Az intrathoracalis nyirokcsomók tuberkulózisának diagnózisa

Differenciáldiagnózis

A mellkasi nyirokcsomók tuberkulózisát meg kell különböztetni a mediastinum és a tüdőgyökér nem tuberkulózisos etiológiájú kóros elváltozásaitól. Több mint 30, röntgenvizsgálattal kimutatható betegséget írtak le ezen a területen. Általánosságban elmondható, hogy három fő csoportra oszthatók:

• a mediastinális szervek tumorszerű elváltozásai;
• nem specifikus adenopátia;
• a mellkasi szervek ereinek fejlődési rendellenességei.

Differenciáldiagnózis elvégzése során figyelembe kell venni a mediastinum röntgen anatómiai szerkezetét. A mellüreg részeként a mediastinumot elöl a szegycsont hátsó fala és a bordaporc, hátul a gerincoszlop, oldalt a mediális pleurális rétegek, alul a rekeszizom, felül pedig a mellkasi nyílás határolja.

Az elülső és hátsó mediastinum betegségeiben szenvedő gyermekeket tuberkulózis-intézetekbe utalják vizsgálatra a mellkasi nyirokcsomókban fellépő specifikus folyamat gyanúja miatt. Általában olyan gyermekekről van szó, akik kapcsolatba kerültek aktív tuberkulózisban szenvedő beteggel, vagy akiknél megváltozott a tuberkulinérzékenység. A virágencia, a hiperergikus tuberkulinreakciók, a papulák méretének 6 mm-nél nagyobb növekedése a Mantoux-teszt szerint 2 TE-vel fertőzésre utal. Ilyen esetekben a mediastinális árnyék radiológiailag dokumentált kiterjedése egyértelműen értelmezhető - feltételezett mellkasi nyirokcsomók tuberkulózisa. A képződmény lokalizációja az elülső vagy hátsó mediastinumban lehetővé teszi, hogy kizárjuk a mellkasi nyirokcsomókban fellépő specifikus folyamatot, amelyek jellemzően a mediastinum központjában helyezkednek el.

A mediastinum szerveit érintő és a gyermekek tuberkulózisos hörghurutjának differenciáldiagnózisában nehézséget okozó volumetrikus képződmények közé tartoznak a csecsemőmirigy hiperpláziája, timómák, dermoid ciszták és teratómák, neurogén képződmények, limfogranulomatózis, limfocitás leukémia, szarkóma és szarkoidózis. Leggyakrabban az intrathoracalis nyirokcsomók tuberkulózisát kell megkülönböztetni a szisztémás elváltozások mediastinális formáitól, a jóindulatú és rosszindulatú limfómáktól (mellkasi szarkoidózis, limfogranulomatózis, limfocitás leukémia, limfoszarkóma), a gyulladásos, nem specifikus adenopátiától (reaktív és vírusos).

Thymus hyperplasia, thymomák. A thymus hyperplasia csecsemő- és kisgyermekkorban fordul elő. A "thymoma" kifejezés a thymus mirigy minden típusú daganatát és cisztáját magában foglalja. Az esetek jelentős részében a thymus elváltozások tünetmentesek. Ahogy a daganatos folyamat fejlődik, klinikai tünetek jelentkeznek - a szomszédos szervekre nehezedő nyomás tünetei, valamint a hormonális aktivitás tünetei. Radiográfiailag a thymoma a mediastinum egyik vagy mindkét oldali tágulataként jelenik meg. Gyakrabban aszimmetrikusan helyezkedik el. A kedvelt lokalizáció az elülső mediastinum felső és középső része. A röntgenfelvételen a thymoma általában a kulcscsont szintjétől követhető, kitölti a retrosternális teret, és lefelé szűkülve, méretétől függően, kiterjedhet a rekeszizmora. Az árnyék egyenletes, éles kontúrú, enyhén domború a tüdőszövet felé. Amikor a megnagyobbodott lebenyek az egyik oldalra elmozdulnak, a kiszélesedett mediastinum biciklusos jellegű. A thymus mirigy daganat által transzformált lebenyeinek mérete és alakja széles skálán mozog. Az irodalom a kontúrok hullámosságát és körte alakú formáját, valamint kalcium-sók zárványait is említi. Ez hasonlóságot mutat a mellkasi nyirokcsomók hiperpláziájával. A differenciálásban döntő fontosságú a helyi diagnosztika.

