Az elsődleges nyitott zugú glaukóma kezelése

Az elsődleges nyílt zugú glaukómában szenvedő betegek monitorozásának célja az állapot fenntartása vagy javítása. Az orvos és a beteg a beteg látószervének funkcionális megőrzésében érdekelt egész életében. A kezelés megkezdéséhez vagy megváltoztatásához bizonyítani kell a glaukóma okozta funkcionális zavarok kialakulásának lehetőségét az adott betegnél. Ehhez az orvosnak ismernie kell a glaukóma stádiumát, az adott stádiumban bekövetkező változások súlyosságát és a glaukóma várható időtartamát. Erre a célra glaukóma diagram használata ajánlott.

A glaukóma stádiumát porckorong nomogram segítségével határozzák meg. A károsodás mértékét a kórtörténet, a látótér és a látóidegkorong sorozatos értékelésével határozzák meg. Az elsődleges nyílt zugú glaukóma okozta károsodás időtartamát a beteg várható élettartamára vonatkozó ésszerű feltételezés alapján határozzák meg.

Glaukóma diagram és a glaukóma diagram magyarázata Dr. George Spechtől. A glaukóma diagram segít azonosítani és megérteni a glaukóma klinikai lefolyását minden betegnél.

A diagram y tengelye a glaukóma stádiumát, az x tengely pedig a várható élettartamot jelöli. Minden vonalnak van egy bizonyos lejtése és görbülete, és különböző módokon jelennek meg:

• A szaggatott vonalak sorozatos vizsgálatokból, például ismételt éves látóidegfő-fotózásból vagy ismételt perimetriából származó grafikonok meredekségét és görbületét jelölik;
• a folytonos vonalak a betegség klinikai lefolyását tükrözik az anamnézis adatai szerint;
• A szaggatott vonalak a jövőben várható változásokat mutatják.

Ezek a hipotetikus, extrapolált jövőbeli kezelési kúrák a korábbi kúrák jellegén és a beteggel a kezelési folyamat egy bizonyos pontja óta történt események ismeretén alapulnak.

A grafikon 7, különböző glaukómás beteg kezelési folyamatát mutatja.

• Az „A” pontban szereplő beteg gyengén kifejezett glaukómás elváltozásokkal rendelkezik, és feltehetően még élete harmada előtte áll.
• A "B" pontban szereplő beteg súlyos zöldhályogban szenved, életének körülbelül egyharmada még előtte áll.
• A „C” pontban szereplő beteg gyengén expresszált glaukómás elváltozásokat mutat, és még néhány éve van hátra.
• A beteg súlyos glaukómában szenved a "D" pontban, és még több éve van hátra.

Az 1. számú betegnek az "A" pontban még élete egyharmada van előtte, és a glaukóma korai stádiumában van. Körülbelül élete egyharmadával ezelőtt a betegnél megemelkedett a szemnyomás, és kezelést írtak fel. A kezelés abbahagyása után nem észleltek károsodást a látóidegfőben vagy a látóterek romlását. Logikus feltételezni, hogy ha a szemnyomás normális szinten marad, a grafikon az 1. sor szerint folytatódik. Élete végére a betegnél nem alakul ki glaukóma.

2. számú beteg az "A" pontban. Minimális glaukómás elváltozások, az élet egyharmada van hátra. Ennél a betegnél folyamatosan emelkedett a szemnyomás. Korai látóidegfő-károsodás és látótérkárosodás alakult ki. Ha a betegség kezelés nélkül a 2. számú szaggatott vonal mentén folytatódik, nyilvánvaló tünetmentes károsodás alakul ki. A beteg azonban nem fog élete végéig megvakulni.

3. és 4. beteg a "B" pontban. Súlyos glaukóma, körülbelül az élet egyharmada áll előtte. A 3. betegnél a változások gyorsan progrediálnak, a vakság jóval élete vége előtt bekövetkezik. A 4. beteg, aki gyermekkorában szemkárosodást szenvedett, és akinek a szteroid okozta glaukóma következtében csökkent a látása, élete nagy részében stabil látással rendelkezett, így logikus feltételezni, hogy állapota stabil marad.

