Az ischaemiás stroke diagnózisa

A betegség anamnézisének összegyűjtésekor meg kell állapítani, hogy pontosan mikor kezdődött az agyi érkatasztrófa, valamint bizonyos tünetek előfordulásának sebességét és sorrendjét. Különös jelentőséget tulajdonítanak az általános agyi (károsodott tudatállapot, hányás, generalizált rohamok) és a fokális (motoros, beszéd-, érzékszervi zavarok) tünetek dinamikájának. A stroke-ot általában a neurológiai tünetek hirtelen megjelenése jellemzi; a fokális tünetek döntőek lehetnek az akut agyi érkatasztrófa diagnózisában.

A beteg kórtörténetének összegyűjtésekor meg kell határozni a stroke lehetséges kockázati tényezőit - artériás magas vérnyomás, cukorbetegség, pitvarfibrilláció és egyéb szívritmuszavarok, ateroszklerózis, korábbi érrendszeri betegségek (például miokardiális infarktus, akut cerebrovaszkuláris katasztrófa), hiperkoleszterinémia, dohányzás stb. Szükséges továbbá a beteg rokonaiban az érrendszeri patológia örökletes kórtörténetének feltárása is.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fizikális vizsgálat

Az akut cerebrovaszkuláris katasztrófában szenvedő beteg fizikális vizsgálatát a szervrendszerekre (légzőszervi, szív- és érrendszeri, emésztőrendszeri, húgyúti stb.) vonatkozó általánosan elfogadott szabályok szerint végzik. A neurológiai állapot felmérésekor az általános agyi tünetek (károsodott tudatállapot, fejfájás, hányinger, hányás, generalizált rohamok), a meningeális tünetek és a fokális neurológiai tünetek jelenlétét és súlyosságát figyelik meg. Ez utóbbiak azonosításához az agyidegek, a motoros rendszer, az érzékszervi és koordinációs szférák, a vegetatív rendszer és a magasabb mentális funkciók működésének következetes értékelése szükséges.

A stroke-ban szenvedő betegek neurológiai deficitjének súlyosságának kvantitatív értékelése speciális pontozási skálák, például az NIH Stroke Skála, a Skandináv Skála stb. segítségével lehetséges. A stroke-ban szenvedő betegek funkcionális felépülésének mértékét a Barthel-index, a módosított Rankin-skála és a Glasgow-i eredményskála segítségével értékelik.

Az ischaemiás stroke laboratóriumi diagnosztikája

A stroke-on átesett betegeknek klinikai vérvizsgálatot (beleértve a vérlemezkeszám meghatározását), biokémiai analízist (glükóz, kreatinin, karbamid, bilirubin, teljes fehérje, elektrolitok, CPK), koagulogramot (fibrinogén tartalom, aktivált parciális tromboplasztin idő, nemzetközi normalizált arány) és általános vizeletvizsgálatot kell végezniük.

Műszeres diagnosztika

A stroke instrumentális diagnosztikájának alapját a neuroimaging módszerek, különösen a CT és az MRI képezik. Ezeket a módszereket a stroke és az intrakraniális patológia egyéb formáinak differenciáldiagnosztikájára, a stroke jellegének (ischaemiás vagy vérzéses) tisztázására, valamint az érintett terület szöveti változásainak jellegének monitorozására használják a stroke kezelése során.

Az agyi infarktus akut időszakában az ischaemiás károsodási zónában a szöveti elváltozások domináns típusa a citotoxikus ödéma, amelyet általában vazogén ödéma kísér, ha a mikrokeringési rendszer érintett. CT-felvételeken az agyi infarktus zóna a betegség első hetében egyenletesen hipodenz területnek tűnik, amely általában mérsékelt volumetrikus hatással van a környező agyi struktúrákra. A legtöbb esetben ez a terület egy bizonyos érrendszernek felel meg, és ék alakú, kifelé néző aljú. Az agyi infarktus zóna általában a betegség kezdete után 10-14 órával kezd láthatóvá válni a CT-felvételeken.

A középső agyi artéria rendszer ischaemiás károsodásának legkorábbi CT-jele a lencsemag vagy az insularis kéreg vizualizációjának hiánya, ami az érintett területen citotoxikus agyödéma kialakulásának következménye. Nagy agyféltekés agyi infarktusok esetén a stroke első óráiban, még az agyállomány hipodenz változásainak megjelenése előtt, lokális volumetrikus hatás észlelhető az érintett területen a kéreg barázdáinak szűkülete és a szürke- és fehérállomány közötti kontraszt hiánya formájában.