A dermoid ciszták és teratómák szintén az elülső mediastinumban lokalizálódnak. A dermoid ciszták az embrionális fejlődés rendellenességei - az ektoderma származékai. Ennek megfelelően olyan elemek találhatók bennük, mint a bőr, a haj, a verejték- és a faggyúmirigyek. A teratómákban mindhárom csíralemez - ekto-, mezo- és endoderma (bőr függelékeivel, izmokkal, ideg- és csontszövettel, sőt egyes szervek - fogak, állkapocs stb. - elemei is megtalálhatók. A dermoid ciszták és teratómák általában klinikailag nem jelentkeznek, általában röntgenvizsgálattal azonosíthatók. A teratómák tipikus lokalizációja az elülső mediastinum középső része. A dermoid cisztákat nagyon lassú növekedés jellemzi. A diagnosztikában a döntő tényező a csontszöveti zárványok (például fogak, állkapocstöredékek, ujjpercek) megjelenése. Dokumentált zárványok hiányában a röntgenkép jóindulatú daganatnak felel meg.

A neurogén daganatok a mediastinum leggyakoribb daganatai és cisztái. Minden korban előfordulhatnak, beleértve az újszülötteket is. Leggyakrabban ezek neurinómák - jóindulatú daganatok, amelyek Schwann-sejtekből fejlődnek ki. A rosszindulatú neurinómák ritkán alakulnak ki. A neurinómák klinikai tünetei jellegtelenek, lefolyása hosszú, tünetmentes. Leggyakrabban megelőző röntgenvizsgálat során észlelhetők. Röntgen:

• Közvetlen röntgenfelvételen a daganatot paravertebrálisan észlelik a kostovertebrális szögben, amely általában egy hosszúkás, félig ovális alakú, széles talppal a gerinc mellett:
• Az oldalirányú képen a daganat árnyékának szintén széles alapja van a gerinc mellett, konvex része pedig előre néz.

A neurinómák növekedési üteme is változó lehet. Az árnyék szerkezete egyenletes, a kontúrok tiszták, néha homályosan egyenetlenek. A neurinómák nem pulzálnak, és nem mozdulnak el, amikor a vizsgált személy testhelyzete megváltozik.

