Az epeúti diszkinéziák diagnózisa

A biliáris diszkinézia diagnosztizálása gyermekeknél nehéz, átfogó vizsgálatra van szükség.

Az epeúti diszkinézia diagnosztizálására a következő módszereket alkalmazzák.

• Klinikai.
• Laboratórium.
• Hangszeres:
  • ultrahangos kolegráfia;
  • radiokontrasztos koleográfia;
  • nyombél intubáció;
  • radioizotópos vizsgálat, beleértve a hepatobiliáris szcintigráfiát is.

Az ultrahangvizsgálatok a legjelentősebbek a gyermekek epeúti diszkinéziájának diagnosztizálásában. Lehetővé teszik az epehólyag alakjának, méretének, összehúzódásának időtartamának, az epeelválasztás hatékonyságának és az Oddi-záróizom állapotának felmérését epeelválasztást serkentő szerek bevezetésekor. Kolecisztográfia (mind ultrahang, mind kontrasztanyagos vizsgálat) során az epehólyag alakja, helyzete és kiürülése a diszkinézia típusától függően változik.

Hipertóniás formában jól kontrasztos, redukált hólyag észlelhető, kiürülése felgyorsul. Hipotóniás formában az epehólyag megnagyobbodott, kiürülése lassú még stimulánsok ismételt adagolása után is. Az ultrahang- és röntgenvizsgálatok eredményei megerősítik az epeúti rendszer funkcionális változásainak jelenlétét, kizárják a fejlődési rendellenességeket, az epekövesség és a gyulladásos folyamatot. Az epeúti rendszer tónusának és motoros funkciójának felmérésére a duodenális szondázás kevésbé informatív, mivel egy fém olajbogyó bevezetése a duodenumba önmagában erős irritáló anyag, és nem tükrözi az epeutak valódi funkcionális állapotát. A kapott tartalom egyes részeinek laboratóriumi vizsgálata azonban hasznos, különösen gyulladásos folyamat gyanúja esetén.

[ 1 ]

Ultrahangvizsgálat

Előnyök:

• nem invazív;
• biztonság;
• magas specificitás (99%);
• nincs szükség a tantárgy speciális előkészítésére;
• gyors eredmények.

A vizsgálat indikációi:

• hasi szindróma;
• sárgaság;
• tapintható tömeg a felső hasban;
• hepatoszplenomegalia.

Az epeutak betegségeinek ultrahangos jelei

Echográfiai jel	Értelmezés
Megnagyobbodott epehólyag	Hipomotoros diszkinézia, "pangó" epehólyag
Epehólyag-kisebbítés	Összehúzódott epehólyag, hypoplasia
Az epehólyag falainak megvastagodása (rétegződés, tömörödés)	Akut epehólyag-gyulladás, aktív krónikus epehólyag-gyulladás
Az epehólyag falainak deformációja	Veleszületett rendellenesség, perikolecisztitisz
Epehólyagfalhoz kapcsolódó gócos elváltozások	Daganat, epeúti elzáródás
Az epehólyag mozgó fókuszos képződményei	Epehólyag kövek
Az epehólyag fókuszos fix képződményei ultrahangos nyomkövetéssel	"Becsapódott" konkrementum
A közös epevezeték tágulása	Az epevezetékek diszkinéziája, egyéb betegségek
Epeúti üledék az epehólyag üregében	„Pangásos” epehólyag, hipomotoros diszkinézia, epehólyag-empyema
Diagnosztikai tesztek szorbittal, magnézium-szulfáttal, xilittal és tojássárgájával az epehólyag motilitásának felmérésére	Az intenzívebb összehúzódás hipermotilitást, a gyenge összehúzódás hipomotilitást jelez (normális esetben az epehólyag térfogatának 45 perc elteltével 50%-kal kell csökkennie).

Röntgenvizsgálatok

Ezek vezető tanulmányok az epehólyag és az epevezetékek betegségeinek diagnosztizálásában.

A gyermekgyógyászati gyakorlatban két módszer vált széles körben elterjedtté:

1. exkreciós intravénás koleciszto- és kolecisztokolangiográfia;
2. exkreciós orális koleciszto- és kolecisztokolangiográfia.

A módszerek a máj azon képességén alapulnak, hogy a szervezetbe juttatott bizonyos, radiopak anyagokat kiválaszt, és azokat az epehólyagban koncentrálja. A radiopak anyagok vénába injektálhatók, vagy szájon át szedhetők. Szájon át történő alkalmazás esetén a kontrasztanyag a bélben felszívódik, majd a portális véna rendszeren keresztül a májba jut, a hepatociták az epébe választják ki, és az epehólyagba jut. Intravénás koleográfia esetén a kontrasztanyag közvetlenül a véráramba kerül, eléri a májsejteket, és az epével együtt választódik ki.