Az ischaemiás stroke egyes eseteiben a korai változások a középső, ritkábban a hátsó agyi artéria szakaszainak hiperdenzitását mutatják az érintett oldalon, ami ezen erek trombózisának vagy embóliájának jelenlétére utal. A CT képes feltárni különféle érrendszeri elváltozásokat is, amelyek potenciálisan ischaemiás agykárosodást okozhatnak: az artériák falában lévő ateroszklerotikus plakkok meszesedései, az erek kanyargóssága és tágulata, különösen a vertebrobaziláris rendszer dolichoektáziája, agyi érrendszeri rendellenességek.

Az első hét végétől kezdődően az ischaemiás károsodási zónában a szürkeállomány sűrűsége izodenz, néha enyhén hiperdenz állapotig növekszik, ami a neovaszogenezis kialakulásával és a véráramlás helyreállásával jár. Ez a jelenség „ködösítő hatást” okoz, ami megnehezíti az ischaemiás károsodási zóna valódi határainak azonosítását az agyi infarktus szubakut időszakában. Azonban a neovaszogenezis kialakulása miatt ebben az időszakban a kontrasztanyag felhalmozódása figyelhető meg a léziós zóna szürkeállományában (az úgynevezett girális típusú kontrasztanyag-halmozás), ami lehetővé teszi az agyi infarktus határainak pontos meghatározását. Az agyi infarktus második hetében a volumetrikus expozíció pozitív hatása általában visszafejlődik, majd később az agyállományvesztés hatása kezd megjelenni. 1,5-2 hónap elteltével a CT-felvételeken hipodenz változások észlelhetők, amelyek megfelelnek a kialakuló infarktus utáni cisztának.

A CT-vizsgálatok egyértelműen kimutatják a vérzéses átalakulást az akut ischaemiás sérülés területén, például az agyszövet vérrel való átitatását vagy vérömlenyképződést. Ennek megfelelően mérsékelten vagy kifejezetten hiperdenz elváltozások figyelhetők meg a vérzéses átalakulás területein.

Az agyi infarktus MRI-változásai korábban jelentkeznek, mint a CT-változások. A T2 súlyozott képeken az agyi infarktus jelszintjének növekedése általában több órával korábban figyelhető meg, mint a CT-felvételeken látható hipodenz változások, ami a T2 súlyozott képeknek az agyállomány víztartalmának növekedésére való nagy érzékenységének köszönhető. A T1 súlyozott képeken az agyi infarktus zónájában a jelszint csökkenése mérsékelt és kevés információt nyújt a diagnózis felállításához. A vérzéses transzformáció esetében azonban a T1 súlyozott képeken a methemoglobin extracelluláris térben való megjelenésével járó jelszint-növekedés a fő diagnosztikai kritérium. Ez a jel a vérzéses transzformáció kialakulása után 5-7 nappal kezd kimutathatóvá válni, és több hétig is fennáll, amikor az agyi infarktus ezen szövődményének CT-jelei már visszafejlődtek.

Az MR-felvételeken a jelintenzitás változásával együtt térfogati hatás jelenik meg, amely agyi infarktus esetén fokozódik, ami az agy barázdáinak és tekervényeinek mintázatának simulásában, valamint a külső és belső cerebrospinális folyadékterek összenyomódásában nyilvánul meg. Ezeket a változásokat az MRI pontosabban érzékeli a CT-hez képest, mivel különböző vetületekben is lehetséges képeket készíteni.

Az agyi infarktus folyamata során két fő szöveti elváltozás figyelhető meg az érintett területen: cisztás üregek kialakulása, melyeket agy-gerincvelői folyadék tölt ki (cisztás transzformáció) és gliasejtek proliferációja (gliotikus transzformáció). Ezen szöveti elváltozások megkülönböztetése nehézkes mind CT-felvételeken, mind hagyományos T2- és Tl-súlyozott képeken, mivel a gliotikus transzformáció területein a teljes víztartalom is megnő, bár kisebb mértékben, mint az infarktus utáni cisztákban.

A Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) móddal készített képeken a gliasejt-transzformáció területei magas jelet mutatnak, mivel a gliasejtekben a víz kötött; ezzel szemben az infarktus utáni ciszták hipointenzívek lesznek, mivel főként szabad vizet tartalmaznak. Ezzel a móddal meghatározhatjuk a krónikus agyi infarktus zónájában a két meghatározott szöveti elváltozás típusának arányát, és ennek megfelelően tanulmányozhatjuk a különböző tényezők, köztük a terápiás hatások hatását ezekre.