Szarkoidózis. Az intrathoracalis nyirokcsomók tuberkulózisát megkülönböztetjük az I. stádiumú szarkoidózistól. A modern elképzelések szerint a szarkoidózis egy ismeretlen etiológiájú krónikus betegség, amelyet a nyirokrendszer, a belső szervek és a bőr károsodása jellemez, specifikus granulómák kialakulásával, amelyeket hialinózis réteg vesz körül. Az esetek 100%-ában az intrathoracalis nyirokcsomók érintettek, míg más szervek ritkábban. A szarkoidózis idősebb gyermekeknél és serdülőknél fordul elő. A szarkoidózis klinikai tünetei változatosak. A legtöbb esetben a betegség tünetmentes, és véletlenül - fluorográfiai vizsgálat során - észlelhető. Az esetek 20%-ában akut kezdet lehetséges, amelyet Löfgren-szindróma kísér (a testhőmérséklet 38-39 °C-ra emelkedése, erythema nodosum, ízületi fájdalom és intrathoracalis adenopátia). Egyes betegeknél szubakut kezdet tapasztalható, a testhőmérséklet subfebrilis szintre emelkedésével, száraz köhögéssel, általános gyengeséggel és ízületi fájdalommal. Számos jel különbözteti meg az intrathoracikus nyirokcsomók tuberkulózisát a szarkoidózistól. A szarkoidózist tuberkulin anergia jellemzi - az esetek 85-90%-ában a tuberkulin reakciók negatívak, míg tuberkulózisos bronchoadenitis esetén pozitívak. Az esetek több mint felében a szarkoidózis látens, kifejezett klinikai tünetek nélkül. A szarkoidózis hemogramjában néha leukopénia és limfopénia, monocitózis, eozinofília figyelhető meg normális vagy enyhén megnövekedett ESR-rel. A vérszérumban a gamma-globulinok tartalmának növekedése, valamint a kalcium koncentrációja a vérben és a vizeletben is megnő. Az intrathoracikus nyirokcsomók szarkoidózisának röntgenképét ritka kivételektől eltekintve kétoldali szimmetrikus megnagyobbodásuk és éles határolásuk jellemzi. A megnagyobbodás mértéke jelentős, mint az adenomegalia esetében. A szerkezeti rendellenességek azonos jellegűek, és a gyökerek körüli tüdőmintázatban nincsenek változások. Jelentős diagnosztikai nehézségek esetén lehetőség szerint perifériás nyirokcsomók biopsziája javasolt; Ha hiányoznak, mediastinoszkópiát végeznek biopsziával. A szarkoid granulómák szövettani vizsgálatát monomorfizmus jellemzi, azonos méretűek, alakúak és szerkezetűek. A granulómák epitheloid sejtekből állnak. A tuberkulózissal ellentétben a granulómák középpontjai nem rendelkeznek nekrózissal. Ritka esetekben Pirogov-Langhans sejttípusú óriássejtekkel is találkozhatunk. A granulómákat a környező szövetektől retikuláris rostok és hialin szegélye határolja. A tuberkulózisra jellemző leukocita szár hiányzik.

Lymphogranulomatosis. Az intrathoracalis nyirokcsomók tuberkulózisának klinikai és radiológiai tünetei hasonlóak a limfogranulomatosishoz. Mindkét betegségben megfigyelhetők olyan tünetek, mint a fogyás, gyengeség, a testhőmérséklet emelkedése szubfebrilis és lázas értékig, valamint a radiológiailag meghatározott megnagyobbodott intrathoracalis nyirokcsomók. Lymphogranulomatosis esetén az immunológiai hiányosság szindróma kialakulása miatt a tuberkulinreakciók negatívak, még azokban az esetekben is, amikor a betegséget pozitív tuberkulinérzékenység előzte meg. A limfogranulomatosis perifériás nyirokcsomói az esetek 90-95%-ában érintettek, és főként a nyaki és a kulcscsont feletti régióban helyezkednek el. A tuberkulózissal ellentétben jelentős méreteket érhetnek el, fás sűrűségűek, nem egyesülnek a környező szövetekkel, és általában nem gennyes olvadásnak vannak kitéve. A limfogranulomatosisra jellemző az anémia, a neutropéniával járó leukocitózis és a progresszív limfopenia, valamint az eozinofília. A tuberkulózisra nem jellemzőek a vörösvértestek változásai, a leukocitózis kevésbé kifejezett, limfocitózis lehetséges. A limfogranulomatosis röntgenvizsgálata tumorszerű nyirokcsomó-hiperpláziát mutat, növekedésük mértéke jelentős. A folyamat általában szimmetrikus eloszlású. A tumortranszformált nyirokcsomók szerkezete egyenletes. A felső mediastinum kitágultnak tűnik, tiszta, policiklusos körvonalakkal.