A „C” és „D” pontokban szereplő betegeknek még néhány évük van hátra, de a „C” pontban szereplő betegeknek (mint az „A” pontban szereplő 1. és 2. betegnek) minimális glaukómás elváltozásaik vannak, míg a „D” pontban szereplő betegeknek (mint a „B” pontban szereplő 4. betegnek) súlyos glaukómájuk van.

Az 5. számú beteg klinikai lefolyása hasonló a 3. számú betegéhez (kifejezett glaukóma gyors elváltozásokkal), de az élet felére a glaukóma lefolyása enyhébbé vált. Hatékony beavatkozás nélkül azonban a beteg élete vége előtt vakság lép fel. Hasonlítsuk össze a 4. és 5. számú betegeket, akiknél a "D" pontban azonos mértékű glaukómaváltozások és azonos várható élettartam (kifejezett glaukóma és több év az élet vége előtt) figyelhetők meg. A 4. számú beteg betegségének klinikai lefolyása stabil, így nincs szükség a kezelés megváltoztatására. Az 5. számú betegnek sürgősen csökkentenie kell a szemnyomást.

A 6. számú betegnek is van még néhány éve hátra a "C" pont környékén, de a glaukóma progressziója valamivel lassabb, mint a 2. és 5. számú betegnél. A 6. számú betegnél nagyon enyhe glaukómás elváltozások mutatkoznak, és a betegség progressziója ellenére sem igényel kezelést. Jelentős glaukómakárosodás vagy látásvesztés kezelés nélkül sem alakul ki, így a beteg élete során semmilyen funkcionális károsodást nem fog tapasztalni.

A 7. számú beteg várható élettartama a "C" pontban több év, de a glaukóma olyan gyorsan progrediál, hogy a rövid várható élettartam ellenére a vakság jóval a halál előtt bekövetkezik.

A glaukóma-diagram segítségével a betegség klinikai lefolyása meghatározható és leírható, így mind az ellenség, mind a beteg megértheti a következőket:

Az 1., 4. és 6. beteg nem igényel kezelést. Az 1. betegnél soha nem alakul ki károsodás, a 4. betegnél jelentős károsodás tapasztalható, de állapotromlás nem, a 6. betegnél pedig a betegség olyan lassan progrediál, hogy a beteg élete végéig nem fogja érezni a tüneteket.

A 3., 5. és 7. számú betegeknek sürgős kezelésre van szükségük a vakság megelőzése érdekében, jóval életük vége előtt.

A 2. beteg kezelésének szükségessége nem egyértelmű. Mivel ennél a betegnél nem jelentkeznek glaukóma tünetei, a kezelésre valószínűleg nincs szükség. Mindazonáltal bizonyos károsodás kialakulhat, így ha a károsodás nem kívánatos, terápia javasolt.

Az elsődleges nyílt zugú glaukómában szenvedő beteg megfelelő kezelése magában foglalja a beavatkozás nélküli fájdalom vagy funkcióvesztés kockázatának, a beavatkozás lehetséges előnyeinek (a látáskárosodás lassítása vagy stabilizálása és jelentős javulás), valamint a beavatkozás lehetséges kockázatainak mérlegelését.

Az elsődleges nyílt zugú glaukóma egyetlen bizonyítottan hatékony kezelése a szemnyomás csökkentése. Irányelveket dolgoztak ki annak meghatározására, hogy az egyes esetekben milyen mértékben kell csökkenteni a szemnyomást a romlás megelőzése, az állapot stabilizálása vagy javítása érdekében.

