha neuroimaginguális vizsgálatot végeznek. A szükséges laboratóriumi vizsgálatok nem feltétlenül utalnak gyulladásos betegség jelenlétére. Az EEG általában a nagyon lassú delta tartományban lévő fokális rendellenességeket, valamint generalizált rendellenességeket mutat. Legalább fül-orr-gégészeti vizsgálatra és mellkasröntgenre van szükség. A vér- és cerebrospinális folyadékvizsgálatok is hasznosak lehetnek.

Traumás agysérülés

A traumás agysérülést (TBI) követő epilepszia évek múlva újra jelentkezhet, ezért a beteg gyakran elfelejti tájékoztatni az orvost erről az eseményről. Ezért az anamnézis felvétele ezekben az esetekben különösen fontos. Azonban hasznos megjegyezni, hogy a TBI utáni epilepsziás rohamok előfordulása nem jelenti azt, hogy a sérülés az epilepszia oka; kétes esetekben ezt az összefüggést bizonyítani kell.

A következő bizonyítékok támasztják alá az epilepszia traumás eredetét:

1. súlyos TBI; az epilepszia kockázata megnő, ha az eszméletvesztés és az amnézia időtartama meghaladja a 24 órát, depressziós koponyatörések, intrakraniális hematóma, fokális neurológiai tünetek jelentkeznek;
2. korai rohamok jelenléte (a sérülést követő első héten belül jelentkeznek);
3. a rohamok részleges jellege, beleértve a másodlagos generalizációval járó rohamokat is.

Ezenkívül fontos a sérülés pillanatától a későbbi rohamok megjelenéséig eltelt időszak (a poszttraumás rohamok 50%-a az első évben jelentkezik; ha a rohamok 5 év után jelentkeznek, traumás eredetük valószínűtlen). Végül, nem minden paroxizmális aktivitás nevezhető epilepsziásnak az EEG-n. Az EEG-adatokat mindig össze kell kapcsolni a klinikai képpel.

Vírusos agyvelőgyulladás

Bármely vírusos agyvelőgyulladás rohamokkal kezdődhet. A legjellemzőbb a rohamok triásza, az EEG-n megjelenő generalizált lassúság és szabálytalanság, a dezorientáció vagy a nyílt pszichotikus viselkedés. Az agy-gerincvelői folyadékban megnövekedett limfocitaszám lehet, bár a fehérje- és laktátszint normális vagy enyhén emelkedett (a laktátszint akkor emelkedik, amikor a baktériumok "csökkentik" a glükózt). Ritka, de nagyon veszélyes állapot az agyvelői folyadék, amelyet a herpes simplex vírus okoz (herpes simplex encephalitis). Általában rohamok sorozatával kezdődik, amelyet zavartság, féloldali bénulás és afázia követ, ha a temporális lebeny is érintett. A beteg állapota gyorsan romlik kómáig és decerebrációs rigiditásig a temporális lebenyek hatalmas duzzanata miatt, ami nyomást gyakorol az agytörzsre. A neuroimaging vizsgálat a temporális és később a frontális lebenyek limbikus régiójának sűrűségcsökkenését mutatja, amelyek a betegség első hete után válnak érintetté. Az első néhány napban nem specifikus zavarok figyelhetők meg az EEG-n. Nagyon jellemző a periodikus nagyfeszültségű lassú komplexek megjelenése mindkét temporális elvezetésben. Az agy-gerincvelői folyadék vizsgálata kifejezett limfocitás pleocitózist és megnövekedett fehérjeszintet mutat. A herpes simplex vírus keresése az agy-gerincvelői folyadékban indokolt.

Arteriovenózus malformáció és agyi malformációk

Arteriovenózus malformáció jelenlétére lehet gyanakodni, ha kontrasztanyagos neuroképalkotás során a félteke konvexitális felszínén lekerekített, heterogén, hipodenzitású területet mutatnak a környező szövetek ödémája nélkül. A diagnózist angiográfia igazolja.

Az agyi rendellenességek neuroimaging módszerekkel is könnyen kimutathatók.

Az agyi sinus(ok) trombózisa

Az agyi sinusok trombózisa epilepsziás rohamok oka lehet, mivel hipoxia és diapedetikus vérzések alakulnak ki a félteke azon területén, ahol a vénás kiáramlás elzáródik. A gócos tünetek megjelenése előtt általában már tudatzavar alakul ki, ami bizonyos mértékig megkönnyíti a trombózis felismerését. Az EEG-n a generalizált lassú aktivitás dominanciája látható.

Az első epilepsziás roham okaként az agyi infarktus az esetek körülbelül 6-7%-ában fordul elő, és a kísérő klinikai kép alapján könnyen felismerhető. Az agyi érrendszeri infarktussal azonban egyszeri és többszöri (ismétlődő) "csendes" infarktusok is lehetségesek, amelyek néha epilepsziás rohamok ("késői epilepszia") megjelenéséhez vezetnek.

Karcinomás agyhártyagyulladás

Ismeretlen eredetű fejfájás és enyhe nyakmerevség esetén lumbálpunkciót kell végezni. Ha a liquor elemzése az atípusos sejtek számának enyhe növekedését mutatja (ami citológiával kimutatható), a fehérjeszint jelentős emelkedését és a glükózszint csökkenését (a glükózt a tumorsejtek metabolizálják), akkor karcinómás agyhártyagyulladásra kell gyanakodni.

Metabolikus encephalopathia

A metabolikus encephalopathia (általában urémia vagy hyponatrémia)diagnózisa általában a laboratóriumi leletek jellegzetes mintázatán alapul, amelyet itt nem lehet részletesen leírni. Fontos az anyagcserezavarok gyanúja és szűrése.

Szklerózis multiplex

Fontos megjegyezni, hogy nagyon ritka esetekben a sclerosis multiplex epilepsziás rohamokkal debütálhat, mind generalizált, mind részleges, és az epilepsziás rohamok egyéb lehetséges okainak kizárása után tisztázó diagnosztikai eljárásokat (MRI, kiváltott potenciálok, cerebrospinális folyadék immunológiai vizsgálata) kell végezni.

Extracerebrális betegségek: szívbetegség, hipoglikémia

Az epilepsziás rohamokat az agy oxigénellátásának átmeneti zavarai okozhatják szívbetegség miatt. Az ismétlődő aszisztolé, mint például az Adams-Stoke-kórban, ismerős példa, de vannak más állapotok is, ezért a gondos szívvizsgálat hasznos, különösen idősebb betegeknél. A hipoglikémia (beleértve a hiperinzulinizmust is) szintén tényező lehet az epilepsziás rohamok kiváltásában.

Az epilepszia idiopátiás (primer) formái általában nem felnőtteknél, hanem csecsemő-, gyermek- vagy serdülőkorban alakulnak ki.

Az idegrendszer egyes degeneratív betegségeiben (pl. progresszív myoclonus epilepsziák) fellépő epilepsziás szindrómák általában progresszív neurológiai deficit hátterében alakulnak ki, és itt nem tárgyaljuk őket.

Az első epilepsziás roham diagnosztikai vizsgálatai

Általános és biokémiai vérvizsgálat, vizeletvizsgálat, anyagcserezavarok szűrése, toxikus anyagok azonosítása, agy-gerincvelői folyadék elemzése, agyi MRI, funkcionális terheléses EEG (hiperventilláció, alváshiány; alváselektropoligráfia alkalmazása), EKG, különböző modalitások kiváltott feszültségei.