A bronchológiai vizsgálat általában a megnagyobbodott intrathoracalis nyirokcsomók indirekt jeleit mutatja, míg a tuberkulózisos bronchoadenitis specifikus patológiát mutathat a hörgőkben és korlátozott hurutos endobronchitist. A mikroszkópos vizsgálat polimorf sejtösszetételt mutat a limfogranulomatosis javára: neutrofilek, limfociták, plazma- és retikuloendoteliális sejtek, és meglehetősen magas az eozinofilek százaléka. A Berezovsky-Sternberg sejtek jelenléte igazolja a diagnózist.

Limfocitás leukémia. Szarkóma. A mellkasi nyirokcsomók megnagyobbodása limfocitás leukémiában és szarkómában a tuberkulózisos bronchoadenitis képét is szimulálhatja. A tuberkulózissal ellentétben a tuberkulin reakciók negatívak. A leukogram nagy jelentőséggel bír. A leukémiát a limfociták számának hirtelen növekedése jellemzi; a normál limfociták, fiatal és kóros formáik mellett a kenetben blasztsejteket is meghatároznak. A diagnózist szegycsontpunkció és trepanobiopsziával nyert csontvelő vizsgálata tisztázza. A nyirokcsomók a daganat típusától függően megnagyobbodnak. A limfocitás leukémia gyermekkorban és serdülőkorban kialakuló formája általában az összes mellkasi nyirokcsomó-csoport bevonásához vezet a folyamatba, nagy, szimmetrikus, homogén szerkezetű konglomerátumokat képezve, tiszta policiklusos kontúrokkal. A betegség gyors progressziója kompressziós szindrómát okozhat, amely károsodott hörgőáteresztő képességgel és a vena cava superior összenyomódásával jár. A hematológiai vizsgálat - mielogram, trepanobiopszia - döntő fontosságú a diagnosztikában. A szarkóma tuberkulózisból való megkülönböztetését segíti a szimmetrikus károsodás jele, az intrathoracikus nyirokcsomók jelentős növekedése egyenletes szerkezettel és gyors növekedéssel, ami különösen jellemző a gyermekekre és serdülőkre.

Nem specifikus nyirokcsomó-gyulladás. Bizonyos esetekben az intrathoracalis nyirokcsomók tuberkulózisát meg kell különböztetni az intrathoracalis nyirokcsomó-gyulladás szindrómával járó nem specifikus betegségektől: kanyaró, szamárköhögés, vírusfertőzések. A differenciáldiagnózis szükségessége leggyakrabban MBT-vel fertőzött gyermeknél merül fel. A nem specifikus nyirokcsomó-gyulladás anamnézisében általában gyakori akut légúti vírusfertőzésekben, fül-orr-gégészeti betegségekben szenved. A gyermek klinikai állapotában a reaktivitás változásai figyelhetők meg, amelyek allergiás szindrómák vagy diatézis formájában jelentkeznek. A röntgenvizsgálat megállapítja, hogy az intrathoracalis nyirokcsomók megnagyobbodásának mértéke nagyobb-e, mint a tuberkulózisra jellemző. A nyirokcsomók szerkezete homogén. Az akut időszakban a tüdőmintázat diffúz növekedése figyelhető meg, amelyet hiperémia és intersticiális ödéma okoz. A dinamikus megfigyelés a folyamat viszonylag rövid időn belüli involúcióját jelzi. A nem specifikus intrathoracalis nyirokcsomó-gyulladásban szenvedő betegeknél végzett diagnosztikai tracheobronchoszkópia általában diffúz, nem specifikus endobronchitis bronchológiai képét mutatja. A specifikus adenopátiát bonyolítja a hörgőkben zajló korlátozott folyamatok - a tuberkulózis a fejlődés különböző szakaszaiban vagy hurutos endobronchitis. Általában az ilyen gyermekek gyakran fordulnak orvoshoz a tuberkulózis-mérgezéshez (hosszú távú subfebrilis állapot), a gyakori akut légúti fertőzésekhez, a száraz köhögéshez, az étvágytalansághoz, az álmossághoz stb. hasonló panaszokkal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]