A kezelés kockázatai és előnyei

A beavatkozás hiányának kockázata	A beavatkozással kapcsolatos kockázat	A beavatkozás előnyei
Fájdalom	Helyi mellékhatások: fájdalom; vörösség; szürkehályog; fertőzés; vérzés; allergiás reakciók; villanások; fokozott pigmentáció stb.	A vizuális funkciók javítása
Vizuális funkciók elvesztése: minimális; mérsékelt; tele	Szisztémás mellékhatások: Fáradtság; Rossz közérzet; Szív- és érrendszeri változások; Neurológiai változások; Pszichológiai változások; Tüdőváltozások stb.	A betegség lefolyásának stabilizálása
-	-	A kóros folyamatok fejlődésének lassítása

Beavatkozás nélkül a funkcióvesztés kockázata

Rövid

• Nincsenek változások a látóidegben
• A családban nem fordult elő glaukóma okozta vakság
• Öngondoskodási képesség
• Minőségi ellátás elérhető
• A becsült várható élettartam kevesebb, mint 10 év
• A szemnyomás 15 Hgmm alatt van.
• A hámlás hiánya és a pigmentdiszperziós szindrómára jellemző változások
• Szív- és érrendszeri betegségek hiánya

Magas

• A látóideg változásai
• Glaukóma okozta vakság családi előfordulása vagy glaukóma "gén" azonosítása
• Képtelenség gondoskodni magáról
• A minőségi ellátás elérhetőségének hiánya
• A becsült várható élettartam meghaladja a 10 évet
• A szemnyomás meghaladja a 30 Hgmm-et.
• Exfoliatív szindróma
• Szív- és érrendszeri betegségek jelenléte

A kezelés becsült haszna*

• A várható előny akkor a legnagyobb, ha a szemnyomás több mint 30%-kal csökken.
• A várható előny a szemnyomás 15-30%-os csökkenésével érhető el.
• 15%-nál kisebb szemnyomáscsökkenés esetén nincs várható előny

* Bizonyos esetekben csak a szemnyomás stabilizálása tekinthető előnyösnek.

A szemnyomás csökkentésének hatékonysága és a mellékhatások kialakulásának kockázata

A szemnyomás tipikus csökkenése
A gyógyszeres terápiára adott válaszként	körülbelül 15% (0-50% tartomány)
Argon lézeres trabekuloplasztikára adott válaszként	körülbelül 20% (0-50% tartomány)
Válaszul a szűrés fokozását célzó műveletre	körülbelül 40% (0-80% tartomány)
A kezelés eredményeként kialakuló mellékhatások valószínűsége
Gyógyszeres terápia	30%
Argonlézeres trabekuloplasztika	szinte hiányzik
A szűrés fokozására irányuló művelet	60%*

* Minél alacsonyabb a végső szemnyomás, annál nagyobb a műtét mellékhatásainak kialakulásának valószínűsége.

Egyes orvosok a célzott szemnyomás (IOP) kezelését javasolják, ami az a szemnyomásszint, amelyen további károsodás nem következik be. Fontos megjegyezni, hogy a célzott szemnyomás csak egy durva útmutató a kezeléshez. Az elsődleges nyílt zugú glaukómában szenvedő beteg monitorozásának egyetlen hatékony módja a látóidegfő, a látóterek vagy mindkettő stabilitásának felmérése. Tehát, ha a látóideg és a látótér stabil a számított célértéknél magasabb szemnyomás ellenére, nem helyénvaló a nyomást a cél szemnyomásra csökkenteni. Fordítva, ha a célnyomást elérik, és a látóideg és a látótér állapota tovább romlik, akkor a célnyomás túl magas, a romlásnak más, a glaukómával nem összefüggő oka van, vagy az idegsejtek károsodása már olyan súlyos, hogy a progresszió az IOP szintjétől függetlenül folytatódik.

Így a primer nyílt zugú glaukóma világszerte a visszafordíthatatlan vakság egyik fő oka. A diagnózis elsősorban a látóideg károsodásának azonosítását foglalja magában. A kezelés célja a beteg egészségének megőrzése minimális beavatkozásokkal, amelyek a vizuális funkciók romlásának lassításához és megfelelő szinten tartásához szükségesek a beteg egész életében. Ehhez a kezelőorvosnak ismernie kell a glaukóma stádiumát, a glaukóma változásainak szintjét és a beteg várható élettartamát.