A röntgenmódszerek előnyei

Orális kolegráfia:

• a módszer fiziológiás;
• lehetővé teszi az epeúti rendszer morfológiájának és funkcióinak tanulmányozását (motoros és koncentrációs funkciók, epehólyag nyújthatósága).

Intravénás kolegráfia:

• könnyen kivitelezhető és nem igényel speciális képzést;
• csökkenti a diagnosztikai időt;
• kontrasztosabb képet ad az eperendszerről.

A koleográfia ellenjavallatai:

• parenchymális májbetegségek; pajzsmirigy-túlműködés;
• szívhibák a dekompenzációs fázisban;
• vesegyulladás;
• túlérzékenység a jódra;
• akut cholangitis; sárgaság.

Mechanikus sárgaság esetén transzhepatikus kolangiográfiát alkalmaznak. A tág intrahepatikus vezeték transzabdominális punkcióját végzik, ultrahang- vagy átvilágítás-vezérlés mellett vízben oldódó kontrasztanyag-szuszpenziót juttatnak be, és sorozatröntgenfelvételeket készítenek. A módszer terápiás célokra alkalmazható az epeúti rendszer tehermentesítésére.

A retrográd endoszkópos kolangiopankreatográfia a hasnyálmirigy és az epeutak vizsgálatának legmegbízhatóbb módszere, amely a duodenoszkópia és a röntgenkontrasztvizsgálat kombinációjával történik. A módszer terápiás célokra is alkalmazható sphincterotomia elvégzésére kövek eltávolításával és spontán áthaladásával (gyermekeknél ritkán alkalmazzák).

A komputertomográfia egy rendkívül informatív, fejlett röntgenvizsgálati módszer, amely lehetővé teszi a vizsgált szerv nagyszámú keresztmetszetének elkészítését, valamint méretének, alakjának és szerkezetének felmérését.

A radioizotópos kolesztingráfia egy diagnosztikai módszer, amely az epehólyag szcintigráfiás képének gyengülésén alapul, amelyet a radioaktív anyag májsejtek általi felszívódása okoz. A radiofarmakon (RP) kinetikája lehetővé teszi a következő diagnosztikai feladatok megoldását:

• a máj anatómiai és funkcionális állapotának és a portális véráramlásnak a felmérése;
• az epeutak anatómiai és funkcionális állapotának felmérése;
• a máj retikuloendoteliális rendszerének állapotának felmérése.

Gyermekeknél ezt a módszert hasi fájdalom szindróma és hepatomegalia esetén alkalmazzák, amikor az intravénás koleográfia nem végezhető el a jódtartalmú gyógyszerek intoleranciája miatt.

A hőkamerás képalkotás a páciens testfelszínéről érkező infravörös sugárzás fekete-fehér vagy színes képeken történő rögzítésén alapul elektronoptikai szkennelés segítségével. A módszer ártalmatlan, non-invazív, nincsenek ellenjavallatai, és könnyen használható.

A laparoszkópos diagnosztikát olyan esetekben alkalmazzák, amikor információt kell szerezni az epehólyag állapotáról és vaszkularizációjáról, azonosítani a hasüregben lévő folyadékgyülemét, a pericholecisztitisz jeleit és a máj parenchyma károsodását.

A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) lehetővé teszi az epehólyag és az epeutak állapotának felmérését.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nyombél intubáció

A nyombélszondázást az utóbbi években bírálták a gyermek érzelmi szférájára gyakorolt hatása miatt. Az epe mikroszkópos, bakteriológiai és biokémiai vizsgálata azonban lehetővé teszi az epeúti változások jellegének pontosabb meghatározását és az epekő kialakulásának hajlamának felmérését. A nyombélszondázással az epeutak motilitását is fel lehet mérni. A vizsgálatot reggel, éhgyomorra végzik. A szonda behelyezése után a beteg bal oldalon fekszik, és a gyomortartalmat leszívják. Ezután, ahogy a szonda előrehalad, a beteget jobb oldalra fektetik. A szondázást frakcionáltan végzik.