A CT vagy MR angiográfia lehetővé teszi az agyi és extracerebrális erek elzáródásának és szűkületének azonosítását ischaemiás stroke esetén, valamint a Willis-kör és más érrendszeri struktúrák szerkezeti változatainak értékelését.

Az utóbbi években a klinikai gyakorlatban nemcsak CT-, hanem MR-technológiákon alapuló agyi véráramlás-értékelési módszerek is megjelentek. Mindkét módszer a megfelelő kontrasztanyag bólusban történő beadásán alapul, és lehetővé teszi az agyi perfúzió különböző paraméterei (relatív regionális agyi véráramlás, vérátáramlási idő, agyi vérmennyiség) által súlyozott CT perfúziós és MRI képek készítését. Ezek a módszerek lehetővé teszik az agyi hipoperfúzió területeinek azonosítását, ami nagyon fontos az akut cerebrovaszkuláris katasztrófák esetén.

Az agyi vaszkuláris elváltozások új és hatékony vizsgálati módja az MRI vizsgálati mód, amely lehetővé teszi a diffúzió súlyozott képek készítését. Az akut ischaemiás agykárosodásban a citotoxikus ödéma kialakulását a vízmolekulák extracelluláris térből intracelluláris térbe történő átmenete kíséri, ami diffúziójuk sebességének csökkenéséhez vezet. Ez a diffúzió súlyozott MRI képeken a jel növekedéseként nyilvánul meg. Az ilyen hiperintenzív változások általában az agyállomány visszafordíthatatlan szerkezeti károsodásának kialakulását jelzik, és már az infarktuszónában is megnyilvánulnak az utóbbi kialakulásának első perceiben.

A diffúzió súlyozott és perfúziós MR-képek használata lehetővé teszi olyan diagnosztikai problémák megoldását, amelyeket más CT- és MRI-módszerekkel nem lehet megoldani. A perfúziós MR-képek az agy hipoperfúziós területeit mutatják ki. Ezen változások prevalenciájának összehasonlítása a diffúzió súlyozott képeken látható hiperintenzív területek méretével lehetővé teszi az agyállomány irreverzibilis ischaemiás károsodásának zónájának megkülönböztetését a penumbrától - egy potenciálisan reverzibilis szöveti elváltozásokkal járó hipoperfúziós zónától.

A CT és MRI diagnosztikai módszerek jelenlegi fejlettségi szintje lehetővé teszi az akut cerebrovaszkuláris balesetek legtöbb diagnosztikai problémájának sikeres megoldását. Néhányuk dinamikában történő alkalmazása lehetővé teszi az ischaemiás sérülési zónában bekövetkező szövetváltozások lefolyásának nyomon követését, ami új lehetőségeket nyit meg a terápiás beavatkozás legmegfelelőbb módszereinek kiválasztására és az akut cerebrovaszkuláris balesetek kezelésének új módszerei hatékonyságának nyomon követésére.

Az MRI a leginformatívabb módszer az agyi infarktus intravitális diagnosztikájában; az akut fokális agyi iszkémia vizualizálása a kezdete után néhány percen belül lehetséges (diffúzió- és perfúziósúlyozott szekvenciák segítségével). Az MRI korlátai közé tartozik a vizsgálat hosszabb időtartama és magasabb költsége, valamint a koponyaüregben fémes testekkel és pacemakerrel rendelkező betegek vizsgálatának lehetetlensége. Jelenleg az akut vaszkuláris neurológiai patológiában szenvedő betegek vizsgálatának általánosan elfogadott szabványa a CT előnyben részesítése a betegség első napján az ischaemiás károsodás és a vérzéses stroke differenciáldiagnózisa céljából, mivel ebben az időben a vérzések kimutatása CT-vel magasabb, mint MRI-vel, kivéve azokat az eseteket, amikor speciális vizsgálati módokat alkalmaznak nagy látómezejű MRI-szkennereken.

Az ischaemiás stroke differenciáldiagnózisa

Az ischaemiás stroke-ot elsősorban az intracerebrális vérzésektől kell megkülönböztetni. A neuroimaging vizsgálatok - CT vagy MRI - döntő szerepet játszanak. Néha differenciáldiagnózisra is szükség lehet a következő állapotok és betegségek esetén:

• kraniocerebrális trauma;
• metabolikus vagy toxikus encephalopathia (hipo- vagy hiperglikémia, máj encephalopathia, alkoholmérgezés);
• epilepsziás rohamok (Todd-bénulás vagy nem görcsös roham);
• akut hipertóniás encephalopathia;
• agydaganat;
• az agy fertőző elváltozásai (encephalitis, tályog);
• szklerózis multiplex stb.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]