• Az első fázis a közös epevezeték fázisa. Az epe egy részét a szonda behelyezésének pillanatától a stimulátor bevezetéséig (A rész) nyerik ki. 10-20 perc alatt 15-20 ml sárga epe választódik ki. Ez a nyombéltartalom és a hasnyálmirigy-váladék keveréke.
• A második fázis az Oddi-záróizom záródásának fázisa. Ez az az időtartam, amely a epehólyag-stimuláns beadásának pillanatától a következő epemennyiség megjelenéséig tart. Stimulánsként 25-30 ml 33%-os magnézium-szulfát-oldatot (0,5-1,0 ml/kg) alkalmazunk. A fázis időtartama 3-6 perc.
• A harmadik fázis a cisztás vezeték fázisa. 3-5 perc alatt 3-5 ml váladék ürül.
• A negyedik fázis az epehólyag fázisa. 15-25 percen belül 30-50 ml epe szabadul fel az epehólyagból (B rész).
• Az ötödik fázis a máj. Az epe a világos sárga színű májcsatornákból (C rész) ürül ki.

Az epevétel eredményeit ezután elemzik: meghatározzák az epe szekréció dinamikáját és az epe beáramlásának sebességét a szondázás minden fázisában. Mikroszkópos vizsgálattal meghatározzák a koleszterinkristályok, a kalcium-bilirubinát mennyiségét, a leukociták, a hám és a paraziták jelenlétét. Az epedarabokat speciális táptalajra vetik. Mikrobiális flóra növekedése esetén meghatározzák az antimikrobiális szerekkel szembeni érzékenységét. A B és C epedarabokban biokémiai vizsgálattal meghatározzák az összkoleszterin, a szabad epesavak és konjugátumaik, a bilirubin, a szialinsavak, a C-reaktív protein, az összfehérje, a lizozim, a lipidek és az enzimaktivitás (laktát-dehidrogenáz, alkalikus foszfatáz, kreatin-kináz stb.) koncentrációját. Ezen mutatók változásai nagy diagnosztikai jelentőséggel bírnak. Az összbilirubin és a koleszterin koncentrációjának növekedése kolesztázist jelez; a koleszterinszint növekedése az epesavak egyidejű csökkenésével az epe kolloidális stabilitásának megsértését. Az epehólyag koncentrációképességének megsértésekor az epe lipoprotein komplexe csökken. Az epe összfehérje-koncentrációjának növekedése az epeutakban gyulladásos folyamatot jelez. A kristálytani módszer számos anyag azon képességén alapul, hogy gyulladásos körülmények között megzavarják a kristályosodási központokat elágazó kristályok megjelenésével (az értékelést az epe B és C részeiben végzik).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Algoritmus az epeutak motilitásának zavarai jellegének meghatározására

1. lehetőség.

A nyombél intubációja során a következőket vizsgálják:

1. a motoros készségek jellege;
2. záróizom tónus.

Ha a nyombél szondáztatásának eredményei nem adnak egyértelmű választ a motilitás természetére, akkor az epehólyag ultrahangvizsgálatát végzik funkcionális teszttel. •

2. lehetőség.

1. Ultrahang, orális kolecisztográfia:
2. értékelje az epehólyag motilitását;
3. A záróizom tónusának állapota ismeretlen marad.

Ha az epehólyag stimulációját és hipermotilitását fájdalom megjelenése kíséri, amelyet görcsoldók enyhítenek, feltételezhetjük a záróizmok magas vérnyomását.

Az epehólyag lassú kiürülése előfordulhat:

1. hipokinéziájával, a záróizmok normális vagy csökkent tónusával kombinálva;
2. normális motilitással vagy hiperkinéziával, fokozott záróizom-tónussal kombinálva (görcsoldó hatású fájdalomcsillapításban nyilvánul meg).

Az epehólyag gyorsított kiürülése lehetséges:

1. hiperkinézia esetén, normál vagy csökkent záróizom-tónussal kombinálva;
2. hiperkinéziával, fokozott záróizom-tónussal kombinálva (görcsoldó hatású fájdalomcsillapításban nyilvánul meg).

Az epeutak diszfunkcionális rendellenességei esetén az általános és biokémiai vérvizsgálatokban nincsenek változások.

Az epehólyag másodlagos diszfunkciói a következő esetekben figyelhetők meg:

1. szomatosztatinóma és szomatosztatin terápia;
2. szigorú, hosszú távú étrend a gyomor és a nyombél betegségei (gastritis, peptikus fekély) esetén, ami „lusta” epehólyag kialakulásához vezet;
3. a nyombél nyálkahártyájának disztrófiája vagy atrófiája (atrófiás duodenitis), ami a kolecisztokinin szintézisének csökkenéséhez vezet;
4. ülő életmód, elhízás, rendszertelen étkezés, hosszú szünetek az étkezések között;
5. szisztémás betegségek - cukorbetegség, májcirrózis, lisztérzékenység, myotonia, disztrófia;
6. az epehólyag gyulladásos betegségei és az üregében lévő kövek;
7. magas ösztrogének koncentrációja a vérszérumban (a menstruációs ciklus második fázisában);
8. posztoperatív állapotok.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]